Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN POST DEBRIDEMENT PEDIS DEXTRA


DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD. KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 18 Oktober 2018


Tanggal/Jam Pengkajian : 12.30 WIB / 19 Oktober 2018
Metode Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Langsung
Diagnosa Medis : Ulcus Pedis Dextra + Decubitus
No.Registrasi : 00206510

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tragan RT 01 RW 08 Kebak Kramat
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tragan RT 01 RW 08 Kebak Kramat
Hubungan dgn Pasien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan 1 minggu yang lalu dan ada luka di
kaki dan bokong

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengatakan sejak kaki sulit untuk digerakkan pasien sulit untuk melakukan
aktivitas dan hanyabedrest di tempat tidur hingga akhirnya di rawat di rumah sakit
luka pada kaki kanan sudah ada lebih kurang 7 tahun.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat debridement di RSUD Karanganyar Tahun 2011, debridement di RSUD. Dr.
Moewardi tahun 2014, debridement di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga pasien mengatakan tidak ada seoarangpun di keluarga pasien baik itu
orang tua, anak dan saudara pasien yang memiliki riwayat penyakit serupa.
e. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Keturunan

↗ : Pasien

: Tinggal Serumah

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON


a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa sebelum Pasien sakit kurang mengetahui
betapa pentingnya mengatur pola makan yang bernutrisi dan menjaga kebersihan
kaki serta perawatan jika mengalami luka.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :


Sebelum Pasien sakit seperti sekarang ini Pasien dan keluarga biasanya pergi
kepukesmas untuk mengatasi masalah kesehatan dan akhirnya di rujuk kerumah
sakit,akan tetapi setelah Pasien sakit keluarga mulai mengatur pola makan diet
pasien untuk mencukupi kebutuhan nutrisi pasien

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :


Keluarga dan pasien tidak mengetahui bagaimana pengobatan dan cara merawat
luka serta menjaganya untuk tetap bersih

b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)


Sebelum Sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :


Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. Tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu
Setelah Sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :


Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. Tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu

c. Pola Istirahat dan Tidur


Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa Pasien tidur sekitar 6 sampai 8 jam sehari dengan pola
tidur yang baik, dan jarang terbangun pada malam hari.

Selama sakit :
Pasien mengatakan selama sakit Pasien tidak merasa terganggu tidurnya dengan
tidur selama 6 sampai 8 jam perhari , untuk saat ini waktu awal sakit dahulu Pasien
sering mengalami nyeri pada luka yang di alami oleh Pasien. Setelah Pasien
operasi pola tidur Pasien merasa terganggu dan susah untuk tidur karena terasa
nyeri yang diderita Pasien, dengan skala nyeri yaitu 5.

d. Pola Nutrisi Metabolik


Sebelum sakit
Frekuensi : Makan 3 kali / hari, Minum 6 – 8 Gelas / hari
Jenis : Nasi dan sayur serta pasien sering konsumsi minuman manis.
Porsi : 1 porsi habis
Keluhan :-

Sesudah sakit
Frekuensi : Makan 3 kali / hari
Jenis : Nasi, lauk pauk, sayur, buah-buahan.
Porsi : 3/4 porsi habis

Keluhan :-

e. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
Frekuensi BAB : 1 kali pada pagi hari.
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
Keluhan/kesulitan BAB : -
Penggunaan obat pencahar : -

Selama sakit
Frekuensi BAB : selama sakit bab di tempat tidur Menggunakan Pampers
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
Keluhan/kesulitan BAB : Keluarga mengatakan BAB Pasien keluar begitu saja
tanpa ada rasa ingin BAB sebelumnya.
Penggunaan obat pencahar : -
2) BAK
Sebelum sakit
Frekuensi BAK : 4 – 6 kali / hari
Jumlah urine : 800 – 1200 cc
Warna : Kuning jernih
Keluhan/ kesulitan BAK : -

Selama sakit
Frekuensi BAK : diatas tempat tidur Menggunakan Pampers
Jumlah urine : 1000 cc
Warna : kuning jernih
Keluhan/ kesulitan BAK : Keluarga mengatakan BAK Pasien keluar begitu saja
tanpa ada rasa ingin BAK sebelumnya.

f. Pola Kognitif dan Perceptual


Nyeri :
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan bertambah pada malam hari.

Fungsi panca indra :


Pengelihatan dan pendengaran pasien mulai berkurang, perawat dan keluarga perlu
meningkatkan volume suara ketika ingin berbicara

Kemampuan bicara :
pasien dapat berbicara dengan baik, tidak ada gangguan dalam berbicara,
umumnya berbicara dengan bahasa jawa

Kemampuan membaca :
pasien tidak dapat membaca dengan baik.

g. Pola Konsep Diri


Harga diri :
Pasien merasa bahwa untuk saat ini dirinya sangat menyesali akan bagaimana dulu
ketika sehat Pasien tidak dapat mengatur pola makan dan kesehatannya. Pasien
dulu ketika baru pertama sakit seperti ini Pasien merasa malu akan tetapi dengan
seiringnya waktu Pasien sudah bisa menerima kondisi sekarang ini

Ideal diri :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan memiliki seorang suami dan
empat orang anak Pasien dan juga sudah memiliki 5 orang cucu.

Identitas diri :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dulu ketika Pasien belum sakit Pasien
berperan membantu suami mengurus rumah tangga bahkan membantu mencari
nafkah untuk keluarga, tapi karena sekarang Pasien mengalami sakit Pasien hanya
bisa berdiam diri irumah dan di bantu keluarga untuk pemenuhan kebutuhan sehari
– hari.

Gambaran diri :
Pasien merasa seharusnya sekarang masih bisa melakukan aktivitas sehari – hari
dengan lancar dan baik tapi Pasien dengan kondisi seperti sekarang ini Pasien
selalu berusaha untuk tidak menyusahkan keluarga.

Peran :
Pasien merasa bahwa sekarang sudah berbeda dengan ketika masih sehat Pasien
sangaat menyesal dulu tidak kebersihan dan perawatan luka pada kakinya.
h. Pola Koping
Sebelum sakit :
Sebelum sakit Pasien biasanya ketika menghadapi stress untuk mengatai stress
tersebut Pasien bisa bermain bersama cucunya dan biasanya tidur.
Setelah sakit :
Pasien mengatakan bahwa tingkat stress yang dia alami saat ini lebih meningkat
daripada ketika masih sehat dulu, tetapi Pasien mengatakan untuk saat ini sudah
bisa menerima penyakit yang di deritanya. Pasien juga mengatakan sudah pernah
di operasi sebelumnya, jadi tidak merasa cemas.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Masalah menstruasi : Pasien sudah menopause
Pap smear terakhir : -
Perawatan payudara setia bulan : -
Alat kontrasepsi yang digunakan : -
Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : -
Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : -

j. Pola Peran Hubungan


Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien sering berinteraksi dengan keluarga dan kerabat – kerabat,
karena klien merasa bahwa keluarga sangat penting, dalam mengambil keputusan
keluarga klien juga termasuk yang berpengaruh selain suami.
Selama Sakit :
Selama sakit klien sudah tidak pernah lagi berkunjung kerumah – rumah kerabat
atau tetangga, karena sakit yang di derita klien mengalami kesusahan dalam
beraktivitas, peran klien dalam keluarga sekarang juga sudah berkurang tidak
seperti dulu lagi.setelah dilakukan operasi klien mengatakan senang karena banyak
tetangga yang mengunjunginya di rumah sakit.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan


Sebelum sakit :
Klien sangat menjunjung tinggi nilai – nilai kekeluargaan yang ada di dalam
keluarganya, klien merupakan seorang muslim yang taat dalam beragama, klien
selalu menjalankan ibadah sesuai waktu yang telah di tetapkan oleh agamanya.
Selama sakit :
Selama sakit klien tidak dapat lagi mengatur keluarganya untuk tetap
mempertahankan nilai – nilai yang ada di keluarganya. Karena dengan kondisi klien
yang penuh keterbatasan saat ini, klien Selama sakit mengatakan mengalami
kesusahan dalam beribadah karena klien belum memahami cara beribadah ketika
sakit.

4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 110/80 mmHg
2) Nadi
 Frek : 93x/menit
 Irama : Tidak teratur
 Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
 Frek : 22x/menit
 Irama : teratur
4) Suhu : 36,7 ºC
2. Pemeriksaan Head To Toe
No BagianTubuh Pengkajian
Bentuk dan ukuran kepala : normal, simetris, tidak ada
benjolan atau lesi
1 Kepala Pertumbuhan rambut : merata, rambut berwana hitam dan
sudah beruban, rambut tersanggul rapi, tidak ada kerontokan
Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe maupun jamur
Mata
Kebersihan : bersih
Fungsi penglihatan : penglihatan mulai menurun karena usia,
namun masih bisa memandang orang di depannya
Palpebra :tidak ada pembengkakan
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ada ikterik
Pupil : miosis
Diameter ka/ki : normal
Reflek terhadap cahaya : ada
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada

Hidung
Fungsi penghidu : baik
Sekret : tidak ada
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tidak ada
Napas cuping hidung: tidak ada

2 Muka Mulut
Kemampuan bicara: : baik
Keadaan bibir: mukosa baik
Selaput mukosa : baik
Warna lidah : merah muda
Keadaan gigi : berwarna kuning, sudah keroppos
Bau nafas : ada
Dahak : tidak ada

Gigi
Jumlah : sudah berkurang,tidak ada gigi belakang
Kebersihan : terdapat kotoran di gigi depan
Masalah : gigi caries

Telinga
Bentuk : simetris
Kebersihan : terdapat serumen di dalam telinga
Fungsi pendengaran : pendengaran mulai menurun, perlu
meninggikan volume suara ketika ingin di ajak berbicara.

Bentuk : simetris
Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid
3 Leher Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening
Nyeri waktu menelan’: tidak ada nyeri saat menelan
JVP : tidak ada pembengkakan vena jugularis
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada
Palpasi : tidak ada massa atau benjolan di dada,
Perkusi : dinding paru sonor
Auskultasi : suara napas vesikular

Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada
4 Dada (Thorax) Palpasi : tidak ada massa atau benjolan di dada,
Perkusi : bunyi pekak di lapang jantung
Auskultasi : bunyi jantung 1 : loop, bunyi jantung 2 : doop,
bunyi 3 dan 4, tidak suara tambahan

Abdomen
Inspeksi : simetris, datar,tidak ada lesi, bersih
Auskultasi : bising usus 10x / menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada nyeri tekan dan
5 Genetalia
tidak ada massa
Anus dan Tidak ada kelainan pada anus , tidak ada nyeri tekan dan
6
Rektum tidak ada massa
Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : lemah
ROM kanan dan kiri : baik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk
Pergerakan sendi bahu : baik
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : baik, <2 detik
Terpasang infus : tangan kiri (18 oktober 2018)
7 Ekstremitas
Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : lemah
ROM kanan dan kiri : baik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk
Varises : tidak ada
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : baik, <2 detik
Kulit kering, keriput, terdapat balutan luka post debridement
8 Integumen pada kaki kanan, luka pada bokong disertai nyeri.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Keterangan
Nilai Normal Satuan Hasil Hasil
Pemeriksaan
Hemoglobin 11,6 - 16,3 Gr/dl 11,2 Normal

Hematokrit 25 - 43 % 32,1 Rendah


Leukosit 4,4 - 11,3 10^3/ɥL 9,08 Normal

eritrosit 4,1 - 5,1 10^3/ɥL 4,65 Normal

GDS 70 - 150 Mg/dl 114 Normal


Kreatinin <1,0 Gr/dl 4,97 Tinggi

Ureum 10-50 Mg/dl 154 Tinggi

b. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Hasil Pemeriksaan


Pemeriksaan
- -

6. TERAPI MEDIS
Hari/ Golongan & Fungsi
Jenis Terapi Dosis
tgl Kandungan
Mengobati dan
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik mencegah infeksi
bakteri

Analgetik, Sebagai pengurang


Inj. Santagesik 1 gr/12 jam nyeri
metamizole
19 – 21 Oktober 2018

Antagonis Menanganigejala
reseptor, danpenyakit akibat
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Histamin H2 produksi asam
lambung berlebih
Ranitidin, HCL
Untuk membantu
Infus. EAS orang yang tidak
250 ml/24 Asam Amino mampu memenuhi
Asam Amino
jam 7% kebutuhan protein
Primer
secara normal

Infus 500 mg/12 Mengobati infeksi


Antibiotik bakteri
Metronidazole jam