Anda di halaman 1dari 11

Kisi-kisi Instrumen Pengkajian Komunitas

Di Fakultas Kedokteran Angkatan 2016 UIN Jakarta

Masalah kesehatan: Gastritis


No Variabel Sub Variabel Sub-Sub Sub-Sub-Sub Pertanyaan Jenis Metode Sasaran PJ
Variabel Variabbel Data

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Demografi Jumlah Jumlah Jumlah Berapa jumlah mahasiswa laki-laki di Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
mahasiswa mahasiswa mahasiswa fakultas kedokteran angkatan 2016 kuesioner/ FK
menurut jenis laki-laki wawancara
kelamin
Jumlah Berapa jumlah mahasiswa perempuan Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
mahasiswa di fakultas kedokteran angkatan 2016 kuesioner/ FK
perempuan wawancara

Berapa jumlah mahasiwa yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Betawi berasal dari suku Betawi? kuesioner/ FK
wawancara

Berapa jumlah mahasiwa yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Sunda berasal dari suku Sunda? kuesioner/ FK
Jumlah lansia wawancara
menurut suku
Berapa jumlah mahasiwa yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Jawa berasal dari suku Jawa? kuesioner/ FK
wawancara

Lain-lain Berapa jumlah mahasiwa yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


berasal dari suku lainnya? kuesioner/ FK
wawancara

Jumlah Kost Berapa jumlah mahasiswa yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
mahasiswa tinggal di kostan? kuesioner/ FK
menurut status wawancara
tempat tinggal Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Bersama Berapa jumlah mahasiswa yang
keluarga inti tinggal bersama keluarga inti di kuesioner/ FK
di rumah asal rumah asalnya? wawancara

2 Etnis Anda berasal dari suku apa? Apakah tahu Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Suku suku apa yang paling banyak di angkatan Primer kuesioner/ FK
FK 2016 ini? wawancara
Apakah ada kegiatan budaya dari suku Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Anda yang berhubungan dengan perilaku Primer kuesioner/ FK
makan Anda? wawancara
Budaya suku
Apakah ada pantangan atau keharusan Survey/ Mahasiswa Kel. 2
tertentu dari suku Anda? Misalnya Primer kuesioner/ FK
mengkonsumsi makanan tertentu wawancara

Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Jadwal makan Berapa kali Anda makan dalam sehari? Primer kuesioner/ FK
wawancara

Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Menu makan apa saja yang sering Anda kuesioner/ FK
Primer
makan? wawancara
Menu makan
Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Apakah ada pantangan makan terkait kuesioner/ FK
Primer
penyakit yang Anda derita? wawancara
Kebiasaan
Pola makan
hidup Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Berapa centong nasi yang Anda makan kuesioner/ FK
Primer
setiap kali makan? wawancara

Berapa banyak sayur yang Anda Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Porsi makan konsumsi setiap hari? kuesioner/ FK
wawancara

Berapa banyak buah-buahan yang Anda Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


konsumsi setiap hari? kuesioner/ FK
wawancara
Gangguan Apakah Anda pernah melakukan diet? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Perilaku Makan kuesioner/ FK
wawancara

Apakah Anda sering mengkonsumsi junk Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


food? kuesioner/ FK
wawancara

Pola Jadwal tidur Pada jam berapa biasanya Anda tidur? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
istirahat/tidur kuesioner/ FK
wawancara

Kuantitas tidur Berapa lama biasanya Anda tidur? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
kuesioner/ FK
wawancara

Kualitas tidur Apakah Anda sering bangun pada malam Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
hari? kuesioner/ FK
wawancara

Gangguan tidur Apakah Anda sering susah tidur atau Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
tidak bisa tidur beberapa hari ini? kuesioner/ FK
wawancara

Pola aktivitas Olah raga Apakah Anda melakukan olahraga rutin? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
kuesioner/ FK
wawancara

3 Nilai dan Keyakinan Agama Apakah agama Anda? Apakah Anda tahu Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Keyakinan tentang mayoritas agama yang ada di sini? kuesioner/ FK
kesehatan wawancara
Bagaimana pendapat Anda tentang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Nilai dan penyakit Gastritis yang dialami di usia kuesioner/ FK
keyakinan yang Anda ini? wawancara
ada di FK
Menurut Anda, seberapa penting Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
angkatan 2016
pengaturan pola makan terhadap kuesioner/ FK
tentang gastritis
penyakit Gastritis Anda? wawancara

4 Pelayanan Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Kesehatan dan Primer kuesioner/ FK
Jika Anda sakit, kemana Anda berobat?
Pelayanan wawancara
Sosial RS, Puskesmas,
BP, Posyandu, Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Jenis tempat Tempat pelayanan kesehatan apakah
Alternatif, Primer kuesioner/ FK
Yankes yang Anda gunakan?
Tradisional, wawancara
Mantri
Jenis tempat pelayanan kesehatan apa Primer Studi Mahasiswa Kel. 2
yang ada di wilayah UIN ? Berapa dokumentasi / FK
jumlahnya? wawancara
Pelayanan
Apakah di tempat pelayanan kesehatan Primer Studi Mahasiswa Kel. 2
Kesehatan
tersebut melayani kesehatan mahasiswa? dokumentasi / FK
Bagaimana kualitasnya? wawancara
Jenis pelayanan
Apakah terdapat program penanganan Primer Studi Mahasiswa Kel. 2
dan pembinaan pada mahasiswa dengan dokumentasi / FK
masalah kesehatan tertentu? wawancara

Jumlah Berapa jumlah kunjungan mahasiswa Primer Studi Mahasiswa Kel. 2


mahasiswa yang menggunakan pelayanan dokumentasi / FK
menggunakan kesehatan? wawancara
yankes
Transportasi apakah yang Anda gunakan Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Jenis alat kuesioner/ FK
untuk mencapai tempat pelayanan Primer
transportasi wawancara
kesehatan tersebut?
Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Berapa jarak rumah Anda dari tempat kuesioner/ FK
Akses yankes Jarak Primer
pelayanan kesehatan? wawancara

Berapa ongkos yang dikeluarkan Anda Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Ongkos gunakan untuk mencapai tempat Primer kuesioner/ FK
pelayanan kesehatan tersebut? wawancara

Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Apakah Anda membayar sendiri (orang kuesioner/ FK
Mandiri Primer
tua) biaya layanan kesehatan tersebut? wawancara

Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Jenis biaya JKN Apakah Anda memiliki JKN? Primer kuesioner/ FK
wawancara
Biaya yankes
Survey/ Mahasiswa Kel. 2
BPJS Apakah Anda memiliki BPJS? Primer kuesioner/ FK
wawancara

Jumlah Berapa Jumlah mahasiswa di FK Survey/ Kel. 2


Mahasiswa
mahasiswa yang angkatan 2016 ini yang memiliki Primer kuesioner/
FK
memiliki jamkes jaminan kesehatan? wawancara

5 Lingkungan Rumah Bagaimana kondisi rumah anda? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Fisik dan Kebersihan, kenyamanan dan keamanan kuesioner/ FK
Sosial wawancara
Lingkungan Bagaimana kondisi kebersihan kelas Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
anda? kuesioner/ FK
wawancara

Apakah tempat sampah di sekitar Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


memadai ? kuesioner/ FK
wawancara

Apakah pencahayaan di kelas anda Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


tercukupi? kuesioner/ FK
wawancara
Sinar matahari, lampu

Apakah menurut anda, toilet di Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


lingkungan sudah baik ? kuesioner/ FK
wawancara

Apakah menurut anda fasilitas di Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


lingkungan kampus sudah memadai ? kuesioner/ FK
wawancara

Organisasi Apakahterdapat organisasi di Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


mahasiswa lingkugan kampus ? kuesioner/ FK
wawancara

Apakah ana mengikuti Organisasi Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


tersebut? kuesioner/ FK
wawancara

Apa yang anda tau terkait organisasi Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
tersebut? kuesioner/ FK
wawancara
6 Ekonomi Pekerjaan Status pekerjaan Apakah orangtua anda bekerja? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Orang tua kuesioner/ FK
wawancara

Jenis pekerjaan Apakah pekerjaan orangtua anda? Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
kuesioner/ FK
wawancara

Pendapatan/ Jumlah Berapa pendapatan orangtua anda setiap Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
pengeluaran pendapatan bulan? kuesioner/ FK
wawancara

Orang / pihak Apakah ada orang/saudara yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
yang membantu membantu keuangan keluarga Anda? kuesioner/ FK
keuangan wawancara

7 Komunikasi Sumber Survey/ Mahasiswa Kel. 2


informasi Sumber informasi apakah yang Anda kuesioner/ FK
Primer
kesehatan pernah dapatkan? wawancara
Jenis Informasi
Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Apakah Anda pernah mendapatkan kuesioner/ FK
Primer
informasi kesehatan terkait Gastritis? wawancara

Papan Apakah terdapat papan informasi yang Survey/ Mahasiswa Kel. 2


informasi/ area memberikan informasi tentang Gastritis Primer kuesioner/ FK
pengumuman pada mahasiswa di kampus anda? wawancara
Sarana
Informasi Sarana informasi kesehatan apakah yang Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Sarana telah disediakan oleh pihak kampus kuesioner/ FK
Primer
informasi lain khususnya terkait dengan Gastritis pada wawancara
mahasiswa?
Apakah pernah mendapatkan informasi Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Petugas kesehatan terkait Gastritis dari tenanga Primer kuesioner/ FK
kesehatan? wawancara

8 Susceptibility Penyebab Perilaku Survey/ Mahasiswa Kel. 2


pemeliharaan Bagaimana pendapat Anda tentang kuesioner/ FK
kesehatan terkait perilaku penyebab Gastritis pada wawancara
Gastritis Primer
mahasiswa FK 2016? Misalnya, pola
mahasiswa FK makan yang tidak teratur
2016

Pendidikan Bagaimana pendapat Anda tentang Survey/ Mahasiswa Kel. 2


kesehatan pendidikan kesehatan mengenai Gastritis kuesioner/ FK
Primer
yang pernah diterima dengan perilaku wawancara
makan pada mahasiswa FK 2016?
9 Severity Apakah menurut Anda Gastritis pada Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Kegawatan mahasiswa FK merupakan sesuatu yang Primer kuesioner/ FK
bisa dianggap gawat? wawancara

Apakah menurut Anda Gastritis pada Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Prioritas mahasiswa FK perlu dilakukan Primer kuesioner/ FK
penanganan/ diatasi segera? wawancara

10 Benefits Apakah menurut Anda motivasi diri Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Motivasi dapat menurunkan atau menghindarkan Primer kuesioner/ FK
mahasiswa FK dari komplikasi Gastritis? wawancara

Apakah menurut Anda pengetahuan Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Pengetahuan dapat menurunkan resiko mahasiswa FK Primer kuesioner/ FK
untuk menurunkan tingkat Gastritis? wawancara
11 Barriers Menurut Anda, apakah yang menjadi Survey/ Mahasiswa Kel. 2
Internal hambatan mahasiswa FK dalam Primer kuesioner/ FK
melakukan pencegahan Gastritis? wawancara

Menurut Anda, apa yang menjadi Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Eksternal penghambat mahasiswa FK dalam Primer kuesioner/ FK
melakukan pencegahan Gastritis? wawancara

12 Cues to Action Bagaimana menurut Anda tentang Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Dukungan kuesioner/ FK
dukungan teman sebaya terkait Primer
teman sebaya wawancara
pencegahan Gastritis?

Bagaimana menurut Anda tentang Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Dukungan kuesioner/ FK
dukungan keluarga terkait pencegahan Primer
Keluarga wawancara
Gastritis?

Bagaimana menurut Anda tentang Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Dukungan kuesioner/ FK
dukungan sosial atau masyarakat sekitar Primer
sosial wawancara
terkait pencegahan Gastritis?
13 Self-afficacy Kemampuan Kebutuhan Pengetahuan Survey/ Mahasiswa Kel. 2
diri Perawatan Menurut Anda nutrisi apa yang penting kuesioner/ FK
Primer
bagi diri anda? wawancara

Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Menurut Anda, bagaimana cara untuk kuesioner/ FK
Primer
menghindari Gastritis di usia anda? wawancara

Bagaimana cara Anda dalam menjaga Survey/ Mahasiswa Kel. 2


Sikap kesehatan sesuai pengetahuan yang Primer kuesioner/ FK
diketahui selama ini? wawancara
Gastritis pada Pengetahuan Menurut Anda apakah yang Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2
mahasiswa FK menyebabkan Gastritis pada mahasiswa kuesioner/ FK
FK ? wawancara

Sikap Bagaimana mahasiswa FK dalam Primer Survey/ Mahasiswa Kel. 2


mengatasi Gastritis selama ini? kuesioner/ FK
wawancara