Anda di halaman 1dari 8

BORANG PORTOFOLIO KASUS ANAK

VARICELLA ZOSTER

Oleh

dr. Sri Wulandari

Pembimbing

dr. M. Ghufron

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. KOESMA TUBAN

JAWA TIMUR

2018
PORTOFOLIO AMENORRHEA PRIMER
No. ID dan NamaPeserta : dr. Sri Wulandari
No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. Koesma Tuban
Topik : THT
Tanggal Kasus : 1 Juni 2018
NamaPasien : An. R No. RM : 21xxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr.M. Ghufron
Tempat Presentasi : RSUD dr. Koesma Tuban
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Keluhan belum pernah menstruasi hingga sekarang
Tujuan : Mengetahui diagnosis dan penanganan awal pasien dengan keluhan demam dan
bintil-bintil berisi cairan jernih
Bahan bahasan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi &diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : An. M No. Registrasi :


Umur : 5 tahun 21xxxx
Alamat : Tambakboyo
Nama Klinik : RSUD dr Koesma Tuban Telp. Terdaftar sejak :
6 mei 2013
KELUHAN UTAMA : Demam
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Demam sudah 3 hari ini, lalu muncul bintil-bintil di seluruh badan sejak panas itu. Bintil-
bintil awalnya muncul di tangan dan wajah lalu menyebar ke punggung, kaki, perut dan
dada. Bintil-bintil dirasa gatal, nyeri dan panas. Batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-).
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Keluarga :


Kakak pasien berumur 5 tahun baru saja sembuh dari keluhan serupa.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis
Status generalis
Tensi :-
Nadi : 100 x / menit
Pernafasan : 22 x /menit
Suhu : 37,6 oC
BB : 20 kg

Kepala leher
Umum : anemia -, icterus -, sianosis -, dyspnea -

Mata
Alis : normal
Bola mata : normal
Kelopak : normal
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya +/+
Mata cowong : negatif

Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal

Hidung
Hidung :
 Inspeksi : bentuk: dalam batas normal, hiperemi -/-, ,odema -/-, secret -/-, tumor -/-
 Palpasi : nyeri tekan (-) krepitasi (-)
 Rhinoskopi Anterior

Kanan Kiri
Kavum nasi Dbn Dbn
Meatus nasi inferior Dbn Dbn
Konka nasi inferior Dbn Dbn
Meatus nasi media Dbn Dbn
Konka nasi media Dbn Dbn
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Benda asing - -
Sekret - -
Epistaksis - -
Massa - -
Fenomena palatum sdn sdn
mole

Mulut
 Bibir : tidak ada deformitas
 Mulut :
palatum durum : hiperemi (-), anemi (-)
Palatum mole : hiperemi (-), anemi (-)
Uvula : di tengah, hiperemi (-)
Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil kanan/kiri : T1/T1, hiperemi -/-, permukaan mukosa tidak rata -/-, kripta
melebar -/-, detritus (-), perlengketan -/-
Lidah : hiperemis (-), ulkus (-)
Gigi dan Gusi : dalam batas normal

Leher
Kel.limfe : tidak ada pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak ada pembesaran
Arteri carotis : teraba pulsasi
 Telinga
Aurikula
 Dextra : dalam batas normal
 Sinistra : dalam batas normal
MAE
 Dextra : dalam batas normal, secret(-), radang (-), serumen (+)
 Sinistra : dalam batas normal, secret(-), radang (-), serumen (+)
Membran Timpani
 Dextra : warna putih mutiara, retraksi (-), bulging (-), reflex cahaya (+) jam 7
 Sinistra : warna putih mutiara, retraksi (-), bulging (-), reflex cahaya (+) jam 5

Thorax
Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : simetris, retraksi (-) suprasternal,
ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada : dalam batas normal
Kulit punggung : dalam batas normal
Axilla : pembesaran KGB (-)
Skeleton : gibbus (-)

Paru-paru
Inspeksi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Palpasi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Fremitus raba Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - -
Perkusi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Nyeri ketok - - - -

Auskultasi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara nafas Vesikuler Vesikuler vesikuler Vesikuler
Suara Normal Normal Normal Normal
percakapan
Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
Jantung dan sistem kardiovaskuler
Inspeksi
Iktus : (+)
Pulsasi jantung : (+)
Palpasi
Iktus : teraba di ICS V MCL S
Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis
Suara yang teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : (-)
Perkusi
Batas kanan : parasternal line dextra ICS 3-4
Batas kiri : ICS VI MCL sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara2 : tunggal
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-)

Abdomen
Inspeksi : supel, umbilicus masuk merata, meterorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-), bising a.
renalis (-)
Palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans (-),turgor kulit
cukup,
Perkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Genitalia : Normal
Ekstremitas
Atas
Akral hangat kering merah
Tidak didapat deformitas
Sendi : tidak didapat kelainan
Kuku : tidak didapat kelainan
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : tidak didapatkan

Bawah
Akral hangat kering merah
Tidak didapat deformitas
Sendi : tidak didapat kelainan
Kuku : tidak didapat kelainan, clubbing finger (-)
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : tidak didapatkan
 Status Lokalisata
Predileksi: terutama didaerah badan, menyebar secara sentrifungal ke wajah dan
ekstremitas. Dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran nafas.
Efloresensi: polimorfik( papul eritematous, vesikel.

Daftar Pustaka

SUBYEKTIF :
Demam sudah 3 hari ini, lalu muncul bintil-bintil di seluruh badan sejak panas itu. Bintil-
bintil awalnya muncul di tangan dan wajah lalu menyebar ke punggung, kaki, perut dan
dada. Bintil-bintil dirasa gatal, nyeri dan panas. Batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-).
OBYEKTIF
Didapatkan keadaan umum pasien compos mentis, dengan tanda vital dalam batas normal.
Dari pemeriksaan fisik dijumpai bula pada daerah wajah, punggung, tangan, perut dan dada
dan kaki. Dasar bula merah, rasa nyeri, panas, dan gatal.
ASSESSMENT
1. Varicella Zoster
PLAN
PTx :
 Non farmakologi :
1. Isolasi untuk mencegah penularan
2. Istirahat cukup dan minum banyak air putih
3. Hindari memecahkan bintil yang berair, jika gatal cukup diraba pelan
4. Menjaga kebersihan diri, kuku jangan dibiarkan panjang
5. Bila demam tinggi, kompres dengan air hangat
6. Upayakan agar vesikel tidak pecah : gunakan bedak
7. Bila hendak mengeringkan badan, cukup tempelkan handuk pada kulit. Jangan digosok
 Farmakologi:
Terapi simptomatis :
Antipiretik : Paracetamol syr 3 x 1 Cth
Gatal : CTM 3 x 0.5 mg
Antiviral : Acyclovir 4 x 20 mg/KgBB/kali selama 5 hari  4 x (20x12 Kg) = 4 x 240 mg