Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang MANADO

Surat Rujukan FKTP


No. Rujukan : 210108011118Y000175
FKTP : WENANG(21010801)
Kabupaten/Kota : KOTA MANADO(0309)

Kepada Yth. TS Dokter / : PENYAKIT DALAM


Di : RS.TK III R.W MONGISIDI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :


Nama : SADJIDI Umur : 60 Tahun 24-Dec-1957

: 0000116255619
No. Kartu BPJS Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Hypertensive heart disease Catatan :

Telah diberikan : rujuk

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 16 November 2018


Tgl. Rencana Berkunjung 16 November 2018

Jadwal Praktek Jumat : 08:00 - 14:00 Angelia Sisilia Onibala

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 13 February 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SADJIDI
Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai


................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)