Anda di halaman 1dari 18

Lampiran 6 :

Format Asuhan Keperawatan


Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. 8-Nov-18 Pukul : 16.00 WIB


Nama Mahasiswa : Andoko Suryo Cahyono

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS

1.1.1 KLIEN

Nama : Tn. A Tgl. Masuk RS : 28-10-2018


Umur : 61 tahun Diagnosa : Dm tipe II
Jenis Kelamin : Laki-laki No. M.R. : 30.4x.xx
Suku/ Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sd
Alamat : Timpah

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Sd
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : Timpah

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan utama : Klien mengatakkan nyeri pada luka bahu kiri
2.2 Riwayat Penyakit :
2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan therapi) : Istri klien mengatakan
tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi :
P : Klien mengatakan nyeri pada luka bahu kiri ketika bergerak
Q : Seperti diremas-remas
R : Dibahu kiri pada luka
S : Nyeri dengan skala 5 (sedang)
T : Saat bergerak

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Istri klien dan klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit seperti yang dialaminya, dan tidak ada menderita penyakit seperti TBC, hepatitis, serta jantung

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Ket:
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Meninggal
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM : Klien tampak lemah, pada bahu kiri terdapat luka, kesadaran kompos mentis
klien tidur dengan terlentang, ditangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
3.2 TANDA TANDA VITAL :

S : 36,6 C N : 90 x/mnt T : 120/70 mm/Hg

Axilla Teratur Lengan kiri


Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 21 x/mnt HR : x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]


a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain : Tidak ada masalah

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain : Tidak ada masalah

c. Bentuk rongga dada


Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain : Tidak ada

d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, sejak .............................................................
Berdarah, sejak ................................................
Sputum, sejak ...................................................
3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: ...... Normal, bola mata dapat bererak kearah atas, bawah, kesamping kiri dan kesamping kanan
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengaran : Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: .................
Otalgia, sejak/saat: ................
Otorhae, sejak: ...................... Warna: ..............
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak.................
Membran timpani: .........................
c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: .............
Patensi
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ................................. Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]


e Nyeri dada :…………………………………………………………………………………
e Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik
Suara Jantung
Normal
Ada kelainan, sebutkan :

Edema :
Palpebra Extremitas atas Ascites
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade............................................

3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 Klien dapat membuka mata secara spontan

V : 5 Klien berinteraksi dengan baik

M : 6 Klien dapat mengikuti perintah

Total Nilai : 15

Pupil : Isokor Anisokor


Midriasis Meiosis
Refleks cahaya : Kanan : Positif Negatif
Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor


Bingung Dysarthria Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf cranial


Syaraf cranial I : Oldaktorius: Klien dapat mencium aroma dengan baik dan dapat membedakan
aroma minyak kayu putih
Syaraf cranial II : Optikus: Klien dapat melihat dengan baik

Syaraf cranial III : Okulomotorus: Bola mata dapat bergerak sesuai arah

Syaraf cranial IV : Trakeatis: Klien dapat mengunyah dengan baik

Syaraf cranial V : Trigeminus: Klien dapat merasakan gelas yang dingin

Syaraf cranial VI : Abdusen: Klien dapat menggerakan bola mata

Syaraf cranial VII : Fasial: Otot muka klien normal. Klien dapat tersenyum

Syaraf cranial VIII : Vestibuloakustikus: Pergerakan klien baik


Syaraf cranial IX : Glosafaringus: Klien akan muntah jika dirangsang

Syaraf cranial X : Vagus: Klien dapat menelan

Syaraf cranial XI : Aksesorius: Klien dapat menggerakan kepalanya

Syaraf cranial XII : Hipoglosis: Klien dapat membedakan rasa

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik


Fungsi sensorik : Ekremitas atas dan bawah dapat merasakan rangsang atau panas
Fungsi motorik : Ekremitas atas dan bawah berfungsi dengan baik

e. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam : Bisep + Trisep +

Refleks patologis :

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine : 800 CC / hari

2. Warna : Kuning

3. Bau : Tidak berbau menyengat

4. Pembedahan : Tidak ada

5. Masalah/ keluhan :
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Mulut tampak lembab, gigi berlubang dan ompong, tidak ada sariawan

2. Tenggorokan : Tidak ada radang


3. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan

4. Rectum/ Anus : Tidak ada kelainan

5. BAB : 1 x/hari
Konsistensi : Lembek

6. Masalah/ keluhan : Tidak ada


muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak....................... diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi

Obat pencahar : tidak ya, ……………..


Lavement : tidak ya, ……………..

3.3.7 TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL - INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot


a. Kekuatan :

b. Pergerakan : Kedua ektremitas atas dan bawah, sinistra dan dekstra dapat digerakan namun
tidak dapat bebas
c. Bentuk tulang :

d. Masalah/ keluhan :
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan
* Patah tulang
* Peradangan
* Perlukaan
* Parese
* Paralise
* Hemiparese

2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna

2 Turgor

3 Kebersihan
4 Masalah/ keluhan

3.3.7 REPRODUKSI

1. Laki-laki
a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testes :
d. Lainnya, sebutkan :

2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilla :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi
b. Nafsu makan
c. Jenis makanan
d. Jenis minuman
e. Jumlah makanan
f. Jumlah minuman
g. Kebiasaan minum
h. Kebiasaan makan
I Berat badan
j. Tinggi Badan
k. Diit Khusus

2. Pola tidur dan istirahat


a. Malam
b. Siang
c. Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan :

3.3.9.3 Kognitif :

3.3.9.4 Persepsi diri/ konsep diri :

3.3.9.5 Peran/ berhubungan :

3.3.9.6 Koping - Toleransi stress :


3.3.9.7 Nilai - Pola keyakinan :

3.3.10 PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari :

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan :

Expresi afek dan emosi


Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah :
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Palangka Raya, …………………………….

Tanda Tangan Mahasiswa,

(…………………………)
402273178.xls\Lampiran2 Inisial Pasien :
No. Reg. :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS


Inisial Pasien :
No. Reg. :
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
Inisial Pasien :
No. Reg. :

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
Inisial Pasien :
No. Reg. :
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien Paraf/Nama


Keperawatan Perawat,mhs
Inisial Pasien :
No. Reg. :
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/Nama
Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R)
Perawat,mhs
Inisial Pasien :
No. Reg. :
DISCHARGE PLANNING