PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ditujukan untuk memenuhi laporan ujian mata kuliah Keperawatan Jiwa

dengan dosen pembimbing Bapak Gola

Disusun oleh :

Bulan Fitri Sari Purnama AKX.15.019

Kelas 3A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

KONSENTRASI ANESTESI DAN GAWAT DARURAT
STIKes BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2017
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : Rajawali

TANGGAL DIRAWAT : 08 January 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
No RM :-
Tanggal Pengkajian : 09 January 2018
Alamat : Majalaya, Jawa Barat

II. ALASAN MASUK

1. Alasan masuk RS
Orangtua klien mengatakan “klien masuk Rumah Sakit Jiwa karena alasan
gelisah dan tidak bisa tidur” .
2. Data saat dikaji
Pada saat di kaji tanggal 09 January 2018 klien mengatakan “Saya sering
mendengar suara suara yang menyuruh saya untuk berdzikir semalaman
dan mengajarkan saya agama “.

III. FAKTOR PEDISPOSISI

1. Klien pernah mengalami gangguan masalah jiwa di masa lalu dan dirawat
di RSJ enam tahun yang lalu, pengobatan yang dilakukan klien
sebelumnya tidak berhasil dikarenakan jarang kontrol karena alasan
keluarga tidak punya uang, faktor yang menyebabkan klien menjadi
seperti ini karena klien sering medengar bisikan setiap malam, klien
mengatakan tidak pernah melakukan penganiayan ataupun menjadi
korban penganiayaan.
2. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
 3. Pengalaman masa lalu klien yang tidak menyenangkan yaitu klien pernah
di tolak saat melamar wanita
Masalah keperawatan yang didapat bahwa klien mengalami gangguan
persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
1. Trauma
a. Aniaya Fisik
Klien tidak pernah melakukan penganiayaan fisik ataupun menjadi
korban penganiayaan.
b. Aniaya Seksual
Klien belum pernah menjadi korban penganiyaan seksual dan tidak
pernah menjadi pelaku seksual.
c. Penolakan
Klien pernah menerima penolakan dari seorang wanita.
d. Kekerasan dalam Keluarga
Klien pernah tidak pernah menjadi korban kekerasan ataupun
mengalami kekerasan dalam keluarga.
e. Tindakan Kriminal
Klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan :
2. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Keluarga klien tidak ada yang punya penyakit seperti klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pengalaman buruk klien pernah di tolak oleh seorang wanita.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Nadi : 97 X/menit
 Respirasi : 20 X/menit
Suhu : 36ᵒC
2. Ukur
Tinggi Badan :171
Berat Badan : 67
3. Keluhan Fisik
Tidak terdapat keluhan fisik yang terjadi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :permpuan
Laki-laki
Pasien
Tinggal Serumah

Penjelasan
 Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, klien tinggal serumah
dengan ibu, bapak dan adik- adiknya
- Komunikasi : klien mengatakan orang pertama yang
menjadi tempat menceritakan masalahnya adalah nenek nya.
- Pengambilan Keputusan : pengambilan keputusam selalu oleh diri
sendiri.
- Pola Asuh : klien mengatakan dalam keluarganya
menggunakan cara ortoriter yaitu harus mengikuti semua apa yang
dikatakan orang tuanya tanpa berbicara terlebih dahulu kepada klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : Klien mengatakan merasa bangga dengan bentuk
tubuh nya.
b. Identitas Diri : klien seorang laki-laki dan berusia 24 Tahun
c. Peran Diri : klien sudah tidak bekerja dua minggu yang lalu .
d. Ideal Diri : klien ingin segera pulang dan menjalani pekerjaan
dengan lebih baik lagi.
e. Harga Diri : klien merasa kecewa karena di tolak oleh seorang
wanita.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang Terdekat : orang yang paling dekat dengan klien adalah
nenek nya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : pada saat
klien masuk ruangan ini klien aktif berinteraksi dengan teman-teman
yang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien dapat
berinteraksi dengan orang lain dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
4. Spiritual
 a. Nilai dan Keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan Beribadah : klien sering melakukan ibadah 5 waktu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien menggunakan pakaian yang rapih dan sesuai.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
terjadi
2. Pembicaraan
Berdasarkan hasil observasi cara berbicara klien cepat dan berbelit belit
tapi masih sampai pada tujuan pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Sirkumtansial
3. Aktivitas Motorik
Berdasarkan hasil observasi klien tampak tenang.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
terjadi.
4. Alam Perasaan
Berdasarkan hasil observasi perasaan klien biasa saja
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. Afek
Berdasarkan hasil observasi afek klien bereaksi bila ada stimulis emosi
yang kuat .
Masalah Keperawatan : Tumpul
6. Interaksi selama wawancara
Selama proses interaksi selama pengkajian berlangsung pasien koperatif
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
berdzikir
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
8. Proses Fikir
Klien mengatakan yang ada dalam fikirannya hanya ingin cepat pulang
dan terkadang pembicaraan nya siskumstansial
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan selalu ingin bekerja
berdakwah.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien baik, klien mampu mengenali tempat dimana pasien
sekarang, tidak disorintasi waktu, tempat dan memori
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Klien mengingat kejadian 1 bulan yang lalu,1 mnggu terakhir, dan baru
saja terjadi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yng terjadi
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pada saat klien diberikan pertanyaan tentang berhitung, pasien mampu
menjawab dengan benar 1 x 10 = 10 , 2 x 1 = 2 , 1 – 1 = 0
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
terjadi .
13. Kemampuan Penilaian
Pada saat di kaji klien mengatakan “kalau sebelum makan harus cuci
tangan terlebih dahulu supaya bersih“.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah yang terjadi
14. Gaya Tilik Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit untuk
pengobatan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang
terjadi.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan sehari 3x dengan menu yang bervariasi , klien makan tidak di
bantu total hanya di fasilitasi untuk menyiapkan makan dan klien dapat
makan sendiri tanpa di bantu.
2. BAB/BAK
Klien mampu defekasi dan berkemih secara mandiri tanpa bantuan
perawat atau tanpa bantuan pasien lain.
3. Mandi
Berdasarkan hasil observasi klien dapat mandi sendiri setiap hari sebanyak
2x sehari, tanpa bantuan perawat atau pasien lainya.
4. Berpakaian/berhias
Berdasarkan hasil observasi klien dapat berpakain sendiri dan sesuai, dapat
memilih dan mengambilnya sendiri. Klien mengganti pakainan 2x sehari.
5. Istirahat dan Tidur
- Tidur siang lama : klien tidur siang tidak menentu
- Tidur malam lama : klien tidur malam tidak menentu
- Aktivitas sebelum/sesudah tidur
a. Sebelum tidur : saat di lakukan pengkajian klien menyikat
gigi, cuci kaki, dan berdoa secara mandiri.
b. Sesudah tidur : saat di lakukan pengkajian klien mandi dan
menyikat gigi secara mandiri.
6. Penggunaan Obat
Klien mampu minum obat sesuai waktunya, dengan cara di bantu oleh
perawat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan pendukung yang di berikan kepada klien sesuai jadwal yang
telah di tentukan.
8. Aktivitas di dalam rumah
Pada kegiatan sehari-hari, klien tidak banyak melakukan kegiatan.
 9. Aktivitas di luar rumah
Pada kegiatan sehari-hari klien sering mengikuti pengajian di pesantren.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang terjadi.

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mampu menggunakan mekanisme koping yang adaptif dimana klien
mampu berbicara dengan orang lain dan klien mampu melakukan kegiatan
sehari hari sendiri tanpa bantuan oranglain .
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang terjadi .

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Berdasarkan hasil observasi klien tidak memiliki masalah dengan
lingkungan
2. Masalah dengan pekerjaan
Berdasarkan hasil observasi klien tampak merasa senang dengan
pekerjaannya menjadi seorah pendakwah.
3. Masalah dengan perumahan
Berdasarkan hasil observasi klien merasakan tidak nyaman berada di
rumah karena merasa bosan dan sering melakukan kegiatan di luar rumah.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang terjadi

X. PENGETAHUAN KURANG
Klien mengatakan tidak tahu banyak tentang apa yang di alaminya sekarang.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang terjadi

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik

2. Terapi Medik
 a. Haloperidol 5mg (3x1)
Efek samping :
- mulut terasa kering
- sulit tidur
- sakit perut
- penambahan berat badan
b. Clozapine
Efek samping :
- pusing pada saat berdiri atau duduk
- mual
- merasa panas dan berkeringat

XII. ANALISA DATA

No Data Masalah
1. Ds : klien mengatakan “Saya tidak bisa tidur Gangguan persepsi
karena saya sering mendengar suara suara sensori : halusinasi
yang menyuruh saya untuk berdzikir pendengaran
semalaman dan mengajarkan saya agama” .
Do :
- klien tampak berkomat kamit
- cara bicara klien cepat
- klien tampak koperatif pada kegiatan sehari
hari

2. Ds : klien mengatakan “saya merasa kecewa Harga diri rendah

karena saya pernah di tolak oleh seorang
wanita saat saya melamarnya.
Do : klien tampak sedih
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN BERDASARKAN
PRIORITAS
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Harga diri rendah

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Koping individu inefektif
2. Perubahan sensori dan persepsi : Halusinasi
3.Harga diri rendah