Anda di halaman 1dari 10

STATUS UJIAN

Perempuan 21 Tahun dengan Tumor Mammae Sinistra

Pembimbing:

dr. Willy Yulianto, Sp.B

Disusun oleh:

Nenny Yulitasari (030.13.144)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 23 JULI – 28 SEPTEMBER 2018


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

1
STATUS UJIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Nenny Yulitasari
NIM : 030.13.144
Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. Amelia Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga Tanggal masuk RS : 17/09/2018
Alamat : Kertasari No. RM : 475302

2
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien yang dilakukan di bangsal Mawar
Kelas III RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 22 September 2018 pukul 07.00 WIB.
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan
Keluhan Tambahan : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan muncul
benjolan sebesar kelereng pada payudara kiri yang sudah dirasakan sejak ± 4 bulan yang lalu.
Benjolan awalnya berukuran kecil lama kelamaan ukuran benjolan semakin membesar.
Benjolan teraba hangat, lunak, dapat digerakkan, warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada
fluktuasi, tidak ada keluar cairan, permukaannya rata dan tidak terdapat benjolan ditempat
lain. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak sampai mengganggu aktifitas. Perasaan tersebut
bisa diabaikan oleh pasien, karena dengan istirahat, pasien merasa lebih baik. Pasien tidak
merasa pusing, batuk (-), sesak (-), demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri pada tulang (-).
BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien juga sering mengeluhkan lemas. Pasien mengaku
belum menikah. Haid teratur dengan durasi haid 12 hari. Saat diperiksa pasien sedang tidak
haid.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat keluhan yang sama (-)
- Riwayat operasi FESS sebelumnya (+)
- Hipertensi (-)
- DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung, paru, ginjal disangkal.
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat mengalami hal yang sama (+) Ibu

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat kebiasaan konsumsi penyedap rasa (-)
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat kebiasaan olahraga (-)
3
Riwayat Pengobatan
- Pasien belum meminum obat sebelumnya
- Alergi obat (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


- Pendidikan terakhir: SD

- Pekerjaan: asisten rumah tangga

- Pembiayaan dengan menggunakan JKN PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 20x /menit
Suhu : 36,7ºC

Antropometri
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 43 kg
BMI : 19,1 kg/m2 (Gizi Cukup)

Kepala
Ekspresi wajah : Menahan sakit
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

4
Exophthalmos : -/- Enopthalmos : -/-
Kelopak : Oedem -/- Lensa : Jernih
Sklera : Ikterik -/- Gerakan bola mata : Hambatan (-)
Visus : Tidak diperiksa Konjungtiva : Anemis +/+

Telinga
Bentuk : Normotia Membran timpani : Tidak dinilai
Liang telinga : Lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung
Bentuk : Normal Septum deviasi : -/-
Deformitas : (-) Cavum nasi : Lapang
Pernafasan cuping hidung : (-) Sekret : -/-
Concha Inferior : Eutrofi Epistaxis : -/-
Mulut
Bibir : Sianosis (-) Tonsil: T1-T1, tenang
Trismus : Tidak ada Faring: Tidak hiperemis
Lidah : Normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa: Tidak hiperemis

Leher
Inspeksi : Oedem (-), hematom (-), benjolan (-)
Palpasi : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV linea sternalis dekstra
Batas kiri : ICS V 2 cm lateral linea midklavikularis sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru

5
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor dikedua hemithoraks
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spidernervi, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Palpasi : Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-) pada perut bagian bawah, nyeri lepas (-
), defense muscular (-), massa (-), undulasi (-), turgor kulit
baik
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-), shifting dullness (-)

Genitalia
Inspeksi:
 OUE: discharge (-)
 Vagina: discharge (-), menstruasi (-)
Palpasi:
 Nyeri tekan (-)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”

6
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Status Lokalis
Regio : Payudara kiri
Inspeksi : Tampak benjolan pada payudara kiri kuadran lateral atas, berjumlah 1, warna
sama dengan sekitar
Palpasi :
 Teraba benjolan sebesar kelereng dengan konsistensi lunak, permukaan rata, dapat
digerakkan dan tidak nyeri
 KGB aksila, infraclavicula, supraclavicula dan coli tidak teraba membesar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium 19/09/2018

7
HEMATOLOGI
Darah Rutin
- Leukosit : 8.1 [10^3/uL] (N: 3.6 - 11.0)
- Eritrosit : 5.4 [10^6/uL] (N: 3.8 - 5.20)
- Hemoglobin : 10.6 g/dL (N: 11.7 – 15.5)
- Hematokrit ` : 36 % (N: 35 - 47)
- Trombosit : 248 [10^3/ul] (N: 150-400)

V. DIAGNOSIS
1. Tumor mammae sinistra curiga jinak disertai anemia
Dasar diagnosis :
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis
diketahui pasien mengeluh muncul benjolan pada payudara kiri yang semakin lama semakin
membesar sejak ± 4 bulan yang lalu muncul benjolan sebesar kelereng pada payudara kiri di
kuadran lateral atas berjumlah 1 benjolan dan warna sama dengan kulit sekitar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada payudara kiri dengan konsistensi
lunak, permukaan rata, dapat digerakkan dan tidak nyeri.
Diagnosis banding :
- Fibroadenoma

VI. PENATALAKSANAAN
A. Tumor Mammae Sinistra
1. Rawat Inap
2. Medikamentosa
a. Infus RL 20 tetes per menit
b. Ceftriaxone 2 x 1 amp
c. Keterolac 2 x 1 amp
d. Ranitidin 2 x 1 amp
3. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien yaitu
tumor mammae
- Menjelaskan penanganan untuk mengatasi tumor mammae yaitu tindakan
operasi eksisi dan biopsi sesuai indikasi. Selain itu dijelaskan juga komplikasi
yang dapat terjadi jika tatalaksana tidak dilakukan secara adekuat.
8
- Mejelaskan teknik operasi eksisi biopsi.
4. Persiapan Operasi
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin
- Konsul Sp.An untuk menjalankan operasi
- Informed consent
- Pasien puasa selama 6 – 8 jam sebelum operasi
- Rencana eksisi biopsi dengan anestesi umum

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

RESUME
Pasien perempuan usia 21 tahun datang ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi
dengan keluhan muncul benjolan sebesar kelereng pada payudara kiri yang sudah dirasakan
sejak ± 4 bulan yang lalu. Benjolan awalnya berukuran kecil lama kelamaan ukuran benjolan
semakin membesar. Benjolan teraba hangat, lunak, dapat digerakkan, warna sama dengan
kulit sekitar, tidak ada fluktuasi, tidak ada keluar cairan, permukaannya rata dan tidak
terdapat benjolan ditempat lain. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak sampai mengganggu
aktifitas. Perasaan tersebut bisa diabaikan oleh pasien, karena dengan istirahat, pasien merasa
lebih baik. Pasien tidak merasa pusing, batuk (-), sesak (-), demam (-), mual (-), muntah (-),
nyeri pada tulang (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien juga sering mengeluhkan
lemas. Pasien mengaku belum menikah. Haid teratur dengan durasi haid 12 hari. Saat
diperiksa pasien sedang tidak haid.
Pada pemeriksaan fisik tampak pasien anemis. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan peningkatan jumlah eritrosit dan penurunan hemoglobin pada pemeriksaan
laboratorium darah rutin.

Assessment : Tumor mama sinistra curiga jinak dengan anemia


Management : Rawat inap
Infus RL 20 tetes per menit
Ceftriaxone 2 x 1 amp
Keterolac 2 x 1 amp
9
Ranitidin 2 x 1 amp
Informed consent tindakan operasi
Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi
Management surgery : Pemeriksaan histopatologi dengan eksisi biopsi

10