Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Welmin Sorya Leatomu Tanda Tangan


NIM : 11-2017-280
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Yvone Marthina, Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. FZ Suku bangsa : Jawa
Tanggal Lahir (Umur): 05 April 2015 (3 Tahun 13hari) Agama : Islam
Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : belum sekolah
Alamat : jembatan lima, tambora, Jakarta barat Hubungan dengan orang tua : Anak
kandung

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah : Tn.T Ibu : Ny. I
Usia : 33 tahun Usia : 29 tahun
Pekerjaan :Karyawan Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat :jembatan lima, tambora, Jakarta barat Alamat :jembatan lima,tambora,Jakarta barat
Suku bangsa : jawa Suku bangsa : jawa
Agama : Islam Agama : Islam

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal :17 April 2018, Jam: 23:25 WIB

1
Keluhan Utama: kejang sejak 25 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


pada tahun 2017 SMRS pasien pernah mengalami kejang yang di dahului oleh demam
tinggi pada sore hari saat demam ibu tidak mengukur suhu tubuh pasien di karenakan tidak
memiliki alat pengukur suhu, kemudian pasien dibawah oleh orang tuanya ke RSUD Tarakan.
Saat di bawah dan di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa oleh dokter mengalami kejang
demam.
Pada awal tahun 2018 tepatnya bulan januari, ibu pasien mengatakan pasien kembali
mengalami demam tinggi dan disertai kejang kemudian pasien kembali di rawat di RSUD
Tarakan selama 2 hari, setelah kondisi pasien mulai membaik pasien di perbolehkan pulang
Satu hari SMRS pasien mengalami demam sepanjang hari kemudian diikuti kejang. Kejang
di rasakan seluruh tubuh pasien dengan lamanya kejang 15 menit. Kemudian Ibu pasien
memberikan obat berupa paracetamol syrup yang di beli di apotek namun setelah di berikan
keadaan pasien tidak membaik. Demam yang di rasakan pasien tidak di sertai muntah dan batuk.
Menurut ibu, kejang yang di alami pasien selalu muncul 3 atau 4 bulan sekali dan sudah 5 kali
kejang karena demam.
25 menit SMRS pasien kembali mengalami demam dan disertai kejang. Lamanya kejang 15
menit seperti yang sebelumnya terjadi, kemudian pasien segera di bawah ke RSUD Tarakan.
Saat di UGD keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan pasien tampak gelisah. Riwayat
asma dari pasien di sangkal oleh ibu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut ibu, pasien mempunyai riwayat kejang demam saat pasien berusia 2 tahun
tepatnya tahun 2017. Kejang demam ini diawali dengan demam tinggi pada sore hari kemudian
diikuti kejang seluruh tubuh. Saat itu pasien langsung dibawa ke RSUD Tarakan.

Kemudian saat bulan januari tahun 2018 pasien kembali mengalami demam kejang dan
kemudian pasien langsung di bawa dan di rawat di RSUD Tarakan selam 2 hari. Riwayat
penyakit lainnya seperti asma,demam berdarah, demam tifoid, penyakit jantung ataupun radang
paru disangkal oleh ibu.

2
Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga pasien yaitu ayah dan ibu kandung dari pasien mengaku tidak memiliki
penyakit seperti kejang demam, asma, tuberculosis, hipertensi, diabetes. Saudara kandung
pasien juga tidak ada mengalami penyakit tertentu. Kakek dan nenek pasien juga tidak
mempunyai riwayat penyakit seperti kejang demam asma, tuberculosis, hipertensi, penyakit
jantung dan diabetes

Silsilah keluarga

keluraga Ayah keluarga Ibu

70 tahun
68 tahun
(normal) 60 tahun 52 tahun
(normal)
(normal) (normal)

42 tahun 40 tahun 38 tahun 33 tahun 29 tahun


(normal) (normal) (normal) (normal) (normal)

Lelaki
5 tahun 3 tahun (Kejang
Perempuan (normal) Demam)

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya di rumah kontrakan permanen dengan
lingkungan yang cukup baik. Tempat tinggal pasien memiliki 2 lantai, 7 kamar, dengan di huni
20 orang di dalam kontrakan tersebut. Kontrakan hanya memiliki 3 buah jendela sehingga
Sinar matahari kurang bisa menembus masuk ke dalam rumah, dan ventilasi juga kurang baik
sehingga pertukaran udara kurang. Di kontrakan yang di tempati pasien bersama orang tuanya
tidak ada yang mengalami batuk pilek atau kejang demam. Di sekitar tempat tinggal, banyak

3
anak seusia pasien. Pasien merupakan anak yang aktif sehingga sering bermain bersama teman-
teman seusianya. Pasien selalu makan dengan teratur dan pola makan yang baik diatur oleh
ibunya..

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Kehamilan
Menurut ibu, selama masa kehamilannya yang pertama dan kedua, ibu aktif dan teratur
untuk melakukan perawatan antenatal care. Gangguan-gangguan selama kehamilan juga
disangkal ibu. Seperti demam, diabetes atau hipertensi. Ibu juga tidak mengkonsumsi minuman
berakohol atau meraokok selama kehamilan. Ibu mengalami masa gestasi selama 39 minggu
untuk kehamilan yang pertama dan untuk kehamilan kedua adalah 38 minggu

Kelahiran
Pada kelahiran pertama lahir normal per-vaginam di tolong bidan di rumah, cukup bulan.
Dengan berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 45cm. pengukuran lingkar kepala ibu
mengaku tidak mengingat lagi. Saat lahir bayi tampak kulit kemerahan, kuat dan langsung
menangis, tidak biru atau kuning, tidak ada kelainan bawaan saat lahir, skor APGAR tidak di
ketahui ibu.
Pada kelahiran kedua lahir normal pervaginam di tolong bidan di rumah, lahir cukup bulan
dengan berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 49 cm. pengukuran lingkar kepala ibu
mengaku tidak mengingat lagi. Saat lahir, bayi tampak kulit kemerahan, tidak biru atau kuning,
kuat dan langsung menangis, tidak ada kelainan bawaan saat lahir, skor APGAR tidak di ketahui
ibu.

Riwayat perkembangan
Pemeriksaan riwayat tumbuh kembang dengan menggunakan denver tidak dilakukan.
Menurut Ibu anak pertama dan kedua mempunyai riwayat tumbuh kembang seperti anak seusia
mereka. Saat ini berat badan pasien 11 kg, tinggi badan 85 cm, lingkar lengan 14,5 cm.
Pertumbuhan gigi pertama saat usia 5 bulan, mulai berjalan saat usia 12 bulan.

4
Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali (2 bulan)

(+) DPT, 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

(+) Polio, 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan)

(+) Hep B, 3 kali (0 bulan, 1 bulan, 6 bulan)

(+) Campak, 1 kali (9 bulan)

Kesimpulan: Imunisasi dasar sudah lengkap.

Riwayat nutrisi

Ibu pasien mengaku memberikan ASI sampai 7 bulan kemudian dilanjutkan dengan meminum
Susu formula 1-2 kali sehari, pasien juga makan nasi, roti, buah, sayur. Nafsu makan pasien baik,
bervariasi, 1 mangkok atau ½ piring, 3 kali sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 17 April 2018 ,Pukul 23:25 WIB

Pemeriksaan umum
Pada pemeriksaan umum pasien tampak sakit sedang, gelisah. Kesadaran pasien compos
mentis, frekuensi nadi 140x per menit, frekuensi napas 29x per menit, suhu 38,6°C, tekanan
darah tidak dilakukan, GCS 15 terdiri atas eye 4, motoric 6 dan verbal 5.

Data atropometrik
Pasien saat ini berusia 3 tahun 13 hari, berat badan 11kg, tinggi badan 85 cm, lingkar
lengan 14,5 cm.

Pemeriksaan sistematis
Kepala normosefali dengan ubun-ubun telah menutup,rambut berwarna hitam, distribusi
merata dan tidak terdapat deformitas. Kulit pasien hyperthermia, tidak eritema, tidak sianosis,
dan turgor kulit kembali dengan cepat. Mata pasien konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil bulat,isokor simetris pada mata kanan maupun kiri,reflek cahaya langsung dan
5
tidak langsung pada mata kanan dan kiri positif dan tidak adanya secret pada mata. Pada telinga
tidak terdapat fistula preaurikular dan retroaurikular, liang telinga lapang, terdapat serumen.
Hidung bentuk normal, tidak ada deviasi septum, lubang hidung lapang tidak ada secret, tidak
ada pernapasan cuping hidung . bibir tidak kering, tidak adanya sianosis. Lidah normal, tidak
kotor. Uvula tepat di tengah, tonsil T1-T1, tidak hiperemis dan tidak ada lender. Pada leher
kelenjar getah bening tidak membesar, tidak ada benjolan.
Pada paru-paru saat inspeksi thoraks simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak
ada lesi maupun benjolan. Saat palpasi pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
retraksi sela iga. Perkusi terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi suara napas
vesikuler, tidak ada ronkhi atau weezing.
Pada pemeriksaan jantung saat inspeksi ictus cordis tidak terlihat. Palpasi Ictus cordis teraba
di linea mid-claviklaris kiri ICS 5, kuat angkat , diameter sekitar 2,5cm Perkusi tidak dilakukan.
Auskultasi bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-).
Pemeriksaan abdomen saat inspeksi terlihat perut tampak datar. Auskultasi Bising usus (-).
Palpasi Nyeri tekan (-), undulasi (-), limpa dan hepar tidak teraba membesar. Perkusi Timpani,
nyeri ketok (-), pekak alih (-).
Pada ekstremitas deformitas (-), akral hangat, sianosis tidak ada, pergerakan otot baik, tonus
otot baik . tulang belakang postur normal, lordosis (-), kifosis (-), scoliosis (-), gibbus (-). Kulit
pada ekstremitas tidak ada petekie.

Pasien berjenis kelamin laki- laki. Pemeriksaan penis, skrotum, testis tidak dilakukan karena
tidak ada indikasi. Pemeriksaan colok dubur juga tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang

Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 17 april 2018, pukul 23 : 45 wib.

Darah Rutin

Hemoglobin : 13.1 g/dL (13.0-18.0)


Hematokrit : 37.7 % (40-50)
Eritrosit : 4.84 juta/uL (3.95-5.26)
Leukosit : 14,850 /mm3 (4000-10000)
Trombosit : 301,700 /mm3 (150000-450000)

6
Ringkasan
Menurut Ibu pasien 1 hari SMRS pasien mengalami demam sepanjang hari kemudian
diikuti kejang. Kejang di rasakan seluruh tubuh pasien dengan lamanya kejang 15 menit.
Kemudian Ibu pasien memberikan obat berupa paracetamol syrup yang di beli di apotek namun
setelah di berikan keadaan pasien tidak membaik. Menurut ibu, kejang yang di alami pasien
selalu muncul 3 atau 4 bulan sekali dan sudah 5 kali kejang karena demam. Tidak ada mual,
muntah dan sesak. 25 menit SMRS pasien kembali mengalami demam dan disertai kejang.
Lamanya kejang 15 menit seperti yang sebelumnya terjadi, kemudian pasien segera di bawah ke
RSUD Tarakan. Saat di UGD keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan pasien tampak
gelisah. Pasien juga tidak mempunyai riwayat seperti asma dan pasien telah di lakukan vaksin
imunisasi lengkap sesuai usianya.

Diagnosis kerja
Diagnosis kerja : kejang demam kompleks
Dasar diagnosis kejang terjadi didahului dengan demam tinggi >38°C dan cepat disebabkan
oleh proses ekstrakranium. Biasanya berlangsung lebih dari 15 menit dan kejang dapat berulang
lebih dari 1 kali selama 24 jam. Biasanya terjadi pada anak usia 6 bulan sampai dengan 5 tahun.

DIAGNOSIS BANDING
Kejang Demam Simpleks
Dipikirkan kejang demam simpleks karena adanya demam sebelum kejang, kejang 1x
tidak berulang dalam 24 jam, kejang terjadi <15 menit, sifat kejangat kejang umum, tidak ada
defisit neurologis, usia anak 22 bulan.

Epilepsi
Dasar diagnosis kejang. Yang tidak mendukung tidak ada riwayat kejang sebelumnya, tidak
ada keluarga dengan riwayat epilepsy.

Penatalaksanaan
Penanganan : Infus KA-EN 1B 960cc/kgBB/24jam
(Dextrose + Sodium Chloride)

7
Penanganan kejang:
Diazepam IV :
Dosis : 0,3-0,5 mg/kgBB
Pemberian : iv pelan, dengan kecepatan 4 mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit.
Dosis maksimal : 20 mg
Diazepam Rektal :
Dosis : 0,5 – 0,75 mg/kgBB
Jika BB > 10 kg adalah 10 mg dan usia di atas 3 tahun adalah 7,5 mg.
Pemberian diazepam rektal dapat diulang selama dua kali dengan interval 5 menit.

Penanganan demam :
Antipiretik
- Paracetamol 1 cth/6 jam 500mg no X
S 3 dd tab 1 (11mg/kgBB/kali)
- Inj Cefotaxim 3 x 400 mg IV
Antikonvulsan
Untuk mencegah berulangnya kejang.
- DZP Oral : 0,3 mg/kgBB, 3 dd 1
- DZP Rektal : 0,5 mg/kgBB, 3 dd 1

Rencana Pemeriksaan Lanjutan


1. Pemeriksaan darah rutin
2. pemeriksaan NS1

Edukasi

Memberitahu tentang apa yang harus dilakukan ibu jika terjadi kejang ( memiringkan anak,
melonggarkan pakaian, tidak memasukkan sesuatu ke dalam mulut). Memberitahu ibu untuk
anaknya banyak istirahat dan minum air

8
Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam