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Pedido de Retificação de Darf / Darf-Simples - REDARF

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome / Nome Empresarial CPF CNPJ
LUCIANA THIAGO CARDIOLOGIA LTDA 23.920.908/0001-19

2. NOME DE PESSOA PARA CONTATO


Nome Telefone
EMERSON MARQUES 14-21050100

3. DADOS DO PAGAMENTO
Data do Pagamento Código da Receita Valor Total do Documento Código do Banco/Agência
31/10/2018 2089 340,57 033/0011

4. DADOS DA RETIFICAÇÃO SOLICITADA 5. DOCUMENTOS ANEXOS


DE PARA ✔
&ópia de Darf
Período de Apuração &ySLDGH'DUI6LPSOHV
3URFXUDção
Número do CPF ou CNPJ Outros – Especificar:
Código da Receita 2089 2372
Número de Referência
Data de Vencimento
6. RECONHECIMENTO DE FIRMA
Vlr Rec Bruta Acum (Darf-Simples)
Percentual (Para Darf-Simples)
Valor do Principal
Valor da Multa
Valor dos Juros

7. ANUÊNCIA PARA RETIFICAÇÃO'2,'(17,),&$'25 &$032 &3)&13-


Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padrão ICP Brasil)

8. ASSINATURA DO SOLICITANTE E AUTORIZAÇÃO PARA CIÊNCIA AO PORTADOR


Nome CPF
RAFAEL RUIZ CAVENAGO 373.333.788-37
Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padrão ICP Brasil)
09/11/2018 Rafael Ruiz Cavenago
9. DECISÃO (USO EXCLUSIVO DA RFB)
Deferido Indeferido De ofício Motivo da Retificação de Ofício ou do Indeferimento : Carimbo e Assinatura

10. CIÊNCIA DO INDEFERIMENTO OU RECEBIMENTO DE COMPROVAÇÃO DA RETIFICAÇÃO EFETUADA


Nome CPF

Data Assinatura (interessado ou representante legal, aposta no momento do recebimento da decisão)

IN RFB / ADE COAEF / v.1.00.00 1/2

RAFAEL RUIZ Assinado de forma digital por


RAFAEL RUIZ CAVENAGO
CAVENAGO Dados: 2018.11.09 14:21:40 -02'00'

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