Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA D

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Sasaran lansia Kunjungan Lansia Kegiatan Sehari - hari Jumlah Lansia dengan k
Jumlah 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian MT Tek. Darah
Jumlah Ggn Hb Kolesterol AS. Urat
No Nama Desa Panti DM
Posyandu L P L P L P ME L K T R Kurang Tinggi Tinggi
Wredha
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas
UT USIA DI PUSKESMAS

a dengan kesehatan Pengobatan


Jumlah Konseling
Jumlah Jumlah
Ggn Ggn Lansia dgn Pember
AS. Urat Ggn Ggn Penyulu Panti kunjung
Penglihata Pendengara Lain -lain Kelainan dayaan Ket
Tinggi Ginjal Kognitif Diobati Dirujuk han Wredha an
n n Lansia
B L S di Bina rumah
P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Pengelola Program Kesehatan Lansia


FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN : Sukajaya
PUSKESMAS : Pontang
Kecamatan : Pontang
Bulan : Agustus

Umur Kegiatan Sehari - hari Hasil Pemeriksaan


Kunjungan
45-59 60-69 >70 Ggn Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
No Nama Lansia Kemandirian MT Ggn Ggn Ggn
Ginjal Kognitif Penglihatan
B L P/L P/L P/L A B C ME L N K T N R N K N T N T N T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mastiah B 60 A - 24.5 120/80 90 20 - - - - - - - - - - -
2 Rasmi B 70 A - 23 110/80 97 19 - - - - - - - - - - -
3 Sarwani B 60 A - 18.5 140/80 84 18 - - - - - - - - - - -
4 Sukan L 60 A - 16.6 110/80 79 18 - - - - - - - - - - -
5 Sakmah L 55 A - 20.8 110/80 90 19 - - - - - - - - - - -
6 Rodiah B 65 A - 24 150/90 91 19 - - - - - - - - - - -
7 Sukmanah B 54 A - 24.5 110/80 91 20 - - - - - - - - - - -
8 Siti Aisyah L 55 A - 19 150/80 85 20 - - - - - - - - - - -
9 Marjanah L 58 A - 28.7 110/80 87 20 - - - - - - - - - - -
10 Jumiah B L 60 A - 20 150/80 83 19 - - - - - - - - - - -
11 Rosidi B 65 A - 18.6 110/80 83 19 - - - - - - - - - - -
12 Dahlan B 63 A - 22.9 130/80 81 18 - - - - - - - - - - -
13 Saeful B 52 A - 19 180/90 90 18 - - - - - - - - - - -
14 Janah B 55 A - 23.7 90/70 94 20 - - - - - - - - - - -
15 Fatiroh B 60 A - 23.7 140/80 89 20 - - - - - - - - - - -
16 Marniah B 60 A - 31 130/80 74 20 - - - - - - - - - - -
17 Darsa B 71 A - 26 130/80 68 19 - - - - - - - - - - -
18 Trisna B 50 A - 19.8 120/80 76 19 - - - - - - - - - - -
19 Sanim B 55 A - 17.9 120/80 77 19 - - - - - - - - - - -
20 Kamisan B 60 A - 28 100/80 85 20 - - - - - - - - - - -
21 Irma L 60 A - 22 100/70 76 20 - - - - - - - - - - -
22 Abu bakar B 62 A - 22 120/80 98 20 - - - - - - - - - - -
23 Gausul alam B 50 A - 19 110/80 72 20 - - - - - - - - - - -
24 Masuri L 50 A - 15.6 100/70 73 20 - - - - - - - - - - -
25 Humairah L 50 A - 17.9 100/70 88 18 - - - - - - - - - - -
26 Danis L 53 A - 27 100/70 76 18 - - - - - - - - - - -
27 mastinah L 70 A - 13 110/80 85 19 - - - - - - - - - - -
28 Hera L 65 A - 20.9 100/70 79 19 - - - - - - - - - - -

Jumlah 637 800 211 607.6 2341 538

Mengetahui
Penanggung jawab Wilayah
Pengobatan Konseling
Pemberda
Penyulu
Ggn han
yaan Ket
Diobati Dirujuk B L S Lansia
Pendengaran

16 17 18 19 20 21 22
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - L + - -
- - - L + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - L + - -
- - - L + - -
- - - B L + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - L + - -
- - - B + - -
- - - B + - -
- - - L + - -
- - - L + - -
- - - L + - -
- - - L + - -
- - - L + - -

Ketua Kader Posyandu..