Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna no. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : TARAKAN


Nama : Welmin Sorya Leatomu Tanda Tangan
NIM : 112017280
Dr. Pembimbing : dr. Edwin Perdana ,Sp.OG ..…………….

IDENTITAS PASIEN

Data Pasien
Nama Ny. Ririn Khairiah
Tempat/Tanggal Lahir 23 November 1991
Status Perkawinan Menikah
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Jembatan lima, tambora
Agama Islam
Suku Bangsa Jawa
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
G1P0A0

IDENTITAS SUAMI
Nama lengkap : Tn. JK
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : jembatan lima, tambora

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 17 April 2018, pukul
14.30 WIB.

1
Keluhan Utama
Pasien mengeluh ada cairan bening yang keluar dari jalan lahir sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa dari kemaluannya keluar air kurang lebih sejak 6 jam yang lalu.
Pasien tidak merasakan mules dan cairan yang keluar berwarna jernih dan agak berlendir dan
tidak berdarah.
Pasien mengatakan semalamnya pasien ke bidan untuk kontrol kandungannya dan setelah
sampai di rumah pasien merasakan perutnya kram dan mual-mual dan pada pagi harinya pasien
merasakan ada air yang merembes dari kemaluannya. Kurang lebih 6 jam setelah pasien
merasakan ada cairan yang merembes keluar dari kemaluannya kemudian pasien meminta
saudaranya menemaninya ke RSUD Tarakan.
Ini merupakan kehamilan pertama dan sebelumnya belum pernah mengalami keguguran.
Selama kehamilan pasien selalu memeriksakan kandungannya di bidan dekat rumahnya. Pasien
sudah 4 kali mengontrolkan kandungannya pada bidan tersebut. Setiap kali kontrol tidak pernah
ada kelainan dengan kandungan dan janin di dalamnya. Pasien diberikan vitamin dan obat anti
mual setiap kali pasien kontrol ke bidan. Awal kehamilan pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami mual dan muntah. Pasien juga mengatakan bahwa mual dan muntahnya bisa
dirasakan kapan saja. Kaki tidak bengkak.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih
(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(+) Demam tifoid (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

2
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi (Operasi Sec) (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab


Kelamin Kesehatan Meninggal
Tidak
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal
diketahui
Tidak
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal
diketahui
Ayah 54 tahun Laki-laki Sehat
Ibu 50 tahun Perempuan Sehat
Saudara
27 tahun Laki - laki Sehat
(1 orang)

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
HIV - +
Hepatitis B - +
Hepatitis C - +
Hipertensi + - Ibu kandung
Cacat bawaan - +
Lain-lain - +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain

3
Haid
Haid terakhir 4 oktober 2017, jumlah sekali haid kurang lebih 3 kali ganti pembalut
perhari, lamanya kurang lebih 6 hari.
Menarche pada usia 11 tahun. Pada haid pertama kurang lancar, kadang 2 bulan sekali
baru keluar haid. Umur 14 tahun baru haidnya lancar setiap bulannya. Haid teratur tiap bulan
dan ada rasa nyeri saat awal haid.
Taksiran partus pada tanggal akhir 11 juni 2018.

Kehamilan
Kehamilan pertama
Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada
Abortus : tidak ada

Persalinan
Pasien belum pernah bersalin.

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) Susuk KB
(-) IUD (-) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin


(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak pada tungkai (-) Deformitas (-) Nyeri

4
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 43 kg
Berat tertinggi (Kg) : 51 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 51 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap (-) Turun (+) Naik

Pendidikan
( - ) SD ( - ) SMP ( + ) SMA
( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi ( - ) Universitas
( - ) Kursus ( - ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada kesulitan
Pekerjaan : tidak ada kesulitan
Keluarga : tidak ada kesulitan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 51 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/mnt
Suhu : 36,50 C
Frekuensi nafas : 20 x/mnt
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

5
Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Suhu raba : Normal
Keringat : Umum
Lapisan lemak : normal
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal, tidak ada varises,
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Normal
Ikterus : Negatif
Edema : Negatif
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Normal
Payudara : Normal

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang tertinggal
pada saat pernapasan -/-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil normal, sela iga normal
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Palpasi ictus kordis : kuat angkat (+), setinggi sela iga 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi :
Batas atas : setinggi sela iga 2 linea parasternalis kiri
6
Batas kiri : setinggi sela iga 5 linea midklavikularis kiri
Batas kanan : setinggi sela iga 4 linea parasternalis kanan
Auskultasi :
Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum negatif, linea nigra positif,
spider naevi negatif, caput meduse negatif, sikatrik negatif, tumor negatif
Palpasi :
Tinggi fundus Uteri : setinggi umbilicus
Letak anak : memanjang, kepala di bawah
Letak : punggung kanan
Auskultasi : Denyut jantung anak positif (+) dengan frekuensi 132 x/menit dan
reguler.

Genitalia
Inspeksi : vulva: luka( - ), varises ( - ), radang dan tumor ( - )

Colok vagina
Pembukaan negatif (-), ketuban positif (+), portio tebal lunak

Inspekulo :
Cairan amnion (+) fornix posterior ada rembesan pasif test lakmus (+)

Tungkai dan kaki


Luka : negatif
Varises : negatif
Edema : negatif
Lain-lain :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin

Pemeriksaaan Urinalisis Hasil Nilai normal

Warna Kuning -
7
Kejernihan Agak keruh -
PH 7,5 6,0-8,0
BJ 1,010 1,000-1,030
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Urobilinogen 0,2 0,2-1
Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Darah samar Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen – eritrosit 1-2 1-2
Leukosit 2-4 2-4
Epitel Positif 1 Positif 1
Kristal Negatif

Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai normal


Hb
Leukosit 10,5 mg/dL 12,0-16,0
Hematokrit 11.800 /uL 4100-10900
Trombosit 33,7 % 36-46
194.000 /uL 140000-440000

GDS 121 mg/dl < 180

Anti HbsAg -
LED -

RESUME
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan bahwa dari kemaluannya keluar air kurang lebih
sejak 6 jam yang lalu. Pasien tidak merasakan mules dan cairan yang keluar berwarna jernih dan
agak berlendir dan tidak berdarah.
Pasien mengatakan semalamnya pasien ke bidan untuk kontrol kandungannya dan setelah
sampai di rumah pasien merasakan perutnya kram dan mual-mual dan pada pagi harinya pasien
merasakan ada air yang merembes dari kemaluannya.

8
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : CM, TB : 159 cm, BB: 51 kg, TD: 120/80 mmHg, N:
88x/mnt, S: 36,50 C, RR: 20 x/mnt. Pada inspeksi abdomen, perut tampak membuncit, striae
gravidarum (-), linea nigra (+)
Palpasi : Tinggi fundus Uteri : setinggi umbilicus
Letak anak : memanjang, kepala di bawah
Letak : punggung kanan
Auskultasi: Denyut jantung anak positif (+) 132 x/menit dan reguler.
Pada pemeriksaan colok vagina ditemukan pembukaan negatif (-), ketuban positif (+), portio
tebal lunak. Inspekulo : Cairan amnion (+) , fornix posterior ada rembesan pasif, test lakmus (+)

DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 gravida 28 minggu, anak tunggal, letak memanjang, punggung kanan, belum in
partu dengan ketuban pecah dini.
Dasar diagnosis
Keluar air ketuban warna jernih dan tes lakmus merah berubah menjadi biru (+)

DIAGNOSIS BANDING

Inkontinensia uri
Dasar diagnosis : keluarnya cairan dari kemaluan.
Yang tidak mendukung : tes lakmus harusnya ( - ) pada inkotinensia uri
Amnionitis
Dasar diagnosis : keluarnya cairan
Yang tidak mendukung : tidak ada cairan yang berbau, tidak ada demam/menggigil dan
tidak adanya nyeri perut.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan tanda-tanda vital


Darah rutin : Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, leukosit, Anti HbsAg, GDS untuk
memantau keadaan pasien.

9
USG rutin tiap bulan

RENCANA PENGELOLAAN

Observasi keadaan ibu selama hamil


Pemberian diet yang sesuai dengan kebutuhan ibu hamil.
Terapi obat yang diberikan :
Infus RA, 18 tetes/menit
Dexametason per 8 jam
Seftriakson 2x1 gr

EDUKASI PASIEN
 Bed rest
 Menjaga kondisi kesehatan ibu agar tetap stabil, baik fisik maupun psikis

PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Anak : dubia ad bonam

10