Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS INTANATAL CARE (INC) PADA


PERSALINAN NORMAL

Nama Mahasiswa : Andika Prameswari


NIM: P17120016002

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Jakarta1


Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 47-48 Cilandak Barat-Jakarta Selatan (12430)
November 2018
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS INTRANATAL CARE (INC)

A. Definisi
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2014).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Manuaba, 2014).
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang
kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan
tenaga ibu sendiri. (Rukiyah, 2014).
B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Rukiyah, 2014):
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
C. Patofisiologi
Proses persalinan terjadi karena adanya his, tenaga meneran,
perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan, gerakan
janin pada persalinan. Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi
uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya
keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin,
peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya
kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR
menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari
beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi
internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya
kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi
dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.
Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah
kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan
robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga
hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai (Wirakusumah, 2014).
D. Pathway

E. Istilah yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin yang
Dilahirkan
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan
b. Umur hamil sebelum 28 minggu
c. Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
b. Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
a. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
b. Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
a. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam (Wirakusumah,
2014).
F. Bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui
jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,
ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban (Manuaba, 2014).
G. Tanda-Tanda Persalinan
1. Persalinan Palsu
a. Terjadi lightening Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida
terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu
atas panggul yang disebabkan:
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotandum
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (kencing)
5) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton
hicks dikemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu ):
a) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
b) Datangnya tidak teratur
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d) Durasinya pendek
e) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat:
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:
a. Pendataran dan pembukaan
b. Oembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
c. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. (Manuaba, 2014).
H. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah:
1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):
a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot
rahim yang terjadi untuk sementara waktu
b. Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi
kontraksi
c. Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan
diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum
2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul
3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban
(Wirakusumah, 2014).
I. Kala Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2014) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari
pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :

https://www.google.co.id.search?q=penurunan+kepala+persalinan+normal
a. Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktif Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi
4 cm.
2) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.
2. Kala II (Pengeluaran Janin)

https://www.google.co.id.search?q=proses+pengeluaran+persalinan+normal
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek
menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga
merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada
multi 0.5 jam.
3. Kala III (Pengeluaran Placenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi
tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam
waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam
vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan
dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV (Pengawasan)
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang
kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin.
J. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) adalah pemerisaan jani menggunakan
frekuensi gelombang suara tinggi yang dipantulkan ke tubuh untuk
mengetahui gambaran rahim yang disebut sonogram.
2. Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan untuk mendapat informasi
tentang kesehatan pasien (Rukiah, 2014).
K. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit
selama 40 detik.
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan
dan kesakitan
2) Jika ibu tersebut tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan ,
dll.
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
4) Jelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5) Perbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.
6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan cara : gunakan kipas angin/ AC,Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi
berikan cukup minum - Sarankan ibu untuk berkemih sesering
mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
1) Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala
I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap
pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
a) Warna cairan amnion
b) Dilatasi serviks
c) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan
pemeriksaan luar) Jika serviks belum membuka pada
pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan.
Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang
wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada
serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka
maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan
palsu.
2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin
sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
1) Berikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan:
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan meijat ibu
2) Jaga kebersihan diri
3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu -
Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
4) Mengatur posisi ibu
5) Menjaga kandung kemih tetap kosong
6) Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman - Ibu
dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
2) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kelahiran kepala Bayi
1) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
2) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat
3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
5) Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan
terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi. Jika
lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
e. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya
ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
6) Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya - Secara menyeluruh
7) keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan
dan segera mulai resusitasi bayi
10) Klem dan pototng tali pusat
11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit
dengan kulit dada ibu.
12) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan
selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh. \
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1) Pemberian oksitosin dengan segera
2) Pengendalian tarikan tali pusat
3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus
berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta:
1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
c. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan
gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
kuat ( 2-3 menit )
4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke
uterus.
5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan
masase fundus agar menimbulkan kontraksi,
8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang
luar biasa ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang
menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-
30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase
uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot
uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan
2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap
15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan
ibu makanan dan minuman yang disukainya.
4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
5) Biarkan ibu beristirahat
6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu
dan bayi
7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.
9) Ajari ibu atau keluarga tentang :
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi (Prawirohardjo, 2014).
L. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah:
1. Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan
kemungkinan dapat menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak
memperhatikan teknik aseptik.
2. Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi
ruptur perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
3. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi
setelah janin lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
4. Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta
Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam
setelah janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat
sebagian plasenta yang masih tertinggal setelah plasenta lahir.
5. Hematom Pada Vulva
Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding
lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan.
6. Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas
vagina sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal
ini dapat terjadi pada persalinan dengan disproporsi kepala panggul.
7. Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
8. Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat
berbahaya dalam persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
9. Emboli Air Ketuban
Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air
ketuban masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang
terbuka pada daerah plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler
dalam paru-paru (Bobak, 2005).
M. Konsep Asuhan Keperawatan Persalinan Normal (Doengoes, 2001):
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang:
ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi
masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya,
cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar?
Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan
berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah
atau nyeri epigastrium)
i) Pemeriksaan fisik
j) Tunjukkan sikap ramah
k) Minta mengosongkan kandung kemih
l) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan,
warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan
cairan tubuh
m) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua
kontraksi.
n) Pemeriksaan abdomen
o) Menentukan tinggi fundus
p) Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam
(1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
(2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
(3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya
sebagai proses fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan,
frekuensi,durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
c) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
d) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu,
tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu
menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator
terhadap status hidrasi dan energi ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan
menghemat energi yang dibutuhkan untuk persalinan
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang
yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan
motivasi bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan
minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan
memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti
saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal
dan tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing
dan berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak
berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan:
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran
pada presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau
pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin
intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi:
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
c) Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi
yang tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu,
membantu identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya
yang telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kandung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local
sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari
obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau
pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
Mandiri:
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah
terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah
kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan
kemungkinan sepsis.
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi:
a) Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat :
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi :
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat, Hipotensi
dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi,
Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan
episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit
setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara
vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c) Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/
pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal
Kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan
emboli paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan


peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan
darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum. Kolaborasi \
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
amnion atau pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan
pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung
dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema
dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d) Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu
yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kolaborasi
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas/Istirahat:
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi:
Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal, TD bervariasi: mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan, Edema:
bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin
umum (tanda hipertensi pada kehamilan), Kehilangan darah
selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.
3) Integritas Ego:
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal:
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa, Dapat mengekspresikan
masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai
kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi:
Hemoroid sering ada dan menonjol, Kandung kemih mungkin
teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin
dipasang, Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama
persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan :
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori:
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan:
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan
“menggigil”
8) Keamanan:
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi),
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus, Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah
gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil, Perineum bebas dari
kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas,Striae mungkin ada pada
abdomen, paha, dan payudara, Payudara lunak dengan puting
tegang
10) Penyuluhan/Pembelajaran.
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik.
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi
dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transis atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien
dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rilek
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan,
sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian
anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan
rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi
penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema,
hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
d) Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut,
mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal
periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas
tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan
berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan
oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain
berkenaan dengan kontraksi miometrium
g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus
h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat
mencegah kelelahan yang tidak perlu
i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan
memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan
bayi secara emosional saling menerima isyarat yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di
antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi
dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari
bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada
bayi
c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara
ibu dan bayi
d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan
kekecewaan atau kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan
sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode
disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak
baru ke dalam keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan
dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu
sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran
baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya
tugas ibu meningkatkan ikatan
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca
kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih
dari perhatian pada bayi baru lahir
DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta


Doenges, E. Marillin. (2001). Rencana Keperawatan Maternal/bayi. Edisi 2. EGC:
Jakarta.
https://www.google.co.id.search?q=penurunan+kepala+persalinan+normal. Diakses
pada Minggu 19 Agustus 2018. Pukul 19.47 WIB.
https://www.google.co.id.search?q=proses+pengeluaran+persalinan+normal. Diakses
pada Minggu 19 Agustus 2018. Pukul 19.50 WIB.
Manuaba, Ida Ayu Chandranita; Ida Bagus Gde Fajar Manuaba; Ida Bagus Gde
Manuaba. (2014). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. Jakarta:
EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. (2014). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Rukiyah, Ai Yeyeh; Lia Yulianti;Maemunah, Lilik Susilawati. (2014). Asuhan
Kebidanan 11 Persalinan Edisi Revisi. Jakarta: TIM.
Wirakusumah, Firman F. (2014). Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduks.
Edisi 2. Jakarta: 2010.