PRIORITAS PELAKSANAAN IMPLEMENTASI PROGRAM POKJA

Bulan Target
No. Program/Dokumen/Sosialisasi Prioritas Pelaksana
Terlaksana

Pokja SKP
 SOSIALISASI YANG DILAKSANAKAN POKJA
DALAM PENILAIAN AKREDITASI

Tanggal Minggu Target

No. Implementasi Prioritas Keputusan Terlaksana

1 Sosialisasi Cuci Tangan untuk semua rapat 1 9/13/2017 9/20/2017

2 Poster Cuci Tangan di setiap wastapel (5 westapel) 1 9/13/2017 9/20/2017
3 daftar obat high alert per bulan 1 9/13/2017 9/20/2017
4 daftar pengejaan alfabet 1 9/13/2017 9/20/2017
5 kertas Hak dan Kewajiban pasien ditempel di masing unit 1 9/13/2017 9/20/2017
6 pre planing Sosialisasi Cuci Tangan 1 9/13/2017 9/20/2017
7 undangan rapat ICRA bangunan 1 9/13/2017 9/20/2017
8 alur pelayanan pasien TB atau terduga TB 1 9/13/2017 9/20/2017
9 Leaflet etika batuk 1 9/13/2017 9/20/2017
10 Pengusulan ketua dan anggota K3RS 1 9/13/2017 9/20/2017
11 Pola Rekruitmen pegawai baru 1 9/13/2017 9/20/2017

Pokja
A

Sudah / jenis
Pelaksana POKJA Belum Implementasi
dilaksanakan

Komite PPI, SKP, PPI SKP sosialisasi

Pokja SKP SKP dokumen
Farmasi SKP dokumen
Pokja SKP SKP dokumen
Pokja HPK, HPK dokumen
Komite PPI, SKP, PPI PPI dokumen
komite ppi PPI dokumen
samsul HPK dokumen
HPK dokumen
tim akreditasi KPS Sudah surat usulan
Pokja KPS dokumen
 DAFTAR ACUAN YANG DIBUTUHKAN POKJA
DALAM PENILAIAN AKREDITASI

Sudah /
No. ACUAN Belum di Pokja
Print
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
1 Lainnya, Depkes, 2007 PPI
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
2 Sakit PPI
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan
3 dan Upaya Pemantauan Lingkungan PPI
4 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 PPI
5 Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 PPI
6 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 PPI
7 Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 PPI
Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II,
8 2005 PPI
9 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 PPI
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit,
10 Depkes, 2006 PPI
11 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004 PPI
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya,
12 Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 PPI
13 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003 PPI
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan
14 Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit PPI
15 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS PPI
A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy,
16 2009 PPI
17 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 PPI
18 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 SKP
19 PMK No. 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien SKP
20 UU 44/2009 tentang RS HPK
21 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran HPK
22 UU 36/2009 tentang Kesehatan HPK
23 PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran HPK
24 PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran HPK
25 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 HPK
Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
26 (Informed Concent), 1999 HPK
27 KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan KPS
28 KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan KPS
29 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran KPS
30 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan KPS
31 KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan KPS
32 KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi KPS
 TIME SCHEDULE POKJA TIM AKREDITASI
UNIVERSITAS RIAU

Pokja: SKP

BULAN
PERENCANAAN PROGRAM
No Agustus September Oktober November Desember
PROGRAM URAIAN TUGAS 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Ketepatan identifikasi
pasien Menyusun Kebijakan tentang ketepatan identifikasi pasien
Menyusun Buku Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
Menyusun SPO tentang identifikasi Pasien
a. SPO Pemasangan Gelang
b. SPO Identifikasi Pasien
c. SPO Pemberian Obat
d. SPO Pemberian Darah atau Produk Darah
e. SPO Pengambilan Darah dan Spesimen Lain untuk Pemeriksaan
Klinis
f. SPO Pemberian Tindakan Kedokteran & Keperawatan
Sosialisasi Kebijakan atau SPO Identifikasi Pasien
Form Identifikasi Pasien
a. Gelang identitas pasien
b. Gelang Penanda Resiko Jatuh, Alergi , DNR
c. Stiker resiko jatuh
d. Stiker Penolakan pemasangan Gelang
Monitoring Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi
yang efektif Menyusun Kebijakan tentang Peningkatan komunikasi yang efektif
Menyusun Buku Panduan Peningkatan komunikasi yang efektif
Menyusun SPO tentang Peningkatan komunikasi yang efektif
a. SPO Komunikasi Via Telpon
b. SPO Komunikasi Lisan
c. SPO Operan Jaga Shift
Dokumen Komunikasi Efektif
a. Form Komunikasi Via Telpon
b. Form Daftar Obat High Alert, LASA NORUM
c. Form pengejaan Alfabet
 BULAN
PERENCANAAN PROGRAM
No Agustus September Oktober November Desember
PROGRAM URAIAN TUGAS 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
d. Form Nilai kritis Laboratorium
e. Form Operan Shift dokter dan Perawat (CPPT)
Sosialiasasi Kebijakan atau SOP verifikasi komunikasi lisan dan
telepon
(high-alert medications) Kebijakan peningkatan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Panduan peningkatan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Menyusun SPO tentang peningkatan keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
a. SPO identifikasi Obat High Alert, LASA NORUM
b. SPO Lokasi penyimpanan Obat High Alert, LASA NORUM
c. SPO Pelabelan Obat High Alert, LASA NORUM
Form Peningkatan Kewaspadaan Obat High Alert
a. Daftar Obat High Alert
b. Form Inspeksi keberadaan dan Pelabelan obat high alert, Lasa dan
Elektrolit Konsentrat di farmasi dan unit
Sosialisasi & implementasi kebijakan dan SOP Obat High Alert
Monitoring Pengawasan Obat High Alert
Kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepat- Kebijakan Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
pasien operasi

Panduan Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Menyusun SPO Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
a. SPO Pembuatan Tanda Identifikasi/penandaan lokasi operasi
b. SPO Sign in kamar operasi
c. SPO Time Out Kamar Operasi
d. SPO Sign Out Kamar Operasi
e. SPO identifikasi/penandaan pada prosedur medis dan pengobatan
gigi
Form
a. Checklist Sign in, Time Out, Sign Out
 BULAN
PERENCANAAN PROGRAM
No Agustus September Oktober November Desember
PROGRAM URAIAN TUGAS 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
b. Check List Tepat lokasi, tepat prosedur medis dan pengobatan gigi
di luar kamar operasi
Sosialisasi dan implementasi Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan Kebijakan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
kesehatan
Panduan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
SPO Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. SPO Cuci Tangan
b. SPO 5 Moment
Pembuatan Program Hand Higiene
Sosialisasi Program Hand Higiene
Pengurangan risiko pasien
jatuh Kebijakan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Pedoman Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
SPO Asesmen Risiko Pasien Jatuh
SPO Langkah Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
Form Monitoring dan Evaluasi Berkala Usaha Pengurangan Resiko
Jatuh
Form Asesmen Risiko Pasien Jatuh
Sosialisasi Assesmen Risiko Jatuh
Monitoring Asessmen Risiko Jatuh
TUGAS UNIT KERJA DALAM HUBUNGANNYA DENGAN
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No. Unit Kerja Tugas dari Pokja SKP

Sasaran Sosialisasi
Pokja Sasaran Keselamatan Pasien

No.
Sosialisasi Kebijakan atau SPO Identifikasi Pasien
Form Identifikasi Pasien
a. Gelang identitas pasien
b. Gelang Penanda Resiko Jatuh, Alergi , DNR
c. Stiker resiko jatuh
d. Stiker Penolakan pemasangan Gelang
Monitoring Identifikasi Pasien
Menyusun Kebijakan tentang Peningkatan komunikasi yang efektif
Menyusun Buku Panduan Peningkatan komunikasi yang efektif
Menyusun SPO tentang Peningkatan komunikasi yang efektif
a. SPO Komunikasi Via Telpon
b. SPO Komunikasi Lisan
c. SPO Operan Jaga Shift
Dokumen Komunikasi Efektif
a. Form Komunikasi Via Telpon
b. Form Daftar Obat High Alert, LASA NORUM
c. Form pengejaan Alfabet
d. Form Nilai kritis Laboratorium
e. Form Operan Shift dokter dan Perawat (CPPT)
Sosialiasasi Kebijakan atau SOP verifikasi komunikasi lisan dan telepon

Kebijakan peningkatan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Panduan peningkatan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Menyusun SPO tentang peningkatan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai

(high-alert)
a. SPO identifikasi Obat High Alert, LASA NORUM
b. SPO Lokasi penyimpanan Obat High Alert, LASA NORUM
c. SPO Pelabelan Obat High Alert, LASA NORUM
Form Peningkatan Kewaspadaan Obat High Alert
a. Daftar Obat High Alert
b. Form Inspeksi keberadaan dan Pelabelan obat high alert, Lasa dan Elektrolit
Konsentrat di farmasi dan unit
Sosialisasi & implementasi kebijakan dan SOP Obat High Alert
Monitoring Pengawasan Obat High Alert
Kebijakan Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Panduan Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Menyusun SPO Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

a. SPO Pembuatan Tanda Identifikasi/penandaan lokasi operasi

b. SPO Sign in kamar operasi
c. SPO Time Out Kamar Operasi
d. SPO Sign Out Kamar Operasi
e. SPO identifikasi/penandaan pada prosedur medis dan pengobatan gigi
Form
a. Checklist Sign in, Time Out, Sign Out
b. Check List Tepat lokasi, tepat prosedur medis dan pengobatan gigi di luar
kamar operasi
Sosialisasi dan implementasi Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Kebijakan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Panduan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
SPO Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. SPO Cuci Tangan
b. SPO 5 Moment
Pembuatan Program Hand Higiene
Sosialisasi Program Hand Higiene
Kebijakan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Pedoman Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
SPO Asesmen Risiko Pasien Jatuh
SPO Langkah Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
Form Monitoring dan Evaluasi Berkala Usaha Pengurangan Resiko Jatuh
Form Asesmen Risiko Pasien Jatuh
Sosialisasi Assesmen Risiko Jatuh
Monitoring Asessmen Risiko Jatuh
Rawat Inap, Rawat Jalan, Pendaftaran