Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI KLIEN DENGAN


GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG BEDAH WANITA
CEMPAKA 2 RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
TUGAS KELOMPOK

Disusun Oleh

AGUNG HADI PRABOWO


FATHIMATUZZAHRA
M. IDUL AKBAR

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2018
LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI

KONSEP DASAR KEBUTUHAN DASAR MANUSIA MOBILITAS FISIK

A. Definisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,


mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi
menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi
kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan
tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak,
2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami
penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Gangguan
mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana
individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik.
Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik
antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan
kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomi
akibat perubahan fisiologi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien
penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan
pembatasan gerakan volunteer (Ansari, 2011).

B. Etiologi

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi yaitu :

1. Gaya hidup, mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,


nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2. Ketidakmampuan, kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang
untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan
dibagi menjadi dua yaitu :

a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma


(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis).

b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari


ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap
mobilitas.

3. Tingkat energi, energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi.
Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu
bervariasi.

4. Usia, usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan


mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan
mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008).

C. Manisfestasi Klinik

1. Tidak mampu bergerak atau beraktifitas sesuaikebutuhan.

2. Keterbatasan menggerakan sendi.

3. Adanya kerusakan aktivitas.

4. Penurunan ADL dibantu orang lain.

5. Malas untuk bergerak atau mobilitas

D. Patofisiologi

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi


sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal
mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan
relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot
yaitu isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot
menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan
tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari
otot, misalnya menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep.

Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan


isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya
peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama
jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi
pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur
dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan
tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.

Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot
dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan
gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional
tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi
menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek,
pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam
pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan
kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan


hubungan tulang.

2. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu


tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau
cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan
panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

3. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,


noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
komputer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang dll).

4. Pemeriksaan Laboratorium:

Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan
SGOT ↑ pada kerusakan otot.

F. Komplikasi

1. Perubahan Metabolik

Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,


mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme
dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi metabolic normal antara lain
laju metabolic: metabolisme karbohidarat, lemak, dan protein, keseimbangan
cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan.
Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR karena
adanya demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan peningkatan
kebutuhan oksgen selular.

2. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari


imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsenstrasi
protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan
tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstitial dapat
menyebabkan edema, sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit.

3. Gangguan Pengubahan Zat Gizi

Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya


pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat
makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa melaksanakan aktivitas
metabolisme.

4. Gangguan Fungsi Gastrointestinal


Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal, karena
imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat
menyebabkan gangguan proses eliminasi.

5. Perubahan Sistem Pernapasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat


imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan
terjadinya lemah otot.

6. Perubahan Kardiovaskular

Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa


hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan
trombus.

7. Perubahan Sistem Muskuloskeletal

a. Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas,


dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.

b. Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan


skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi dan osteoporosis.

8. Perubahan Sistem Integumen, perubahan sistem integumen yang terjadi


berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat
imobilitas.

9. Perubahan Eliminasi, perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan


jumlah urine.

10. Perubahan Perilaku, perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara


lain timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan umum

a. Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan


pramuwerdha.
b. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama,
pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
sendiri, semampu pasien.

c. Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan


pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang
diperlukan untuk mencapai target terapi.

d. Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan


dan elektrolit yang mungkin terjadi pada masalah imobilisasi, serta penyakit/
kondisi penyetara lainnya.

e. Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat


menyebabkan kelemahan atau kelelahan wajib diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.

f. Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang


mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.

g. Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis


terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif,
aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik,
isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi
terbatas.

h. Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu


berdiri dan ambulasi.

i. Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.

2. Penatalaksanaan khusus

a. Tatalaksana faktor risiko imobilisasi.

b. Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.

c. Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada


dokter spesialis yang kompeten.

d. Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang


mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk
mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas
permanen.

3. Penatalaksanaan Lain

a. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien

Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,


diberdayakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan
fleksibilitas sendi.

b. Ambulasi dini

Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular. Tindakan ini bisa
dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari
tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.

c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih


kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta
meningkatkan fungsi kardiovaskular.

d. Latihan isotonik dan isometri

Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot
dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan
isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM)
secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan
dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.

e. Latihan ROM Pasif dan Aktif

Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan
untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.

1) ROM Aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan
menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan motivasi, dan
membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendiri secara
mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif).

2) ROM Pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang
lain (perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan gerakan persendian
klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Indikasi
latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan
keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua
latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau
pasien dengan paralisis ekstermitas total (suratun, dkk, 2008)

f. Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif

Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak


terjadinya imobilitas.

g. Melakukan Postural Drainase

Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari


paru dengan memanfaatkan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri.
Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam
saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak
terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada
penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih
efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.

h. Melakukan komunikasi terapeutik

Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan


cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-
lain.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILISASI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan
imobilitas adalah sebagai berikut:
1. Identitas
Pasien
 Nama :
 Umur :
 Jenis kelamin :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Status perkawinan :
 Agama :
 Suku :
 Alamat :
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian :
 Sumber Informasi :
 Diagnosa masuk :
Penanggung
 Nama :
 Hubungan dengan pasien :
Riwayat keluarga
 Genogram (kalau perlu)
 Keterangan genogram
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien
yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam
mobilisasi dan imobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan
otot, kelelahan, tingkat mobilisasi dan imobilisasi, daerah
terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
3. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi, misalnya adanya riwayat
penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovascular,
trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia
gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain),
riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard,
gagal jantung kongestif), riwayat penyakit musculoskeletal
(osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem
pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia,
dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti sedative,
hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-
lain.

4. Kemampuan Fungsi Motorik


Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan
dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya
kelemahan, kekuatan, atau spastis.
5. Kemampuan Mobilisasi
Pengkajian kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk
menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri,
bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat
kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

6. Pengkajian Fokus

a. Pemeriksaan Fisik

1) Mengkaji skelet tubuh

Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang


abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas,
amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran
anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan
pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah
tulang.

2) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas


atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi
perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu
dan waktu pengisian kapiler.

3) Mengkaji tulang belakang

a) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang).

b) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada).


c) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian
pinggang berlebihan).

4) Mengkaji sistem persendian, luas gerakan dievaluasi baik aktif


maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan,
adanya kekakuan sendi.

5) Mengkaji sistem otot, kemampuan mengubah posisi, kekuatan


otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar
ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri
otot.

6) Mengkaji cara berjalan

Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal.


Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai
kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan
abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara
berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron,
cara berjalan bergerak.

Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri
secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan,
Tingkat 3 pengawasan orang lain, dan
peralatan.
Sangat tergantung dan tidak
dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam
perawatan.
7) Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM)
dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul
dan kaki.

Derajat Rentang
Tipe Gerakan
Normal
Leher, Spina, Servikal
Fleksi : menggerakkkan dagu 45
menempel ke dada
Ekstensi : mengembalikan kepala ke 45
posisi tegak
Hiperekstensi : menekuk kepala ke 10
belakang sejauh mungkin
Fleksi Lateral : memiringkan kepala 40-45
sejauh mungkin ke arah setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejauh 180
mungkin dalam gerakan sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi 180
di samping tubuh ke depan ke posisi
di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke 180
posisi semula
Abduksi : menaikkan lengan ke 180
posisi samping di atas kepala
dengan telapak tangan jauh dari
kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke 320
samping dan menyilang tubuh
sejauh mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, 90
memutar bahu dengan
menggerakan lengan sampai ibu jari
menghadap ke dalam dan ke
belakang
Rotasi luar : dengan siku fleksi, 90
menggerakkan lengan sampai ibu
jari ke atas dan samping kepala
Lengan Bawah
Supinasi : memutar lengan bawah 70-90
dan tangan sehingga telapak tangan
menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah 70-90
sehingga telapak tangan
menghadap ke bawah
Pergelangan Tangan
Fleksi : menggerakkan telapak 80-90
tangan ke sisi dalam lengan bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari 80-90
sehingga jari-jari, tangan, dan lengan
bawah berada dalam arah yang
sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk Sampai 30
pergelangan tangan miring (medial)
ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk 30-50
pergelangan tangan miring (lateral)
ke arah lima jari
Jari-jari Tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperekstensi : menggerakkan jari- 30-60
jari tangan ke belakang sejauh
mungkin
Ibu Jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari 90
menyilang permukaan telapak
tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari 90
lurus menjauh dari tangan
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke 90-120
depan dan atas
Ekstensi : menggerakkan kembali 90-120
kesamping tungkai yang lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah 120-130
belakang paha
Ekstensi : mengembalikan tungkai 120-130
ke lantai
Mata Kaki
Dorsifleksi : menggerakkan kaki 20-30
sehingga jari-jari kaki menekuk ke
atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki 45-50
sehingga jari-jari kaki menekuk
kebawah
Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan
perubahan pada sistem pernapasan, antara lain : suara
napas,analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya
mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat
respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap
perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan
darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta
perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau
perubahan posisi.

8) Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi


Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan
secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat
ditentukan dengan:

Persentase
Skala Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot
1 10
dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan
2 25
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
3 50
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
4 75 melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
5 100 yang normal melawan gravitasi dan
tahanan penuh
9) Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh
adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain
perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam
mekanisme koping, dan lain-lain.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Nyeri kronik

3. Kerusakan integritas kulit

4. Defisit perawatan diri

C. Intervensi

1. Gangguan mobilitas fisik

a. Latihan Kekuatan, ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk


melakukan program latihan secara rutin

b. Latihan untuk ambulasi

1) Ajarkan teknik Ambulasi dan perpindahan yang aman kepada klien dan
keluarga.

2) Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker.

3) Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang


aman.

c. Latihan mobilisasi dengan kursi roda

1) Ajarkan pada klien dan keluarga tentang cara pemakaian kursi roda
dan cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.

2) Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh

3) Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

d. Latihan Keseimbangan
1) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk dapat mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.

2) Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar.

3) Ajarkan pada klien atau keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh
yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.

4) Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

2. Nyeri akut

Pain Management

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,


karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman


nyeri pasien

d. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan


kontrol nyeri masa lampau

f. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

g. Kurangi faktor presipitasi nyeri

h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

i. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

j. Tingkatkan istirahat

k. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

l. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3. Defisit perawatan diri


a. Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penis atau vulva, rambut,
kulit

1) Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus.

2) Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku,


rambut, gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi.

3) Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah


makan dan bila perlu.

4) Kolaborasi dengan Tim Medis dokter gigi bila ada lesi, iritasi,
kekeringan mukosa mulut, dan gangguan integritas kulit.

b. Bantuan perawatan diri : berpakaian

1) Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri

2) pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas


yang sakit atau terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang
longgar

3) Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas


berpakaian sesuai indikasi

c. Bantuan perawatan diri : Makan-minum

1) Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan


makanan

2) Fasilitasi alat bantu yang mudah digunakan klien

3) Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan

d. Bantuan Perawatan Diri: Toileting

1) Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia), kognitif


(menahan untuk toileting), fisik (kelemahan fungsi atau aktivitas)

2) Ciptakan lingkungan yang aman (tersedia pegangan dinding/ bel),


nyaman dan jaga privasi selama toileting

3) Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau.


4) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara
teratur.

D. Implementasi

Terlampir dalam asuhan keperawatan

E. Evaluasi

Terlampir dalam asuhan keperawatan


DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba
Medika.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi


NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.

Kushariyadi. 2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second


Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.


Jakarta: Prima Medika.