Surveilans emergensi prospektif, Lombok Indonesia 2018 Versi: 01/08/2018

Format pelaporan surveilans rawat jalan

Mohon Dikirim ke Pos Cluster Kesehatan maksimal jam 18.00 WIB pada hari yang sama

Kabupaten: Lombok Tengah Kecamatan: Batu Keliang Utara

Desa/Pengungsian/Camp: Bujak

Jumlah penduduk: 0-4 tahun : 5 Orang Ibu hamil :.............................

5-11 tahun : 2 Orang Ibu menyusui:.........................
12-25 tahun : 5 Orang
26-45 tahun: 5 Orang
> 45 tahun : 33 Orang
Jenis fasilitas kesehatan:
 Layanan kesehatan tetap
√ Layanan kesehatan keliling dengan penduduk sasaran tetap (hanya pada 1 lokasi tertentu)
 Layanan kesehatan keliling dengan penduduk sasaran beragam (mengunjungi lebih dari 1
lokasi pada hari yang sama)

Lembaga pelapor: TIM MEDIS MDMC LOTENG

Nama dan no. telepon petugas pelapor: Heri. Hp : 087864309968

Laporan untuk tanggal: 01 /Oktober/2018

KASUS KESAKITAN (morbiditas) KEMATIAN (mortalitas)

Laporan jumlah
KASUS 0-4 5-11 12-25 26-45 >45 0-4 5-11 12-25 26-45 >45
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

A TOTAL KUNJUNGAN

B TOTAL MENINGGAL
1
C Diare cair akut 1

D Diare berdarah

E Demam tifoid

Demam tidak diketahui 1

F
sebabnya
Malaria (dengan tes
G
konfirmasi)
H Suspek malaria
Demam berdarah
I
dengue
2 5
J ISPA 5

K Pneumonia

L Suspek campak

1
 Surveilans emergensi prospektif, Lombok Indonesia 2018 Versi: 01/08/2018

M Suspek difteri

N Suspek meningitis

O Sindrom jaundice akut

P Tetanus

Q Trauma non fraktur

R Trauma fraktur terbuka

S Trauma fraktur tertutup

9 9 28
T Lainnya 4

 Tulis 0 (nol) jika tidak ada kasus atau kematian pada hari itu
 Kematian dapat terjadi di fasilitas layanan kesehatan atau dari laporan masyarakat setempat

Format Kewaspadaan Dini dan Definisi kasus terdapat di halaman sebaliknya

2
Surveilans emergensi prospektif, Lombok Indonesia 2018 Versi: 01/08/2018

B. Kewaspadaan dini terhadap KLB

Setiap saat anda mencurigai pertama kali munculnya salah satu penyakit/sindrom di bawah ini, anda harus
memberitahu Koordinator Surveilans Kabupaten di Mataram dengan mengirim SMS/WA Grup/Telepon ke
nomor: 081249003072 (Irfandi)

Suspek kolera Demam tifoid Keracunan makanan

Diare berdarah Tetanus
Campak Sindrom jaundice akut
Malaria (confirmed) Demam berdarah dengue

C. Definisi Kasus Klinis

Kecuriga terhadap kasus cholera: Penderita berumur lebih dari 5 tahun dengan dehidrasi berat atau
meninggal akibat diare cair akut dengan atau tanpa muntah. Pada penderita berumur lebih dari 2 tahun
dengan diare cair akut di daerah dimana sedang terjadi KLB cholera.

Diare cair akut: Tinja cair atau lembek tiga kali atau lebih dalam 24 jam terakhir, dengan atau tanpa
dehidrasi

Diare berdarah: Diare akut dengan darah terlihat pada tinja

Campak: Demam dengan ruam maculopapular (i.e. non-vesicular) dan batuk, pilek (i.e. hidung berair) atau
konjungtivitis (i.e. mata merah) atau setiap penderita dimana petugas kesehatan mencurigai infeksi
campak

Malaria: Penderita dengan demam atau riwayat demam pada 48 jam terakhir (dengan atau tanpa gejala
seperti mual, muntah dan diare, sakit kepala, sakit punggung, menggigil, sakit otot) dengan hasil positif pada
pemeriksaan laboratorium parasit malaria [apusan darah (tebal atau tipis) atau rapid diagnostic test].

Sindroma jaundice akut: Kumpulan gejala yang ditandai dengan kejadian jaundice dan demam.

Infeksi saluran paru akut (ISPA): Setiap infeksi yang menyerang saluran nafas atas hingga alveoli. Jika
pasien mempunyai gejala pnemonia, tidak dihitung sebagai ISPA tetapi sebagai kasus pnemonia

Demam berdarah dengue: Demam tinggi >38.0°C yang terjadi secara mendadak selama 2-7 hari dengan 2
atau lebih gejala berikut ini: sakit kepala, nyeri retro orbital, mialgia, athralgia, rash, leucopenia, dan gejala
perdarahan (Test tourniket positif, petechiae, purpura, perdarahan mukosa, saluran pencernaan, tempat
suntikan, hematemesis, melena)

Pneumonia: Pada anak <5 tahun: Batuk atau kesulitan bernafas , dan pernapasan 50 kali per menit atau
lebih pada anak berumur 2 bulan hingga 1 tahun atau pernapasan 40 kali per menit atau lebih pada anak
berumur 1 hingga 5 tahun, dengan atau tanpa ada tarikan dinding dada ke dalam, atau ada stridor

Keracunan makanan: Jika ditemukan 2 orang atau lebih yang mengalami gejala serupa misalnya gangguan
gastrointestinal setelah mengkonsumsi makanan dari sumber yang sama.