Anda di halaman 1dari 25

KONSELING PADA IBU HAMIL TRIMESTER I, II, III

A. KONSELING PADA IBU HAMIL TRIMESTER I, II, III


1. Trimester Pertama
Segera setelah, konsepsi kadar hormon progesteron dan ertrogrn dalam tubuh
akan meningkat dan ini menyebabkan timbulkan mual muntah pada pagi hari,
lemah, lelah dan menegangnya payudara,terjadi pigmentasi areola mamae,
pemesaran rahim belum terlihat, sering buang air kecil, mengeluh nyeri pada uluh
hati, kenaikan berat badan belum terlihat, biasanya terdapat cloasma gravidarum
padawajah.
2. Trimester Kedua
Pada trimester kedua biasanya adalah saat ibu merasa sehat, ibu sudah terbiasa
dengan kadar hormon yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman karena hamil sudah
berkurang, perut ibu akan tampak lebih besar tetapi belum dirasakan sebagai beban,
ibu, nafsu makan bertambah, rentan terjadi sembelit, pembuluh darah membesar
(rentan vaises), aliran pembuluh darah pada daerah vagina meningkat sehingga
gairah seksual meningkat, ibu akan merasa susah bernafas, ada linea dan striae
gravidarum.
3. Trimester ketiga
Trimester ketiga sering kali disebut periode menunggu atau waspada sebab
pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya. Gerakan bayi dan
membesarnya perut merupakan 2 hal yang mengingatkan ibu akan bayinya. Kadang-
kadang ibu merasa khawatir bahwa bayinya akan lahir sewaktu-waktu, ini
menyebabkan ibu meninggkatkankewaspadaan akan timbulnya tanda dan gejala
akan terjadi persalinan, ibu sering kali mersa khawatir atau kalau bayi yang akan
dilahirkannya tidak normal. Ada pun perubahan fisik yang akan di alami ibu, yaitu:
perut lebih membesar, lebih sering ingin buang air kecil, pertambahan berat badan
meningkat secara maksimal, punggung melengkung ke depan (lordosis), ibu sering
merasa sesak nafas, ASI sudah mulai keluar (colustrum), nyeri punggung.

B. MODEL-MODEL DOKUMENTASI ASUHAN


- SOR ( Source Oriented Record)

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 1


Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit, serta lembaran catatan perawat/bidan untuk mencatat
tindakan atau asuhan yang diberikan.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
1) Lembar biodata pasien
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik/penyakit
4) Catatan perawat/bidan
5) Catatan dan laporan kasus
b. Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR
1) Keuntungan
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas mengetahui bagaimana
informasi yang akan dicatat
c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
2) Kerugian
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulangi pada awal
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukkan
masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien
e) Memerlukan waktu yang banyak dalam memberikan asuhan
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
g) Perkembangan klien sulit dimonitor

Berikut ini contoh pendokumentasian dengan metode Source Oriented Record (SOR).
Format pendokumentasian SOR

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 2


Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera, rencana tindakan,
penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien,


evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah
baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan
dan pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi


masalah, perlunya rencana tindakan/
menentukan kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan
hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan


Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

- POR

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 3


Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1) Data dasar
2) Daftar masalah
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat
4) Daftar awal rencana asuhan
5) Catatan perkembangan
b. Keuntungan dan kerugian POR
a) Keuntungan
a. Lebih menekankan pada masalah klien
b. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik
c. Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk
perhatian
d. Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
b) Kerugian
a. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga
mendekatkan pada pengobatan
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul
masalah baru
c. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
d. Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow
sheet untuk pencatatan tidak tersedia.

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan metode Problem
Oriented Record (POR).

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 4


2) Format pendokumentasian POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

Data Subjektif : S:
…………………
………………… O:
…………………
Data Objektif : A:
………………....
………………… P:
…………………
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 20.

3.. CBE (Charting By Exception)


Adalah sistim dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
a. Keuntungan dan kerugian CBE.
a) Keuntungan
a. Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu
yang digunakan untuk melaksanakan asuhan
b. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
c. Data yang tidak normal nampak jelas
d. Data yang normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami
e. Data normal atau respon diharapkan tidak menggangu informasi lain
f. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dilakukan
g. Pencatatan duplikat dapat dikurangi
h. Data klien dicatat pada format klien secepatnya
i. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
j. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
k. Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Kerugian
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung dari checklist

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 5


b. Kemungkinan adanya pencatatan yang masih kosong
c. Pencatatan rutin sering diabaikan
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

4. PIE
PIE adalah singkatan dari Problem Intevention and Evaluation
a. Keuntungan dan kerugian PIE
1) Keuntungan
a) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
b) Memungkinkan pemberian asuhan yang kontinue karena secara jelas
c) Perkembangan klien mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan
d) Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis
2) Kerugian
a) Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu
b) Pembatasan rencana tindakan yang tidak diaplikasikan untuk beberapa situasi
keperawatan/kebidanan

5. Manajemen Varney
Merupakan metode pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus
dilakukan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
Dalam proses penatalaksanaan asuhan kebidanan menurut Varney ada 7 langkah,
meliputi :
Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua yang
berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara
anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda
vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang.
Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya,
sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses
interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjtnya, sehingga dalam pendekatan ini
harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan
sehingga dapat menggambarkan kondisi/masalah klien yang sebenarnya.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 6


Langkah II : Interpretasi Data Dasar
Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan
diagnosa atau masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya
digunakan karena masalah tidak dapat didefenisikan seperti diagnosa tetapi tetap
membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hasil pengkajian.
Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil
mengawasi pasien bidan bersiap-siap bila masalah potensial benar-benar terjadi.
Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan
Penanganan Segera dan Kolaborasi
Mengantisipasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan/dokter untuk konsultasi atau
ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain.
Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah
teridentifikasi dari kondisi/masalah klien, tapi juga dari kerangka pedoman antisipasi
terhadap klien tersebut, apakah kebutuhan perlu konseling, penyuluhan dan apakah
pasien perlu dirujuk karena ada masalah-masalah yang berkaitan dengan masalah
kesehatan lain. Pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai
dengan hasil pembahasan rencana bersama klien dan keluarga, kemudian membuat
kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.
Langkah VI : Melaksanakan Asuhan
Pada langkah ini rencana asuhan yang komperhensif yang telah dibuat dapat
dilaksanakan secara efisien seluruhnya oleh bidan atau dokter atau tim kesehatan lain.
Langkah VII : Evaluasi
Melakukan evaluasi hasil dari asuhan yang telah diberikan meliputi pemenuhan
kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan
diagnosa/masalah.

6. Metode SOAP
SOAP merupakan singkatan dari :

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 7


S : Subjektif
- Menggambarkan pendokumentasian pengumpulan data klien melalui
anamnesa
- Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya pada klien, suami
atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat
pekawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, riwayat
penyakit keluarga, riawayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola
hidup)
- Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang klien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian
data belakang “ S “ diberi tanda “ O “ atau “ X “ ini menandakan orang itu
bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang dibuat.

O: Objektif
- Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil
laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung assessment.
- Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ( keadaan umum,
Vital sign, fisik, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang, pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
- Data ini mmemberi bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar-X, rekaman CTG, dan lain-lain) serta informasi dari
keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa
yang akan ditegakkan.

A : Assesment
- Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 8


Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan klien.
- Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

a) Diagnosa/masalah
Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien :
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa yang
diperoleh.
Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu.
b) Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan


assessment. Untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam “ P “
 Perencanaan
Membuat rencana tinadakan saat itu atau yang akan dating. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
 Implementasi
Pelaksaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin
juga harus berubah atau disesuaikan.
 Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi
fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai
tujuan.
A. PRINSIP DOKUMENTASI

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 9


Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri
juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan
prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
a. Prinsip pencatatan
b. Ditinjau dari isi
 Mempunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat
digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada
klien
 Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas,
objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
 Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat
digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
 Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
 Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat
didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi kebidanan.

3) Ditinjau dari teknik pencatatan

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 10


a) Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
b) Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan
d) Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
e) Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya,
rupanya dan yang bersifat umum
f) Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan
oleh orang yang melakukan
g) Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna,
jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
h) Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
i) Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
j) Coretan harus disertai paraf disampingnya
4) Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis
a) Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan
nama jelas dan identifikasi yang jelas
b) Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
c) Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
d) Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu
ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
e) Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.

5) Syarat Dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan


Dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan, kita perlu mengetahui
aturan atau prinsip umum dalam pembuatan dokumentasi kebidanan agar dapat
terlaksana secara efektif dan efisien. Sebelum prinsip-prinsip tersebut diterapkan, ada
beberapa persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui, di antaranya
sebagai berikut.
Pertama, kesederhanaan. Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah
dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
Kedua, keakuratan. Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan
informasi yang telah dikumpulkan. Selain itu, terdapat kejelasan bahwa data yang

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 11


diperoleh berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik kesimpulan yang
otentik dan akurat serta terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
Ketiga, kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi
kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data
pasien yang telah atau sedang cliperiksa.
Keempat, ketepatan. Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat
mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan penggunaan seperti
penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan,
pencatatan terhadap setiap perubahan rencana tindakan, pelayanan kesehatan,
observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang ditentukan, dan kesesuaian
hasil pemeriksaan dengan hasil atau instruksi dokter dan tenaga kesehatan lainnnya, di
mana setiap kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman
ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.
Kelima, kelengkapan. Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan,
tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan
tenaga kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap asuhan
kebidanan.
Keenam, kejelasan dan keobjektifan. Dokumentasi kebidanan memerlukan
kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada, bukan merupakan data fiktif dan
samar yang dapat menimbulkan kerancuan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus
logis, jelas, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register.
Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data memiliki identitas dan
waktu.
Setelah mengetahui persyaratannya, perlu diketahui pula beberapa prinsip
dalam aplikasi dokumentasi kebidanan, di antaranya sebagai berikut (Iyer dan Camp,
1999).
1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat
klinis. Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan informasi
penting tentang pasien. Rekam medis dipergunakan dalam pendokumentasian
asuhan kebidanan untuk memenuhi kewajiban profesional bidan dalam
mengomunikasikan informasi penting. Data dalam catatan tersebut harus
berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang kondisi pasien dan
pemberian asuhan kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 12


2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data. Setiap kali
melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta
waktu pencatatan.
3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan persepsi.
Selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian, yakni terjalinnya
komunikasi dengan tim tenaga kesehatan lain. Tulisan yang tidak jelas dan
tidak rapi akan menimbulkan kebingungan serta menghabiskan banyak waktu
untuk dapat rnemahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan cedera
pada pasien jika ada informasi penting yang disalahartikan akibat
ketidakjelasan tulisan tangan.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
Pencatatan yang berisi kata-kata yang salah dan tata bahasa yang tidak tepat
akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan lain. Hal tersebut juga
menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian. Apabila muncul gugatan
akan sulit dicari kebenarannya karena tidak adanya bukti yang jelas. Untuk
menghindari kesalahan dalam penggunaan kata baku, dapat dilakukan dengan
menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau keperawatan, menuliskan
daftar kata yang sering salah eja, ataupun menuliskan kalimat yang sering
tidak jelas maknanya. Hindari penggunaan kata-kata yang panjang, tidak perlu,
dan tidak bermanfaat. Selain itu, identifikasi dengan jelas subjek dari setiap
kalimat.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan. Dalam pencatatan, penggunaan alat tulis yang baik
dengan tinta, baik hitam ataupun biro, dapat membantu tidak terhapusnya
catatan. Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang
seperti pensil, akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan interpretasi
dalam pencatatan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai daftar
singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh petugas
kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis, baik tenaga medis
maupun mahasiswa yang melakukan praktik di institusi pelayanan.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 13


7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
Catatan daim bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti penulisan tanda
vital dari laporan perkembangan. Hal ini memudahkan pemantauan setiap saat
dari pasien terkait dengan perkembangan kesehatannya.
8. Catat nania pasien di setiap halaman.
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman ‘bertujuan untuk mencegah
terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan cara memberi
stempel atau label pada setiap halaman dengan menginformasikan identitas
pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini berkaitan
dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang
dilindungi oleh undang-undang. Saat ini, hanyak tempat pelayanan kesehatan
yang tidak mencantumkan informasi tentang status HIV/AIDS positif dalam
status pasien atau rekam medis, termasuk di kardeks/catatan rawat jalan, atau
catatan lain.
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam
kondisi darurat.
Mengingat banyaknya kesalahan dalam pendokumentasian melalui telepon
karena ketidakjelasan penyampaian, maka sebaiknya hal ini dihindari. Akan
tetapi, dalam situasi tertentu ketika tindakan yang diberikan kepada pasien
harus melalui kewenangan dokter, sedangkan dokter tidak berada di tempat,
maka dapat dilakukan komunikasi melalui telepon. Namun dalam prosesnya
dilanjutkan secara tertulis.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. Bidan hendaknya
selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan memiliki analisis yang tajam.
Apabila muncul ketidakjelasan dalam menerima instruksi atau tugas limpahan
dari dokter, bidan sangat dianjurkan untuk bertanya tentang kejelasannya
untuk menghindari terjadinya kesalahan persepsi.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. Segala bentuk
tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada pasien atau harus
dihentikan pemakaiannya harus didokumentasikan secara lengkap disertai
dengan alasan yang lengkap, untuk menentukan tindakan
selanjutnya.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 14


13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Mencatat segala
bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu hal yang harus dilakukan
dalam proses dokumentasi kebidanan. Di antaranya tentang, jenis obat, waktu
pemberian obat, dan dosis obat.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
Pendokumentasian keadaan alergi obat atau makanan tertentu sangat penting
karena menghindari tindakan yang kontraindikasi dapat memberikan informasi
yang berguna untuk tindakan antisipasi.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan. Seluruh daerah
tempat suntikan atau injeksi juga perlu didokumentasikan. Hal ini karena
tempat atau area suntikan yang tidak diketahui dapat menimbulkan dampak
yang tidak diketahui sebelumnya seperti adanya cedera atau lainnya.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Mencatat hasil laboratorium yang abnormal, sangat penting karena dapat
menentukan tindakan segera. Hal ini sering terabaikan pada pencatatan hasil
laboratorium, sehingga menimbulkan kesalahan dalam proses pengobatan.

D. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan suatu informasi yang lengkap yang meliputi ststus


kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien
terhadap asuhan yang diterimanya.

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus


dikerjakan oleh bidan setelah memberikan asuhan kepada pasien.

Dokumentasi Asuhan Kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan


kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik
dan benar.

a. Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) dokumentasi pasien
adalah :

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 15


1) Data demografik

2) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

3) Formulir persetujuan

4) Diagnosa

5) Pengobatan

6) Catatan perkembangan atau kemajuan

7) Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)

8) Catatan laboraturium

9) Laporan rontgen (X-Ray)

10) Ringkasan pasien pulang

b. Tujuan Dokumentasi Kebidanan


1. Sebagai sarana komunikasi
a) Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b) Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan.
c) Mencegah tumpang tindih
d) Untuk mengirangi kesalahan dalam tindakan.
e) Meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan.
f) Membanti tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
g) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
h) Bukti pelayanan yang bermutu
i) Sebagai informasi statistic
j) Sebagai sarana pendidikan
k) Pemenuhan pelayanan standar
l) Untuk menjamin penggantian biaya pasien
m) Untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan dating

c. Manfaat Dokumentasi Kebidanan


1. Mempunyai aspek legal

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 16


Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila
ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien
boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam
pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan.
2. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat
dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah
sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan
maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
3. Bermanfaat untuk materi penelitian.
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah
pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan
membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit
yang sama.
4. Mempunyai aspek jaminan mutu.
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana
masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membentuk peningkatan mutu pelayan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan (bidan).
Aspek Legal Dalam Dokumentasi Potter dan Perry (1989 cit
Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry
tersebut, antara lain:
a) Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
b) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga
kesehatan lain.
c) Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
dapat diikuti kesalahan tindakan.
d) Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat
dipercaya.
e) Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
f) Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 17


g) Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
h) Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas
informasi yang ditulisnya.
i) Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan
tidak berubah”.
j) Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta
titel.

6) Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek


hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain:
 Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
 Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
 Tulisan harus jelas dan rapi.
 Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
 Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
 Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
 Gunakan pencatatan dengan grafik memudahkan pemantauan setiap saat
dariàuntuk mencatat tanda vital perkembangan kesehatan pasien.
 Catat nama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya
halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
 Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
 Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam
kondisi darurat.
 Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
 Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
 Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
 Catat keadaan alergi obat atau makanan.
 Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
 Catat hasil laboratorium yang abnormal.

7) Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai
aspek legal secara hukum, antara lain:
 Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 18


 Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
 Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar
yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.
 Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
 Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan
pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.

8) Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan, yaitu:
 Kesalahan administrasi pengobatan.
 Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
 Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
 Mengakibatkan pasien terluka.
 Penghentian obat oleh bidan.
 Tidak memperhatikan teknik aseptik.
 Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

9) Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat
dikenakan sanksi, antara lain:
 Melalaikan tugas.
 Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
 Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
 Kerugian yang aktual. sumber

2.5 PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN


PENDEKATAN CATATAN SOAP
1. Manajemen yang digunakan oleh bidan adalah “Helen varney’s “ (1997).
Manajemen Varney’s
Adapun tujuh langkah manajemen kebidanan menurut “Helen Varney’s adalah
1. Pengumpulan Data/Pengkajian
a. Data Subyektif

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 19


Diperoleh dari informasi langsung yang diterima untuk mengetahui
biodata, keluhan dan riwayat pasien. Pengumpulan datanya dilakukan
melalui wawancara.
b. Data Obyektif
Diperoleh dari observasi pemeriksaan dan penelaahan. Seperti :
pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, pemeriksaan penunjang.
Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara :
Anamnesa/wawancara Dilakukan untuk mengetahui :
- Biodata pasien
- Keluhan pasien
- Riwayat : Pernikahan
Obstetri ( kehamilan, persalinan, nifas yang lalu )
Keluarga dan medis
Pola kebiasaan sehari - hari, keadaan psikososial
- Pemeriksaan
a) Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki yang dilakukan dengan
pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.
b) Untuk mengetahui tanda-tanda vital
c) Pemeriksaan khusus untuk mengetahui data dan kondisi obstetri
pasien.

2. Interpretasi Data ( Identifikasi Diagnosa, Masalah Dan Kebutuhan )


Dari data yang dikumpulkan, dilakukan analisis yang dapat ditemukan
jawaban tentang :
a. Hubungan antara penyakit atau status kesehatan dengan lingkungan
keadaan sosial budaya atau prilaku, pelayanan kesehatan yang ada serta
faktor-faktor keturunan yang berpengaruh terhadap kesehatan.
b. Masalah-masalah kesehatan, termasuk penyakit ibu, anak dan balita.
c. Masalah-masalah utama ibu dan anak serta penyebabnya
d. Faktor-faktor pendukung dan penghambat
e. Rumusan masalah dapat ditentukan berdasarkan hasil analisa yang
mencakup masalah utama dan penyebabnya serta maslah potensial.
1) Diagnosa kebidanan

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 20


Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam
lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur
diagnosa kebidanan.
f. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan :
- Diakui dan telah disahkan oleh professor
- Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan
- Memiliki ciri khas kebidanan
- Didukung oleh clinical judgement dalam lingkup praktek kebidanan
- Dapat diselesaikan dengan praktek kebidanan
2) Masalah
Masalah adalah problem yang dialami ibu, namun bukan termasuk
standar nomenklatur, misalnya rasa cemas dan problem ekonomi. Masalah
memerlukan penanganan yang dituangkan ke dalam rencana asuhan

3) Kebutuhan
Kebutuhan adalah sesuatu yang diperlukan untuk meningkatkan
kesehatan klien, misalnya : pendidikan kesehatan, promosi kesehatan.

3. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial


Mengidentifikasi masalah dan diagnosa yang sudah di identifikasi. Langkah
ini membutuhkan antisipasi, bila kemungkinan dilakukan pencegahan sambil
mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap - siap bila diagnosa / masalah.
potensial ini terjadi. Misalnya : kemungkinan distosia bahu, apabila data yang
ditemukan adalah kehamilan besar.

4. Identifikasi Kebutuhan Penanganan Segera/ Kolaborasi


Merupakan tindakan segera terhadap kondisi yang diperkirakan akan
membahayakan klien. Oleh karena itu, bidan harus bertindak segera untuk
menyelamatkan jiwa ibu dan anak. Tindakan ini dilaksanakan secara kolaborasi
dan rujukan sesuai dengan kondisi klien. Misalnya : pada kasus-kasus
kegawatdaruratan kebidanan, seperti perdarahan yang memerlukan tindakan KBI
dan KBE.

5. Perencanaan Asuhan Menyeluruh ( Intervensi )

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 21


Rencana untuk pemecahan masalah dibagi menjadi tujuan, rencana
pelaksanaan dan evaluasi. Rencana harus rasional dan benar-benar valid, up to
date serta evidence based sesuai asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.

6. Pelaksanaan ( Implementasi )
Melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat dilangkah ke lima secara
aman efesien. Pemberian asuhan dapat dilakukan oleh bidan, klien/keluarga atau
tim kesehatan lainnya namun tanggung jawab utama tetap pada bidan untuk
mengarahkan pelaksanaannya. Asuhan yang dilakukan secara efisien yaitu hemat
waktu, hemat biaya dan mutu meningkat.

7. Evaluasi
Dilakukan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan. Yang di
evaluasia adalah apakah diagnosa sesuai, rencana asuhan efektif, masalah teratasi,
masalah telah berkurang, timbul masalah baru, dan kebutuhan telah terpenuhi.

2. SOAP
Pada umumnya SOAP digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasien
- Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis yang
diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga.
- Ekspresi pasien mengenai kekhawatirannya dan keluhannya dicat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
- Pada orang yang bisu, belakang “S” diberi tanda “O” atau “X” ini menandakan
ibu itu bisu.
O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga
- Objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan, menggambarkan hasil analisa
dan fisik klien.
- Hasil lab dan test diagnostik lain.
- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa.
A : Assessmant Kesimpulan dari objektif dan subjektif
- Diagnosa : rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil,
bersalin, nifas dan BBL. Berdasarkan hasil analisa data yang didapat.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 22


- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien
terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tapi tidak
masuk dalam diagnosa.
P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
- Pendokumentasian tindakan dan evaluasi
- Perncanaan untuk mencapai kemajuan kesehatan dan sesuai instruksi Dokter
- Implementasi untuk mengurangi dan menghilangkan masalah klien.
- Evaluasi tafsiran efek tindakan sehingga mencapai tujuan.

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 23


BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa ibu hamil trimester I, II, III mengalami
banyak perubahan selama kehamilan. Tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon
yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman kerena kehamilannya pun berkurang. Walaupun
demikian diperlukan asuhan keperawatan secara tepat oleh seorang perawat kepada ibu
hamil yang sedang memeriksakan kehamilannya agar ketidaknyamanan ibu dapat teratasi
dan untuk mengantisipasi apabila ada hal-hal yang tidak diinginkan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada klien harus
mendokumentasikan kegiatan yang dilakukannya dan hasilnya. Dokumentasi sangat
diperlukan karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggungjawabkan
tindakan yang dilakukan, juga bila terjadi gugatan hukum, maka dokumentasi dapat
membantu
Bidan sebagai tenaga kesehatan wajib mencatat dan melaporkan kegiatan yang
dokumennya harus tersimpan dengan baik. Pencatatan yang dilakukan oleh bidan dalam
melaksanakan asuhan kebidanan meliputi seluruh tahapan dalam proses manajemen
kebidanan. Pencatatan tersebut berisikan kegiatan-kegiatan yang secara berurutan
mengikuti proses manajemen kebidanan.
Setiap melakukan tindakan bidan harus melakukan pencatatan atau pendokumentasian
tentang semua tindakan yang dilakukan dan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
agar pelayanan yang diberikan bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
Selain manajemen VARNEY, dokumentasi secara SOAP, juga dapat diterapkan
dalam melaksanakan asuhan kebidanan agar mencapai tujuan yang telah direncanakan
dan kesehatan yang bermutu

B. Saran
Diharapkan bidan mampu memberikan asuhan kebidanan secara tepat kepada ibu
hamil I, II dan III. Diharapkan bidan mampu mendokumentasikan hasil pemriksaanya
baik secara varney maupun SOAP

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 24


DAFTAR PUSTAKA

Madjid, Nur Ainy. (2007) Pendokumentasian Asuhan Kebidanan. Vol. X (01).


Mustika, Sofyan. (2006) 50 Tahun Ikatan Bidan Indonesia Bidan
Lawintono, Laurensia. (2000) Dokumentasi Kebidanan, St Carolus, Jakarta.
Bobak, Irene M. 2000. Perawatan Maternitas Dan Ginekologi. Bandung: IAPKP.
Doenges, Marilynne E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC
Sarwono Prawirohardjo. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP
– SP

Prodi D III Kebidanan Curup Poltekkes Kemenkes Bengkulu Page 25