Anda di halaman 1dari 38

DISLIPIDEMIA

2.1 Definisi
Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan
fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolestrol
total, kolestrol LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolestrol HDL.1

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan penyebab, primer yang tidak jelas
sebabnya, dan sekunder yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik,
diabetes mellitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemia juga dapat dikelompokkan
berdasarkan profil lipid yang menonjol, misal hiperkolestrolemi, hipertrigliseridemi,
isolated low HDL cholesterol, dan dislipidemia campuran. 1,3

Tabel 2 Klasifikasi acuan kadar Kolestrol

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

2.3 Pemeriksaan Laboratorium1


Pemeriksaan kadar kolestrol total, kolestrol LDL, kolestrol HDL, dan TG plasma.
Terdapat prosedur pemeriksaan dan pelaporan baku guna penafsiran seragam. Prosedur
persiapan berupa:
a. Untuk pemeriksaan TG perlu puasa 12 jam (semalam) selama puasa boleh
minum air putih.
b. Pemeriksaan kolestrol total tidak perlu puasa.
c. Bila kolestrol LDL diperiksa secara direk tidak perlu puasa.
d. Bila kolestrol LDL dperiksa secara indirek maka perlu puasa 12 jam.

Sedangkan untuk pengambilan contoh darah melalui darah vena, pasien duduk
sedikitnya 10 menit sebelum contoh darah diambil.

2.3 Penatalaksanaan1,3,4

 Menentukan besar risiko penyakit jantung koroner. Berikut kriteria faktor risiko
utama selain kolestrol LDL yang menentukan sasaran pencapaian kadar kolestrol
LDL:

Umur pria ≥45 tahun dan wanita ≥55tahun

Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia <55 tahun dan ibu <65 tahun

Kebiasaan merokok

Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)

Kolestrol HDL rendah (<40mg/dL)

Dikutip dari: NCEP (National Cholestrol Education Program) III Expert Panel on
Detection.

*kolestrol HDL ≥ 60 mg/dl dianggap sebagai faktor risiko negatif artinya dapat
mengurangi satu faktor risiko dari jumlah total.

Mengacu pada NCEP ATPP III maka sasaran kadar kolestrol LDL disesuaikan
dengan banyaknya faktor risiko yang dimiliki seseorang. Berikut kategori risiko
berdasarkan banyaknya faktor risiko:
Tabel 3 Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid 3. 2004

2.4 Pengelolaan Dislipidemia

Bagan 1 Penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004
Bagan penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

2.5 Dislipidemia pada keadaan khusus


a. Dislipidemia pada Diabetes Mellitus1
Macam dislipidemia yang sering ditemukan pada pasien DM tipe 2 adalah
hipertrigliseridemi dan kadar kolestrol HDL rendah, sedangkan kadar kolestrol
LDL normal atau sedikit meningkat. Ketiga kondisi tersebut membuat pasien DM
tipe 2 sangat berisiko tinggi untuk mengalami penyakit kardiovaskuler. Sasaran
kolestrol LDL harus <100 mg/dl. Pilihan obat pertama adalah golongan statin,
kecuali bila kadar trigliserid >400mg/dl maka harus dimulai dengan fibrat.
b. Dislipidemia pada Sindroma Metabolik1
Macam dislipidemia yang ditemukan pada sindroma metabolic adalah
hipertrigliseridemia, kadar kolestrol HDL rendah partikel LDL kecil padat
meningkat. Sasaran utama adalah menurunkan kadar kolestrol LDL, dengan obat
golongan statin sebagai lini pertama, kecuali dalam kondisi kadar trigliserida ≥ 400
mg/dL obat pilihan adalah golongan fibrat.
Diagnosis sindroma metabolik ditegakkan bila terdapat ≥3 kriteria berikut:
Lingkar pinggang ≥ 90 cm (pria), ≥ 80 cm (wanita)
Glukosa darah puasa ≥ 110 mg/dL
Trigliserida ≥ 150 mg/dL
Kolestrol HDL < 40 mg/dL (pria), < 50 (wanita)
Tekanan darah ≥ 135/85 mmHg
Kadar kolestrol LDL sasaran harus disesuaikan dengan risiko PJK yang
dimiliki pasien. Pasien sindroma metabolic diklasifikasikan sebagai risiko tinggi
PJK. Kadar kolestrol LDL sasaran adalah < 100 mg/dL. Pada pasien dengan kadar
LDL normal maka kadar kolestrol non-HDL dapat dihitung dari kolestrol total
dikurangi kolestrol HDL, dengan kadar sasaran setara dengan kadar kolestrol LDL
ditambah 30 mg/dL. Sebagai contoh bila kadar kolestrol LDL adalah 130 mg/dL
maka kadar kolestrol non-HDL adalah 160 mg/dL.
Dislipidemia pada orang lanjut usia1
Orang lanjut usia harus diperlakukan sebagai risiko tinggi. Ternyata pada orang
lanjut usia penurunan kadar kolestrol LDL dapat mengurangi angka kematian
koroner dan infark miokard non-fatal. Oleh karena itu, pada orang lanjut usia tetap
perlu dilakukan pencegahan sekunder mengingat orang lanjut usia memiliki risiko
tinggi.
c. Dislipidemia pada hipertensi1
Beberapa obat anti hipertensi dapat mempengaruhi kadar lipid serum. Obat
antihipertensi yang mempunyai efek kuat meningkatkan kadar lipid adalah
penyekat beta. Sedangkan obat antihipertensi yang tidak mempengaruhi kadar lipid
atau minimal efeknya adalah calcium channel blocker, penghambat ACE, tiazid
dosis rendah dan sartan (ARB). Golongan resin dapat mengganggu absorpsi obat-
obat lain, oleh karena itu obat antihipertensi diberi 1 jam sebelum atau 4 jam setelah
pemberian obat golongan resin pengikat asam empedu. Golongan asam nikotinat
dapat memperkuat efek penurunan tekanan darah obat vasodilator.
d. Dislipidemia pada gagal ginjal1
Pemberian statin maupun fibrat harus hati-hati pasien gagal ginjal kronik.
Sebaiknya statin dimulai dengan dosis kecil dan selalu pantau fungsi ginjal dan
enzim CPK. Pemberian fibrat terbatas pada pasien dengan gangguan ginjal ringan,
kontraindikasi bila bersihan kreatinin (CCT) < 10 ml/menit. Tidak dianjurkan
kombinasi antara golongan statin dan fibrat.
e. Dislipidemia pada penyakit hati1
Penyakit sel hati sering berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan penurunan
kadar kolestrol HDL. Hal ini terjadi akibat penurunan aktifitas enzim hepatic
trigliseride lipase (HTGL). Sedangkan pada penyakit hati kolestatik sering terjadi
hiperkolestrolemia. Sebelum pemberian obat sebaiknya diperiksa fungsi hati, bila
terjadi peningkatan lebih dari tiga kali sebaiknya tidak diberikan fibrat maupun
statin. Pemantauan berkala sebaiknya dilakukan pada pasien dengan peningkatan
fungsi hati kurang dari tiga kali.
f. Dislipidemia pada infark miokard akut1
Pada keadaan infark miokard akut lipid plasma akan mengalami perubahan,
antara lain kadar trigliserid meningkat yang puncaknya pada minggu ke -3 pasca
infark dan akan kembali sampai kadar semula pada minggu ke- 6. Sebaliknya kadar
kolestrol total dan kolestrol LDL menurun sampai kadar terendah pada minggu 1-
2 pasca infark, dan kembali ke kadar semula setelah 8-12 minggu. Oleh karena itu,
pemeriksaan kadar kolestrol sebaiknya dilakukan 48 jam setelah kejadian serangan.
Dianjurkan agar pemberian statin dimulai sejak saat pasien di ruang intensif karena
terbukti mengurangi angka kematian.
g. Dislipidemia pada penyakit autoimun1
Dislipidemia pada autoimun berhubungan dengan gangguan immunoglobulin
monoclonal (IgG. IgA). Penyakit autoimun yang sering berhubungan dengan kadar
lipid adalah myeloma multiple, penyakit Graves, trombositopenia pupura idiopatik.
Dapat terjadi hiperkolestrolemia, hipertrgliseridemia atau campuran. Dislipidemia
dihubungkan dengan pembentukan antibody yang berikatan dengan enzim lipolitik
dan reseptor lipoprotein.
h. Dislipidemia pada penyakit infeksi1
Pada penderita infeksi berat akibat kuman negatif sering terjadi peningkatan
trigliserida. Sedangkan pada infeksi kuman positif terjadi peningkatan trigliserida
tapi tidak terlalu tinggi, sedangkan kadar kolestrol turun 20-25%. Kadar kolestrol
LDL turun pada infeksi bakteri dan virus. Oleh karena itu sebaiknya pemeriksaan
kadar lipid tidak dilakukan pada saat terjadi infeksi berat. Pasien HIV menunjukkan
kadar trigliserida lebih tinggi dan kolestrol total lebih rendah disbanding pasien
non- HIV. Diperkirakan mekanisme berhubungan dengan dilepaskannya sitokin
dari limfosit dan makrofag. Sitokin ini meningkatkan produksi trigliserida di hati
dan menghambat penggunaan trigliserida.
i. Dislipidemia pada penyakit lain1,3
 Sindroma nefrotik dan penyakit ginjal lain
Pada sindrom nefrotik kelainan lipid yang utama adalah peningkatan kadar
kolestrol LDL, namun dapat dijumpai pula peningkatan kadar trigliserida.
Bila dengan terapi standar tidak dapat menurunkan kadar lipid, maka
dipertimbangkan obat hipolipidemik, khususnya statin. Sedangkan untuk
penyakit ginjal kronis yang disertai dengan kegagalan fungsi ginjal,
pemberian obat hipolipidemik perlu penyesuaian dosis dan kombinasi fibrat
dan statin tidak dianjurkan.
 Hipotiroidisme 1,3
Kadar hormon tiroid yang rendah akan meningkatkan kadar kolestrol LDL,
sehingga pada penderita dengan kadar kolestrol LDL >160 mg/dL perlu
dipikirkan adanya hipotiroidisme sub klinis.
TATALAKSANA DISLIPIDEMIA

Pada kondisi dislipidemia terdapat penatalaksanaan farmakologis dan non


farmakologis. Tatalaksana non farmakologis terdiri dari nutrisi medis, aktivitas fisik,
menghindari rokok, menurunkan BB dan pembatasan asupan alkohol.
3.1 Tatalaksana Non Farmakologis1
 Nutrisi Medis
Perlu dilakukan anamnesis nutrisi, pengukuran status nutrisi dan diagnosis
nutrisi. Pada pasien dengan kadar kolestrol total atau kolestrol LDL tinggi maka
perlu dikurangi asupan lemak total dan lemak jenuh serta meningkatan asupan
lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada pasien dengan kadar
trigliserida tinggi maka dikurangi asupan karbohidrat, alcohol dan lemak. Perlu
diketahui bahwa tempe adalah sumber protein nabati yang baik dan murah serta
dapat menurunkan kadar kolestrol total, trigliserida dan juga meningkatkan
kadar kolestrol HDL.
 Aktifitas Fisik
Prinsipnya, pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan
kondisi dan kemampuan. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat untuk pasien,
misal jalan kaki, mengerjakan pekerjaan rumah tangga dsb. Dari beberapa
penelitian terbukti bahwa aktifitas fisik yang teratur dapat meningkatkan kadar
kolestrol HDL dan apoA1 dan menurunkan kadar kolestrol LDL dan kolestrol
trigliderida, meningkatkan sensitivitas insulin, memperbaiki toleransi glukosa,
meningkatkan kebugaran serta menurunkan berat badan. Berhenti beraktivitas
dapat menurunkan kadar kolestrol HDL dalam beberapa bulan.

Setelah 6 minggu menjalani terapi non farmakologis dilakukan evaluasi ulang, bila
belum sesuai dengan target kadar kolestrol LDL maka perlu ditingkatkan kegiatan terapi
non farmakologis sembari dievaluasi ada atau tidak penyebab dislipidemia sekunder untuk
segera diatasi. Kemudian 6 bulan setelahnya dieveluasi ulang, bila belum tercapai target
kolestrol LDL maka ditambahkan terapi farmakologis dengan tetap kegiatan terapi non
farmakologis dilanjutkan.
1.2 Tatalaksana Farmakologis1,3
Saat ini dikenal 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum yaitu
golongan statin, resin, fibrat, asam nikotinat dan ezetimibe. Selain obat tersebut, saat ini
telah ada obat kombinasi obat penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor (lofastatin
dan niaspan). Vytorin (simvastatin dan ezetimibe).
 Bile acid sequestrans
Terdapat 3 jenis bile acid sequestrans yaitu kolestiramin, kolestipol dan
kolesevelam. Golongan ini mengikat asam empedu dalam usus. Hal ini berakibat
peningkatan konversi kolestrol menjadi asam empedu di hati sehingga kandungan
kolestrol dalam sel hati menurun. Selain itu, akibatnya dapat berupa peningkatan
aktifitas resptor LDL dan sintesis kolestrol intrahepatik. Total kolestrol dan
kolestrol LDL menurun tapi kolestrol HDL tetap atau meningkat sedikit. Pada
pasien hipertrigliseridemia obat ini dapat menurunkan trigliserida dan menurunkan
kolestrol HDL. Obat ini tergolong kuat dengan efek samping ringan. Efek samping
berupa keluhan gastrointestinal yaitu kembung, konstipasi, sakit perut dan
perburukan hemoroid.

 HMG- CoA Reduktase Inhibitor


Saat ini telah terdapat 6 jenis yaitu, lofastatin, simvastatin,pravastatin, fluvastatin,
atrovastatin dan rosuvastatin. Golongan ini menghambat kerja enzim HMG CoA reductase
yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolestrol. Selain itu akan terjadi
peningkatan reseptor LDL pada permukaan hati sehingga kolestrol LDL di darah akan
ditarik ke hati. Efek samping berupa nyeri musculoskeletal, nausea, vomitus, nyeri
abdominal, konstipasi dan flatulen. Makin tinggi dosis statin maka makin besar terjadinya
efek samping.

 Derivat asam fibrat


Terdapat 4 jenis yaitu gemfibrozil, fenofibrat, bezafibrat dan ciprofibrat. Golongan
ini mempunyai efek meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase, menghambat produksi
VLDL hati dan meningkatkan aktifitas reseptor LDL. Golongan ini mengaktifkan enzim
lipoprotein lipase yang memecah trigliserida. Selain itu, dapat meningkatkan kolestrol
HDL. Efek samping jarang, yang tersering gangguan gastrointestinal, peningkatan
transaminase, reaksi alergi kulit serta miopati. Pada penelitian BECAIT menggunakan
bezafibrat dapat dibuktikan adanya regresi pasien aterosklerosis.

 Asam nikotinik
Golongan ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan
adipose yang mana dapat mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa
sebagian asam lemak bebas dalam darah akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber
pembentukan VLDL. Bila sintesis VLDL di hati turun maka akan ada penurunan kadar
trigliserida dan juga kolestrol LDL di plasma. Selain itu golongan ini dapat meningkatkan
kolestrol HDL . oleh karena dapat menurunkan trigliserida dan kolestrol LDL serta
meningkatkan kolestrol HDL maka golongan ini disebut pula dengan broad spectrum lipid
lowering agent. Efek samping paling sering yaitu flushing, perasaan panas di muka dan
badan. Untuk menghindari efek samping tersebut maka dimulai dengan dosis rendah yaitu
375mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap hingga dosis maksimal 1500-2000
mg/hari. Hasil yang sangat baik bila dikombinasikan dengan golongan statin.

 Ezetimibe
Ezetimibe merupakan obat pertama yang dipasarkan dari golongan obat
penghambat absorpsi kolestrol, secara selektif, menghambat absorpsi kolestrol dari lumen
usus halus ke enterosit. Golongan ini tidak mempengaruhi absorpsi trigliserida, asam
lemak, asam empedu atau vitamin yang larut lemak (A, D, E dan ά dan β karoten).
Kombinasi dengan golongan statin meningkatkan efek penurunan LDL. Ezetimibe 10 mg
dan atorvastatin 10 mg sama efektifnya dengan pemberian atorvastatin 80 mg. Efek
samping bila diberi tunggal adalah sakit kepala, sakit perut dan diare.
Berikut tabel ringkasan obat untuk pengelolaan dislipidemia:
OBAT ANTI HIPERTENSI

I. Penatalaksanaan
Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan morbiditas yang
berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan
kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal
jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi
hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang
menunjukkan pengurangan resiko.
Target nilai tekanan darah menurut JNC VIII
- Pada populasi umum usia ≥60 tahun terapi farmakologi dimulai pada SBP>150
dan DBP>90 mmHg dengan target tekanan darah <150/90mmHg (Grade A)
- Pada populasi umum usia ≥60 tahun jika terapi farmakologi berhasil mencapai
SBP <140mmHg dan dapat ditoleransi secara baik tanpa efek samping maka
terapi tidak perlu diubah (Grade E)
- Pada populasi umum <60 tahun terapi farmakologi dimulai untuk mencapai
target DBP <90mmHg (Grade A untuk usia 30-59 tahun, grade E untuk usia
18-29 tahun) dan SBP <140mmHg (Grade E)
- Pada populasi usia ≥18 tahun dengan CKD atau diabetes terapi farmakologi
bertujuan mencapai SBP <140 dan diastolik <90mmHg (grade E)

Rekomendasi JNC VIII

Recommendation 1

Populasi berusia ≥60 yrs,mulai terapi farmakologi SBP≥150 mmHg, DBP≥90 mmHg

Corollary Recommendation

Populasi usia ≥60 yrs, jika terapi farmakologi mengakibatkan penurunan TD lebih rendah
(<140/90) dan pengobatan ditoleransi dengan baik tanpa efek samping, teruskan
pengobatan. Usia ini TD <140 tidak lebih baik disbanding 140-160
Recommendation 2

Populasi usia<60 yrs, terapi farmacologi bila DBP≥90 mmHg . Target DBP <90mmHg

Recommendation 3

Populasi usia<60 yrs, terapi farmacologi bila SBP ≥140 mmHg.Target SBP<140mmHg

Recommendation 4

Populasi usia ≥18 yrs dengan CKD, terapi farmacologi bila SBP ≥140 mmHg or DBP
≥90 mmHg . Target SBP<140 mmHg dan DBP<90mmHg

Recommendation 5

Populasi usia ≥18 dengan DM, terapi farmacologi bila SBP ≥140 mmHg atau DBP ≥ 90
mmHg. Target SBP<140 dan DPB<90

Recommendation 6

Pada populasi non black , termasuk dg DM, initial anti HTN treatment : a thiazide type
diuretic, CCB, ACEI or ARB

Recommendation 7

Populasi kulit hitam, termasuk dg DM, initial anti HT: thiazide-type diuretic or CCB

Recommendation 8

Populasi usia ≥18 dg CKD dan HTN, initial (or add on) anti HTN : ACEI or ARB utk
memperbaiki kidney outcomes. Tanpa melihat ras atau status DM

Recommendation 9

• Tujuan treatment HTN adalah untik mencapai dan mempertahankan target BP

• Jika target BP tidak tercapai dlm 1 bl, naikkan dosis atau tambahkan 2 nd 1 obat dr
rekomendasi 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB)
• Jika target BP tidak tercapai dg 2 obat, tambah dan titrasi obat 3 rd . Do not use an ACEI
and an ARB together

• Jika target BP tidak dapat tercapai dg obat-obat pada recommendasi 6 krn kontraindikasi
atau butuh >3 obat, obat antiHT dari kelas lain bias digunakan.

• Referral kepada hypertension specialist jika BP tidak tercapai atau untuk management
komplikasi.

Tabel Dosis Obat Antihipertensi berdasarkan EBM

Strategi pemberian dosis pada pengobatan hipertensi adalah :

 Strategi A
- Mulai 1 obat naikan sp dosis maksimum,kemudian tambahkan obat ke-2
- Jika target BP blm tercapai naikkan dosis obat 1 sp dosis maksimum sblm
menambahkan obat ke-2 dan ke-3.
 Strategi B
- Mulai 1 obat kemudian tambahkan obat ke-2 sblm dosis maksimum
- Tambahkan obat ke-2 sblm obat 1 mencapai dosis maks.Jk Target BP blm tercapai,
tambahkan obat ke-3 dan titrasi sp dosis maks
-
 Strategi C

• Mulai dg 2 obat

• Bbrp committee merekomendasi:

 ≥2 obat SBP >160 dan/atau DBP >100, atau SBP >20 mmHg diatas target
dan/atau DBP >10 mmHg
 Jika target BP tdk tercapai (2 drugs), tambahkan obat ke-3 dan titrasi.
TERAPI FARMAKOLOGIS
A. Diuretik
Diuretik yang digunakan sebagai obat antihipertensi adalah diuretik tiazid,
diuretik hemat kalium, dan loop-diuretik . Pemberian diuretik sebagai obat
antihipertensi tunggal dilaporkan efektif dalam menurunkan TD pada 50% penderita
HT ringan sampai sedang. Diuretik menyebabkan ekskresi air dan Na+ melalui ginjal
meningkat. Berkurangnya volume plasma menurunkan preload selanjutnya
menurunkan cardiac output. Selain itu, berkurangnya konsentrasi Na+ dalam darah
menyebabkan sensitivitas adrenoreseptor–alfa terhadap katekolamin menurun,
sehingga terjadi vasodilatasi atau resistensi perifer menurun. Diuretik bermanfaat pada
orang tua karena orang tua volume dependent.
1. Diuretik tiazid. Hydro-chloro-thiazide (HCT) adalah yang paling banyak
dilakukan klinik. Dulu HCT diberikan pada dosis besar yaitu 25-50 mg/hari
sehingga banyak menimbulkan efek samping seperti peningkatan asam urat
(70%), peningkatan gula darah (10%), gangguan profil lipid atau hiponatremia.
Saat ini HCT digunakan dalam dosis kecil yaitu 12,5 - 25 mg/hari. Pada dosis
ini HCT dilaporkan efektif menurunkan TD, menurunkan morbiditas dan
mortalitas dan tidak banyak menimbulkan efek samping, sehingga HCT dosis
kecil dianjurkan sebagai obat antihipertensi lini I pertama untuk kebanyakan
pasien hipertensi. HCT memiliki efek retensi Ca++ sehingga dapat mencegah
osteoporosis. Dengan demikian penggunaan HCT sebagai obat antihipertensi
pada lansia memiliki efek tambahan. HCT dosis kecil (6,25 mg) dapat
dikombinasi dengan hampir semua obat anti-hipertensi lainnyaa dan memberi
efek sinergistik. Hasil ALLHAT (2002) memberi informasi bahwa diuretik
tiazid merupakan obat antihipertensi lini pertama bagi pasien HT tanpa
komplikasi. Kondisi lain yang juga menguntungkan penggunaan diuretik tiazid
adalah isolated systolic hypertension. Dosis maksimum HCT adalah 25 mg/hari.
Dosis diatas ini meningkatkan mortalitas. Chlorthalidone (Hygroton®) adalah
preparat lain dari diuretik tiazid. Indapamide (Natrilix SR.®) adalah diuretik
tiazid yang non diuresis; obat ini menurunkan tekanan darah tanpa
meningkatkan produksi urin. Kelebihan indapamide adalah menurunkan TDS
tanpa mempengaruhi TDD. Pada pasien gangguan fungsi ginjal tiazid tidak
efektif menurunkan TD dan sering menyebabkan hipokalemia. Pada keadaan ini
loop diuretik menjadi pilihan. Untuk meningkatkan efektifitas, tiazid dan loop
diuretik dapat dikombinasi.
2. Diuretik hemat kalium. Spironolakton (Aldactone®, carpiaton®, letonal®, 25
mg dan 100 mg) adalat anti-aldosteron, memiliki efek antihipertensi lemah
sehingga jarang diberikan sebagai obat tunggal dalam terapi HT. Spironolakton
disebut diuretik hemat kalium karena meningkatkan kadar kalium dalam plasma,
sehingga obat ini selalu dikombinasikan dengan HCT atau furosemide untuk
mencegah terjadinya hipokalemia. Pada pasien gagal jantung, dilaporkan bahwa
konsentrasi plasma aldosteron berbanding lurus dengan mortalitas, pemberian
spironolakton pada pasien HT vang juga gagal jantung menurunkan mortalitas
seperti dilaporkan pada Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES).
Spironolakton juga dianjurkan pada penderita infark miokard dengan hipertensi
karena memiliki efek mencegah remodeling. Indikasi lain dari diuretik hemat
kalium adalah untuk hiperaldosteronisme. Efek samping spironolakton adalah
impotensi, gynecomastia dan hipertrofi prostat. Hati-hati digunakan bersama
ACE-I karena dapat menyebabkan hiperkalemia.
3. Loop diuretik. Furosemide (Lasix®: Farsix®, Uresix®) adalah loop diuretik
yang kuat, tersedia dalam tablet (40 mg/tablet) dan dalam bentuk vial (20
mg/ampul). Obat ini dapat cepat sekali menguras cairan tubuh dan elektrolit,
sehingga tidak dianjurkan sebagai obat antihipertensi kecuali pada pasien HT
yang juga menderita retensi cairan yang berat, atau pada Hypertension Heart
Failure (HHF) . Efek samping loop diuretik adalah hiponatremia, ototoksisitas,
hiperurisemia, hiperglisemia, hipokalemia, dan meningkatkan LDL kolesterol
sebaliknya menurunkan HDL kolesterol. Indikasi lain dari loop diuretik adalah
edema pada sindrom nefrotik, chronic renal insufficiency, atau sirosis hepatis
yang sudah refrakter terhadap diuretik lain. Akan tetapi loop diuretik
mengaktifkan sistem RAA dan meningkatkan PGC, hal ini dilaporkan dapat
memperburuk kerusakan ginjal. Kontraindikasi loop diuretik adalah
hipovolemia, hiponatremia, anuri (obstruksi post renal) dan pasien yang alergi
terhadap preparat sulfa. Bumetanide (Bumex®) dan ethacrynic acid (Edecrin®)
adalah preparat loop diuretik.

B. Beta bloker.
Beta bloker menurunkan tekanan darah terutama dengan mengurangi isi
sekuncup jantung, selain itu juga menurunkan aliran simpatik dari SSP dan
menghambat pelepasan rennin dari ginjal, sehingga mengurangi sekresi aldosteron.
Beta bloker generasi baru seperti bisoprolol, carvedilol, nebivolol dan lain - lain yang
memiliki farmakokinetik lebih netral, serta memiliki efek pleiotropik seperti
meningkatkan produksi NO, memiliki efek anti-oksidan dan menghambat
adrenoseptor-a1. Efek antihipertensi dari beta bloker generasi ketiga ini belum pemah
diperbandingkan. Beta bloker menurunkan Cardiac output dan resistensi perifer
sehingga memiliki efek antihipertensi . Sejak ditemukan pada tahun 1960, B-bloker
selain sebagai obat antiaritmia, juga digunakan sebagai obat antihipertensi. Bahkan
pada JNC I-V (1998), beta bloker dan diuretik direkomendasikan sebagai obat
antihipertensi lini pertama. Namun pada tahun 1985, laporan dari Medical Research
Council (MRC) Trial of mild hypertension menunjukkan bahwa pada pasien hipertensi
ringan, diuretik lebih unggul menurunkan insiden stroke dibanding propranolol; dan
pada tahun 1992 MRC Trial of hypertension in older adult menunjukkan bahwa pada
pasien hipertensi umur 65-74 tahun, diuretik lebih unggul dari atenolol dalam
mencegah kejadian kardiovaskular termasuk stroke; kemudian Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial (ASCOT, 2006) menunjukkan bahwa resimen kombinasi
atenolol dan diuretik .tiazid tidak lebih baik bahkan sedikit inferior dibandingkan
regimen kombinasi amlodipin dan ACE-inhibitor dalam menurunkan kejadian
kardiovaskular pasien hipertensi. Hasil hasil ini menyebabkan popularitas BB sebagai
antihipertensi menurun. Padahal secara farmakologi hasil hasil penelitian tersebut
diatas memiliki banyak kelemahan yang perlu diluruskan disini. Indikasi utama beta
bloker adalah pada pasien HT yang takikardi atau takiaritmia (termasuk pasien anxiety,
feokromositoma dan tirotoksikosis), dan pada pasien HT yang memiliki penyakit
jantung koroner (angina pektoris atau pasca miokard infark). Bagi pasien HT umur
lanjut yang sudah mengalami j penurunan fungsi jantung, penggunaan Beta bloker tentu
harus sangat hati-hati. Beta bloker yang dapat digunakan pada pasien HT golongan
ini hanya metoprolol, bisoprolol dan carvedilol dengan ketentuan "start low go low”.
Beberapa beta bloker yang sering dipakai adalah:
- Propranolol (Inderal®) adalah prototype dari beta bloker yang non-
cardioselective. Obat ini tersedia dalam dua kemasan (10 mg dan 40
mg/tablet). Dosis : 2-3 x 10 mg, atau 2-3 x 20 mg biasanya cukup efektif
menurunkan TD. Efek samping antara lain: bronkospasme, bradikardi,
hiperglikemia.
- Atenolol (Tenormin®, Farnormin®, betablok®) tersedia dalam tablet 50 dan
100 mg Dosis : 1-2 x 50 mg, atau 1 x 100 mg.
- Metoprolol (Seloken®, Lopresol®, Cardiosel®)tersedia dalam tablet 50 dan
100 mg. Dosis : 1-2 x 50 mg, atau 1 x 100 mg
- Bisoprolol (Concor®, Maintate®) tersedia dalam tablet 2,5 dan 5 mg. Dosis
: 1.-2 x 2,5 mg, atau 1 x5 mg.
- Carvedilol (Dilbloc®, V-bloc®, Blorec®) tersedia dalam tablet 25 mg.
Dosis: 1 x/ 12,5 atau 25 mg. Dilbloc® dan V-bloc 6,25/tablet digunakan
untuk gagal jantung.
Beta bloker aktif secara oral. Efek samping biasa meliputi kelelahan, insomnia,
dan halusinasi, juga dapat menyebabkan hipotensi. Selain itu juga dapat menurunkan
libido dan menyebabkan impotensi. Beta bloker dapat mengganggu metabolisme
lipid, menurunkan HDL, dan meningkatkan trigliserol plasma, selain itu juga dapat
menyebabkan rebound hipertensi.

C. Penyekat kanal kalsium (Calcium Channel Blocker).


Sebagaimana diketahui bahwa kalsium adalah zat yang tersebar di sel tubuh,
dan merupakan intracellular messenger untuk menjembatani suatu rangsang menjadi
respon. Sebuah sel dapat berkontraksi-apabi la terjadi peningkatan Ca2+ intrasel baik
disebabkan oleh masuknya Ca ekstrasel melalui kanal kalsium atau karena
dilepaskan dari intrasellular store. Berbagai penyakit atherosklerotik seperti
hipertensi, penyakit jantung koroner, juga diabetes melitus dan obesitas, homeostasis
kalsium intrasel terganggu, akibatnya pembuluh darah menjadi sangat sensitif
terhadap substansi vasoaktif sehingga cenderung berkontraksi. Hal ini meningkatkan
resistensi perifer dan meningkatkan TD. Dengan menghambat kalsium masuk
kedalam sel, CCB memiliki efek vasodilatasi, memperlambat laju jantung dan
menurunkan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan TD. CCB juga dapat
bertindak sebagai intracellular messenger bagi sistem RAA, dan juga berperan
dalam sekresi berbagai substansi neurohumoral. Dalam penelitian telah dibuktikaf
bahwa CCB menurunkan produksi angiotensin II (Ang-II) melalui mekanisme
penghambatan terhadap aktivitas ACE. CCB juga menghambat vasokonstriksir
hiperplasi dan hipertrofi pembuluh darah yang diinduksi oleh Ang-II. Efek-efek ini
membuat CCB mampu menghambat proses dan progresivitas atherosclerosis. Efek
lain adalah CCB menghambat sekresi aldosteron, menurunkan sintesis endotelin dan
menghambat vasokonstriksi yang ditimbulkan oleh endotelin. dilaporkan juga
memiliki efek antiperoksidan terhadap jaringan lemak. Di bidang reologi, CCB
dilaporkan menghambat agregasi trombosit. Masih ada satu efek CCB yang tidak
kalah pentingnya yaitu efek pada arterial compliance (komplians arteri). Suatu obat
antihipertensi dikatakan baik apabila mampu meningkatkan komplians arteri
sehingga menurunkan pulse pressure dan pulse wave velocity. Komplians arteri
diartikan sebagai kemampuan arteri untuk mengakomodasi volume darah yang
meningkat secara simultan pada waktu ventrikel kiri berkontraksi. Semakin elastik
sebuah pembuluh darah, maka kompliansnya semakin baik. Efek CCB yang
antisklerotik atau efek yang menurunkan ketebalan tunika media dan meningkatkan
kandungan elastin pada arteri meningkatkan komplians. Dengan demikian CCB
sebagai obat antihipertensi memiliki efek proteksi terhadap penyakit jantung,
penyakit pembuluh darah dan penyakit ginjal. Semua CCB memiliki efek anti
iskemik miokard melalui mekanisme yang telah dijelaskan diatas yaitu: menurunkan
resistensi perifer, menurunkan beban jantung, meningkatkan suplai; menurunkan
kebutuhan O2, anti sklerotik dan anti agregasi. Berbagai studi menunjukkan bahwa
CCB menurunkan episode angina pada penderita PJK. Prospective Randomized
Amlodipine Survival Evaluation (RAISE) trial (1996) dan Vasodilator -Heart Failure
Trial III (V-HeFT III,1997) menunjukkan bahwa golongan dihidropiridin efektif
memperbaiki gejala seperti sesak dan menurunkan mortalitas pasien gagal jantung
yang memiliki ejection fraction (EF) rendah. Golongan benzotiazepin dan verapamil
memiliki efek antiaritmia (terutama takiaritmia). Verapamil merupakan obat yang
memiliki sifat seperti beta-blockers yaitu efek kronotropik negatif dan inotropik
negatif, jadi pasien yang mempunyai indikasi diberikan beta-blockers namun
memiliki penyakit asma atau diabetes yang tidak cocok diberikan beta-blockers
dapat diganti dengan verapamil. Efek proteksi terhadap penyakit ginjal. CCB
golongan dihidropiridin dan benzotiazepin mampu memperbaiki efek vasokonstriksi
vasa aferen arteri ginjal yang diinduksi oleh Ang-II atau adrenalin. Dengan demikian
meningkatkan glomerular capillary pressure, meningkatkan glomerulo flow rate dan
meningkatkan perfusi ginjal pada penderita HT. Dihidropiridin generasi baru seperti
efonipine dan manidipine selain menyebabkan dilatasi vasa aferen, juga
menyebabkan delatasi vasa eferen ginjal sehingga menurunkan glomerular capillary
pressure, dengan demikian memiliki efek menurunkan proteinuria. Studi klinik juga
telah membuktikan bahwa CCB menghambat progresivitas kerusakan ginjal pada
pasien dengan berbagai Penyakit ginjal kronis, efek renoprotektif CCB dilaporkan
sebanding dengan ACE-Inhibitor. CCB memiliki Trough-to-Peak (T/P) ratio antara
55-70 %. Golongan CCB. Beberapa golongan CCB yang dibicarakan disini adalah
yang memiliki efek pada sistem kardiovaskuler yaitu : dihidropiridin, fenilalkilamin
dan bensotiazepin.
a. Dihidropiridin: merupakan CCB generasi kedua ini mempunyai afinitas lebih
besar untuk kanal kalsium vaskuler dibandingkan dengan kanal kalsium di
jantung.
1) Nifedipin (Adalat®) adalah CCB generasi pertama yang paling kuat
menyebabkan vasodilatasi. Tersedia dalam dua kemasan (5 mg dan 10 mg)
diberikan secara oral. Berhubung karena onset of action dari obat ini sangat
cepat dan memiliki duration of action yang pendek yaitu hanya 6-8 jam, maka
obat ini memprovokasi suatu refleks takikardi dan TD menjadi fluktuatif. Sifat
ini menyebabkan nifedipin tidak popular digunakan sebagai obat
antihipertensi, apalagi pada pasien HT yang juga menderita PJK. Nifedipin
GIT (Adalat oros®) berisi nifedipin 30 mg dengan formulasi lepas lambat yang
memiliki duration of action 24 jam (T/P ratio 65%), sehingga menurunkan TD
lebih stabil dan tidak memiliki efek refleks takikardi yang nyata. Obat ini
diberikan sekali sehari. Hasil penelitian menunjukkan bahwa nifedipin GIT
bermanfaat pada pasien HT, termasuk mereka yang juga menderita PJK
maupun gagal jantung.
2) Amlodipin (Norvask®) adalah CCB yang unik karena bersifat long acting.
Obat ini menurunkan TD secara perlahan-lahan sehingga tidak menimbulkan
refleks takikardi. Efek samping amlodipin adalah edema pretibial. Amlodipin
tersedia dalam dua kemasan (5 mg dan 10 mg) yang diberikan secara oral
sekali sehari.
3) Felodipin (Plendil®, Nirmadil®), tersedia dalam bentuk tablet 2,5,5 dan 10
mg.
4) Nicardipine (Perdipine®) adalah CCB yang dapat diberikan secara
parenteral. Berbagai guideline sudah merekomendasikan nicardpine
digunakan pada hipertensi emergensi, diantaranya JNC 7 (2003), American
stroke Association 2007 dan CHEST 2007. Pada evaluasi keamanan
penggunaan nicardipine pada pasien pre-eclampsia berat, penggunaan obat ini
baik pada jangka pendek (< 7 hari), jangka menengah (2-28 hari) dan jangka
panjang (>29 hari) menunjukkan perbaikan pada tekanan darah sistolik
maupun diastolik pada ibu tanpa efek toksik terhadap janin.
Nicardipine di Indonesia tersedia dalam sediaan ampul 10 mg (untuk syringe
pump/infus drip) dan ampul 2 mg. Obat ini dapat dilarutkan dengan berbagai
jenis pelarut seperti NaCl 0,9%, larutan Ka En, dextrosa 5% dan Ringer Asetat,
namun tidak dapat dilarutkan dengan Ringer Laktat dan tidak dapat digunakan
bersama Bikarbonat natrikus. Nicardipine memiliki mula keija 5-10 menit dan
lama kerja 15-90 menit. Untuk hipertensi emergensi dosis adalah 0,5-6
ug/KgBb/ menit (dengan syringe pump). Pada kasus hipertensi peri dan pasca
operasi dapat diberikan secara bolus dengan dosis 10-30 ug/KgBb/menit.

b. Fenilalkilamin
Prototip dari golongan ini adalah Verapamil (Isoptin®). Obat ini memiliki
afinitas besar terhadap kanal kalsium di jantung sehingga memiliki efek
kronotropik dan inotropik negative mirip beta blocker. Jadi indikasi obat ini
juga seperti beta-blocker yaitu sebagai obat antihipertensi, antiaritmia
terutama Supraventricular Tachycardi (SVT), anti angina dan anti
atherosklerosis. Verapamil biasanya diberikan pada pasien yang
kontraindikasi terhadap beta blocker.
Isoptin® tersedia dalam bentuk oral (80 mg/tablet) dan injeksi (10 mg/
vial). Untuk pengobatan HT biasanya 2-3 x 80mg sehari. Untuk pengobatan
SVT dapat diberi Isoptin 10 mg I.V. perlahan-lahan, kemudian dilanjutkan
dengan tablet Verapamil diabsorbsi cukup baik melalui GIT, didistribusi ke
seluruh tubuh. Efek samping verapamil adalah bradikardi, AV blok, hipotensi
dan konstipasi.

c. Bensotiazepin

Prototip dari golongan ini adalah diltiazem.

Diltiazem (Herbesser®) adalah CCB non dihidropiridin yang menyebabkan


dilatasi vasa aferen dan eferen glomerulus, sehingga memiliki efek lebih baik
melindungi pasien diabetik nefropati yang diukur dari proteinuria. Diltiazem
terutama diberikan pada pasien HT yang disertai angina pektoris, takiaritmia
(R)
diabetik nefropati, aterosklerotik carotid, Herbessert tersedia dalam tablet
30 mg/tablet, diberikan 2-3 kali sehari, dan Herbesser CD 100 mg dan 200 mg
diberikan sehari sekali. Herbesser injeksi (ampuls 10 mg dan 50 mg) dengan
dosis 5-15 ug/kgBb/menit efektif menurunkan TD pada pasien krisis hipertensi.
Efek samping antara lain: pusing dan bradikardi. Flushing, sakit kepala,
peningkatan SGOP dan SGPT, dan gatal gatal juga pernah dilaporkan.

D. Penghambat Sistem Renin-Angiotensinogen

Sistem Renin Angiotensin (RA) merupakan regulator yang penting dalam


mengatur TD, keseimbangan cairan dan elektrolit. Selama bertahun-tahun sistem RA
dianggap sebagai bagian dari sistem endokrin. Akhir-akhir ini terbukti bahwaj
komponen sistem RA yaitu renin, angiotensinogen, angiotensin (Ang) I dan II dapat
diproduksi secara lokal pada berbagai macam organ seperti jantung, ginjal, otak, 1
paru-paru, dan vaskular, dimana efektor dari sistem RA ini dapat berfungsi secara]
parakrin, autokrin dan intrakrin. Sistem RA dalam sirkulasi {circulating RA system) 1
yang mengatur TD serta homeostasis cairan dan elektrolit hanya berjumlah 10 % dari
seluruh sistem RA dalam tubuh. Sedangkan 90 % sistem RA terdapat di dalam jaringan
(tissue RA system) yang berperan pada pengaturan tonus vaskular, proses; remodeling
dan proliferasi sel jantung, ginjal, saraf dan lain-lain. Blokade sistem RA merupakan
pendekatan rasional dalam pengobatan HT, gagal jantung, dan diabetik nefropati
maupun non-diabetik. Akan tetapi melihat homeostasis sistem RA yang begitu
sempuma, obat penghambat aktivitas sistem RA mungkin tidak memiliki efek besar
dalam menurunkan TD kecuali pada pasien yang memiliki aktivitas renin plasma yang
tinggi. Obat golongan ini bermanfaat pada HT ringan dan sedang, atau diberikan dalam
dosis kecil untuk mencegah proses degenerasi sistem kardiovaskular. Obat yang
masuk dalam golongan penghambat aktivitas sistem RA adalah ACE-inhibitor, AT,
Reseptor Blockers (ARB) dan Direct Renin Inhibitor (DRI)

a. ACE-inhibitor
ACE selain mengubah Ang-I menjadi Ang-II, enzim ini juga menghambat
katabolisme kinin menjadi bradikinin. Bradikinin dibentuk dari kininogen oleh
kallikrein. Peptide ini merangsang reseptor bradikinin pada endotel selanjutnya
meningkatkan produksi NO dan prostaglandin yang memiliki efek vasodilatasi
(prostasiklin dan PGE2). Dengan demikian penghambatan aktivitas ACE oleh
ACE-inhibitor meningkatkan konsentrasi bradikinin yang memiliki efek
kardioprotektif.

ACE-inhibitor dibagi 3 golongan:


1) Yang mengandung Sulfhydiyl group : Kaptopril
2) Yang mengandung dicarboxyl: Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Quinapril
Ramipril, Perindopril, Trandopril, Spiripril, Celazapril dan Pentopril.
3) Yang mengandung Phosphorius : Fosinopril.
Mekanisme kerja obat obat ACE-inhibitor semuanya sama (tidak seperti beta-
blockers), dengan demikian memiliki indikasi dan efek samping sama.
Farmakokinetik obat obat ACE-inhibitor juga sama, semuanya diekskresi melalui
ginjal (kecuali fosinopril dan spirapril diekskresi sebagian di ginjal dan sebagian
di hati), sehingga pada pasien gangguan fungsi ginjal dosis harus dikurangi.
Untuk hipertensi, mekanisme ACE-inhibitor menurunkan TD adalah melalui:
1) Menghambat pembentukan Ang-II di sirkulasi maupun di jaringan.
2) Menghambat aktivitas saraf simpatis dengan menurunkan pelepasan noradrenalin.
3) Menghambat pelepasan endotelin.
4) Meningkatkan produksi substansi vasodilatasi seperti NO, bradikinin,
prostaglandin dan Ang-( 1 -7).
5) Menurunkan retensi sodium dengan menghambat produksi aldosteron.
6) Memperbaiki insulin resisten. Insulin menyebabkan up-regulation reseptor AT,
dan retensi sodium.
7) Menurunkan medial thickness (rasio elastin/kolagen) pembuluh darah. Dengan
demikian memperbaiki komplians arteri besar sehingga refleks takikardi tidak
terjadi dan hanya terjadi sedikit peningkatan katekolamin.
Rekomendasi penggunaan ACE-inhibitor:
1) Penderita HT dengan aktivitas plasma renin yang tinggi misalnya pada stenosis
arteri renalis. Penderita kulit hitam atau lansia biasanya memiliki aktivitas plasma
renin rendah sehingga tidak memberi respon yang baik terhadap terapi ACE-
inhibitors.
Penderita HT dengan DM yang disertai proteinuria, gagal jantung, pasca miokard
infark dengan gangguan fungsi diastolik. ACE-inhibitor menurunkan resistensi
insulin (efek ini baru tampak pada terapi > 3 bulan). Karena DM sendiri
merupakan faktor risiko berbagai kejadian kardiovaskular, maka target penurunan
TD pada populasi DM dianjurkan lebih rendah dari populasi biasa. ACE-inhibitor
menurunkan after-load dan pre-load, menghambat proses fibrosis dan growth pada
miokard, dengan demikian memperbaiki geometri ventrikel kiri sehingga fungsi
sistolik dan diastolik ikutmembaik. Penurunan pre-load danperbaikan fungsi
endotel meningkatkan aliran koroner sehingga ACE-inhibitor bermanfaat pada
pasien HT yang juga PJK atau gagal jantung.
2) Pasien dengan penyakit renovaskular: ACE-inhibitor meningkatkan aliran darah
ginjal dan menghambat progresivitas gagal ginjal. Pada keadaan dimana terjadi
penurunan tekanan perfusi ginjal seperti pada pasien gagal jantung kongestif berat
atau stenosis a. renalis bilateral, GFR dipertahankan dengan meningkatkan
resistensi post-glomerular arteriole (arteriol eferen) oleh produksi Ang-II, maka
pemberian ACE-inhibitor pada kondisi ini harus sangat hati-hati karena dapat
mempresipitasi teijadinya gagal ginjal. Pada penderita dengan fungsi ginjal
normal, ACE-inhibitor dilaporkan dapat meningkatkan kalium. Kekuatiran
kombinasi ACE-inhibitor dengan spironolakton menimbulkan hiperkalemia
ternyata pada Randomized Aldactone Evaluation Study (Rales) tidak terbukti.
Hiperkalemia mungkin terjadi apabila pasien menderita gangguan fungsi ginjal
seperti pada diabetik nefropati. ACE-inhibitor kontraindikasi pada wanita hamil.
Sebaiknya hati hati penggunaannya pada wanita umur reproduksi.

Obat Nama dagang Sediaan (mg/tab) Dosis(mg/hari) Keterangan


Enalapril - Vasotec 2,5 & 5 2,5 – 40 2 x/hari
Lisinopril - Zestril 5 & 10 5-40 1 x/hari
- Noperten
- Tensinop
Perindopr - Bio-Prexum 5 & 10 2,5-10 1 x/hari
il
Imidapril - Tanapress _5 & 10 5-10 1 x/hari
Ramipnl - Triatec 2,5-5 1 x/hari
Fosinopril - Acenorm-M 10 5-10 1 x/hari
Quinapril - Accupril 10 & 20 10-20 1 x/hari
Benazepri - Lotensin 5 •5 1 x/hari
l
Trandolap - Gopten 0,5 & 2 0,5-2' 1 x/hari
ril

Tabel 8. Preparat ACEi 12


ACE-inhibitor dapat dikombinasikan dengan semua obat antihipertensi
lainnya. Kombinasi yang paling baik adalah dengan diuretik. Efek samping:
1) Batuk batuk: batuk kering tejadi pada 5 - 20% pasien. Efek samping ini tidak
berhubungan dengan dosis dan lama penggunaan. Lebih banyak terjadi pada wanita. Hal
ini disebabkan karena akumulasi bradikinin, substansi P dan/atau prostaglandin.
Dilaporkan bahwa pemberian aspirin, antagonis tromboksan dan preparat besi
mengurangi batuk yang ditimbulkan oleh ACE-inhibitor. Batuk akan mereda setelah 2-3
hari berhenti obat.
2) Dysgeusia: hilang rasa pengecap sering dilaporkan pada penggunaan kaptopril. Efek
samping ini reversible.
3) Angioedema: Terjadi pada 0,1 -0,5% pasien. Efek samping ini diduga berhubungan
dengan produksi bradikinin atau reaksi alergis. Gejalanya adalah pembengkakan di
hidung, kerongkongan, glottis, larynx, lidah dan bibir. Angioedema yang terjadi pada
jalan napas dapat menyebabkan kematian. Proteksi jalan napas dengan pemberian
adrenalin, antihistamin atau kortikosteroid harus segera diberikan. Angioedema juga
dapat terjadi di saluran cerna menimbulkan gejala berupa mual dan muntah, sakit perut
dan diare.
4) Skin rash: bercak makulopapular yang disertai gatal atau tidak gatal pernah dilaporkan.
Bercak ini kadang kadang menghilang sendiri atau dengan mengurangi dosis, atau
dengan pemberian antihistamin.
5) Lain lain: Hiperkalemia dan gagal ginjal akut telah dibahas diatas. Hepatotoksik.
glikosuria dan proteinuria merupakan efek samping yang jarang.
b. Angiotensin receptor blockers (ARB)
Angiotensin receptor blockers (ARB) yang pertama dipasarkan adalah
losartan (1995). Dengan memblokade AT2 reseptor, ARB menyebabkan
vasodilatasi, peningkatan ekskresi Na+ dan cairan (mengurangi volume plasma),
menurunkan hipertrofi vaskular. Efek ini mirip efek ACE-inhibitor sehingga
indikasi ARB dan efek samping hampir sama seperti ACE-inhibitor. ARB bahkan
pernah dilaporkan lebih unggul dari ACE-inhibitor, hal ini disebabkan karena selain
memblokade AT1 ARB tidak menurunkan konsentrasi Ang-II dalam darah, jadi
terjadi perangsangan AT2 lebih banyak oleh Ang-II yang menyebabkan vasodilatasi
dan antiproliferasi. Namun Levy (2004) dan Reudelhuber (2005) menemukan hasil
berbeda, mereka menunjukkan bahwa perangsangan AT2 dapat menyebabkan
fibrosis dan hipertrofi vaskular, serta memiliki efek proinflamasi dan
proatherogenik. Akhir akhir ini ada beberapa studi menunjukkan bahwa ARB
sebagai obat antihipertensi meningkatkan insiden miokard infark. Namun hal ini
dibantah oleh Volpe dkk (2009) melalui suatu meta-analisis. Kontroversi ini
menyebabkan beberapa senter menganjurkan ARB sebagai penggati ACE-
inhibitor, artinya ARB hanya diberikan pada pasien yang tidak dapat menerima
ACE-inhibitor. Walaupun demikian telah dilaporkan bahwa pasien yang
menggunakan ARB terjadi penurunan insiden penyakit Alzheimer, insiden atrial
fibrilasi, dan terjadi peningkatan ekskresi asam urat Angiotensin receptor blockers
(ARB) yang pertama dipasarkan adalah losartan (1995). Dengan memblokade AT2,
reseptor, ARB menyebabkan vasodilatasi, peningkatan ekskresi Na+ dan cairan
(mengurangi volume plasma), menurunkan hipertrofi vaskular. Semua ARB
memiliki bioavailability rendah, namun karena ikatan dengan protein plasma
sangat kuat sehingga ARB hanya diberikan sehari sekali. Efek samping ARB antara
lain: pusing, sakit kepala, diare, hiperkalemia, penurunan rash, batuk-batuk (lebih
kurang dibanding ACE-inhibitor), abnormal taste sensation (metallic taste).
Walaupun jarang terjadi, ARB pernah dilaporkan menyebabkan gagal ginjal dan
gangguan fungsi hati, serta menimbulkan reaksi alergi.
Obat Nama dagang Sediaan (mg/ tab) Dosis (mg/hari) Keterangan
Valsartan - Diovan 80 & 160 40-160 1 x/hari
Losartan - Cozaar 50 25-100 1 x/harT"
Telmisarta -Micardis — 20&40 20-40 1 x/hari
n
Irbesartam - Aprovel 150 & 300 150-300 1 x/hari
Olmesarta - Olmetec 5 & 20 5-20 1 x/hari
n
Candesart - Blopress 8 & 16 8-16 1 x/hari
an
Eprosartan - Teventen 400 200 - 400 1 x/hari
Tabel 9. Preparat ARB

c. Direct Renin Inhibitor (DRI)


Pengetahuan mengenai renin telah mengalami banyak perubahan. Renin yang
dulunya dianggap sebagai enzim yang diproduksi dari ginjal untuk mengubah
Angiotensinogen menjadi Ang-I ternyata juga diproduksi di berbagai organ. Prorenin
yang dulunya diketahui sebagai prekursor renin ternyata jumlahnya jauh lebih
banyak dari renin (95% dari total renin) dan memiliki peranan yang lebih besar dari
renin. Prorenin meningkat pada pre-eclampsia, polycystic ovary syndrome, gagal
jantung, diabetik nefropati, retinopati dan penyakit penyakit komplikasi
kardiovaskular. Prorenin lebih meningkat pada penderita DM dengan proteinuria
dibandingkan yang tanpa proteinuria. Dengan demikian prorenin dapat dipakai
sebagai prediktor baik buruknya prognosis penyakit kardiovaskular.
Renin dan prorenin menjadi aktif setelah bergabung dengan prorenin reseptor di
jaringan untuk memproduksi Ang-I. Dilaporkan juga bahwa renin dan prorenin yang
aktif ini meningkatkan proliferasi dan hipertrofi sel, serta meningkatkan produksi
transforming growth Factor-p1 (TGF-pl), fibronectin, collagen-1 dan PAI-1 secara
langsung melalui suatu mekanisme yang diatur oleh reseptor (receptor mediated),
tanpa ada hubungan dengan Ang-II.
Aliskiren (Rasilez®) adalah renin inhibitor yang pertama dipasarkan oleh
Novartis. Obat ini bergabung dengan sisi aktif renin dan prorenin menyebabkan
fungsi katalitik ke dua peptide ini menurun (plasma renin activity menurun)
sehingga produksi Ang-II berkurang dan menghambat end organ damage. Bebera
uji klinik menunjukkan bahwa Aliskiren mengurangi proteinuria P (AVOID Trial),
dan menurunkan LVH (ALLAY Study). Renin inhibitor sangat bermanfaat
diberikan pada pasien obesitas; hal ini disebabkan lemak visceral memproduksi
berbagai macam bahan yang toksik terhadap vaskular, salah satunya adalah renin.
Dosis Aliskiren adalah 150 mg atau 300 mg sekali sehari. Indikasi obat ini
sama seperti ACE-inhibitor atau ARB. Untuk meningkatkan efek, Aliskiren dapat
dikombinasi dengan ACE-inhibitor atau ARB.
E. Anti-adrenergik
Studi-studi awal membuktikan bahwa golongan obat ini efektif menurunkan
TD dan memberi benefit pada pasien hipertensi. Akan tetapi karena sebagian obat
golongan ini (central acting) harganya murah sehingga tidak pernah dilakukan uji
klinik secara besar-besaran seperti obat obat baru. Tampaknya obat anti-adrenergik
mulai ditinggalkan sebagai obat anti-hipertensi di Negara barat. Namun, secara
farmakologi, anti-adrenergik adalah obat yang paling fisiologis menurunkan TD
dibandingkan obat-obat antihipertensi lainnya
1. Central acting
Anti-adrenergik yang kerja sentral menurunkan aktivitas saraf simpatis, oleh sebab
itu, obat golongan ini merupakan pilihan utama bagi pasien HT yang niemiliki
aktivitas saraf simpatis tinggi seperti takikardi, gelisah, hiperhidrosis, mata merah,
ujung kaki dan tangan dingin, insomnia dan sebagainya. Kelebihan dari obat ini
adalah murah
a. Reserpin (Serpasil®, 0,1 mg/tablet) mengurangi jumlah katekolamin yang tersimpan
di vesikel ujung saraf adrenergik, susunan saraf pusat maupun perifer. Dengan
demikian pemberian reserpin menyerupai suatu simpatektomi secara farmakologi.
Kondisi ini menyebabkan Cardiac output, laju jantung, resistensi perifer maupun
sekresi renin menurun sehingga TD menurun. Efek samping reserpin kebanyakan
berhubungan dengan susunan saraf pusat misalnya sedasi, sulit berkonsentrasi, dan
yang paling berat adalah depresi. Efek samping lain adalah hidung buntu dan
eksaserbasi ulkus peptikum. Untuk mencegah efek samping dosis reserpin
dianjurkan tidak melebihi 0,1 mg/hari. Telah dilaporkan bahwa dosis 0,05 mg/hari
reserpin tetap memiliki efek. Reserpin menyebabkan retensi air dan garam sehingga
kombinasi reserpin dengan diuretik merupakan kombinasi yang ideal.
b. Klonidin (Catapres®) tersedia dalam bentuk tablet (75 ug dan 150 ug/tablet) dan
vial (150 ug/ampul). Klonidin merupakan agonis adrenoseptor-a2 yang banyak
terdapat di susunan saraf pusat maupun diujung saraf adenergik perifer.
Perangsangan reseptor ini menurunkan pelepasan katekolamin (negative feed back
mechanism) sehingga menurunkan aktivitas sarafadrenergik. Melalui mekanisme
ini klonidin menurunkan TD. Akan tetapi berkurangnya aktivitas saraf adrenergik
juga menimbulkan beberapa efek samping misalnya sedasi, xerostomia, hipotensi
postural, bradikardi, gangguan ereksi, pada pasien tertentu dapat mempresipitasi
gagal jantung. Efek samping yang paling serius dari klonidin adalah rebound
hypertension; penghentian tiba tiba obat ini menyebabkan TD overshut yang dapat
menimbulkan strok hemoragi.
2. Alfa1-blockers
al- blockers menurunkan resistensi perifer sehingga memiliki efek
menurunkan TD. Namun hal ini juga menyebabkan refleks takikardi dan
peningkatan aktivitas renin plasma pada awal pemberian obat. Efek samping obat
ini adalah hipotensi ortostatik dan retensi cairan. Pasien yang mengalami retensi
cairan kurang mengalami hipotensi ortostatik. Beberapa keuntungan a 1-blockers
adalah memperbaiki profil lipid dan gejala hipertrofi prostat. Namun pada
ALLHAT,(2002) melaporkan penggunaan a1-blocker doxazosin sebagai obat
antihipertensi tunggal meningkatkan insiden gagal jantung. Hal ini menyebabkan
berbagai guideline tidak lagi menganjurkan a1-blockers sebagai obat antihipertensi
tunggal. Al-blockers disarankan kombinasi dengan diuretik atau obat antihipertensi
lainnya, kecuali pada pasien HT dengan dislipidemia atau hipertrofi prostat.
Beberapa preparat a1-blockers yang beredar:
1) Prazosin (Minipress®) tersedia dalam 2 kemasan ( l mg dan 2 mg/tablet), diberikan
peroral 2 x sehari. Dosis awal 0,5 - 1 mg/kali kemudran dititerasi. Doxazosin (Cardura®,
1 mg dan 2 mg/tablet) dan Terazosin ( Hytrin®, 1 mg dan 2 mg/tablet) bersifat long-acting
diberikan satu kali sehari. Dosis awal 1-2 mg, dosis maksimal 4 mg.
Untuk menghindari first dose effect dan hipotensi ortostatik, maka a1-blocker
sebaiknya diberikan pada malam hari sebelum tidur.
OBAT ANTIDIABETES

1. Intervensi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan
jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk
suntikan.
a. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
 Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid
 Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dantiazolidindion
 Penghambat glukoneogenesis (metformin)
 Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidasealfa.
 DPP-IV inhibitor
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
• OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahan sesuai respons
kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal
• Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan
• Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan
• Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
• Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama
• Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.
• DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.
Cara kerja utama Efek samping Penurunan A1C

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi BB naik, 1.0-2%


insulin hipoglikemia

Glinid Meningkatkan sekresi BB naik, 0.5-1.5%


insulin hipoglikemia

Metformin Menekan produksi Diare, dyspepsia, 1, 5 – 2,0 %


glukosa hati dan asidosis laktat
menambah
sensitivitas terhadap
insulin

Penghambat Menghambat absorbs Flatulens, tinja 0, 5 – 0,8 %


glukosidase alfa glukosa lembek

Tiazolidindion Menambah Edema 0,5 – 1,4 %


sensitivitas terhadap
insulin

Insulin Menekan produksi Hipoglikemia, BB 1,5 – 3,5 %


glukosa hati, naik
menstimulasi
pemanfaatan glukosa

DPP -4 inhibitor Meningkatkan sekresi Sebah, muntah 0,5 -0,8%


insulin, menghambat
sekrresi glukagon

Inkretin analog / Meningkatkan sekresi Meningkatkan 0,5 – 1,0 %


mimetik insulin, menghambat sekresi insulin,
sekrresi glukagon menghambat
sekrresi glukagon
b. Suntikan
1) Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
• Penurunan berat badan yang cepat
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Ketoasidosis diabetik
• Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
• Hiperglikemia dengan asidosis laktat
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyangtidak terkendali
dengan perencanaan makan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:


 Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
 Insulin kerja pendek (short acting insulin)
 Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin)
 Insulin kerja panjang (long acting insulin)
 Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)
Efek samping terapi insulin
 Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinyahipoglikemia.
 Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat
menimbulkan alergi insulinatau resistensi insulin.
Dasar pemikiran terapi insulin:
 Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi
insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis.
 Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau
keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada
keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan
hiperglikemia setelah makan.
 Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap
defisiensi yang terjadi.
 Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah
basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral maupun
insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal
adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).
 Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan
dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
 Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan A1C
belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial
(meal-related). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa
darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek
(short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat diberikan
subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus),
atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial
(basal bolus).
 Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan
glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja
pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen
usus (acarbose).
 Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.
2) Agonis GLP-1
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk
pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin
yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang
biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1
bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah
menghambat penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses
glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan
sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa
sebah dan muntah.
DAFTAR PUSTAKA

1. Adam, MF Jhon dkk. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta: Balai


Penerbitan FKUI. 2004.
2. Anwar, Bahri. T. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner. e- USU
Repository. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2004
3. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jilid III. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI. 2004.
4. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New
York: 2008.
5. Marks, Smith, Lieberman. Basic Medical Biochemistry. A Clinical Approach. 2nd Edition.
Lipincott Williams & Wilkins. 2007.
6. Muray, Graner, Mayes, Rodwell. Harper’s Ilustrated Biochemistry. 26th Edition. 2003.
7. The Seventh Repot of the Joint national Comitte on Prevention, detection, evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). 2004
8. The Eighth Repot of the Joint national Comitte on P revention, detection, evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VIII). 2013
9. Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 diindonesia cetakan keempat,
tahun 2015. PERKENI.