Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
KECAMATAN PENGANDONAN
Jl. Lintas Sumatera KM. 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan Kode Pos.32155
No. HP. 081274708171 Email : pkmpengandonanoku@gmail.com

Pengandonan, 1 November 2018

Nomor : 440/ /XIV/1.1/P1601080101/2018 Kepada :


Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Barang/sarana Klini Upaya Kabupaten Ogan Komering
Berhenti Merokok (Kinik UBM) Ulu
Di –
Baturaja

Dengan hormat
Sehubungan dengan telah dibentuknya Klinik Upaya Berhenti Merokok di UPTD puskesmas
Pengandonan, Maka dengan ini untuk menunjang kelancaran kegiatan di klinik tersebut berikut kami
sampaikan permitaan barang/sarana penunjang operasional Klinik Upaya berhenti Merokok sebagai
berikut :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Meja ½ Biro 1 buah


2 Kursi Putar Petugas 1 Buah
3 Kursi Pasien 2 Buah
4 Lemari Arsip 1 Buah
5 Lemari Penyimpanan Alat 1 Buah
6 Detect Nicotine/Alat memeriksa Nikotin 1 Unit
7 LCD Proyektor 1 Unit
8 Televisi 42 inc/Media Informasi dan Promosi 1 Unit
9 DVD Player 1 Unit
10 Laptop 1 Unit
11 Printer 1 Unit

Demikianlah permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengandonan
Kecamatan Pengandonan

Abi Muslim, SKM


Nip. 196408071986031036
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
JL. Lintas Sumatera KM 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan

Pengandonan , 25 Oktober 2017


Nomor : 440/ /XIV/1.1/P1601080101/2017 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemenpatan Bidan Desa Tahun 2018 Kabupaten Ogan Komering
Ulu
Di –
Baturaja

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Kadek Wardana, SKM


Nip : 197912302008011003
Pangkat /Golongan : Penata Muda TK I/III.b
Jabatan : Kasubag TU UPTD Pusk. Pengandonan
Satuan Organisasi : UPTD Puksesmas Pengandonan

Dengan ini menajukan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 dan 2017 selama 24 hari kerja terhitung Mulai 30
Oktober 2017 sampai dengan 27 November 2017, Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Dr. Muh
Hatta Perum Villa dago PErmai Blok I No 19 Kec. Baturaja Timur Kab OKU

Demikian Surat Permohoan Cuti ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya, atas
perhatian saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat saya


Kepala Puskesmas Pengandonan
Kecamatan Pengandonan

Abi Muslim, SKM Kadek Wardana, SKM


Nip. 196408071986031036 NIP. 197912302008011003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun bersangkutan

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Persalinan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain - lain

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU


UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
JL. Lintas Sumatera KM 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan

Nomor : 440/ /XIV/1.1/P1601080101/2017 Kepada


Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penempatan Rotasi Bidan Desa Tahun Kabupaten Ogan Komering
2018 Ulu
Di –
Baturaja

Dengan hormat
Sehubungan dengan diadakan rotasi/mutasi penempatan bidan desa serta untuk meningkatkan kinerja
Bidan Desa di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pengandonan,
Maka bersama ini kami sampaikan penempatan/rotasi bidan desa Di Wilayah kerja UPTD Puskesmas
Pengandonan adalah sebagai berikut :
No Nama/NIP/NRPTT Tempat Tugas Lama Tempat Tugas Baru Ket
Zenith Race, Am.Keb / Bides Tangsi Lontar Pusk. Pengandonan
1
198404222017042001
Nurafni Luliyanti, Am.keb/- Bides Tanjung Sari Pusk. Pengandonan
2
198504202017042001
Tria Ningsih, Am.Keb/ Bides Belambangan Pusk. Pengandonan
3
198403212017042001
Febriyati, Am.keb/ Bides Tanjung Pura Pusk. Pengandonan
5
198502032017042002
Desi Susanti, AM.keb/- Bides Semanding Pusk. Pengandonan
6

Intan Indriayana, Am.Keb/ Bides Tanjungan Bides Semanding


7

Netti Suwarti, Amkeb Puskesmas Pengandonan Bides Tangsi


8
Lontar
Ema Triandini, Amkeb Puskesmas Pengandonan Bides
9
Belambangan
Oktari Hartati, Amkeb Puskesmas Pengandonan Bides Tanjungan
10

Mengingat pentingnya Mutasi tersebut tersebut Mohon kiranya bapak menerbitkan Surat penugasan
kepada nama – nama yang dimaksud.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Pengandonan, September 2018
Kepala Puskesmas Pengandonan

Abi Muslim, SKM


Nip. 196408071986031036

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU


UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
JL. Lintas Sumatera KM 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan

Nomor : 440/ /XIV/1.1/P1601080101/2017 Kepada :


Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyampaian Nama Desa Untuk Kegiatan Kabupaten Ogan Komering
Posyandu Tahun 2017 Ulu
Di –
Baturaja

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu nomor :
445/1143XIV/2.2/2017 tanggal April 2017 Tentang Permintaan Nama Dessa Untuk Kegiatan Pemetaan
Posyandu Tahun 2017.
Maka bersama ini kami sampaikan nama – nama desa tersebut sebagai berikut :
No Nama Desa Nama Posyandu
1 Gunung Kuripan Posyandu Mawar
2 Ujan Mas Posyandu Tulip
3 Blambangan Posyandu Melati

Demikian kami sampaikan, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih
Pengandonan, 2 Mei 2017
An. Kepala Puskesmas Pengandonan
Kasubbag Tata Usaha

Kadek wardana, SKM


Nip. 197912302008011003

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU


UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
JL. Lintas Sumatera KM 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan

Nomor : 440/ /XIV/1.1/P1601080101/2017 Kepada :


Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyampaian Nama Desa Untuk Kegiatan Kabupaten Ogan Komering
Pembinaan PHBS Tahun 2017 Ulu
Di –
Baturaja

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu nomor :
445/1144/XIV/2.2/2017 tanggal April 2017 Tentang Permintaan Nama Dessa Untuk Kegiatan
Pembinaan PHBS Tahun 2017.
Maka bersama ini kami sampaikannama Desa dan nama – nama Kader PHBS tersebut sebagai berikut :

No Nama Desa Nama Kader PHBS

1 Ujan Mas Adi Saputran, Spd


Suci Meidella, Amkep
Demikian kami sampaikan, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih

Pengandonan, 2 Mei 2017


An. Kepala Puskesmas Pengandonan
Kasubbag Tata Usaha

Kadek wardana, SKM


Nip. 197912302008011003

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU


UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
JL. Lintas Sumatera KM 45 Desa Semanding Kec. Pengandonan

Nomor : 440/ /XIV/1.1/P1601080101/2017 Kepada :


Lampiran :- Yth. Kepala Desa
Perihal : Pelaksanaan Pelatihan Kader Filariasis
Di –
Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering

Ulu445/405.XVI/3.1/2017 Tanggal 31 Agustus 2017 tentang Revisi Jadwal Pelaksanaan Pelatihan kader

Filariasis Di Puskesmas , Maka dengan ini kami mohonkan kepada Bapak/ibu/sda/I untuk mengirimkan

2(dua) orang kader filariasis untuk mengikuti kegiatan Pelatihan kader Filariasis, yang akan dilaksanakan

pada :

Hari/Tanggal : Selasa/ 5 Agustus 2017

Pukul : 09.00 Wib s/d Selesai


Tempat : Aula UPTD Puskesmas Pengandonan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pengandonan, 4 Agustus 2017


Kepala Puskesmas Pengandonan
Kecamatan Pengandonan

Abi Muslim, SKM


Nip. 196408071986031036

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YESSI SEFTIANI, Am.keb

Tempat tanggal lahir : Sukamerindu, 22 September 1993

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Sukamerindu, Kecamatan Semidang Aji Kab OKU

Dengan ini saya menyatakan di hadapan kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Bahwa saya bersedia

untuk menjadi Kontributor pada Progran SIKDA GENERIK dan sanggup untuk tidak pindah

tugas dan dialihfungsikan ke program lain selama 5 (lima) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar serta tidak ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Pengandonan, Mei 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Yang membuat penyataan
Abi Muslim, SKM YESSI SEFTIANI, Am.keb
NIP. 196408071986031036

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARI WAHYUNINGSIH, SKM

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 05 November 1981

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Tangsi Lontar, Kecamatan Pengandonan Kab OKU

Dengan ini saya menyatakan di hadapan kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Bahwa saya bersedia

untuk menjadi Kontributor pada Progran SIKDA GENERIK dan sanggup untuk tidak pindah

tugas dan dialihfungsikan ke program lain selama 5 (lima) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar serta tidak ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Pengandonan, Mei 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Yang membuat penyataan
Abi Muslim, SKM SARI WAHYUNINGSIH, SKM
NIP. 196408071986031036

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRIA DELNA, Am.kep

Tempat tanggal lahir : Tanjungan, 02 Februari 1986

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Tanjungan, Kecamatan Pengandonan Kab OKU

Dengan ini saya menyatakan di hadapan kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Bahwa saya bersedia

untuk menjadi Kontributor pada Progran SIKDA GENERIK dan sanggup untuk tidak pindah

tugas dan dialihfungsikan ke program lain selama 5 (lima) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar serta tidak ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Pengandonan, Mei 2017


Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Yang membuat penyataan

Abi Muslim, SKM TRIA DELNA, Am.kep


NIP. 196408071986031036

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIA LESTARI

Tempat tanggal lahir : Tanjung Kurung, 09 Mei 1998

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Tanjung Kurung , Kecamatan Semidang aji Kab OKU

Dengan ini saya menyatakan di hadapan kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Bahwa saya bersedia

untuk menjadi Kontributor pada Progran SIKDA GENERIK dan sanggup untuk tidak pindah

tugas dan dialihfungsikan ke program lain selama 5 (lima) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar serta tidak ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya


Mengetahui Pengandonan, Mei 2017
Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Yang membuat penyataan

Abi Muslim, SKM MIA LESTARI


NIP. 196408071986031036

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADI SAPUTRA, S.Kom

Tempat tanggal lahir : Tanjung Kurung, 09 Mei 1998

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Tanjung Kurung , Kecamatan Semidang aji Kab OKU

Dengan ini saya menyatakan di hadapan kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Bahwa saya bersedia

untuk menjadi Kontributor pada Progran SIKDA GENERIK dan sanggup untuk tidak pindah

tugas dan dialihfungsikan ke program lain selama 5 (lima) Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar serta tidak ada

paksaan dari pihak manapun untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya


Mengetahui Pengandonan, Mei 2017
Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan Yang membuat penyataan

Abi Muslim, SKM ADI SAPUTRA, S.Kom


NIP. 196408071986031036