Anda di halaman 1dari 10

Clinical Science Session

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Oleh:
Rifan Ahadi Rizki 1740312208
Maulana M Lutfi 1840312001

Preseptor :
dr. Bonny Murzaky

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2018
DOKTER MUDA THT-KL PERIODE NOVEMBER-DESEMBER 2018 2

Clinical Science Session


Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Rifan Ahadi Rizki, Maulana M Lutfi

Abstrak
Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai terutama pada usia dewasa muda hingga usia lanjut.
Tujuan: untuk mengetahui anatomi dan fisiologi keseimbangan, definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana dan prognosis BPPV. Metode: Clinical science session ini
disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literatur. Tinjauan Pustaka: Vertigo berasal
dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, diartikan sebagai sensasi berputar sehingga mengganggu rasa
keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. BPPV termasuk vertigo
perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer. Gejala yang dikeluhkan
adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat
posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat
hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai
muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbulnya serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita
sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan
menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Tindakan provokasi tersebut dapat berupa Dix-Hallpike maneuver,
atau Slidelying maneuver. Pemberian terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle Repositioning Maneuver (PRM)
dapat secara efektif menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh
pada pasien. Kesimpulan: BPPV termasuk vertigo perifer dan sering terdapat pada usia dewasa muda hingga usia
lanjut. Penyebab paling umum adalah degenerasi sistem vestibular dalam telinga. Pasien BPPV mengeluhkan merasa
berputar atau merasa sekelilingnya berputar saat perubahan posisi kepala. Diagnosis BPPV didapatkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kata kunci: vertigo, BPPV, nistagmus, Dix-Hallpike dan Sidelying manuever, Particle Repositioning Maneuver

Abstract
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is a peripheral balancing disorder which is commonly seen in
young adult to advanced age. Objectives: to determine the pathophysiology, risk factors, how to diagnose, and the
management of BPPV. Method: This clinical science session is prepared based on studies refering to various
literatures. Literature Review: Vertigo comes from the Latin word, vertere which means to rotate, is defined as the
sensation of spinning so as to disturb the sense of balance a person, generally caused by disturbances in the
vestibular system. BPPV includes peripheral vertigo because the abnormality is in the inner ear, namely the peripheral
vestibular system. The complained symptom is a vertigo that comes suddenly on the change of head position. Some
patients can say precisely the particular position that causes vertigo complaints. Usually vertigo is felt very severe,
lasted only a few seconds even though the patient felt it longer. Complaints can be accompanied by nausea even
vomiting, so that the patient feels afraid of more attacks. This makes the patients very careful in their sleeping position.
The diagnosis of BPPV can be done by taking provocative action and assessing the occurrence of nystagmus in that
position. The act of provocation may be a Dix-Hallpike maneuver, or Slidelying maneuver. Particle repositioning
maneuvers are effective to release the symptoms, increasing quality of life and reducing the risk of falling.
Conclusions: BPPV includes peripheral vertigo and present in young adult to advanced age. The most common
cause is degeneration of the vestibular system in the ear. The BPPV patient complains of feeling spinning or feeling
the surrounding’s twisted about when the head position changes. The diagnosis of BPPV is obtained by history and
physical examination.

Keywords: vertigo, BPPV, nistagmus, Dix-Hallpike dan Sidelying manuever, Particle Repositioning Maneuver

PENDAHULUAN awam kedua istilah tersebut pusing dan nyeri kepala


1.1 Latar Belakang sering digunakan secara bergantian.1
Vertigo adalah keluhan yang sering dijumpai
pada praktek sehari-hari dan sangat menggangu Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
aktivitas yang digambarkan sebagai rasa berputar, merupakan suatu kelainan pada telinga dalam yang
atau pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut ditandai dengan episode berulang vertigo akibat
penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri perubahan posisi kepala.2 Pada BPPV ditemukan deposit
kepala atau sefalgia, terutama karena di kalangan granular pada organ vestibular (kanalitiasis dan
kupulolitiasis). Lokasi deposit granular yang paling sering
3

adalah pada kanalis semisirkularis posterior (93% kasus). komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.
Pada sebagian besar kasus, etiologi spesifik dari kelainan Ketiga kanalis semisirkularis terletak saling tegak lurus. 5
ini tidak dapat ditentukan. Beberapa kemungkinan
penyebab BPPV adalah neuritis vestibular, meniere’s
disease, defisiensi vitamin D dan trauma kepala tertutup. 3

BPPV adalah jenis vertigo yang paling sering


ditemukan.4 Insiden BPPV berkisar dalam rentang 10,7
sampai 17,3 per 100.000 populasi di Jepang. Onset usia
kelainan ini rata-rata pada dekade keempat dan kelima,
namun BPPV juga dapat terjadi pada usia anak. Secara
keseluruhan, insidennya meningkat sesuai dengan
peningkatan usia.3

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan dengan cara


memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang
timbul. BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat
Gambar 1. Organ pendengaran dan keseimbangan
didiagnosis dengan manuver Dix-Hallpike atau sidelying.1
Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang
1.2 Batasan Masalah
yang berbeda. Kanalis semisirkularis lateral terletak di
bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya
Clinical science session ini membahas tentang
tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis
anatomi dan fisiologi keseimbangan, definisi,
semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os petrosus,
epidemiologi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis,
sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus
diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana dan prognosis
dengannya. Aksis os petrosus terletak pada sudut 45 0
BPPV.
terhadap garis tengah, maka kanalis semisirkularis
1.3 Tujuan Penulisan anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis
posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. Kedua
Tujuan penulisan Clinical science session ini kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang
adalah untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sama yaitu bidang horizontal.5
keseimbangan, definisi, epidemiologi, etiologi, Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis
patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis berhubungan dengan utrikulus. Setiap kanalis
banding, tatalaksana dan prognosis BPPV. semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk
membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem
1.3 Metode Penulisan vestibular yaitu krista ampularis. Rambut-rambut sensorik
krista ampularis tertanam pada salah satu ujung massa
Clinical science session ini disusun berdasarkan gelatinosa yang memanjang yang disebut kupula, yang
studi kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimf di kanalis
literatur. semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik krista
ampularis, yang dengan demikian merupakan reseptor
kinetik (reseptor pergerakan).5
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Keseimbangan
Tiga sistem yang mengelola pengaturan
keseimbangan tubuh yaitu : sistem vestibular, sistem
proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular terdiri
dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis ke delapan
(yaitu nervus vestibularis, bagian nervus
vestibulokokhlearis), dan nukleus vestibularis di bagian
otak. Labirin terletak dalam pars petrosa os temporalis
dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan aparatus
vestibularis (alat keseimbangan).5
Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang
organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis. Organ
otolith terdiri atas sepasang kantong yang disebut sakulus
dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing
mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai
mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut Gambar 2. Krista ampularis
dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis terdiri atas
labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang Reseptor ini menghantarkan implus statik, yang
berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai menunjukkan posisi kepala terhadap ruangan ke batang
4

otak. Struktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus Alur perjalanan informasi berkaitan dengan
otot. Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk fungsi alat keseimbangan tubuh (AKT) melewati tahapan
bagian aferen lengkung refleks yang berfungsi untuk sebagai berikut:
mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh 1. Tahap Transduksi
sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi Mekanisme transduksi hair cells vestibulum
dan setiap jenis pergerakan kepala.5 berlangsung ketika rangsangan gerakan membangkitkan
gelombang pada endolimfe yang mengandung ion K.
Gelombang endolimfeakan menekuk rambut sel
(stereosilia) yang kemudian membuka/menutup kanal ion
K, bila tekukan stereosilia mengarah ke kinosilia (rambut
sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolimfe ke
dalam hair cells yang selanjutnya akan mengembangkan
potensial aksi. Akibatnya kanal ion Ca akan terbuka dan
timbul ion masuk ke dalam hair cells. Influks ion Ca
bersama potensial aksi merangsangn pelepasan
neurotransmitter (NT) ke celah sinaps untuk
menghantarkan transmisi impuls ke neuron berikutnya
yaitu saraf aferen vestibularis dan selanjutnya menuju ke
pusat alat keseimbangan tubuh di otak.6

2. Tahap Transmisi
Impuls yang dikirim dari haircells dihantarkan oleh
saraf aferen vestibularis menuju ke otak dengan NT-nya
Gambar 3. Krista ampularis dan Makula Statika
glutamate
a. Normal synaptic transmition
Stasiun berikutnya untuk transmisi implus di
b. Induction of longterm potentiation6
sistem vestibular adalah nervus vestibulokoklearis.
Ganglion vestibular terletak di kanalis auditorius internus,
3. Tahap Modulasi
mengandung sel-sel bipolar yang prosesus perifernya
Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak
menerima input dari sel reseptor di organ vestibular, dan
yang diduga pusat AKT, antara lain:
prosesus sentralnya membentuk nervus vestibularis.
a. Nukleus vestibularis
Nervus ini bergabung dengan nervus kokhlearis, yang
b. Vestibulo-serebelum
kemudian melintasi kanalis auditorius internus, menembus
c. Nukleus okulo motorius
ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan masuk
ke batang otak di taut pontomedularis. Serabut- d. Hipotalamus
serabutnya kemudian ke nukleus vestibularis, yang e. Formasio retikularis
f. Korteks prefrontal dan limbik6
terletak di dasar ventrikel keempat.5
Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk
Kompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh dan memberi respons yang sesuai. Manakala rangsangan
nukleus vestibularis superior (Bekhterev), nukleus
yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi.
vestibularis lateralis (Deiters), nukleus vestibularis
Sebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responnya
medialis (Schwalbe), nukleus vestibularis inferior (Roller). 5
adalah habituasi.6

4. Tahap Persepsi
Tahap ini belum diketahui lokasinya.6

2.2 Definisi
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
atau Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) termasuk
vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga
dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer.1 Untuk itu
perlu diketahui definisi dari vertigo. Vertigo berasal dari
bahasa latin ―vertere‖= memutar. Vertigo termasuk
kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan
sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti
melayang atau dunia seperti berjungkir balik. Berbagai
macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis,
Gambar 4. Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan tetapi yang paling tua dan sampai sekarang banyak
sentralnya. (a) Komponen nukleus vestibularis dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada
(b)Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar)
vestibularis. tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita
5

yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.7 vestibularis di batang otak, kemudian ke fasikulus medialis
Gejala yang dikeluhkan pada BPPV adalah vertigo yang dan meninggalkan traktus vestibulospinalis. Selanjutnya,
datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala.1 serebelum menerima impuls aferen dan berfungsi sebagai
BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pusat untuk diintegrasi antara respons okulovestibuler dan
pada tahun 1921. BPPV ialah gangguan keseimbangan postur tubuh.11,12,13
perifer yang timbul bila kepala mengambil sikap tertentu Fungsi vestibular dinilai dengan melihat refleks
atau perubahan posisi tertentu. BPPV merupakan okulovestibular dan nistagmus akibat rangsangan dari
kelainan perifer yang paling sering ditemukan, yaitu perputaran tubuh dan rangsangan kalori pada labirin.
sekitar 30%. Pada penyakit ini, terlebih bila telinga yang Refleks okulovestibular mengatur fiksasi mata terhadap
terlibat ditempatkan di sebelah bawah, menimbulkan objek diam saat kepala dan badan bergerak. Nistagmus
vertigo yang berat yang berlangsung singkat. Sindrom ini dapat terjadi sebagai respon rangsangan labirin, berupa
ditandai dengan vertigo yang berat dan disertai oleh gerakan bola mata yang abnormal. Vertigo perifer sendiri
nausea dan muntah.8 menunjukkan bahwa gangguan terjadi pada end organ
(utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis) maupun
2.3 Epidemiologi saraf perifer. Gangguan pada kanalis semisirkularis
Secara umum, prevalensi BPPV bervariasi mulai menyebabkan sensasi berputar (rotatoar) sementara
dari 10,7 sampai 64 kasus per 100.000 populasi. Penyakit gangguan pada sistem otolit menyebabkan sensasi
ini lebih sering terjadi pada usia 51-70 tahun dan jarang berayun (linear).11,12,13
ditemukan pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat BPPV terjadi mendadak dan berlangsung kurang
trauma kepala. Sedangkan untuk jenis kelamin, dari semenit yang dipicu oleh perubahan posisi kepala
perempuan lebih sering terkena (64%) dibanding laki-laki. dan tubuh. Pada BPPV terdapat 2 mekanisme yang sering
Penderita yang lebih tua beresiko mengalami jatuh, terjadi, yaitu:
depresi, dan gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 20%
pasien yang mengeluhkan vertigo didiagnosis dengan 2.5.1 Teori kupulolithiasis
BPPV di Amerika.8 Adanya debris yang berisi kalsium karbonat
berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari makula
2.4 Etiologi utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada permukaan
Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah kupula semisirkularis posterior yang letaknya langsung di
50 tahun adalah cedera kepala. Pada usia lanjut, bawah makula urtikulus. Debris ini menyebabkannya lebih
penyebab paling umum adalah degenerasi sistem berat daripada endolimfe sekitarnya, dengan demikian
vestibular dalam telinga. Froeling et al pada tahun 1991 menjadi lebih sensitif terhadap perubahan arah gravitasi.
mengatakan BPPV meningkat dengan semakin Bilamana pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring
bertambahnya usia. Atacan et al tahun 2001 menyatakan dengan kepala tergantung, seperti pada tes Dix Hallpike,
kadang-kadang BPPV terjadi pasca operasi, dimana kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior,
penyebabnya adalah kombinasi atau salah satu diantara kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian
terlalu lama berbaring dalam keadaan terlentang, atau timbul nistagmus dan keluhan vertigo.14,15
trauma telinga bagian dalam ketika operasi. Black et al
tahun 2004 melaporkan BPPV juga sering terjadi pada Pergeseran massa otokonia tersebut
orang yang berada dalam pengobatan dengan obat membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya
ototoksik seperti gentamisin. Setengah dari seluruh kasus masa laten sebelum timbulnya nistagmus dan keluhan
BPPV disebut idiopatik yang berarti terjadi tanpa alasan vertigo. Gerakan posisi kepala yang berulang akan
menyebabkan otokonia terlepas dan masuk ke dalam
yang diketahui.9
endolimfe, hal ini yang menyebabkan timbulnya fatigue,
Semakin bertambah usia semakin meningkat angka yaitu berkurangnya atau menghilangnya
kejadian BPPV. Banyak BPPV yang timbul spontan, nistagmus/vertigo, disamping adanya mekanisme
disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang kompensasi sentral.14,15
berada di kupula kanalis semisirkular posterior. Deposit ini
menyebabkan kanalis semisirkularis menjadi sensitif Nistagmus tersebut timbul secara paroksismal
terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan pada bidang kanalis posterior telinga yang berada pada
posisi kepala yang berubah. Penyebab lain yang signifikan
posisi di bawah, dengan arah komponen cepat ke atas.14,15
meski jarang adalah neuritis vestibularis akibat infeksi
virus di telinga, stroke minor yang melibatkan sindrom
2.5.2 Teori kanalithiasis
AICA, serta penyakit meniere. Bilateral BPPV lebih sering
Partikel debris otokonia tidak melekat pada kupula,
ditemukan pada post traumatis.10
melainkan mengambang di dalam endolimfe dan bergerak
bebas dalam kanalis semisirkularis. Saat kepala
2.5 Patogenesis
direbahkan terjadi rotasi pada partikel otolit di sepanjang
Labirin terdiri dari 3 kanalis semisirkularis yang
lengkung kanalis. Pada perubahan posisi kepala debris
berhubungan dengan rangsangan akselerasi angular,
tersebut akan bergerak ke posisi paling bawah, endolimfe
serta utrikulus dan sakulus yang berkaitan dengan
bergerak menjauhi ampula dan menyebabkan kupula
rangsang gravitasi dan akselerasi vertikal. Rangsangan
membelok, hal iniah yang menyebabkan pusing dan
berjalan melalui nervus vestibularis menuju nukleus
6

nistagmus. Saat kepala kembali ditegakkan, terjadi b. Pemeriksaan fisik


pembelokan kupula sehingga pusing dan nistagmus Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada
bergerak ke arah berlawanan.16,17 nistagmus spontan, dan pada evaluasi neurologis normal.
Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah Dix-
Hallpike dan maneuver side lying untuk kss posterior dan
anterior. Dan untuk kss horizontal dengan menggunakan
manuver supine roll test.18

Maneuver Dix-Hallpike
Perasat Dix-Hallpike secara garis besar terdiri dari
dua gerakan. Perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang
kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan perasat
Dix-Hallpike kiri pada bidang posterior kiri.1
Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang
memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya
adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk
Gambar 5. Kupulitiasis dan kanalitiasis melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai
berikut :
2.6 Manifestasi Klinis 1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai
Pasien BPPV mengeluhkan merasa berputar atau prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan
merasa sekelilingnya berputar saat berbaring di tempat timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
tidur atau saat melihat ke arah atas, berguling dari satu 2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat
sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur, mencapai periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala
sesuatu yang tinggi, menggerakan kepala ke belakang
ekstensi ke belakang 30o-40o , penderita diminta
atau membungkuk. Biasanya vertigo hanya berlangsung
tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang
10-20 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan
muncul.
seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya
3. Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau
dapat mengenali keadaan ini dan berusaha
menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang kanalis semisirkularis posterior yang terlibat). Ini
akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk
dapat menimbulkan vertigo.18,19 bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis
Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus semisirkularis posterior.
atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir 4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala
sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan penderita, penderita direbahkan sampai kepala
akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari tergantung pada ujung tempat periksa.
atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga 5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan
sampai beberapa tahun. Pasien dengan BPPV memiliki vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15
pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, detik.
dan pemeriksaan neurologis dalam batas normal.18,19 6. Komponen cepat nistagmus harusnya ―up-bet‟ (ke
arah dahi) dan ipsilateral.
7. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat
2.7 Diagnosis
dalam arah yang berlawanan dan penderita
mengeluhkan kamar berputar kearah berlawanan.
Diagnosis BPPV didapatkan berdasarkan anamnesis
8. Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala
dan pemeriksaan fisik, yaitu sebagai berikut:
menoleh ke sisi kiri 45o dan seterusnya.
a. Anamnesis
Interpretasi Tes Dix Hallpike:18
Pasien biasanya mengeluh rasa berputar dengan
Normal:
onset akut kurang dari 10-20 detik akibat perubahan posisi
Tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka.
kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat
Kadang-kadang dengan mata tertutup bisa terekam
tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat
dengan elektronistagmografi adanya beberapa detak
ke atas dan belakang, dan membungkuk. Pada umumnya
nistagmus.
perasaan pusing berputar timbul sangat kuat pada
awalnya dan menghilang setelah 30 detik sedangkan
Abnormal:
serangan berulang sifatnya menjadi lebih ringan. Gejala
Timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV
ini dirasakan berhari-hari hingga berbulan-bulan. Pada
mempunyai 4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang
banyak kasus, BPPV dapat mereda sendiri namun
dari 30 detik, disertai vertigo yang lamanya sama dengan
berulang di kemudian hari.Rasa berputar ini bisa diikuti
nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu nistagmus dan
dengan mual.18,20 vertigo yang makin berkurang setiap kali manuver diulang.
7

Gambar 7. Maneuver Side Lying

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada


saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan
selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada
pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus
yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus
Gambar 6. Dix-Hallpike Manuever menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya
kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi
Pemeriksaan dapat mengidentifikasi jenis kanal lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan
yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus timbul bersamaan dengan nistagmus.1
yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus
kedepan:18 Supine roll test
1. Fase cepat ke atas, berputar kekanan menunjukan Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan
BPPV pada kanalis posterior kanan BPPV dan hasil tes Dix-Hallpike negatif, dokter harus
2. Fase cepat ke atas, berputar kekiri menunjukan melakukan supine roll test untuk memeriksa ada tidaknya
BPPV pada kanalis posterior kiri BPPV kanal lateral. BPPV kanal lateral atau disebut juga
3. Fase cepat ke bawah, berputar kekanan BPPV kanal horisontal adalah BPPV terbanyak kedua.
menunjukan BPPV pada kanalis anterior kanan Pasien yang memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV,
4. Fase cepat ke bawah, berputar kekiri menunjukan yakni adanya vertigo yang diakibatkan perubahan posisi
BPPV pada kanalis anterior kanan kepala, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis BPPV
kanal posterior harus diperiksa ada tidaknya BPPV kanal
lateral.21
Maneuver Side Lying Dokter harus menginformasikan pada pasien bahwa
Perasat Sidelying juga terdiri dari 2 gerakan, yaitu manuver ini bersifat provokatif dan dapat menyebabkan
perasat Sidelying kanan yang menempatkan kepala pada pasien mengalami pusing yang berat selama beberapa
posisi dimana kanalis anterior kiri/kanalis posterior kanan saat. Tes ini dilakukan dengan memposisikan pasien
pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal dalam posisi supinasi atau berbaring terlentang dengan
posterior pada posisi paling bawah dan perasat Sidelying
kepala pada posisi netral diikuti dengan rotasi kepala 90
kiri yang menempatkan kepala pada posisi dimana kanalis
derajat dengan cepat ke satu sisi dan dokter mengamati
anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak
mata pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.
lurus garis horizontal dengan kanal posterior pada posisi
Setelah nistagmus mereda (atau jika tidak ada
paling bawah.1 nistagmus), kepala kembali menghadap ke atas dalam
Cara pemeriksaannya sebagai berikut:1 posisi supinasi. Setelah nistagmus lain mereda, kepala
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai kemudian diputar/ dimiringkan 90 derajat ke sisi yang
prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan berlawanan, dan mata pasien diamati lagi untuk
timbul namun menghilang setelah beberapa detik memeriksa ada tidaknya nistagmus.21
2. Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada
meja pemeriksan dengan kaki yang menggantung di
tepi meja, untuk melakukan maneuver side lying
kanan
3. Pasien dengan cepat dijatuhkan ke sisi kanan
dengan kepala tetap menoleh ke kiri 45 0 tunggu
hingga respon abnormal muncul
4. Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian
dilakukan maneuver side lying kiri.
5. Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

Gambar 8. Supine roll test


8

2.8 Diagnosis Banding nistagmus dapat terjadi, hal ini terjadi karena adanya
debris otolitith yang tersumbat saat berpindah ke segmen
Vestibular Neuronitis yang lebih sempit misalnya saat berpindah dari ampula ke
Penyebab neuronitis vestibularis tidak diketahui. kanal bifurcasio. Setelah melakukan manuver, hendaknya
Neuronitis vestibularis ditandai oleh serangan vertigo yang pasien tetap berada pada posisi duduk minimal 10 menit
mendadak dan berlangsung lama, sering disertai muntah, untuk menghindari risiko jatuh.21
mual, disekuilibrium, dan muka pucat pasi. Gejala dipicu Tujuan dari manuver yang dilakukan adalah untuk
oleh gerakan kepala atau perubahan posisi. Pasien mengembalikan partikel ke posisi awalnya yaitu pada
merasa sakit berat dan lebih suka diam tidak bergerak di makula utrikulus. Ada lima manuver yang dapat dilakukan
tempat tidur. Nistagmus spontan dapat timbul, dengan tergantung dari varian BPPV nya.21
fase lambat kearah telinga yang abnormal, dan terdapat
eksitabilitas kalorik yang menurun pada telinga yang a. Manuver Epley
sakit.22
Penyakit ini menyerang orang dewasa segala usia.
Vertigo akut biasanya sembuh spontan selama beberapa
jam tetapi dapat kambuh lagi setelah berhari atau
berminggu-minggu.22

Penyakit Meniere
Pada penyakit meniere, pendengaran selalu
terganggu pada waktu serangan vetigo berlangsung.
Serangan berkala yang terdiri dari mual, muntah, dan
vertigo dengan tinnitus atau perasaan penuh di dalam
telinga dan tuli sementara. Tiap serangan dapat
berlangsung beberapa jam. Setelah serangan berlalu,
daya pendengaran pulih kembali dalam beberapa jam. 23

Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang Gambar 9. Manuver Epley
melibatkan mekanisme telinga dalam.Terdapat beberapa Manuver Epley adalah yang paling sering digunakan
klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat pada kanal vertikal. Pasien diminta untuk menolehkan
akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis kepala ke sisi yang sakit sebesar 45 o , lalu pasien
toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur berbaring dengan kepala tergantung dan dipertahankan 1-
didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen 2 menit. Lalu kepala ditolehkan 90o ke sisi sebaliknya, dan
tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh posisi supinasi berubah menjadi lateral dekubitus dan
dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal dipertahan 30-60 detik. Setelah itu pasien
ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan kembali ke
suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme posisi duduk secara perlahan.21,25
hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri
akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. b. Manuver Semont
Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi
vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik
dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat
menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-
perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi
labirin.24

2.9 Tatalaksana

Non-Farmakologi
BPPV adalah suatu penyakit yang dapat sembuh Gambar 10. Manuver Semont
secara spontan dalam beberapa bulan. Namun telah
banyak penelitian yang membuktikan dengan pemberian Manuver ini diindikasikan untuk pengobatan kanal
terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle posterior. Jika kanal posterior terkena, pasien diminta
Repositioning Maneuver (PRM) dapat secara efektif
duduk tegak, lalu kepala dimiringkan 45o ke sisi yang
menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan
sehat, lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring dan
kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh pada pasien.
dipertahankan selama 1-3 menit. Ada nistagmus dan
Keefektifan dari manuver-manuver yang ada bervariasi vertigo dapat diobservasi. Setelah itu pasien pindah ke
mulai dari 70%-100%. Beberapa efek samping dari
posisi berbaring di sisi yang berlawanan tanpa kembali ke
melakukan manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan
posisi duduk lagi.21,25
9

c. Manuver Lempert Farmakologi


Penatalaksanaan dengan farmakologi untuk BPPV
tidak secara rutin dilakukan. Beberapa pengobatan hanya
diberikan untuk jangka pendek untuk gejala-gejala vertigo,
mual dan muntah yang berat yang dapat terjadi pada
pasien BPPV, seperti setelah melakukan terapi manuver.
Beberapa kategori dari medikasi vestibular suppresan
yang biasa digunakan yaitu benzodiazepine dan
antihistamine. Benzodiazepine seperti diazepam dan
clonazepam yang memiliki efek anxiolitik, sedatif, muscle
relaksan, anti konvulsi derivate dari efek inhibitor potensial
sistem asam gamma-amino butirat. Dalam mengatasi
dizziness, medikasi ini bisa mengurangi sensasi rasa
berputar, tetapi juga dengan kompensasi pada kondisi
vestibular perifer. Antihistamin, di sisi lain untuk menekan
rasa mual dan muntah. Contoh antihistamin yaitu
Gambar 11. Manuver Lempert meclizine dan diphenhydramine. Akan tetapi belum ada
bukti dari literature yang menyarankan medikasi vestibular
suppresan efektif sebagai pengobatan primer dari BPPV
Manuver ini dapat digunakan pada pengobatan
atau subsitusi dari manuver reposisi.21
BPPV tipe kanal lateral. Pasien berguling 360 o , yang
dimulai dari posisi supinasi lalu pasien menolehkan kepala Operasi
90o ke sisi yang sehat, diikuti dengan membalikkan tubuh Indikasi untuk melakukan operasi adalah jika latihan
ke posisi lateral dekubitus. Lalu kepala menoleh ke bawah yang dijelaskan di atas tidak efektif dalam mengendalikan
dan tubuh mengikuti ke posisi ventral dekubitus. Pasien gejala, gejala telah berlangsung selama satu tahun atau
kemudian menoleh lagi 90o dan tubuh kembali ke posisi lebih dan diagnosis sangat jelas. 2,26
lateral dekubitus lalu kembali ke posisi supinasi. Masing-
Terdapat dua pilihan intervensi dengan teknik
masing gerakan dipertahankan selama 15 detik untuk
operasi yang dapat dipilih, yaitu singular neurectomy
migrasi lambat dari partikel-partikel sebagai respon
(transeksi saraf ampula posterior) dan oklusi kanal
terhadap gravitasi.21,25 posterior semisirkular. Namun lebih dipilih teknik dengan
oklusi karena teknik neurectomi mempunyai risiko
d. Brandt-Daroff exercise
Manuver ini dikembangkan sebagai latihan untuk di kehilangan pendengaran yang tinggi.21
rumah dan dapat dilakukan sendiri oleh pasien sebagai
2.10 Prognosis
terapi tambahan pada pasien yang tetap simptomatik
Prognosis setelah dilakukan terapi CRP (canalith
setelah manuver Epley atau Semont. Latihan ini juga
repositioning procedure) biasanya bagus. Remisi dapat
dapat membantu pasien menerapkan beberapa posisi
terjadi spontan dalam 6 minggu meskipun pada beberapa
sehingga dapat menjadi kebiasaan. 21,25 kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan, tingkat
rekurensi sekitar 10-25%.8

KESIMPULAN
BPPV termasuk vertigo perifer karena
kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada
sistem vestibularis perifer. Pada BPPV terdapat 2
mekanisme yang sering terjadi, yaitu teori kupulolitiasis
dan teori kanalolitiasis. Pasien BPPV mengeluhkan
merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar saat
berbaring di tempat tidur atau saat melihat ke arah atas,
berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat
tidur, mencapai sesuatu yang tinggi, menggerakan kepala
ke belakang atau membungkuk. Biasanya vertigo hanya
berlangsung 10-20 detik. Kadang-kadang disertai rasa
mual dan seringkali pasien merasa cemas. Diagnosis
BPPV didapatkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik standar adalah
Gambar 12. Brandt-Daroff exercise manuver dix-hallpike dan manuver side lying.
Pemberian terapi dengan manuver reposisi
partikel/ Particle Repositioning Maneuver (PRM) dapat
secara efektif menghilangkan vertigo pada BPPV,
meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh
pada pasien.
10

DAFTAR PUSTAKA 16. Anonym. Benign Paroxysmal Positional Vertigo.


1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti [online] 2009 [cited 2013 june 17th]. Available
RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung from : http://en.wikipedia.org/wiki/Benign_
Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Fakultas paroxysmal_positional_vertigo
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007. 17. Wahyudi, Kupiya Timbul.Tinjauan Pustaka:
2. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Vertigo. CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012.
Edlow JA, Kashlan HE, Fife T, Holmberg JM 18. Johnson J & Lalwani AK. Benign Paroxysmal
dkk.Clinical Practice Guideline: Benign Positional Vertigo. In : Lalwani AK, editor. Current
Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head &
American Academy of Otolaryngology—Head Neck Surgery. New York : Mc Graw Hill
and Neck Surgery. 2017, Vol. 156(3S) S1–S47. Companies. 2006.
3. Gaur S, Awasthi SK, Bhadouriya SKS, Saxena R, 19. Bull TR. Color of Atlas of ENT Diagnosis. Edisi
Pathak VK, Bisht M.Efficacy of Epley’s Maneuver Ketiga. London: Mosby-Wolfe. 2000.
in Treating BPPV Patients:A Prospective 20. Morreira Bittar, Roseili. Benign Paroxysmal
Observational Study. Hindawi Publishing Positional Vertigo: Diagnosis and treatment.
Corporation. International Journal of International Tinnitus Journal : Original Article.
Otolaryngology. Volume 2015. 2011.
4. Kim JS, Zee DS. Benign Paroxysmal Positional 21. Purnamasari PP. Diagnosis Dan Tata Laksana
Vertigo. The New England Journal of Medicine. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV).
2014;370:1138-47. Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat
5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical Sanglah Denpasar.
physiology. 11th ed. China: Elsevier Saunders; 22. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI,
2005. 692-7. Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.
6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. 3 ed: Media Aesculapius; 2000.
Jakarta: Dian Rakyat; 2008. 23. Sidharta P. Neurologi Klinis dalam Praktek
7. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. Umum. Jakarta: Dian Rakyat; 2009.
[online] 2009 [cited 2009 June 17th]. Available 24. Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOIES Buku
from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin Ajar Penyakit THT. Jakarta: Penerbit Buku
dunia kedokteran .html kedokteran EGC.
8. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional 25. Bittar RSM, Mezzalira R, Furtado PL, Venosa
Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July 11th]. AR, Sampaio ALL, Oliveira CACPd. Benign
Available from: http://emedicine.medscape.com/ Paroxysmal Positional Vertigo: Diagnosis and
article/884261-overview Treatment.InternationalTinnitusJournal
9. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. 2011;16(2):135-45.
[online] 2010 [cited 2010 July 11th]. Available 26. Simhadri S, Panda N, Raghunathan M. Efficacy
from : http://www.dizziness-and-balance.com/ of particle repositioning maneuver in BPPV: a
disorders/bppv/bppv.html prospective study. Am J Otolaryngol.
10. Bintoro, A.C. Benign Paroxymal Positional 2003;24:355–60.
Vertigo. Semarang: badan penerbit FK UNDIP,
2006.
11. Goebel, Joel A. (2008). Practical management of
the dizzy patient (2nd ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. p. 97.
12. Neuhauser HK, Lempert T (November 2009).
"Vertigo: epidemiologic aspects". Semin
Neurol 29 (5): 473–81.
13. Von Brevern, M; Neuhauser, H (2011).
"Epidemiological evidence for a link between
vertigo & migraine". Journal of vestibular
research: equilibrium & orientation 21(6): 299–
304.
14. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. [online] 2009 [cited 2013 june 17th].
Available from: http://emedicine.medscape.com/
article/884261-overview
15. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In
: Lalwani AK, editor. Current Diagnosis &
treatment in Otolaryngology- Head & Neck
Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies.
2004. p 761-5