Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa: Welmin Sorya Leatomu Tanda Tangan

Nim : 112017280 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Fendra Wician, Sp.PD ...................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P (30 thn ) Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Bogor, 01-01-1986 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SLTA
Alamat : Nirwana estate blok.J Bogor Tanggal Masuk : 17-april-2018

A.ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 17 April 2018, jam 14.20

Keluhan utama :
Demam tinggi sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Tiga hari sebelum masuk rumah sakit OS mengalami demam diukur dengan
thermometer 37,70C. OS mengatakan demam muncul mendadak saat malam hari dan menurun
saat pagi hari. OS juga mengeluh seluruh badan terasa lemas dan merasakan sakit kepala.

1
Dua hari sebelum masuk rumah sakit OS masih merasakan demam kemudian OS minum
obat penurun demam yaitu paracetamol, demamnya turun tetapi beberapa jam kemudian
demamnya tinggi kembali. OS juga masih merasakan lemas di seluruh badan dan sakit kepala.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, OS merasakan demam tinggi kemudian diukur
dengan thermometer suhu 38,70C. Selain itu OS juga mengatakan mengalami penurunan napsu
makan. Lemas seluruh badan dan sakit kepala masih dirasakan OS seperti hari sebelumnya.
Saat datang ke IGD RSUD Tarakan pukul 14.20 dengan keluhan demam tinggi, OS
tampak sakit sedang dan lemas. OS mengatakan sakit kepala dan pusing serta ada mual dan
muntah 1x berisi makanan sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua, tidak ada lendir ataupun
darah. OS mengatakan tidak ada nyeri diseluruh tubuh, dan tidak ada sesak nafas. OS
mengatakan BAB lancar tidak ada diare. Konsistensi feces normal tidak lembek maupun cair,
tidak ada darah. BAK OS pun normal tidak ada keluhan saat BAK, Tidak ada darah dalam urin.

Penyakit Dahulu
(-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
(-) Penyakit ginjal kronis (-) Gagal jantung kongestif (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab


Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui


Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

2
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 62 Laki-laki Sehat
Ibu 59 Perempuan Sehat
Saudara 35 Perempuan Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) sklera ikterik (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Konjungtiva anemis (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
3
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot


(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

4
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 72 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : Porsi normal
Variasi / hari : Nasi, ayam, ikan, telur, mie instan, bakso,tahu ,tempe
Nafsu makan : Cukup

Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

5
Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 72 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 64 kali/menit
Suhu : 38,7oC
Pernafasaan : 21 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak sianosis
Edema umum : Tidak edema
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : tenang
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Normal
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Normal, merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Normotermi

6
Pembuluh darah : Normal
Keringat : Umum
Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Normal
Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Leher : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Ketiak : Tidak teraba pembesaran, benjolan
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran, benjolan

Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema Lensa : Jernih
tidak hiperemis
Konjungtiva : tidak anemis Visus :-
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Tidak ada jerky,
tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan : Normal Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

7
Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Tidak ada tanda
radang/hiperemis,
tidak ada bulging,
reflex cahaya
positif langsung dan
tidak langsung
Lubang : Lapang dikedua Penyumbatan : Tidak ada
liang telinga
Serumen : terdapat sedikit serumen Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, Tonsil : T1 - T1
kering, simetris
Langit-langit : Tidak terbelah Bau pernapasan : sedikit berbau
Gigi geligi : Tidak ada karies dentis Faring : Tidak hiperemis,

Lidah : terlihat lidah kotor.

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+3 cm
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, tidak mencekung atau mencembung

Paru – Paru
Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
Palpasi
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal

8
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikular Vesikular
Auskultasi
Kanan Vesikular Vesikular

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kiri : Sela iga 5, 1 jari medial garis axilaris kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, dan tidak ada murmur, tidak
gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada mumur, tidak ada
gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Agak buncit, pembuluh darah ( - ), caput medusa ( - ), spider navi (-).
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium.
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba

9
Ginjal : tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -
Lain-lain :-
Perkusi : Timpani, shifting dullness ( -), nyeri tekan ( - )
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : ( + ) Normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan


Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normotrofi Normotrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
10
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster - -
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Tanggal: 17 April 2018 16:00 WIB
Darah rutin
Hb : 13,5 g/dL
Ht : 40,8 %
Leukosit : 11.000 /µL
Trombosit : 165.000 /µL
IMUNOSEROLOGI
Test Widal
Widal S. Typhi O : 1/160
S. Typhi H : 1/320
S. Paratyphi A-O : 1/80
S. Paratyphi B-O : 1/80
S. Paratyphi C-O : negative
S. Paratyphi A-H : 1/160
S. Paratyphi B-H : 1/160
S. Paratyphi C-H : negative

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis: Seorang pria, 30 tahun datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari
SMRS. OS mengatakan demam muncul mendadak saat malam hari dan menurun saat pagi hari.
Menurut OS seluruh badan terasa lemas, mual, muntah 1x dan adanya sakit kepala.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD
120/80 mmHg, Suhu 38,7°C, Nadi 64 kali/menit, RR 21 kali/menit. Pemeriksaan tes widal
didapatkan kenaikan titer 4x.
11
E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. Febris ec Typhoid
Berdasarkan adanya demam naik turun, demam menurun saat pagi hari dan meningkat
saat sore menjelang malam. Pada pemeriksaan fisik di temukan bibir kering, lidah kotor,
rasa kembung, mual dan nyeri tekan pada epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium,
didapatkan leukositosis dan widal (+) dengan titer antibody S.thypi H 1/320 dan S.
Thypi O 1/160 mendukung diagnosis. Namun hasil klinis ini masih mungkin dengue
fever dan malaria.

F. DIANOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS


1. Demam dengue
Dasar diagnosis : Demam merupakan tanda utama infeksi dengue, yang biasanya disertai
dengan keadaan lemah, lesu, dan adanya mual muntah serta perdarahan seperti ptekie,
guzi berdarah, mimisan. Pada kasus ini pasien mengalami demam yang disertai dengan
keadaan lemah dan adanya mual tetapi tidak disertai dengan perdarahan.
2. Malaria
Dasar diagnosis : pada malaria terdapat gejala demam yang tidak teratur, sakit kepala,
lemas, mual dan muntah. Tetapi pada malaria terdapat ciri demam yang khas disebut
dengan trias malaria yang di awali dengan periode dingin, panas, berkeringat serta ada
riwayat pergi ke daerah endemis. Pada kasus ini pasien mengalami demam tanpa di awali
dengan menggigil, tidak berkeringat dan tidak ada riwayat pergi ke daerah yang endemis.

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


Pemeriksan yang dianjurkan: tes tubex.

H. PENATALAKSAAN
Non-medikamentosa :
 Bed rest
 Perbanyak minum air putih
 Makan makanan yang halus dan mudah untuk dicerna
 Makanan yang rendah serat

12
medikamentosa:
 Infus RL 500 cc 20 tpm
 Ondansetron 8 mg 2 x 1 tab
 Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

I. PENCEGAHAN
- minum obat yang teratur.
- Makan makanan yang bergizi seimbang.

J. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal, 18 April 2018 Jam 09.00
S: Demam dirasakan masih naik turun, nyeri kepala masih ada tetapi nyeri perut serta mual
dan muntah sudah tidak ada.
O: Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 120/80mmHg HR : 80x/menit
Suhu : 36,70C RR : 19x/menit
Thorak : BJ I-II regular, Gallop (-), murmur (-)
Suara napas vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Bising usus (+), Nyeri tekan (-) epigastrium
Darah rutrin:
Hb : 13,5 g/dL
Ht : 40 %
Leukosit : 9.000 /µL
Trombosit : 180.000 /µL
A: Febris ec Typhoid perawatan pada pesien hari ke-1 sedikit perbaikan. Dasar penilaian:
demam sedikit turun, nyeri kepala (+) nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) sesuai dengan
perjalanan klinis penyakit pasien. Pada hasil lab. Tidak didapatkan trombositopenia.

13
DD/ Demam dengue dan malaria tersingkir dikarenakan trombosit stabil dan tidak ada
gejala klinis mual, muntah dan nyeri perut.

P: Terapi dilanjutkan :
Infus RL 500 cc 20 tpm
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

14