Anda di halaman 1dari 24

GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB I
DEFINISI & PATOFISIOLOGI

1.1 Definisi

PUD ( peptic
 peptic Ulcer Disease) merupakan salah satu kelainan ulceratif pada
saluran cerna bagian atas yang membutuhkan asam dan pepsin untuk 
1
pembentukannya .
PUD kronis berbeda dari erosi dan gastritis dimana PUD kronis merusak ke
2.
mukosa lebih dalam sampai ke mukosa muskularis Hal ini terjadi karena faktor
agresif (asam lambung, pepsin, dan infeksi H.  pylori) lebih dominan dari pada
faktor independen pelindung mukosa (prostaglandin, gastric mucus, bikarbonat dan
4
aliran darah mukosa).
Tiga penyebab umum dari PUD yaitu  Helycobacter pylori (100%
4
menyebabkan  Duodenal Ulcer  dan 80% menyebabkan Gastric Ulcer  ), obat anti
inflamasi non steroid (NSAID), dan Stres ulcer yaitu sters yang berhubungan
1
dengan kerusakan mukosa ( Stresss-releted
Stresss-releted mucosal damage / SRMD).

Struktur anatomi dan lokasi yang umum terjadi tukak 


1
pada gastric dan duodenal

PUD dibagi menjadi 2 berdasarkan letak ulcer:


a. Gastric ulcer :
Tukak yang terjadi pada lambung.
80% kasus berhubungan dengan infeksi  H. pylori dan penggunaan
NSAIDs. Pada pasien
pasien dengan gastric
gastric ulcer biasanya
biasanya sekresi
sekresi asam
4
normal atau berkurang.
b.  Duodenal ulcer 
ulcer :
Tukak yang terjadi pada usus halus
100% kasus berhubungan dengan infeksi bakteri  H. Pylori.
Kemungkinan infeksi  H. pylori menyebabkan
menyebabkan .meningkatnya sekresi
4
asam yang diamati pada pasien dengan duodenal ulcer .

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 1
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

1.2 Etiologi dan Faktor resiko

Kebanyakan PUD terjadi karena hipersekresi asam dan pepsin yang dapat
dipicu NSAID, H. pylori, dan faktor lainnya (kerudsakan mukosa yang disebabkan
karena stress/ SRMD)sehingga dapat merusak pertahanan mukosa normal dan
1
mekanisme pertahanan diri.
Penyebab lain yang jarang terjadi dapat dikarenakan
dikarenakan hipersekresi asam
asam
lambung (contohnya  Zollinger- Ellison’s
 Ellison’s syndrome),
syndrome), infeksi virus (contohnya
cytomegalovirus), isufisiensi pada vaskuler ( crack cocaine associated ),
), radiasi,
kemoterapi (contohnya hepatic artery infusions),  Rare genetic subtypes dan
1
idiopatik.
1,2
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan resiko tinggi PUD adalah

a. H. pylori
Infeksi H.  pylori menyebabkan gastritis kronis, PUD, kanker
lambung, dan MALT ( mucosa-associated
mucosa-associated lymfhoid tissue). Hanya 20% dari
yang terinfeksi H. pylori berkembang menjadi gejala PUD.

b. NSAID
Banyak bukti penelitian bahwa pemakaian kronis NSAID non
selektif dapat menyebabkan luka padapada saluran
saluran cerna. (sehingga dapat
dapat
diartikan bahwa
bahwa NSAID berkontribusi
berkontribusi dalam terjadinya peptic ulcer). 15-
30% dari pengguna NSAID non selektif menyebabkan PUD
(Gastrodeudenal
Gastrodeudenal ulcer ).
).

c. Merokok.
Merokok dapat menyebabkan tertunda pengosongan lambung,
menghambat sekresi bikarbonat dari pankreas, dan pemicu dari
deudenogastric
deudenogastric reflux. Merokok dapat menyebabkan sekresi asam lambung,
tetapi efek tersebut tidak konsisten.

d. Faktor psikologi (stres).


Faktor psikologi merupakan faktor penting dalam pathogenesis
PUD. Tetapi masih kontrofersi (masih sedikit penelitiannya).  Emosional
stress meningkatkan resiko kebiasaan seperti merokok, penggunaan
NSAID, respon inflamasi atau resisten terhadap infeksi H.  pylori.

e. Faktor makanan dan minuman.


Makanan dan minuman yang mengandung kafein, susu, alkohol,
makanan pedas dapat menyebabkan dyspepsia tetapi tidak meningkatkan
resiko dari PUD. Meskipun kaffein dapat menstimulasi asam lambung, kopi
atau teh yang
yang dihilangkan
dihilangkan kandungan
kandungan kaffeinnya (dekaffeinasi),
(dekaffeinasi), minuman
yang bebas dari karbonat dan kaffein seperti wine, bir juga dapat
meningkatkan asam lambung.
lambung. Sehingga tidak ada data
data yang menunjang
informasi ini. Pada konsentrasi tinggi alcohol menyebabkan kerusakan
mukosa lambung akut dan pendarahan GI (saluran cerna bagian atas), tetapi

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 2
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

masih belum ada bukti yang cukup yang dapat menyatakan bahwa alcohol
dapat menyebabkan PUD.

f. Penyakit yang berhubungan dengan PUD


Terdapat bukti epidemologi Ulkus deudenum berhubungan dengan
penyakit kronis tertentu. Tetapi mekanisme patofisiologi belum jelas.
Penyakit yang memiliki kaitan erat dengan Ulkus deudenum antara lain,
systemic mastocytosis, multiple endocrine neoplasia type 1, chronic
pulmonary diseases, chronic renal failure, kidney stones, hepatic cirrhosis,
α1-antitrypsin deficiency. Sedangkan penyakit lainnya yang kemungkinan
memiliki hubungan
hubungan dengan Ulkus deudenum
deudenum yaitu cystic fibrosis, chronic
 pancreatitis, Crohn’s disease, dan coronary artery disease, polycythemia
vera, dan hyperparathyroidism
h yperparathyroidism..

1.3 Patofisiologi

Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi


asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD
terdapat ganguan keseimbangan
keseimbangan antara faktor agresif (asam lambung, pepsin, garam
empedu, H. pylori, dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah
mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi, dan pembaruan
1,2
sel epitel).

a. Asam lambung dan Pepsin


Pada Gastric ulcer 
Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi
+
difusi balik ion H , Histamin terangsang untuk lebih banyak 
mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan
permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis
5
akut/kronik, dan tukak gaster.
Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari lapisan-
lapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam
lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel
parietal yang
yang besar.
besar. Tukak gaster yang letaknya dekat
dekat pylorus
pylorus atau
dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi
asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya
5
disertai hiposekresi asam.

Pada Deodenum ulcer 
ulcer 
Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin,
sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan gastric meningkat
secara berlebihan,jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I
5
 juga meningkat.
meningkat. Sekresi bikarbonat
bikarbonat dalam duodenum.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 3
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

b. H. pylori
 Helicobacter pylori merupakan bakteri berbentuk spiral, gram
negatifsensitif terhadap pH, bakteri mikroaerophilic berada diantara lapisan
mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana
1
terdapat sel epitel tipe gastric.
Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi
diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan
hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari
sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapat
memproduksi urease dalam jumlah yang besar dimana dimana urease mengkatalis
hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan
mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus.
Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang
2
terinfeksi H.pylori.

c. NSAID
NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1 sehingga
menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder
berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang
1,2
merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa)

H.  pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan


mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam
2
pembentukan PUD.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 4
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB II
DIAGNOSIS

7
2.1 Clinical Assessmet of Dyspepsia

*Memenuhi Alarm signs antara lain: pendarahan saluran cerna yang kronis (hematemesis,
melena, anemia defisiensi besi), penurunan berat badan tanpa disengaja >10%, kesulitan
menelan yang progresif, muntah yang menetap, abdominal swelling, dan jika pasien berusia > 55
tahun dengan gejala dyspepsia tanpa sebab yang jelas dan menetap.

** Meninjau pengobatan yang mungkin menjadi penyebab dyspepsia antara lain: kalsium
antagonis, nitrat, teofilin, bifosfonat, steroid, dan NS AIDs.

Diagnosa PUD

Temuan Klinis Laboratorium Radiologi Endoscopy Tes H. pilory

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 5
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

2.2 Gejala dan Tanda Peptic Ulcer

Gejala Peptic Ulcer


Gejala PUD yang paling sering terjadi adalah rasa sakit pada bagian perut
(sering pada bagian epigastric) dan terasa seperti terbakar, tapi bisa berupa
ketidak nyamanan yang tidak jelas, perut terasa penuh, atau kram.
Rasa sakit yang khas pada waktu malam yang dapat membangunkan pasien saat
tidur, khususnya pada jam 12 malam sampai pukul 3 dini hari
Keparahan dari rasa sakit akibat tukak bervariasi pada masing-masing pasien,
dan bisa terjadi musiman untuk jangka waktu tertentu.
Perubahan karakter nyeri dapat menunjukan adanya komplikasi
Rasa sakit dapat disertai dengan mulas, kembung dan bersendawa.
Mual, muntah dan anorexia, lebih umum terjadi pada pasien dengan GU dari
1
pada DU, tetapi bisa juga tanda-tanda ulkus terkait komplikasi.

Tanda Peptic Ulcer


Penurunan berat badan berkaitan dengan mual,muntah dan anorexia.
Komplikasi, termasuk perdarahan pada ulkus, perforasi, penetrasi, atau
1
obstruksi.

2.3 Tes Laboratorium

Sekresi asam lambung


Konsentrasi serum gastrin pada saat puasa yang digunakan pada pasien yang
tidak ada perbaikan terapi atau diduga hipersekresi
Hematokrit dan hemoglobin yang rendah (terkait pendarahan) dan stool
hemoccult test 
hemoccult  test menunjukan positif 
1
Test terhadap H.  pylori

2.4 Radiologi

Radiologi sering digunakan sebagai diagnosis awal untuk peptic ulcer


karena terkait dengan harga lebih murah dari pada endoscopy dan banyak tersedia.
Pemeriksaan radiologi biasanya menggunakan kontras ganda,karena
ganda,karena dengan kontras
ganda dapat mendeteksi sampai 60-80% adanya ulkus, sedangkan jika digunakan
1
single contras (barium sulfat) hanya dapat mendeteksi 30% adanya ulkus.

Endoskopi

Fiberoptic upper endoscopy (esophagogastroduodenoscopy [EGD])


merupakan gold standart  dapat mendeteksi sampai lebih dari 90%  peptic ulcer ,
dengan cara melihat secara langsung, biopsy, dapat melihat daerah yang mengalami
erosi superficial dan daerah yang mengalami pendarahan. Endoscopy digunakan
 jika sudah diduga adanya komplikasi dan jika dibutuhkan diagnosis yang lebih
akurat. Jika pada saat test radiologi ditemukan adanya keganasan  peptic ulcer maka
1
diperlukan adanya pemeriksaan endoscopy dan histologinya.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 6
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Test untuk mendeteksi H. pylori

Tes yang digunakan untuk mendeteksi H. Pylori dapat dibedakan menjadi 2,


yaitu endoskopi dan non endoskopi
1.  Endoscopy
 Rapid Urease Test 
Tes ini sensitif lebih dari
dari 90% dan spesifik
spesifik lebih dari
dari 95% terhadap
H. pylori
 pylori.
Sebelum dilakukan pengujian pasien tidak boleh mengkonsumsi:
mengkonsumsi:
 H2RAs and PPIs selama 1-2 minggu, dan
 Antibiotik dan garam bismuth selama 4 minggu
Hal ini bertujuan untuk menghindari resiko negatif palsu.

Adanya urease H.pylori, urea dimetabolisme menjadi amonia dan


bikarbonat yang menyebabkan peningkatan pH, yang merubah warna
kuning menjadi merah, dari indikator pH-sensitif. Hasil test lebih cepat
(dalam 24 jam), lebih murah
murah daridari pada histoligi dan kulture, dan test
2
ini untuk infeksi H.Pylori aktif.

 Histologi
H. pylori dapat dideteksi secara histology, pada bagian mukosa
6
lambung secara endoskopi. . Test ini mempunyai sensitifitas lebih dari
95% bdan spesifik sampai lebih dari 90% untuk medeteksi adanya
infeksi H. Pylori (test standart). Dapat digunakan juga untuk 
menganalisa dan mengevaluasi lebih lanjut jaringan yang terinfeksi
1
(gastritis, ulkus, adenokarsinoma) untuk test infeksi H. pylori aktif.
Pada metode ini mempunyai kelemahan yaitu
a. didapatkan hasil yang tidak langsung
b. Tidak dianjurkan untuk diagnose awal
1
c. Lebih mahal dari pada  Rapid Urease Test .

1,2,6
Culture
 Tes ini sensitif untuk menetukan pilihan antibiotik dan
resistensinya. Sensitifitas bisa sampai 100 %.
 Bisanya digunakan secara terbatas pada pasien yang gagal pada
terapi eradikasi H.pylori. Untuk tes infeksi H. pylori aktif.
 Hasilnya tidak langsung, tak dianjurkan untuk diagnosa awal,
biayanya lebih mahal dari pada  Rapid Urease Test .

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 7
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Metabolisme urea dari H. pylory dan test yang digunakan untuk deteksi
6
H. pylori

2.  Nonendoscopy,
 Nonendoscopy, dilakukan nonendoscopy
nonendoscopy jika pada pemeriksaan tidak 
membutuhkan biopsy mukosa lambung.

1,2,6
Urea Breath Test 
 Memiliki sensitivitas
sensitivitas dan spesifisitas > 95 % untuk infeksi H.
pylori.
13
 Penderita diberikan  Radiolabeled urea C (Isotop non radioaktif)
14
dan C (Isotof radioaktif) secara oral, radiolabeled urea tersebut
dihidrolisa menjadi amonia dan radiolabeled bicarbonate oleh
urease H. Pylori.  Radiolabeled bicarbonate diabsobsi ke dalam
pembuluh darah dan diekskresikan melalui pernafasan. Untuk 
13 14
mendeteksi C menggunakan spektrometer masa dan C dengan
scintillation counter .
 Untuk menghindari negatif palsu, penderita tidak dianjurkan
mengkonsumsi H 2RA dan PPI selama 1 sampai 2 minggu sebelum
test serta garam bismut dan antibiotik selama 4 minggu sebelum
test.
 Untuk mendeteksi H.  pylori sebelum pengobatan dan untuk 
eradikasi paska pengobatan.
 Hasil biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 hari, biayanya lebih
murah dari pada tes yang menggunakan biopsi mukosa lambung,
tetapi lebih mahal daripada tes serologis.
1,2,6
Serologic Antibody Tests (SAT)
 SAT merupakan tes yang banyak tersedia dan murah.
 SAT memiliki sensitifitas 85 % dan memiliki spesifisitas 79 %.
 SAT digunakan untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap H. pylori
 pylori
dalam serum, darah dan urine.
 SAT tidak dianjurkan untuk konfirmasi terapi eradikasi H.
6
Pylori .

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 8
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

 Didapatkan hasil
hasil yang cepat ( 15 menit ) namun kurang akurat jika
1
di banding tes laboratorium dengan ELISA.
2
 Hasil tidak terpengaruh oleh H2RAs, PPI, antibiotik, atau bismuth.

1,2,6
 Fecal Antigen Test (FAT)
 Tes ini lebih sensitivitas (97,6 %) dan spesifik (96 %) ,
dibandingkan dengan Tes UBT pada diagnosis awal. Hal ini
berguna dalam diagnosis infeksi H.  pylori dan untuk pemantauan
6
kemanjuran terapi eradikasi.
2
 Disamping itu tes ini juga lebih murah dan mudah dari pada UBT.
1
 Bisa digunakan untuk tes pada anak-anak 
 akurat untuk mendeteksi H.  pylori pada eradikasi
Tes ini kurang akurat
1
setelah pengobatan.
 Bila Pasien minum obat H2RA, PPI dan Antibiotik dapat
2
menyebabkan
menyebabkan hasil negatif palsu.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 9
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB III
PENATALAKSANAAN

3.1 Tujuan Terapi

Terapi PUD bertujuan untuk menghilangkan


menghilangkan gejala
gejala ulkus, menyembuhkan,
menyembuhkan,
mencegah kekambuhan, mencegah
mencegah komplikasi berhubungan dengan ulkus,
1,6
memilih regimen obat yang paling efektif dan efisien biaya. , eradikasi H.
15
Pylori,menurunkan
Pylori,menurunkan morbiditas.

1,2
3.1 Terapi non Farmakologi

 Menghindari stress psikis, merokok, dan penggunaan NSAID (terutama COX-1).


 Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan gejala ulcer
(seperti, makanan pedas, kafein, alcohol).

3.2 Terapi Farmakologi


Skema Management Gastric Ulcer

Gastric Ulcer 
(GU)

Hentikan NSAIDs jika menggunakan

H.pylori  H.pylori 
Dosis penuh PPI positif  Test untuk negatif  Dosis penuh PPI
selama 2 bulan H.pylori 
H.pylori  selama 1 atau 2 bulan
Tukak berkaitan
dengan Hasil positif,tukak
penggunaan tidak berkaitan
NSAIDs dengan penggunaan
NSAIDs
Terapi eradikasi

H.pylori  Ulcer 
positif  Endoskopi dan sembuh Pengobatan dengan dosis
Endoscopy
test untuk H.pylori 
H.pylori  H.pylori negatif  rendah jika dibutuhkan
Sembuh

Ulcer tidak Tidak


sembuh, sembuh
H.pylori negatif 
Penilaian berkala
(ulcer)

Rujuk ke spesialis Rujuk ke spesialis


Lanjutkan terapi mandiri
(secondary care ) (secondary care )
7
(Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia
dyspepsia in adults in primary
primary care )

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 10
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa  Duodenal Ulcer 


7
penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) , pertimbangan
mengurangi dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan
alternative analgesic dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari).
(Rekomendasi C). Pada pasien resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan
memerkukan terapi lanjutan NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2
7
selective NSAIDs).
 Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila
sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat
8
menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan, sebesar 3,5
9.
kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD dan peptic ulcer jarang
8
dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.

2. Dilakukan Test H.  pylori carbon-13


carbon-13 urea breath test .
breath test, stool antigen test 
a. Bila Test H. pylori positif 
 ulcer berkaitan dengan pengunaan NSAID
Dilakukan pengobatan
pengobatan PPI dengan dosis
dosis penuh selama 2 bulan,
bulan, dilanjutkan
terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopy (setelah 6-8 minggu pengobatan)
dan test H.  pylori kembali menggunakan carbon-13 urea breath test . Bila test H.
 pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun bila ulcer  tidak sembuh
tapi H.  pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.. Apabila H. pylori negatif dan ulcer  sembuh maka diberikan pengobatan
7
pemantauan secara berkala dan dilakukan self care.
PPI dosis rendah dengan pemantauan
 ulcer tidak berkaitan dengan penggunaan NSAID
Pemberian terapi eradikasi, kemudian dilakukan endoscopy (setelah 6-8
minggu pengobatan)dan test H.  pylori kembali menggunakan carbon-13 urea
breath test . Bila test H.  pylori positif maka kembali ke terapi eradikasi. Namun
bila ulcer  tidak sembuh tapi H.  pylori negatif dirujuk ke spesialis untuk 
mendapatkan penanganan lebih lanjut.. Apabila H. pylori negatif tetapi ulcer 
sembuh maka diberikan pengobatan PPI dosis rendah dengan pemantauan secara
7
berkala dan dilakukan self care.
b. Bila Test H. pylori negatif 
Pengobatan dengan PPI dosis penuh selama 1 atau 2 bulan, setelah itu
dilakukan pemeriksaan endoscopy (ketika 6-8 minggu setelah pengobatan).
 Keadaan pasien membaik atau sembuh maka pasien diberikan PPI dosis
rendah dengan pemantauan secara berkala kemudian dilanjutkan dengan
self care.
 Keadaan pasienpasien tidak membaik atau tidak sembuh
sembuh maka pasien dirujuk ke
7
spesialis untuk mendapatkan penanganan
penanganan lebih lanjut.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 11
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Skema Management Duodenal Ulcer


Duodenal Ulcer 
(DU)

Hentikan NSAIDs jika menggunakan sebelumnya

Hasil test
PPI dengan dosis positif  Hasil test negatif 
Test H.pylori 
penuh selama 2 bulan Tukak
berhubungan Hasil positif,tukak
dengan tidak berhubungan
penggunaan dengan penggunaan
 Ada NSAIDs NSAIDs
respon
Terapi eradikasi

Tidak ada
respon atau
kambuh

PPI dengan dosis


Test ulang
penuh selama 1 atau
H.pylori  Negatif   Ada 2 bulan
respon

positif 
Tidak ada
respon

Terapi dosis rendah bila Eklusi penyebab lain


Terapi eradikasi
Tidak ada diperlukan Tidak ada respon dari DU
respon atau
 Ada respon kambuh
 Ada respon

Kembali untuk
Periksa ulang.
terapi mandiri
7
(Diadaptasi dari Dyspepsia: managing dyspepsia
dyspepsia in adults in primary
primary care )

1. Pada pasien yang menggunakan NSAID dengan diagnosa  Duodenal Ulcer 


7
penggunaan NSAID harus dihentikan (rekomendasi B) , pertimbangan mengurangi
dosis atau disarankan substitusi dengan paracetamol, gunakan alternative analgesic
dosis rendah atau ibuprofen dosis rendah (1,2g/hari). (Rekomendasi C). Pada pasien
resiko tinggi (yang sebelumnya pernah tukak) dan memerkukan terapi lanjutan
7
NSAID, maka substitusi ke NSAID selektif (COX-2 selective NSAIDs).
 Pada penelitian meta analisis dengan menggunakan 25 studi disimpulkan bila
sudah terinfeksi H.pylori dan mendapat pengobatan dengan NSAID dapat
8
menyebabkan peningkatan resiko peptic ulcer secara signifikan sebesar 3 ,5
9.
kali lebih cepat menyebabkan terjadinya PUD dan peptic ulcer jarang
8
dijumpai pada H.Pylori negatif dan tidak menggunakan NSAID.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 12
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

2. Test H. pylori dilakukan dengan menggunakan Carbon-13 UBT, stool antigen test , test
serologi.

a. Hasil test positif 


 Ulcer berhubungan dengan penggunaan NSAID
Dilakukan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama 2 bulan, dilanjutkan
dengan terapi eradikasi. Untuk mengetahui ada tidaknya respon eradikasi maka
dilakukan pengulangan test H. Pylori dengan menggunakan Carbon-13 UBT.
Bila dari hasil test H. Pylori tersebut positif dilakukan kembali terapi eradikasi
7
kemudian dilanjutkan terapi self care.
 Ulcer tidak berhubungan dengan penggunaan NSAID
Dilakukan terapi eradikasi, kemudian untuk mengetahui ada tidaknya respon
eradikasi maka dilakukan pengulangan test H. Pylori dengan menggunakan
Carbon-13 UBT.Bila dari hasil test H. Pylori tersebut positif dilakukan kembali
.7
terapi eradikasi kemudian dilanjutkan terapi self care.
eradikasi kemudian

b. Hasil test negatif 


Diberikan pengobatan PPI dengan dosis penuh selama1 atau 2 bulan
 Tidak ada respon
Dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU melalui pemeriksaan
ulang.
 Terdapat respon
Dilakukan terapi PPI dosis rendah, namun bila tidak terdapat respon
maka dilakukan pemeriksaan penyebab lain dari DU dengan
pemeriksaan ulang. Jika terdapat respon tetap dilakukan pemeriksaan
.7
ulang kemudian diteruskan dengan terapi self care

11
Dosis PPI yang digunakan untuk terapi PUD
Nama Obat DU GU
Lansoprazole 15 mg 1 kali sehari (4-8 minggu) 30 mg 1 kali sehari sampai 8
minggu
Omeprazole 20 mg 1 kali sehari (4-8 minggu) 40 mg 1 kali sehari (4-8 minggu)
Rabeprazole 20 mg/hari sebelum makan (4 20 mg/ hari samapi 6 minggu
minggu)
Esomeprazole 20 mg/hari sebelum makan (4 20 mg/ hari (4-8 minggu)
minggu)
Pantoprazole 40 mg 1 kali sehari sampai 8 minngu 20 mg/ hari (4-8 minggu)

 Suatu sistematik review yang mengakses data elektronik pada tahun


2006 menunjukkan bahwa PPI secara signifikan dapat mengurangi
kejadian pendarahan ulang dan pembedahan dibandingkan dengan
H2RA atau placebo serta dapat mengurangi kematian berkaitan dengan
14
pendarahan
pendarahan tukak peptic pada pasien resiko tinggi endoskopi.
 Pada sistematic
sistematic review, dinyatakan
dinyatakan 35 studi memenuhi
memenuhi kriteria seleksi:
19 uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda
H2RA dan PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan
16
duodenum lebih baik dibandingkan plasebo.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 13
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Terapi Eradikasi

Pada pasien yang menggunakan NSAID yang sebelumya diketahui menderita PUD
. terapi eradikasi H.pylori menurunkan angka kekambuhan PUD. Pada penelitian tunggal
7
selama 6 bulan, angka kekambuhan menurun dari 18% menjadi 10% (rekomendasi B).
Terapi eradikasi H.pylori menurunkan kekambuhan gastrik ulcer pada pasien yang
positif H.pylori. setelah 3-12 bulan, 45% pasien tanpa ulcer yang yang menerima terapi
suppresi asam jangka pendek, eradikasi meningkat sebesar 32%. NNT untuk satu pasien
yang mendapatkan benefit dari 3 pasien yang menerima terapi eradikasi. Dari penelitian
menunjukkan adanya
adanya manfaat yang positif dari eradikasi H.pylori akan tetapi besarnya efek 
7
tidak konsisten (rekomendasi AI).
Terapi eradikasi H.pylori merupakan terapi yang cost-effective untuk pasien yang
positif H.pylori dengan PUD. Terapi eradikasi memberikan tambahan waktu bebas dari
dyspepsia pada acceptable
acceptable cost pada model yang konservatif dan lebih banyak cost-savings
7
pada model optimistic (rekomendasi AII).

10
Regimen Pengobatan Infeksi H.  pylori

Treatment (10 to 14 days of therapy Cost Convenience Tolerability


recommended) factor
Triple therapy
1. Omeprazole (Prilosec),
(Prilosec), 20 mg two $260 (LAC†) Twice-daily Fewer significant side effects,
times daily dosing but more abnormal taste
versus other regimens
Or
Lansoprazole (Prevacid), 30 mg two 195 (LAC†‡)
times daily
Plus
Metronidazole (Flagyl), 500 mg two 200 (OAC)
times daily
Or
Amoxicillin, 1 g two times daily 194 (LMC)
Plus
Clarithromycin (Biaxin), 500 mg two 199 (OMC)
times daily

2. Ranitidine bismuth citrate (Tritec), 400 118 (RCT) Twice-daily Increased diarrhea versus
mg twice daily dosing other regimens
Plus
Clarithromycin, 500 mg twice daily
Or
Metronidazole, 500 mg twice daily 136 (RCA)
Plus
Tetracycline, 500 mg twice daily 73 (RMT)
Or
Amoxicillin, 1 g twice daily 92 (RMA)
Quadruple therapy
3. Bismuth subsalicylate (Pepto B ismol), 142 (BMT§ plus 18 pills daily More side effects; increased
525 mg four times daily/2 tablets four H2R†) nausea versus other regimens
times daily
Plus
Metronidazole, 250 mg four times daily 87 (BMT
[separately] plus
H2R†)

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 14
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Plus
Tetracycline, 500 mg four times daily
Plus
H2RA for 28 days
4. Bismuth subsalicylate, 525 mg four 206 (BMT plus PPI) 18 pills daily Increased nausea
times daily/2 tablets four times daily
Plus
Metronidazole, 250 mg four times daily
Plus
Tetracycline, 500 mg four times daily 153 (BMT
separately] plus PPI)
Plus
PPI for 14 days

LAC = lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin; OAC = omeprazole, amoxicillin, clarithromycin; LMC = lansoprazole,
metronidazole, clarithromycin; RCT= ranitidine bismuth citrate, cla rithromycin, tetracycline; RCA = ranitidine bismuth
citrate, clarithromycin, amoxicillin; RMT=ranitidine bismuth citrate, metronidazole, tetracycline; RMA = ranitidine
bismuth citrate, metronidazole, amoxicillin; BMT = bismuth subsalicylate, metronidazole, tetracycline; H2RA =
histamine H2-receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor.

 Pada Meta analisa dan systematic review dari penelitian RCT untuk terapi
eradikasi pada pasien PUD H.  pylori positif  dengan
dengan short and long-term
treatment
 Dalam penyembuhan DU, terapi eradikasi lebih efektif dari pada ulcer 
 Healing drug (UHD) (34 percobaan, 3910 pasien, risiko relatif (RR) dari
ulkus bertahan = 0,66, 95% confidence interval (CI) 0,58-0,76) dan
pengobatan tidak ada ( dua percobaan, 207 pasien, RR 0,37, 95% CI
0,26-0,53).
 Dalam penyembuhan GU, tidak ada perbedaan signifikan yang
terdeteksi antara terapi eradikasi dan UHD (15 percobaan, 1974 pasien,
RR 1,23, 95% CI 0,90-1,68).
 Dalam mencegah kekambuhan DU tidak ada perbedaan yang signifikan
antara terapi eradikasi dan terapi pemeliharaan dengan UHD (empat
percobaan, 319 pasien, ulkus berulang RR 0,73, 95% CI 0,42-1,25),
tetapi terapi eradikasi lebih efektif daripada tidak ada pengobatan (27
percobaan 2509 pasien, RR 0,20, 95% CI 0,15-0,26).
Dari penelitian diatas peneliti menyimpulkan bahwa terapi eradikasi efektif 
dalam waktu 1-2 minggu untuk pengobatan PUD yang disebabkan dari
13
H. pylori.
 pylori.

11
Dosis H2RA yang digunakan untuk terapi PUD:
DU GU
Cimetidine 400 mg saat bedtime 300-600 mg seiap 6 jam
Famotidine 20 mg/hari saat bedtime 40 mg/hari saat bedtime
Nizatidine 300 mg saat bedtime atau 150 150 mg 2x sehari atau 300mg
mg 2 kali sehari saat bedtime
Ranitidine 150 mg 1 x sehari saat bedtime 150 mg 1 x sehari saat bedtime
 Pada Sistematic review, terdapat 35 studi memenuhi kriteria seleksi: 19 uji
misoprostol (PA), 9 dari dosis standar H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan PPI
5. Dosis standar H2RA dibandingkan dengan plasebo lebih efektif untuk 
16
pengobatan ulkus duodenum.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 15
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

BAB IV
MEKANISME KERJA OBAT

1. Amoxicillin
Menghambat sintesis dinding sel dengan mengikat satu atau lebih protein
penicillin sehingga menghambat langkah transpeptidasi sisntesis peptidoglikan di
dinding sel bakteri yang pada akhirnya
akhirnya terjadi penghambatan
penghambatan biosintesis dinding
11
sel.

12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

2. Clarithomycin
Efek bakteriostatik oleh Clarithromycin melalui ikatan reversible
Clarithromicin dengan ribosom subunit 50S yang menyebabkan hambatan pada
reaksi transpeptidase, translokasi, inhibisi pada sintesis protein, dan inhibisi
11,18
pertumbuhan sel sehingga menghambat perkembangbiakan sel.

3. Metronidazole
Ketika masuk ke dalam mikroorganisme , metronidazole berinteraksi
dengan DNA mikroorganisme tersebut sehingga menyebabkan hilangnya struktur

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 16
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

DNA helix dan kerusakkan yang menyebabkan penghambatan sintesis protein dan
11
kematian sel.

12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

4. Tetrasiklin
Tetrasiklin menghambat sintesis protein melalui ikatan dengan ribosom
subunit 30S sehingga menghambat ikatan t-RNA dengan asam amino dalam proses
sintesis protein bakteri.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 17
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

5. PPI
Menekan asam lambung dan merangsang sekresi asam dengan menghambat
+ +
sel parietal H K Pompa ATP yang akan memecah KH ATP. Dalam hal ini
pemecahan KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk 
5,11
mengeluarkan asam dari kanakuli sel parietal ke dalam lumen
l umen lambung.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 18
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Mekanisme Kerja Proton Pump Inhibitor (PPI)


12
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology )

6. Misoprostol
Derifat prostaglandin semisintetik yang mempunyai stabilitas yang lebih
besar dari pada prostaglandin alami sehingga memungkinkan untuk memberian
secara oral, seperti merilis prostaglandin lokal, meningkatkan produksi lender dan
12
menghambat sekresi asam. Menghambat produksi asam dengan cara berikatan
dengan reseptor EP 3 pada sel-sel parietal. Ikatan prostaglandin dengan reseptor
menyebabkan penghambatan adenilil siklase dan penurunan kadar AMP siklik 
intrasel. PGE juga dapat mencegah terjadinya luka lambung berkat efek 
sitoprotektifnya, yang meliputi stimulasi sekresi musin dan bikarbonat serta
17
peningkatan aliran dara mukosa.
Misoprostol 200 mcg 4 kali sehari secara peroral, dapat mereduksi resiko
GU dan DU karena induksi NSAID dan komplikasi pendarahan GI tetapi untuk 
1
pasien yang menderita diare dank ram perut harus dibatasi penggunaannya
 Pada clinical trial secara luas member keuntungan untuk pasien Rematoid
atritis, bukti yang kuat menyatakan bahwa misoprostol dapat mereduksi
1
resiko serius pada komplikasi GI bagian atas pada pasien resiko t inggi

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 19
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Mekanisme Kerja Misoprostol


1
(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology

 Pada Cochrane,
Cochrane, diidentifikasi dari
dari 8 trial dengan jangka waktu 3 sampai
sampai 24
bulan membandingkan misoprostol dengan placebo.
 Misoprostol efektif dalam menurunkan resiko dari GU (RR: 0.28,
95%, Cl: 0.17-0.47;Q: p=0.0015;size: p=0.76).
 Dosis tinggi misoprostol (800 µg/ hari) dapat memberikan efficacy
yang besar tetapi juga memberikan efek samping yang besar dan
withdrawal dari pada
pada dosis yang
yang rendah (400 µg/ hari). Tidak 
seperti H2RA dan PPI, misoprostol secara signifikan berhubungan
dengan terjadinay diare, nausea,dan nyeri perut. Keseluruhan 27%
pasien pada penelitian eksperimen yang besar satu atau lebih terjadi
7
efek samping.
 RCT dari 8.843 pasien, misoprostol 800mcg/hari dapat mengurangi
komplikasi serius dari gastrointestinal 1,5% /tahun dapat direduksi 40%,
dari angka kejadian tersebut, penurunan resiko absolute 0.38% (95%Cl:
7
0.57% - 0.95%)
 Pada sistematic
sistematic review, dinyatakan
dinyatakan 35 studi memenuhi
memenuhi kriteria seleksi:
seleksi: 19
uji misoprostol (PA), 9 dari standar dosis H2RA, 3 dosis ganda H2RA dan
PPI 5. Misoprostol dan PPI mengurangi tukak lambung dan duodenum lebih
16
baik dibandingkan plasebo.

7. H2RA
H2 reseptor antagonis bekerja dengan cara menghambat sekresi dari asam
lambung. Histamin, dilepaskan dari sel mast, terikat pada reseptor H 2 dan
mengaktivasi adenilat siklase dan juga meningkatkan cAMP ( cyclic adenosin
monophospate) intrasel. Peningkatan dari cAMP mengaktivasi proton pump sel
parietal untuk mensekresi ion hidrogen melawan gradien konsentrasi untuk bertukar
+
dengan ion K . H2 reseptor antagonis menginhibisi secara kompetitif dan selektif 
kerja dari histamin di reseptor H 2 pada sel parietal, sehingga menurunkan basal dan
2,12
stimulasi dari sekresi asam lambung.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 20
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

Mekanisme kerja H 2 Receptor Antagonist (H2RA)


(Diambil dari: Color Atlas of Pharmacology 12)

Efek antagonis reseptor-H 2 yang paling menonjol adalah sekresi asam basal,
selain itu adalah supresi produksi asam yang distimulasi (oleh makanan, gastrin,
hipoglikemia, atau stimulasi vagus), yang walau efeknya tidak begitu besar tetapi
tetap signifikan. Oleh karena itu, terutama efektif dalam menekan sekresi asam
17
dimalam hari (nokturnal), yang menggambarkan
menggambarkan aktifitas utama sel parietal basal.
H2 reseptor antagonis dapat diberikan jika pasien tidak memberikan respon terhadap
terapi PPI. Hal ini didasarkan karena beberapa pasien secara individual lebih
memberikan respon terhadap H 2 reseptor antagonis dibandingkan PPI
3
(Rekomendasi
(Rekomendasi B).
B ).
 4 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan  full dose H2 reseptor
antagonis (ranitidine 150mg/hari) dengan placebo dalam mereduksi
kejadian ulcer  yang dideteksi oleh endoscopy . Dosis tersebut dapat
mereduksi resiko GU (RR: 0.74, Cl 95% 0.54-1.01;Q: p=0.69,size:n/a).
p=0.69,size:n/a).
laju DU pada kontrol sebesar 6% dan H 2RA dapat mereduksi sebesar
7
3.9% (CI95%: -0.6%-8,4%; Q: p=0.05,size:n/a)
p=0.05,size:n/a)
 3 percobaan 3-12 bulan dengan menggunakan H 2 reseptor antagonis
dosis ganda dengan placebo dalam mereduksi resiko GU (RR:0.44,
CI95%: 0.26-0.73,Q; p=0.97,size:n/a) laju DU pada kontrol sebesar
14% dan H2RA dapat mereduksi sebesar 3.9% (CI 95%: -0.6%-8,4%;
7
Q: p=0.05,size:n/a)
p=0.05,size:n/a)

8. Antasida
Produk antasida mengandung baik sodium bikarbonat, aluminium
hidroksida, magnesium hidroksida, kalsium karbonat, aluminium fosfat, atau
kombinasi dari agen-agen ini. Antasida meredakan nyeri epigastrik dan
menyembuhkan ulkus peptik dengan cara memberikan efek sitoprotektif,

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 21
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

menetralisir asam lambung, dan menstimulasi ketahanan mukosa lambung. efek 


sitoprotektif dari antasida mungkin berhubungan dengan efek stimulasi
2
prostaglandin yang ikut dalam meningkatkan ketahanan mukosa lambung.
Al yang terkandung dalam antasida dapat menekan H. pylori
 pylori dan merubah
defense mukosa. Efek samping GI yang secara umum tegantung pada besarnya
1
dosis. Mg dapat menyebabkan diare osmotik dan Al menyebabkan
menyebabkan konstipasi.
Mg seharusnya tidak boleh diberikan pada pasien dengan CIcr < 30
1
ml/menit terkait dengan gangguan sekresinyaa
sekresinyaa sehingga terjasi toksisitas.

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 22
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

DAFTAR PUSTAKA

1. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy:
a patophysiologic approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008
2. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, Corelli
RL,et al.  Applied therapeutics: The Clinical Used of Drug. 9th ed.Lippincots; William
& Wilkins.
3. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: managing
dyspepsia in adults in primary care. Newcastle Upon Tyne: Crown; 2004.
4. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, longo DL, Jameson JL.  Harrison’s
6th
manual of medicine 1 ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
5. Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu penyakitpenyakit Dalam jilid 
 II edisi ketiga
ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2001
th
6. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7 ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009
7. National Institute for Clinical Excellence.  Dyspepsia: management of dyspepsia in
adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence;
2004
8. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.  Role of Helicobacter pylori
pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis . Hamiton, lancet
[abstract ] Canada: Division of Gastroenterology, Department of Medicine, McMaster
University Medical Center; 2002[ cited 2011 Nov 20] Jan 5;359(9300):14-22. Available
from: URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809181
9. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH.  Role of Helicobacter pylori
pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14 – 
22. http://www.ncbi.nlm.nih.g
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/118
ov/pubmed/11809181
09181
10. Meurer LN, Bower DJ,  American Family Phisician. Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin 2002 [cited 2011 Nov 20] Apr 1;65(7):1327-1337. Available
from: URL: http://www.aafp.org/afp/2002/0401/p1327.html
th
11. Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL.  Drug information handbook. handbook. 20 ed.
New York: Levi-Comp; 2011-2012.
12. Lullmann H, Ziegler A, Mohr K, Bieger D. Color atlas of pharmacology. New
York:Thieme;2000
13. Gisbert, J.P. and Pajares, J.M. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton
 pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer?  Alimentary
Therapeutics . 2005;21(7):795-804. [cited 2011 Nov18]; Available
Pharmacology & Therapeutics.
flom: URL:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651
http://onlinelibrary.wiley.com /doi/10.1002/14651858.CD003840
858.CD003840.pub4/abstrac
.pub4/abstractt
14. Leontiadis GI, Srredharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW, et al.
Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump
inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding: [abstract]. 2007 Dec [cited 2011
Nov 18]; 11(51):iii-iv,1-164. Available from: URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18021578
15. Anand BS. Peptic Ulcer Disease Medication. M3dscape reference Drug, Disease &
Procedures. Updated: Jun 20, 2011 [cited 2011 Nov 18]; Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article
http://emedicine.meds cape.com/article/181753-medication
/181753-medication

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 23
GastroIntestinal-Peptic Ulcer 

16. Rostom A. Therapeutics Review: misoprostol, double dose H2 receptor antagonists,


and proton pump inhibitors reduce GI ulcers in long term NSAID use . (2000) Cochrane
 Database Syst Rev 2000;(4):CD002296.
2000;(4):CD002296. (latest version 21 Aug 2000) [cited 2011 Nov
18]; Available from: URL: http://ebm.bmj.com/content/6/3/88.full
17. Joel G.H, Lee E.L, editor. Goodman dan Gilman. Dasar
Gilman. Dasar Farmakologi
Farmakologi Terapi. Vol.1.
Penerbit buku Kedokteran. EGC. Jakarta. 2007
18. Sweetman SC.  Martindale: the complete drug reference. 36th ed. London:
Pharmaceutical
Pharmaceutical Press;
Pr ess; 2009

 Magister Farmasi Klinis Universitas Ubaya


Ubaya Angkatan XII Page 24