Halaman pertama dari tiga halaman

PEMERINTAHAN KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT PERTAMINA – BINTANG AMIN INSTAL P.J
/ KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL Jl.
Pramuka No. 27 Kecamatan Kemiling Telp. 0721-271116
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 08 Agustus 2017

Nomor :220/198 KFM/VIII/2017

Lampiran : -
Ikhwal : Pemeriksaan luar korba mati
Atas Nama Susi Sulastri

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTISIA
Permintaan ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan; 08 Agustus 2017, No Polisi; A/09/XIII/2017/Reskim, perihal; Permintaan
Visum et Repertum pemeriksaan luar korban meninggal Susi. Penyidik; Akbar Tanjung, Pangkat;
Ajun Komisaris Polisi, NRP; 25784513, Jabatan; Kepala Kepolisian Sektor Rajabasa, Instansi;
Kepolisian Resort Bandar Lampung Sektor Rajabasa, Penjelasan; orang tersebut dijumpai pada
tanggal 08 Agustus 2017, Pukul 07.00 waktu indonesia barat yang diduga korban pembunuhan,
pada hari Sabtu tanggal 05 agustus 2017 sekitar pukul 00.00 Waktu indonesia barat.
Pemeriksaan:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama; dr.Melati Harum, M.Kes, NIP; 987654321987654321, Instalasi; Instalasi Gawat Darurat
(IGD) Rs Pertamina Bintang Amin, Tanggal; 08 Agustus 2017, Jam Pemeriksaan luar pukul; 13.00
Waktu indonesia barat, korban dijumpai oleh; Ibu kost, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan Luar-----
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Identitas Korban:------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama; Susi Sulastri, Jenis kelamin; Perempuan, Umur; 28 tahun, Agama; Islam, Pekerjaan; Sales
Promotion Girl, Stasus Perkawinan; Belum menikah, Alamat; Jalan Kesepian No. 1
RT/RW003/003 Kelurahan Suka Sedih, Kecamatan Raja Basa, Kota Bandar Lampung-------------

Pemberitaan…………
 Halaman kedua dari tiga halaman

PEMBERITAAN
Benda-benda-----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Label Mayat; Dijumpai label mayat atas nama Ny. Susi Sulastri, penyidik AKP Akbar
Tanjung--------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Penutup tubuh korban; Tidak dijumpai-------------------------------------------------------------
3. Pembungkus tubuh korban; dijumpai kantong mayat warna kuning muda--------------------
4. Alas tubuh korban; Tidak dijumpai------------------------------------------------------------------
5. Pakaian korban; Tanktop berwarna merah bermerk surfer girl dan celana pendek warna
coklat bermotif kucing ukuran M tanpa merk------------------------------------------------------
6. Benda di tubuh korban; Tidak dijumpai------------------------------------------------------------
7. Perhiasan korban; sepasang anting berbentuk bunga di kedua telinga-------------------------
8. Benda sekitar tubuh korban; Tidak dijumpai------------------------------------------------------

Identifikasi-------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Identifikasi umum; Dijumpai seorang korban meninggal dikenal, jenis kelamin perempuan,
umur dua puluh delapan tahun, warna kulit putih, tinggi badan seratus enam puluh lima
sentimeter, berat badan diperkirakan lima puluh dua kilogram, perawakan tinggi, rambut
panjang sepinggang, bentuk rambut lurus, warna cokelat----------------------------------------
10. Identifikasi khusus; Tidak dijumpai-----------------------------------------------------------------

Tanda Pasti Kematian------------------------------------------------------------------------------------------

11. Lebam; Dijumpai lebam mayat berwarna merah keunguan diatas jejas, ditengkuk leher, di
punggung, kedua lengan atas dan bawah bagian belakang, tungkai atas dan bawah bagian
belakang, dan tidak hilang pada saat penekanan---------------------------------------------------
12. Kaku Mayat; Tidak dijumpai-------------------------------------------------------------------------
13. Pembusukan; Dijumpai tanda-tanda pembusukan-------------------------------------------------

Pemeriksaan Luar----------------------------------------------------------------------------------------------
14. Kepala; Tidak dijumpai tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
15. Wajah; Dijumpai memar di pipi kiri----------------------------------------------------------------
16. Dahi; Tidak dijumpai tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
17. Mata; Mata kanan dan kiri terbuka sebesar tiga millimeter, kedua kelopak mata pucat,
terdapat bintik-bintik perdarahan,tidak dijumpai tanda kekerasan------------------------------
18. Hidung; pada cuping hidung berwarna kebiruan--------------------------------------------------
19. Pipi; Dijumpai memar pada bagian pipi sebelah kiri---------------------------------------------
20. Telinga; Tidak dijumpai kekerasan------------------------------------------------------------------
21. Mulut; Dijumpai terbuka, lidah terjulur dan tergigit----------------------------------------------
22. Bibir; Pada permukaan bibir bagian luar berwarna kebiruan------------------------------------

23. Gigi----------
--
 Halaman ketiga dari tiga halaman

23. Gigi; Tidak di jumpai tanda kekerasan-------------------------------------------------------------

24. Leher; Dijumpai tali yang melingkari leher dan jejas berupa luka lecet disertai memar
dipermukaan lecet yang melingkar utuh dibelakang leher, lebar luka lecet dua sentimeter
di bawah jakun setinggi kurang lebih enam sentimeter dari tulang belakang telinga dengan
tepi atas luka cekung lebar dua sentimeter berwarna merah keunguan, permukaan jejas
teraba kasar seperti perkamen, terdapat beberapa luka lecet yang membentuk seperti bulan
sabit pada bagian leher kanan dan kiri, tidak terdapat patah tulang atau ruptur trakea-------
25. Dada; tidak dijumpai tanda kekerasan---------------------------------------------------------------
26. Perut; Dijumpai satu luka tusuk pada perut bagian kiri atas, jarak luka dari payudara kiri
enam sentimeter dan dari pusar tiga sentimeter, luka berbentuk oval dengan tepi luka rata
disekitar luka dijumpai memar, bila tepi luka dirapatkan akan membentuk sudut lancip dan
tumpul. Terdapat warna kehijauan pada permukaan perut---------------------------------------
27. Alat Kelamin; Tidak dijumpai tanda kekerasan----------------------------------------------------
28. Punggung; Tidak dijumpai tanda kekerasan-------------------------------------------------------
29. Pinggang; Tidak dijumpai tanda kekerasan--------------------------------------------------------
30. Bokong; Tidak dijumpai tanda kekerasan----------------------------------------------------------
31. Dubur; Tidak dijumpai tanda kekerasan------------------------------------------------------------
32. Anggota gerak atas; Dijumpai pelebaran pada pembuluh darah balik, terdapat perubahan
warna menjadi kebiruan pada ujung jari------------------------------------------------------------
33. Anggota gerak bawah; Tidak dijumpai tanda kekerasan----------------------------------------
34. Anjuran pemeriksaan; Patologi klinik, dan autopsi-----------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban meninggal dikenal, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh
delapan tahun, warna kulit putih, rambut panjang sepunggung, bentuk lurus, warna coklat---------
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai tanda kekerasan di leher berupa luka lecet disertai memar
dan pada perut dijumpai luka tusuk akibat kekerasan tajam. Pada tubuh korban ditemukan lebam
mayat pada tengkuk leher, punggung, tangan lengan atas dan bawah, dan tungkai atas dan bawah,
jejas tersebut tidak hilang jika ditekan. Serta seluruh tubuh ditemukan pembusukan. Sebab
kematian korban mati lemas karena tertekan saluran nafas di leher akibat dijerat dan hilangnya
banyak darah akibat luka tusuk diperut----------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
bilamana perlu---------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter yang memeriksa,

dr. Melati Harum, M.Kes

NIP;987654321987654321