Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit
1.1 Definisi/deskripsi penyakit
Stroke (CVA) atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap
gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi
gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian
otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian (Fransisca, 2008; Price & Wilson, 2006).

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya


penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin
lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.
Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemik.

Stroke thrombosis dapat mengenai pembuluh darah besar termasuk


sistemarteri carotis atau pembuluh darah kecil termasuk percabangan
sirkulus wilis dansirkulasi posterior. Tempat yang umum terjadi
thrombosis adalah titik percabangan arteri serebral khususnya distribusi
arteri carotis interna.

1.2 Etiologi
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemik serebral.
Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setetah
thrombosis. Beberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak:
1.2.1 Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek danterjadi perdarahan.
1.2.2 Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
1.2.3 Arteritis( radang pada arteri)

Faktor Resiko
Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya.
Faktor risiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat
dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau secara medic. Menurut
Muttaqin (2009), faktor-faktor risiko pada stroke adalah :
 Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati.
Insidensi stroke bertambah dengan meningkatnya tekanan darah
dan berkurang bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah
140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik, perdarahan intrakranial
maupun perdarahan subarachnoid.
 Penyakit jantung
Meliputi penyakit jantung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel
kiri, aritmia jantung dan atrium fibrilasi merupakan faktor risiko
stroke.
 Diabetes mellitus
Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik. Resiko pada
wanita lebih besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, risiko
menjadi lebih besar.

 Viskositas darah
Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya
hematokrit maupun fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke.
 Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Trancient Ischemic Attack)
50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke
atau TIA. Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA
kemungkinan akan mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala
lanjutan dan 1/3 akan mengalami stroke.
 Peningkatan kadar lemak darah
Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma
dan lipoprotein dengan aterosklerosis serebrovaskular; ada
hubungan positif antara kadar kolesterol total dan trigliserida
dengan risiko stroke; dan ada hubungan negatif antara
menigkatnya HDL dengan risiko stroke.
 Merokok
Risiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah
rokok yang dihisap per hari.
 Obesitas
Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi
glukosa. Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan
faktor risiko stroke yang bermakna.
 Kurangnya aktivitas fisik/olahraga
Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan
lemak. Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan
resistensi insulin sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi
endote.
 Usia tua
Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua
usia, pembuluh darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh
darah kehilangan elastisitasnya, akan lebih mudah mengalami
aterosklerosis.
 Jenis kelamin (pria > wanita)
 Ras (kulit hitam > kulit putih)

1.3 Tanda gejala


Tanda dan gejala dari stroke trombotik adalah (Baughman, C Diane.dkk,
2000):
1.3.1 Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan
disfagia
1.3.2 Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan
berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
1.3.3 Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau
kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan
visual, spesial dan kehilangan sensori.
1.3.4 Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang
berlawanan).
1.3.5 Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius
transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin
(mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia
urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan
kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak
yang terkena:
1.3.6 Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
1.3.7 Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
1.3.8 Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan
bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
H e m i s f e r k i r i H e m i s f e r k a n a n
·Mengalami hemiparese kana n ·H em i p a re se s eb el a h ki ri t u bu h
·Perilaku lambat dan hati -hati · P e n i l a i a n b u r u k
·Kelainan lapan pandang kanan ·Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
· D i s f a g i a g l o b a l
· A f a s i a
· M u d a h f r u s t a s i

1.4 Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis
dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinis dengan cara:
1.4.1 Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan
insufisiensi aliran darah.
1.4.2 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
1.4.3 Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
1.4.4 Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah
atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:


1.4.5 Keadaan pembuluh darah.
1.4.6 Keadaan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit
meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia
berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
1.4.7 Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi
otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah
otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan
walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
1.4.8 Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,


emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

1.5 Pemeriksaan penunjang


1.5.1 Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
1.5.2 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak
oleh pemindaian CT).
1.5.3 CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
1.5.4 MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
1.5.5 EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls
listrik dalam jaringan otak.
1.6 Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.6.1 Berhubungan dengan immobilisasi disebabkan infeksi pernafasan,
nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
1.6.2 Berhubungan dengan paralisis disebabkan nyeri pada daerah
punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
1.6.3 Berhubungan dengan kerusakan otak disebabkan epilepsi dan sakit
kepala.
1.6.4 Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat
meninggal.

1.7 Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1.7.1 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
1.7.2 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,
termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
1.7.3 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
1.7.4 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
1.7.5 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan.
Pengobatan Konservatif:
1.7.6 Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
1.7.7 Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
1.7.8 Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
1.7.9 Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1.7.10 Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
1.7.11 Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
1.7.12 Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
1.7.13 Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurism
1.8 Pathway
2 Rencana asuhan klien dengan stroke trombotik
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
b. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
c. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.

2.1.2 Pemeriksaan fisik


a. Aktivitas/istirahat : klien akan mengalami kesulitan aktivitas
akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah
lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi : adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung,
disritmia, CHF, polisitemia, dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego : emosi labil, respon yang tak tepat, mudah
marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi : perubahan kebiasaan BAB dan BAK misalnya,
inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi
abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/cairan : nausea, vomiting, daya sensori hilang, di
lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia.
f. Neuro Sensori : pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub
arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai
tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang
pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang
berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri : sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan,
tegang pada otak/muka
h. Respirasi : ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan
nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan : sensorik motorik menurun atau hilang mudah
terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu
menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial : gangguan dalam bicara, ketidakmampuan
berkomunikasi.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang


a. Angiografi serebral
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
c. CT scan
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
e. EEG
f. Pemeriksaan laboratorium

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul


Diagnosa 1 : Defisit perawatan diri; mandi, berpakaian, makan, eliminasi
(NANDA, 2015-2017).
2.2.1 Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas mandi secara mandiri.

2.2.2 Batasan karakteristik


Mandi
- Ketidakmampuan membasuh tubuh
- Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
- Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
- Ketidakmampuan mengatur air mandi
- Ketidakmapuan mengeringkan tubuh
- Ketidakmampuan menjangkau sumber air

Berpakaian
- Hambatan memeilih pakaian
- Hambatan mempertahankan penamilan yang memuaskan
- Hambatan mengambil pakaian
- Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
- Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
- Hambatan menggunakan alat bantu
- Hambatan menggunakan resleting
- Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian (mis., blus, kaos
kaki, sepatu)
- Ketidakmampuan memadupadankan pakaian
- Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
- Ketidakmampuan menegenakan atribut pakaian (mis: blus, kaus
kaki, sepatu)\

Makan
- Katidakmampuan memakan makanan dengan cara yang dapat
diterima
- Ketidkmampuan memakan makanan dalam jumlah memadai
- Ketidakmampuan memanipulasi makanan di dal mulut
- Ketidakmampuan membuka wadah makanan
- Ketidakmampuan memegang alat makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Ketidakmampuan menempatkan makanan ke alat makan
- Ketidakmampuan mengambil cangkir
- Ketidakmampuan mengambil makanan dan memasukkan ke
mulut
- Ketidakmampuan mengguanakan alat bantu
- Ketidakmampuan menghabiskan makanan secara mandiri
- Ketidakmampuan mengunyah makanan
- Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dimakan

Eliminasi
- Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplet
- Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
- Ketidakmampuan mencapai toilet
- Ketidakmampuan menyiram toilet
- Ketidakmampuan untuk duduk di toilet
2.2.3 Faktor yang berhubungan
a. Ansietas
b. Gangguan fungsi kognitif
c. Gangguan muskuloskeletal
d. Gangguan neuromuskular
e. Gangguan persepsi
f. Kelemahan
g. Kendala lingkungan
h. Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
i. Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
j. Nyeri
k. Penurunan motivasi

Diagnosa 2 : Gangguan menelan (NANDA, 2015-2017).


2.2.4 Definisi
Fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan dengan defisit struktur
atau fungsi oral, faring, atau esofagus.

2.2.5 Batasan karakteristik


Tahap pertama: Oral
- Abnormalitas pada fase oral pada pemeriksaan menelan
- Batuk sebelum menelan bibir tidak menutup rapat
- Bolus masuk terlalu cepat
- Kerja lidah tidak efektif pada pembentukan bolus
- Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut
- Makanan jatuh dri mulut
- Makanan terdorong keluar dari mulut
- Makanan terkumpul di sulkus lateral
- Mengatup puting susu tidak efisien
- Mengisap puting susu tidak efisien
- Muntah sebelum menelan
- Ngiler
- Pemebentukan bolus terlalu lambat
- Piecemeal deglutition
- Refluks nasal
- Tersedak sebelum menelan
- Waktu makan lama dengan komsumsi yang tidak adekuat

Tahap kedua:Faring
- Abnormalitas pada fase faring pada pemeriksaan menelan
- Batuk
- Demam dengan etilogil tidak jelas
- Gangguan posisi kepala
- Infeksi paru berulang
- Keterlamabatan menelan
- Ketidakadeuatan elavasi laring
- Menelan beulang
- Menolak makan
- Refluks nasal
- Suara sepeti kumur
- Tersedak

Tahap ketiga:Esofagus
- Abnormalitas pada fase esofagus pada pemeriksaan menelan
- Bangun malam hari
- Batuk malam hari
- Bruksisme
- Hematemesis
- Hiperekstensin kepala
- Kegelisahan yang tidak jelas seputar waktu makan
- Keluhan “ada yang menyangkut”
- Kesulitan menelan
- Menelan berulang
- Menolak makan
- Muntah
- Muntahan di bantal
- Nyeri epigastrik
- Nyeri uluhati
- Odinofagia
- Pembatasan volume
- Pernafasan bau asam
- Regurgitasi
2.2.6 Faktor yang berhubungan
Defisit kongenital
- Abnormalitas jalan nafas
- Gagal bertumbuh
- Gangguan dengan hipotonia signifikan
- Gangguan neuromuskular
- Gangguan perilaku mencederai-diri
- Gangguan pernafasan
- Malnutrisi energi-protein
- Masalah perilaku makan
- Obruksi mekanis
- Penyakit jantung kongenial
- Riwayat makan dengan slang
Masalah neurologis
- Abnormalitas laring
- Abnormalitas orofaring
- Akalasia
- Anomali jalan nafas atas
- Cedera otak (mis., gangguanserebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
- Defek anatomik didapat
- Defek laring
- Defek nasal
- Defek rongga nasofaring
- Defek trakea
- Gangguan neurologis
- Gangguan saraf kranial
- Keterlambatan perkembangan
- Paralisis serebral
- Penyakit refluks gastroesofagus
- Prematuritas
Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
(NANDA 2015-2017).
2.2.7 Definisi
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
2.2.8 Batasan Karakteristik
- Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan
ideal
- Bising usus hiperaktif
- Cepat kenyang setelah makan
- Diare
- Gangguan sensasi rasa
- Kehilangan rambut berlebihan
- Kelemahan otot penguyah
- Kelemahan otot untuk menelan
- Kerapuhan kapiler
- Kesalahan informasi
- Kesalahan persepsi
- Ketidakmampuan memeakan makanan
- Kram abdomen
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan\
- Membran mukosa pucat
- Nyeri abdomen
- Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
- Sariawan rongga mulut
- Tonus otot menurun
2.2.9 Faktor yang berhubungan
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Gangguan psikososial
- Ketidakmampuan makan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
- Kurang asupan makanan

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1 : Defisit perawatan diri
2.3.1 Tujuan dan Kriteria Hasil: berdasarkan NOC
o Tujuan:
a. Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk
memenuhi kebutuhan perawatan diri.
b. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
mandiri.
o Kriteria Hasil
a. Perawatan diri Hygiene: Kemampuan untuk mempertahankan
kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu.
b. Perawatan diri Berpakaian: Kemampuan untuk mengenakan
pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
c. Perawatan diri Makan: Kemampuan untuk menyiapkan dan
memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa
alat bantu.
d. Perawatan diri Eliminasi: Kemampuan untuk melakukan
aktivitas eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.

2.3.2 Intervensi dan Rasional: berdasarkan NIC


1) Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri
- Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam perawatan diri
2) Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam mandi,
berpakaian, makan dan toileting
- Mengidentifikasi alat-alat bantu yang diperlukan klien untuk
perawatan diri
3) Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa
mandiri
- Melatih klien membiasakan diri beraktivitas dari dibantu sampai
mandiri
4) Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas
normal sesuai kemampuannya
- Dukungan dapat memicu klien untuk beraktivitas sesuai dengan
kemampuannya
5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri
klien
- Memfasilitasi keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi
kebutuhan perawatan diri klien

Diagnosa 2 : Gangguan menelan


2.3.3 Tujuan dan Kriteria Hasil: berdasarkan NOC
Menunjukkan status menelan, yang dibuktikan oleh indikator
berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, tinggi, sedang, rendah
dan tidak ada gangguan)
a. Mempertahankan makanan di dalam mulut
b. Mampu menelan
c. Mampu untuk mengosongkan rongga mulut

2.3.4 Intervensi dan Rasional: berdasarkan NIC


o Mandiri
1) Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah dan
kemampuan menelan
- Menurunkan resiko aspirasi
2) Atur posisi pasien 90̊ selama makan
- Mencegah dan menurunkan resiko aspirasi
3) Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
- Mengetahui kemampuan menelan klien
o Kolaborasi
4) Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan yang mudah
ditelan
- Memfasilitasi klien agar mudah menelan serta mencerna
makanan

Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


2.3.5 Tujuan dan Kriteria Hasil : berdasarkan NOC
- Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: (sebutkan 1-5: tidak
adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, sangat adekuat).
a. Makanan oral atau pemberian makanan lewat selang
b. Asupan cairan oral atau IV
- Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas
normal
2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
o Mandiri
1) Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan
nutrisi
- Banyak faktor yang mempengaruhi kekurangan nutrisi
sehingga identifikasi faktor penyebab menjadi penting
sebagai bahan intervensi
2) Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan
jenis makanan yang disukai
- Data untuk perencanaan makan klien
3) Timbang berat badan pasien
- Berat badan merupakan salah satu indikator status nutrisi
4) Jaga kebersihan badan dan mulut klien
- Meningkatkan selera makan klien
5) Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering
sesuai dengan diet yang diberikan
- Mengurangi rasa mual dan meningkatkan asupan nutrisi
o Kolaborasi
6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang
sesuai
- Merencanakan jenis dan diet yang sesuai kebutuhan klien
DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second


Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI.
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran: EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika.
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Banjarmasin Agustus 2017
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( ) ( )