Anda di halaman 1dari 11

PENGKAJIAN

No. Register : ......

Ruang : Melati no. 07

Tgl/Jam MRS : 01 agustus 2018 jam 15.00

Tgl/Jam Pengkajian : 01 agustus 2018 jam 17.00

Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS

a. Biodata Pasien

Nama : Ny. W

Umur : 35 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : kristen protestan

Suku/Bangsa : dayak/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta dan ibu rumah tangga

Alamat : jl. G.obos xxv,palangka raya

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 41 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : kristen protestan

Pekerjaan : Swasta

Hub dgn px : Suami

Alamat : jl. G.obos xxv,palangka raya


2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 01 agustus 2018, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun
makanan yang mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan
mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00
WIB nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di RSI Hasyim
Musadi tgl 01 agustus 2018 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul
seperti tertusuk dan seperti terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah
makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada skala10 menurut (smeltzer, S.C bare
B.G). Px juga mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun


menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi

Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.

Px minum ± 700 cc perhari.

Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.

Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.

b. Eliminasi

Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.

Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.


Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.

Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.

c. Istirahat dan Tidur

Di Rumah: Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB

Di RS : Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB

d. Aktivitas Fisik

Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja


disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga.

Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.

e. Personal Hygiene

Di Rumah : Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x


sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.

Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga.

f. Ketergantungan

Di Rumah : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi

Emosi px stabil,tidak tampak stres.

b. Konsep Diri

Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah diberi
tubuh yang normal.

Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh perawat dan
dokter.

Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga.

Self Performance : Px merasa badannya lemas, nyeri perut.


Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di sebuah
perusahaan swasta. Px berumur 35 th.

Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita karir.

c. Spiritual
Px mengatakan tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan dengan
kepercayaannya, Px beragama kristen protestan.

5. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Pasien tampak lemas,tampak terpasan infus di lengan bagian kiri.

2. Kesadaran

Composmentis, GCS 4-5-6

 Eeyes/mata nilai total 4


 Verbal nilai total 5
 Motorik nilai total 6

3. Tanda-tanda Vital

TD :110/70 mmHg

S : 385ºC

N : 107x/m

Rr : 24 x/m

BB awal : 58 kg

BB sekarag : 54 kg

4. Kepala

a) Wajah

Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.


b) Rambut

Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.

c) Mata

Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.

d) Hidung

Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman baik.

e) Telinga

Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.

f) Mulut

Simetris, mukosa bibir kering,gigi tampak putih bersih,tidak terjadi stomatitis.

5. Leher

Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.

6. Dada Thorax

Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.

Palpasi : normal, tidak ada benjolan.

Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.

Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).

Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).

7. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris.


Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m

Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.

Perkusi : tympani.

8. Ekstremitas

Atas : Tangan kanan dan kiri simetris tampak terpasang infus, tidak ada lesi, akral hangat,
sendi bisa digerakkan normal.

Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan
normal.

9. Genetalia

Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 01 agustus 2018 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :

Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui


pemeriksaan radiogram dengan barium.

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

 Antasida
 Cairan RL 11 tpm
 Penatalaksanaan Diit
 Antikolinergik
 Penghambat H²(Simetidin,ranitidin,famotidin)
 Istirahat Secara Fisik dan Emosi
8. ANALISIS DATA

Kemungkinan Masalah
No Tanggal/jam Data penyebab keperawatan

1 01 agustus DS ; Pasien Peningkatan Asam Nyeri Abdomen


mengatakan perutnya Lambung
2018
seperti terbakar di
epigastrium tengah. Mukosa Lambung Gangguan Rasa
terkikis oleh Asam
Nyaman Akibat
Lambung
DO ; Nyeri
 Keadaan umum
pasien kurang
 Skala nyeri
berada pada
skala nyeri 10
(smeltzer, S.C
bare B.G)
 Nadi 107
x/menit
2 01 agustus DS ; Pasien Peningkatan Asam Gangguan
mengatakan mual dan Lambung kebutuhan nutrisi
2018
muntah lebih dari 3 kali kurang terpenuhi
sehari Anoreksia

DO ;
 Pasien tampak
lemas
 Makanan pasien
tidak pernah
habis
BB sebelum masuk
RS : 58 kg
BB sekarang : 54 kg
GCS : 4-5- 6

3 03 agustus DS ; pasien mengeluh Perforasi Lambung Resiko Iinfeksi


badannya panas
2018
DO ; tampak
Penonjolan besar
berbentuk nodular pada
kurvatura minor
lambung melalui
pemeriksaan radiogram
dengan barium.

TTV
S : 38.5 0 C
Nadi : 107x/menit

10. DIAGNOSA KEPERAWATAM

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam
lambung.

DS ; Px mengatakan perutnya seperti terbakar di efigastrium tengah atau di


punggung

DO;

 PX tampak lemas
 Gcs 4-5-6 composmentis
 Makanan pasien tidak pernah habis
 Skala nyeri 10 (smeltzer,s.c bare b.g)
 Nadi 107 x/m

2 Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia.

DS; PX mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali

DO;

 PX tampak lemas
 Gcs 4-5-6 composmentis
 Makanan pasien tidak pernah habis
 BB awal ; 58 KG
 BB MRS ; 54 KG

3 Resiko infeksi berhubungan dengan porforasi lambung

DS; -

DO; Tampak penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatur minor lambung
melalui pemeriksaan radiogram dengan barium

11. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1 Gangguan rasa Dalam waktu 1. Kaji 1. Mengetahui
nyaman (nyeri) b/d 1x24 jam nyeri intensitas,da intensita,durasi,
peningkatan asam berkurang n frekuensi dan frekuensi
lambung kriteria : nyeri nyeri
 Px tidak 2. Beri tekni 2. Relaksasi untuk
mengelu distraksi melenturkan
h nyeri dan otot otot yang
 Px relaksasi kaku.
dapat 3. Beri posisi Distraksi untuk
beristira yang mengalihkan
hat nyaman. perhatian dari
dengan 4. Memberi rasa nyeri
nyaman wawasan 3. Posisi duduk
tentang yang nyaman
penyakitnya dapat
5. Observasi engurangi rasa
ttv nyeri
6. Kolaborasi 4. Menambah
dengan tim wawasan
gizi 5. Mengetahiu ttv
6. Pemberian diit
yang adekuat

2 Gangguan Dalam waktu 1. Mempertah 1. Mempertahan


pemenuhan nutrisi 1x24 jam ankan kan BSHR.
kurang dari kebutuhan BHSR. 2. Dapat
kebutuhan b/d nutrisi 2. Memberi meningkatkan
anoreksia terpenuhi. makanan pemasukan
jangka pendek; porsi sedikit dalam lambung
 Px tapi sering 3. Dapat
terlihat 3. Berikan meningkatkan
segar makanan nafsu makan
 Px tidak selagi 4. Intake cairan
mual hangat px terpenuhi
atau 4. Anjurkan 5. Menambah
muntah px untuk pengetahuan px
Jangka minum 8 6. Mengetahui ttv
panjang: gelas per 7. Meningkatkan
 Bb ideal hari. status
 Nafsu 5. Berikan kesehatan px.
makan informasi
meningk nutrisi
at adekuat
6. Observasi
ttv
7. Kolaborasi
dengan tim
gizi
3 Resiko infeksi b/d Dalam waktu 1. Anjurkan 1. Makan
porforasi lambung 2x24 jam px untuk makanan yang
infeksi bisa tidak makan dpat
teratasi makanan mengiritasi
sebagian. yang dapat lambung bisa
mengiritasi menambah
lapisan keparahan
lambung infeksi
2. Berikan 2. Mengurangi
jadwal dorongan yang
minum berat sehingga
sedikit tapi memperberat
sering ulkus
3. Ajarkan 3. Meningkatkan
klien pengetahuan
tentang dan kesadaran
manfaat px
minum

12. EVALUASI

NO TANGGAL/JAM EVALUASI
1 01 AGUSTUS S: px mengatakan nyeri perut sedikit berkurang.
2018/14.00 WIB O: keadaan umum cukup.skala nyeri menjadi skala nyeri 7
TTV
 TD 110/80 mmhg
 S 37 C
 N 88 x/m
 RR 22 x/m
 BB awal masuk 58 KG
 BB sekarang 54 KG
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
 Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup
 Observasi TTV
 Kolaborasi dengan tim dokter

2 01 AGUSTUS S:Px mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang


2018/14.00 WIB O: keadaan umum cukup.mukosa bibir kering
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
 Motivasi px untuk makan dan minum cukup
 Observasi TTV
 Kolaborasi dengan tim dokter
3 02 agustus S: px mengatakan mengatakan mual dan muntah sudah
2018/14.00 WIB berkurang px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas.
O: keadaan umum pembesaran hepar,skelera mata dan wajah
ikterus,urine seperti teh.
TTV
 TD 130/80 mmhg
 S 36 C
 N 80 x/m
 RR 20 x/m
A: Masalah mual dan muntah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan :
 Motivasi px untuk makan dan minum
 Observasi TTV
 Kolaborasi dengan tim dokter.