Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT : RSUD. Tarakan
Nama : Welmin Sorya Leatomu
NIM : 112017280 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr.Evan, Sp.BOT ...........

I.IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tarsono Jenis kelamin : laki-laki
Tempat/tanggal lahir : 31 desember 1959 Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan :- Pendidikan : SMA

Alamat : Surokidul 001/002 Tanggal Masuk RS : 17 April 2018

Pagerbarang, tegal.

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis, tanggal: 17 April 2018, Jam: 14:38 WIB

Keluhan Utama:
Luka robek pada kepala bagian belakang dan pelipis bagian kiri sejak 30 menit SMRS

Keluhan Tambahan:
Pasien mengalami pusing, pingsan 5 menit dan tidak mengingat kejadian yang terjadi
sebelumnya

Riwayat Penyakit Sekarang: 30 menit SMRS, pasien mengalami kecelakaan ditabrak


motor dan menderita luka robek pada kepala bagian belakang dan pelipis kiri. Luka robek
tampak kotor dan tepi tidak rata. Banyak luka robek ada 2 dan luka lecet ada 3. Pasien
mengalami pusing tetapi tidak ada rasa mual ataupun muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien tidak pernah dirawat atau berhubungan dengan dokter sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat atau riwayat pengobatan.

1
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: Di rumah (+) R.S. Bersalin (-)
Ditolong oleh: Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-)

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan


Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: tidak ada kesulitan
- Keuangan: tidak ada kesulitan
- Keluarga: tidak ada kesulitan

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasinya
Hepatitis B (-) BCG (-) Campak (-) DPT,(-) Polio (-)

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x sehari
Jumlah/hari : cukup
Variasi/hari : bervariasi tiap makan
Nafsu makan : baik

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )


Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan (-)
Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak (-)
Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Gastritis (-)
Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi (-)
Batu empedu (-) Diabetes mellitus (-) Penyakit pembuluh darah (-)
Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK (-)
Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus (-)
Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati (-)
Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang (-)
Penyakit degeneratif (-) Fistel (-)
Luka bakar (-) Struma, tiroid (-)
Lain Lain: (-) Operasi................................ Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

III. ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan


Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-)
Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-)

Kepala
Trauma (-) Sakit Kepala (+) Nyeri pada sinus (-)
Bengkak (+)

Mata
Merah (-) Trauma (-) Kuning/icterus (-)
Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan (-)

Telinga
Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-)
Sekret (-) Tinitus (-)

Hidung
Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis (-)

3
Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body (-)
Sekret (-) Gangguan penciuman (-)

Mulut
Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Mukosa (-)

Tenggorokan
Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara (-)

Leher
Benjolan (-) Nyeri leher (-)

Thorax (Cord dan Pulmo)


Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah (-)
Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar (-)

Abdomen (Lambung/Usus)
Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi (-)
Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik (-)
Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul (-)

Saluran kemih/Alat kelamin


Disuria (-) Hematuria (-) Kolik (-)
Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin (-)
Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan otot


Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak (-)

Ekstremitas atas
Bengkak (-) Deformitas (-)
Nyeri (-) Sianosis (-)

Ekstremitas bawah
Bengkak (+) deformitas (-)
Nyeri (+) sianosis (-)

4
IV. STATUS GENERALIS

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda-tanda vital:
TD = 100/70 mmHg HR = 69x/menit RR = 22x/menit T = 36C

Sianosis : tidak ada

Cara berjalan: lambat

Mobilitas: pasif

Kepala : bentuk normal, rambut merata dan hitam, terdapat luka robek

Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak oedema,
tekanan bola mata normal, tidak ada nistagmus

Telinga: bentuk normal, pendengaran baik, lubang telinga lapang, terdapat


sedikit serumen padat, membran timpani utuh, tidak ada perdarahan

Hidung: bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada secret

Mulut : bibir tidak kering, gigi lengkap utuh tidak ada caries, tonsil T1-T1,
faring tidak hiperemis

Leher : kelenjar tiroid dan kelenjar limfe tidak teraba membesar

Dada: simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit, pembuluh darah tidak
terdapat spider navi

Paru-paru: Inspeksi : pergerakan dada simetris


Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

5
Jantung : Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis, sela iga V linea midclavicula kiri , kuat angkat
Perkusi :
batas atas: sela iga II linea parasternal kiri
batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan
batas kiri : sela iga V, 2 jari medial linea midclavicula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak ada lesi, datar.


Perkusi : Timpani, CVA -/-
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Auskultasi : bising usus 6x per menit

Alat kelamin dan colok dubur: tidak di lakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : tungkai kiri (terbatas)

Kekuatan: Sensori:
+5 +5 + +
+5 +3 + +

Edema: Sianosis:
- - - -
- + - -

6
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + Tidak dilakukan
Achiles + Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis Negatif Negatif

STATUS LOKALIS
Regio capitis

Look : Tampak Vulnus laceratum pada regio temporo-parietalis dextra dan sphenoid
sinistra, hematome (+), tampak juga multiple vulnus ekskoriasi
Feel : Terdapat nyeri tekan pada luka, luka ukuran 5 cm x 2cm , tepi luka tidak rata

Move : -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak di lakukan

V. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang bapak berusia 59 tahun datang ke UGD RS Tarakan dengan keluhan luka robek pada
bagian kepala dan pelipis bagian kiri setelah mengalami kecelakan ditabrak motor 30 menit
SMRS. Pasien merasakan pusing tetapi tidak mual dan muntah. Pasien juga sempat
mengalami pingsan selama 5 menit dan tidak mengingat kejadian yang sebelumnya terjadi
ketika sadar.

Pemeriksaan Fisik:
Pasien tampak sakit sedang. Suhu 360 C, tekanan darah 100/70, nadi 69x per menit,
pernapasan 22x per menit . Pada pemeriksaan regio capitis terdapat luka robek dan pada
dorsum pedis sinistra terdapat nyeri tekan dan oedem.

7
VI. DIAGNOSIS KERJA :
Vulnus laceratum temporo-parietalis dextra, vulnus laceratum sphenoid sinistra
Dasar diagnosis : luka robek dengan tepi tidak rata dengan ukuran 5cm x 2cm

VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL


Tidak ada

VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
- Wound toilet
- Hecting pada luka robek (temporo-parietalis 5 jahitan, pada bagian sphenoid 2
jahitan)
Medikamentosa
- Tetanus toksoid
- As. Mefenamat tab 3x 500mg
- Cefadroxil tab 2x500mg

Edukasi
- Istirahat yang cukup
- Luka tidak boleh kena basah
- Minum obat teratur

IX. Rencana Pemeriksaan Lanjutan(jika diperlukan)


Pemeriksaan rontgen dapat dilakukan jika di curigai adanya fraktur akibat kecelakaan
tersebut

X. PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam