Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BUKIT TINGGI
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 18090067641
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : HIJJA LESTARI X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0002259684887 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 04 January 2007 Spheris -1.75 -0.50


Jenis Kelamin : Perempuan
Cylindris 0.00 0.00

No SJP : 0049R0010918V000715 Keterangan :

PPK Asal SJP : RSI IBNU SINA PANTI


Tanggal SJP : 12 September 2018 Tanggal, 12 September 2018
Legalisator Rumah Sakit

12/09/2018 16.52.47 ( Ilham Wira Satria )