Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 1

PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT


NOMOR: 22 TAHUN 2013 1. Berangkat dari : SMKN 1 Gegerbitung
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNG- (Tempat Kedudukan)
JAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS DILINGKUNGAN Ke : Hotel Augusta Cikukulu
PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA BARAT Pada Tanggal : 19 November 2018
Kepala SMKN 1 Gegerbitung
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Dadan Sutriana,S.Pd.,MM
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V NIP: 196303101983051001
SMK NEGERI 1 GEGERBITUNG II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jalan Pramuka No.180 Tlp/Fax. (0266) 241613 Gegerbitung – Sukabumi 43197 Pada Tanggal :
email: smkngegerbitung@gmail.com, website: www.smkn1gegerbitung.sch.id

Lembar Ke :
Kode No : NIP: NIP
Nomor : 800/739/SMKN-KCD Wil V III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pemberi Tugas Dadan Sutriana,S.Pd.,MM


( ) ( )
2 Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Risman Jamaludin, S.Kom NIP: NIP:
Perjalanan Dinas IV.Tiba di : Berangkat dari :
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pada Tanggal : Ke :
b. Jabatan / Instansi b. Operator Pada Tanggal :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Bio UN
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat a. SMKN 1 Gegerbitung ( ) ( )
b. Tempat Tujuan b. Hotel Augusta Cikukulu NIP: NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1(Satu ) Hari (Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
b. Tanggal berangkat b. 19 November 2018 Pada Tanggal : sesingkat-singkatnya.
c. Tanggal Harus kembali / tiba barudi c. 19 November 2018 Kepala SMKN 1 Gegerbitung Kepala SMKN 1 Gegerbitung
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3. Dadan Sutriana,S.Pd.,MM Dadan Sutriana,S.Pd.,MM
4. NIP: 196303101983051001 NIP: 196303101983051001
9. Pembebanan Anggaran VI. Catatan Lain-lain
a.Instansi a. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa barat VII. PERHATIAN
b. Akun /Kodering b.
10 Keterangan Lain-lain PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan Tanggal
berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
Dikeluarkan di : SMKN 1 Gegerbitung apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Tanggal : 16 November 2018

Dadan Sutriana,S.Pd.,MM
NIP: 196303101983051001