Formulir 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MUHAMMADIYAH CIAMIS
IZIN DEPDIKNAS RI NO. 110/D/O/2006
Rekomendasi : PPNI Pusat No. 267/PP.PPNI/K/IV/2006, BPPSDM DEPKES RI No. HK.03.2.4.102057
Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 20 Telp. (0265) 773052 Fax. (0265) 771931 Ciamis 46216

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU BERPRESTASI (PMBB)

PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS, D-III KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN, D-III FARMASI DAN D-III ANALIS KESEHATAN
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

DATA PRIBADI DAN SEKOLAH

SERTA PILIHAN PROGRAM STUDI *)

1. Nama Siswa (lengkap) : ______________________________________

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ______________________________________
3. Jenis Kelamin : ______________________________________
4. Agama : ______________________________________
5. Nama Orang Tua : ______________________________________
6. Alamat (Lengkap) : ______________________________________
______________________________________
Telp./HP : **)__________________________
7. Nama Sekolah : ______________________________________
8. Jurusan : ______________________________________
9. Alamat Sekolah : ______________________________________
______________________________________
Telp. :_________________________________
10. Pilihan Program Studi : ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________

*) Diisi dengan huruf cetak

**) Informasi Nomor Telepon/HP Wajib diisi karena beberapa informasi disampaikan
melalui SMS.

FORMULIR PMBB 2014/2015 DAPAT DIPERBANYAK

 Formulir 2
DAFTAR PRESTASI AKADEMIK
Nilai Raport selama di SMA/MA/SMK (lampirkan foto copy Raport)
Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
No Mata Pelajaran Umum Ket.
1 2 1 2 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Rangking
Nilai Rata-rata

DATA PRESTASI OLAH RAGA DAN BIDANG LAIN**)

Prestasi Terbaik Olah Raga dan Bidang Lain (Seni, Budaya, Bahasa, Kemasyarakatan, Penalaran, dll)
Tempat/ Level Prestasi
No. Kegiatan Tahun
Penyelenggaraan Drh/Wil/Nas/Intl Piagam/Juara/Medali

Pengalaman Organisasi
No. Nama Organisasi Jabatan Tempat Tahun

**) Dilampirkan salinan sertifikat/piagam/keterangan yang telah dilegalisir oleh otoritas yang sesuai.
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar dan
apabila di kemudian hari ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikenai sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku serta dicabut hak saya sebagai mahasiswa.

Guru BK, _________________, ________________ 20___

Pendaftar,

____________________________ ________________________

Mengetahui
Kepala Sekolah,

______________________________