Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN SUKABUMI
KELURAHAN NUSANTARA PERMAI
RT.004 LINGKUNGAN 1
Surat Pengatar/Keterangan No……./RT.06/LK.1/SP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Yang bersangkutan di atas pada saa ini benar bertempat tinggal dalam lingkungan kami,
Surat pengatar ketrangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk kerpeluan :

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Demikian surat pengatar/keterangan ini kami buat agar yang bersangkutan, Memaklumi dan
dipergunakan seperlunya.

Bandar Lampung, ............................ 2019


Ketua RT.006

(HARTATI)