Format Pelapran II

No.
Elemen Penilaian SK SPO
Renstra √ ─
KKS 1
RKA √ ─
Pola panduan dan perencanana SDM √ ─
KKS 2
Dokumen Kendala PIC
Perencanaan SDM
Notulensi rapat
perencanaan SDM
Target
NO ELEMEN PENILAIAN REGULASI ADA
Renstra √
1 KKS 1
RKA √
2016 √
2017 √
2018 √
Pedoman Pengorganisasian Unit
OK √
IGD √
ICU/HCU √
VK √
NS1 √
NS2 √
NS3 √
Perinatologi √
Poliklinik √
Farmasi
CSSD
Gizi √
Lab √
Laundry √
Radiologi √
Rekam Medik √
2 KKS 2 IPJ
Fisioterapi TA
IPSRS √
IPAL √
Housekeeping √
IT √
Logistik √
Keuangan √
SDM √
Marketing √
Front Office √
(BAB Pola Ketenagaan)
SK Pedoman Pengorganisasian Unit
Panduan Penempatan dan Penempatan
Kembali √
SK Panduan Penempatan dan Penempatan
Kembali √
Pedoman Pengorganisasian Unit √

3 KKS 2.1
4 KKS 2.2
(BAB Pola Ketenagaan) √
5 KKS 2.3 (BAB Struktur Organisasi Unit) √
Panduan Penempatan dan Penempatan
Kembali
6 KKS 2.4
SK Panduan Penempatan dan Penempatan
Kembali
Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan √
7 KKS 3
SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan √
SK Pembentukan Tim Rekrutmen √

8 KKS 4

9 KKS 5
Panduan Pemeliharaan File Kepegawaian √

SK Panduan Pemeliharaan File Kepegawaian √
10 KKS 6
Panduan Orientasi Karyawan √

SK Panduan Orientasi Karyawan √
√
√
11 KKS 7
Panduan Program Pendidikan dan Pelatihan

Karyawan
SK Panduan Program Pendidikan dan
Pelatihan karyawan √
12 KKS 8
Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar √

SK Panduan Bantuan Hidup Dasar √
SK Kebijakan Bantuan Hidup Lanjut √
SK Tim Code Blue √
13 KKS 8.1 Panduan Pelatihan Code Blue
SK Panduan Pelatihan Code Blue
√
√
Panduan Program Kesehatan dan Keselamatan √

SK Panduan Program Kesehatan dan
Keselamatan √
Panduan Penanganan Kekerasan di Area Kerja √

SK Panduan Penanganan Kekerasan di Area
Kerja √
14 KKS 8.2
√
√
Medical Staff By Laws

15 KKS 9
SK Medical Staff By Laws
16 KKS 9.1
17 KKS 9.2
Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf

Medis
SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf
Medis √
18 KKS 10
SK SPK dan RKK staf medis
Panduan Evaluasi Kinerja Karyawan √

SK Panduan Evaluasi Kinerja Karyawan √
19 KKS 11

Medis
20 KKS 12 SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf
Medis
20 KKS 12
√
Keperawatan √
21 KKS 13 SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf
Keperawatan
√
SK SPK dan RKK tenaga keperawatan
22 KKS 14
23 KKS 15
Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga

Penunjang Medis
24 KKS 16 SK Panduan Kredensial dan Rekredensial
Tenaga Penunjang Medis √
25 KKS 17 SK SPK dan RKK tenaga penunjang Medis
26 KKS 18
Mitra Bestari Kredensial Keperawatan dan

Penunjang Medis Koordinasi dengan PPNI
dan Organisasi PPA lainnya.
PROSES BELUM ADA DOKUMEN ADA
Perencanaan SDM (RKA Unit)
Notulensi Rapat Perencanaan SDM √
Notulensi Rapat Penyusunan Pola Ketenagaan √
√ (8/11/18)
√ (8/11/18)
√ (8/11/18)
SK Penempatan Kembali √
√ (8/11/18) SPO Penempatan Kembali Karyawan √
Notulensi Rapat Evaluasi Perencanaan Kebutuhan

Karyawan √
Notulensi Rapat Revisi Perencanaan Kebutuhan
Karyawan √
(1 tahun sekali)
RKA Unit (Perencanaan Kebutuhan Kayawan) √
RKA Perencanaan SDM (Pengembangan
Pelayanan) √
√ (8/11/18)
Tupoksi Karyawan √ (waiter, cook, keperawatan, POS, staf IT,
File Kepegawaian Karyawan √
√ (8/11/18) File Kepegawaian Pejabat √
RKA Kebutuhan Karyawan (Penempatan
Kembali)
SK Penempatan Kembali √
Form Permintaan Karyawan
Bukti Iklan Lowongan Kerja √

SPO Rekrutmen dan Seleksi Karyawan √
Daftar Hadir Peserta Tes (Klinis) √
Hasil Tes (Tulis, Wawancara, Medical Check-Up) √

Hasil Evaluasi Awal √
Form Evaluasi (IKI ) simpan di setiap unit
Hasil Evaluasi Tahunan
Berita Acara Penerimaan Karyawan √
Daftar Hadir Peserta Tes (Non Klinis) √
Hasil Tes (Tulis, Wawancara, Medical Check-Up) √

Hasil Evaluasi Awal √
Form Evaluasi (IKI ) simpan di setiap unit
Hasil Evaluasi Tahunan
Berita Acara Penerimaan Karyawan √
File Kepegawaian :
● Kualifikasi Jabatan
√ ● Pendidikan
√ ● Pelatihan
● Kompetensi
● Uraian Tugas
● Surat Lamaran
● Riwayat Pekerjaan
● Hasil Evaluasi
● Copy Sertifkat Pelatihan
Perbaharuan File Kepegawaian
SPO Pemeliharaan File Kepegawaian
SPO Pemutakhiran File Kepegawaian
Orientasi Umum Karyawan Baru :
● TOR
● Daftar Hadir
● Materi
● Narasumber (CV)
● Daftar Materi Orientasi
Orientasi Khusus Karyawan Baru :
● TOR
● Daftar Hadir
● Evaluasi Peserta
● Laporan Pelaksanaan Orientasi (Berita Acara)
SPO Orientasi Umum
SPO Orientasi Khusus
Orientasi Umum Karyawan Kontrak :
● TOR
● Daftra Hadir
● Materi
● Narasumber (CV)
●Daftar Materi Orientasi
Orientasi Khusus Karyawan Kontrak :
● TOR
● Daftar Hadir
● Evaluasi Peserta
● Laporan Pelaksanaan Orientasi (Berita Acara)
Cek Bu Ika RKA Program Diklat √
Time Table Program Diklat

√ Bukti Pelatihan :
√ ● Serifikat Pelatihan √
● Daftar Hadir (internal) √
● Foto Kegiatan √
● Materi Pelatihan √
● Jadwal Kegiatan
● Anggaran
● Fasilitas
SPO Pelatihan Internal
SPO Pelatihan Eksternal
Bukti Pelatihan BHD :
● Materi BHD √
● Narasumber (CV) √
● Undangan √
Risman ● Foto Kegiatan √
Cek Bu Ika Sertifikat Bantuan hidup Dasar
Sertifikat bantuan Hidup Lanjut
SPO Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
SPO Pelatihan Code Blue
Bukti Remedical Check-up √

Bukti Vaksinasi :
● Daftar Hadir Vaksinasi √

Bukti tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit
Daftar area yang berpotensi terjadi kekerasan √
SPO Penanganan Kekerasan di Area Kerja √
Bukti tindak lanjut satf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja
Bukti tentang catatan staf yang terpapar
infeksi/mengalami kekerasan
SPO Pelaksanaan Program Kesehatan Karyawan √

revisi Surat Perjanjian Kerja Dokter √
√ Berkas Kredensial
Bukti Verifikasi
RKK Tambahan
Iklan lowonagan kerja √
RKA Perencanaan Penambahan Dokter √
SK Pengangkatan Dokter
Bukti supervisi staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri :
1. Metode Supervisi
2. Frekuensi
3. Nama Supervisor
5. Dokumentasi
6. Penetapan Level Supervisi (PPDS)
dr. Roni SK SPK dan RKK staf medis
Bukti rekredensial tambahan & verifikasi

SK SPK dan RKK staf Medis disimpan di unit
√ layanan
Bukti pengawasan staf medis memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK (dr. Toton)
SPO Evaluasi Kinerja √
Form Evaluasi Kinerja Medis (OPPE & FPPE)
Bukti review hasil pelayanan staf medis
Cek bu Ika Dokumen rekredensial terkini
SPO kredensial dan Rekredensial Staf Medis

Dokumen rekredensial untuk kewenangan
tambahan
Dokumen pelaksanaan kredensial staf
keperawatan
Bukti Verifikasi ijazah

SPO Kredensial dan Rekredensial Keperawatan √
√ Dokumen penatapan RKK staf keperawatan
File kredensial tenaga keperawatan
Dokumentasi bukti keterlibatan perawat dalam
upaya peningkatan mutu antara lain (GKM,
PSBH, PSQH, PDSA,
Bukti penghargaan kaizen,
terhadap dll)keperawatan
staf PJ dr. Najib
yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu
Form evaluasi kinerja ada di file kredensial staf
keperawatan √
Dokumen pelaksanaan kredensial tenaga
Reski penunjang medis
Bukti verifikasi ijazah/ STR

File kredensial tenaga penunjang medis
Dokumen pelaksanaan proses penetapan SPK dan
√ RKK tenaga penunjang medis
File kredensial tanaga penunjang medis
Bukti keterlibatan tenaga penunjang medis dalam
upaya peningkatan mutu
Bukti penghargaan terhadap tenaga penunjang
medis yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu
Form evaluasi kinerja ada di file kredensial tenaga
penunjang medis
PROSES BELUM ADA
Unit
cook, keperawatan, POS, staf IT, koor logistik)
√ (8/11/18)
√ (8/11/18)
√
√
√
√
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
√ (9/11/18)
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
√
√
TA
TA
TA
√
√
√
Legal
TA
√
√
√
√
√
√
No Perihal
1 Renstra
2 RKA
3 Medical Staff By Laws
4 Hospital Staff By Laws
5 Pedoman Pengorganisasian Unit
6 Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
7 Panduan Penempatan dan Penempatan Kembali
8 Panduan Orientasi Karyawan
9 Panduan Evaluasi Karyawan
Panduan File Kepegawaian
10 Panduan Program pendidikan dan Pelatihan karyawan
11 Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Lanjut
12 Panduan Pelatihan Code Blue
13 Panduan Program Kesehatan dan Keselamatan Karyawan
14 Panduan Penanganan Kekerasan di Area Kerja
15 Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
16 Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Keperawatan
17 Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Penunjang Medis
Pedoman K3
18
19 SPO Rekrutmen dan Seleksi
20 SPO Penempatan dan Penempatan Kembali Karyawan
21 SPO Orientasi Umum
22 SPO Orientasi Khusus
23 SPO Evaluasi Kinerja
SPO Pemeliharaan File Kepegawaian
SPO Pendidikan dan Pelatihan Internal
SPO Pendidikan dan Pelatihan Eksternal
SPO Pelatihan Bantuan Hidup Lanjut
SPO Pelatihan Code Blue
SPO Program Kesehatan Karyawan
SPO Keselamatan Kerja
SPO Penanganan Kekerasan
24 SPO Kredensial Staf Medis
25 SPO Kredensial Staf Keperawatan
26 SPO Kredensial Tenaga penunjang Medis
27
28 SK Panduan Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Penunjang Medis
29 SK Panduan Evaluasi Kinerja
30 SK Panduan Orientasi Karyawan
31 SK Program Pendidikan dan Pelatihan Karyawan
32 SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
SK Komite Medis
SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi
SK Komite Penunjang Medis
SK Panduan Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
SK Panduan Penanganan Kekerasan di Area Kerja
SK Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
SK Panduan Penempatan dan Penempatan Kembali
SK Pelatihan (Kebijakan) Bantuan Hidup Lanjut
SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Keperawatan
SK Tim Rekrurmen
SK Panduan Code Blue
SK Tim Code Blue
SK Komite Keperawatan
PJ HPK : Supervisor Progsus

PPI : dr. Roni
SKP : Bu Ika
KKS : Bu Ika
Pedoman = 2
Panduan =7
SPO = 12
SK = 16
Form =7
√
√
√
√
√
√
√
√ 009/SPO/SDM/RSDH/2018
013/SPO/SDM/RSDH/2018
√ 001/SPO/K3/RSDH/2018
002/SPO/K3/RSDH/2018
062/D/SK/RSDH/VIII/2018 01 Agustus 2018

legal 08 Februari 2018
001/D/SK/RSDH/I/2018 10 Januari 2018
Kegiatan
Diklat BHD
print
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R). R
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan dan

perencanaan kebutuhan staf. (D,W) D
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D
W
staf rumah sakit.
1 Dokumen
Keterangan Fasilitas & Bukti
Telusur ada tidak
Panduan Pola dan
Regulasi tentang perencanaan √ Perencanaan SDM
kebutuhan SDM √ RKA
sesuai dengan: √ Renstra
SK Panduan Pola dan

1) Rencana strategis √ Perencanaan SDM
2) RBA/RKA
Bukti tentang hubungan antara √ Perencanaan SDM

perencanaan SDM dengan rencana
strategis dan RBA / RKA
· Pimpinan RS
· Kepala SDM
Bukti rapat tentang perencanaan SDM Notulensi rapat

berdasarkan kebutuhan unit kerja perencanaan SDM
√
· Direktur
· Kepala SDM
· Kepala Unit
Panduan : Pedoman Pengorganisasian Unit
SK : SK Pedoman Pengorganisasian Unit
SPO : ─
Hambatan
Kegiatan : Rapat Perencanaan kebutuhan SDM
Dokumen Pendukung : 1. Renstra

2. RKA/RBA
3. Notulensi rapat perencan
proses
Keterangan : 1. Renstra => Menunggu kelengkapan

2. Tanggal SK Renstra => Menunggu p
3. RKA 2015 => tidak ada
Kendala :
Pengorganisasian Unit
man Pengorganisasian Unit
encanaan kebutuhan SDM
2. RKA/RBA
3. Notulensi rapat perencanaan kebutuhan SDM
a => Menunggu kelengkapan data dari Marketing (Vinna)

l SK Renstra => Menunggu penyesuaian dari Legal
15 => tidak ada
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan
jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit tentang pola ketenagaan dan R
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar
untuk menyusun perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang dan penempatan kembali staf
(R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D
secara kolaborasi dengan

perencanaan staf yang meliputi W
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
D
Standar KKS 2.1

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

R
terus menerus pola Ketenagaan (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. D
(D,W)
W
3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) D
Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit,
R
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi
yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- D

masing unit kerja. (D,W)
3. Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan D
pelayanan. (D,W)
Standar KKS 2.3

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan dan pengetahuan disertai penetapan
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang R
sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan

D
pendidikan keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis D
yang melaksanakan tugas manajemen dan yang
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan R

kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan
karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan
nilai- nilai, kepercayaan dan agama staf. (R)
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf D

rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan
kembali. (D,W)
3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan
agama. (D,W) D
W
Standar KKS 2
nerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai
, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1 Dokumen
Telusur ada tidak
Regulasi tentang SDM meliputi: √
√
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan
kebutuhan staf di setiap unit
√
2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS √
2.1 EP 1
√
Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan √
· Direktur
· Kepala bidang/divisi
· Kepala unit
Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan penempatan √
kembali staf sesuai dengan perencanaan
· Kepala SDM
· Kepala unit
· Staf terkait
hiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Dokumen

Telusur ada tidak
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf

√
· Kepala SDM
· Kepala unit
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1 tahun

√
sekali
· Direktur
· Kepala SDM
· Kepala unit
berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya

Dokumen
Telusur ada tidak
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS √
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit √
· Kepala unit
· Staf unit
Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan
rencana pengembangan pelayanan dengan melihat √
RENSTRA dan RKA/RBA
· Direktur
· Kepala SDM
· Kepala unit
t ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan

Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan Dokumen
Telusur ada tidak
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,

proses
tanggung jawab dan wewenang
Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan √
· Kepala SDM
· Staf
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung

√
jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap proses

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan
serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.
· Kepala SDM TA
· Staf terkait
gan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus

Telusur Dokumen
ada tidak
Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf
dengan mempertimbangkan:
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi √
Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan

kebutuhan RS √
· Kepala SDM
· Kepala unit
· Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai TA
pribadi.
· Kepala SDM
· Staf terkait
Keterangan Fasilitas & Bukti Hambatan
Panduan Pola dan Perencanaan SDM Panduan
SK panduan Pola dan perencanaan

SDM SK
Panduan Penempatan dan penempatan
Panduan
Kembali
SK penempatan dan penempatan
kembali SK
SPO penempatan dan penempatan SPO
kembali
Notulensi rapat penyusunan pola

Notulensi
ketenagaan
SK Penempatan dan penempatan SK

kembali karyawan
Notulensi rapat evaluasi perencanaan Notulensi

SDM
Notulensi panduan pola dan perencanaan SDM di buat

Notulensi rapat revisi perencanaan SDM pada tahun 2017 sehingga belum ada revisi
untuk pola dan perencanaan SDM

Panduan pola dan perencanaan SDM Panduan
Form permintaan karyawan
Perencanaan SDM (sesuai KKS 1 EP 2)
Pedoman pengorganisasian yang belum dari

Pedoman Pengorganisasian unit
Pedoman unit CSSD, Farmasi, IPJ, Sarana, di targetkan
SK pedoman pengorganisasian unit
tgl 18/11/2018
Uraian tugas dan wewenang setiap

jabatan (Tupoksi) ada di file Tupoksi
kepegawaian
File kepegawaian karyawan Filing pegawai
File kepegawaian pejabat kurang DIRPEL yang belum mengumpulkan

Filing pegawai
untuk pejabat tidak ada yang

melaksanakan kegiatan pelayanan
terhadap pasien sehingga tidak ada
SPK dan RKK tugas klinis
Panduan
Panduan Penempatan dan penempatan

Kembali
SK Penempatan dan penempatan SK

kembali karyawan
SK panduan penempatan dan

penempatan kembali karyawan
menetapkan tidak berdasarkan SK
pertimbangan agama, keyakinan dan
nilai2 pribadi
Panduan : 1. Pedoman Pengorganisasian Unit
2. Panduan Penempatan dan Penempatan Kembali Karyawan
SK : 1. SK Pedoman Pengorganisasian Unit
2. SK Panduan Penempatan dan Penempatan Karyawan
SPO : SPO Penempatan dan Penempatan kembali Karyawan
Kegiatan : 1. Rapat penyusunan pola ketenagaan
2. Rapat pengaturan penempatan dan penempatan kembali karyawan
3. Rapat evaluasi perencanaan karyawan
4. Rapat revisi perencanaan karyawan minimal 1 tahun sekali
Dokumen Pendukung : 1. Notulensi rapat pola ketenagaan

2. SK Penempatan dan Penempatan Kembali Karyawan
3. Form permintaan karyawan

4. Bukti perencanaan SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan
5. Tupoksi Karyawan
6. File kepegawaian
7. RKA perencanaan kebutuhan karyawan & SK penempatan kembali karyawan
8. Bukti penempatan kembali berdasarkan kompetensi, kebutuhan pasien termasuk nilai
Keterangan : 1. Pedoman Pengorganisasian RSDH tahap penyusunan, kelengkapan data dari pedoman p
2. KKS 2 EP 3 (??)
Kendala :
engembangan pelayanan
tan kembali karyawan

butuhan pasien termasuk nilai keagamaan.
engkapan data dari pedoman pengorganisasian unit

Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1 Dokumen

Elemen Penilaian KKS 3 Telusur ada
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan √
efisien oleh RS √
√
√
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf √
regulasi. (D,W) D
tersentralisasi dan efisien oleh RS
W · Kepala SDM
· Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam
√
seragam (D,W) D
W · Kepala SDM
· Staf
Dokumen
Keterangan
tidak
Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
SOP Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
SK Tim Rekrutmen
Pengumuman Rekrutmen di IG untuk kebutuhan
karyawan RS
Pengumuman Rekrutmen di IG untuk kebutuhan

karyawan RS
Fasilitas & Bukti Hambatan
Panduan
SK
SOP
SK
Print pengumuman rekrutmen
Print pengumuman rekrutmen

Panduan : Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
SK : SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
SK Tim Rekrutmen
SPO : SPO Rekrutmen dan Seleksi
Kegiatan :
Dokumen Pendukung : 1. Form permintaan karyawan
2. Bukti info lowongan kerja
Keterangan : -
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuh

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)
R
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi.

(lihat juga TKRS.3.3) (D,W) D
W
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai
bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) D
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk D

evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
W
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan
secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
D
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
W
Standar KKS 4
ahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
ud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1 Dokumen

Telusur ada tidak
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
√
√
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam
√ (17/11/18)
√ (17/11/18)
· Kepala SDM
· Staf klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja √
· Direktur
· Komite Medik/Komite Keperawatan
· Kepala SDM
· Staf klinis baru
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan √ (18/11/18)
Kepala unit pelayanan
Bukti evaluasi staf klinis tahunan √ (18/11/18)
· Kepala SDM
· Komite Medik/Komite Keperawatan
· Kepala unit pelayanan
· Staf klinis
Panduan Rekrutmen dan Seleksi

Panduan
Karyawan
SK Panduan Rekrutmen dan
SK
Seleksi Karyawan
SOP Panduan Rekrutmen dan
SOP
Seleksi Karyawan
SK Tim Rekrutmen SK
Dokumen
Daftar hadir peserta seleksi
Hasil test Seleksi Dokumen
Dokumen
Indeks Kinerja Individu (IKI)

tahunan (IKI Agustus dijadikan IKI
Tahunan)
Panduan : Panduan Rekrutmen dan Seleksi K
SK : SK Panduan Rekrutmen dan Selek
Kegiatan : ─
Hambatan
Dokumen Pendukung : 1. Daftar hadir pe
2. Hasil evaluasi aw
3. Form evaluasi kinerja
4. Hasil analisa eval
(hasil analisa evaluasi k

Dokumen disesuaikan dengan proses rekrutmen serentak IKI Agustus 2017 sd Jul
Dokumen disesuaikan dengan proses rekrutmen serentak manajer dan koordinat
Keterangan : ̶̶
IKI belum di fotocopy oleh unit2 terkait
belum kembali dari manajer2

Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
an Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
utmen dan Seleksi
ng : 1. Daftar hadir peserta seleksi
2. Hasil evaluasi awal
3. Form evaluasi kinerja tersedia di unit layanan
4. Hasil analisa evaluasi kinerja dalam satu tahun
(hasil analisa evaluasi kinerja tahunan diambil dari

IKI Agustus 2017 sd Juli 2018 ==> dimintakan ke
manajer dan koordinator)
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit. (R) R
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS
seragam sesuai regulasi. (D,W) dilaksanakan seragam
W · Kepala SDM
· Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. saat mulai bekerja
(D,W)
W · Direktur
· Komite medik / keperawatan
· Kepala SDM
· Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
klinis.(D,W) tersedia di unit layanan.
W Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
(D,W)
W · Kepala SDM
· Komite Medik / Komite Keperawatan
· Kepala unit pelayanan
· Staf non klinis
mpilan staf non klinis
Dokumen
ada tidak
ses seleksi staf non klinis √ Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan Panduan
√ SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan SK
√ SOP Panduan Rekrutmen dan Seleksi

SOP
Karyawan
√ SK Tim Rekrutmen SK
ksi staf non klinis RS
√ (17/11/18) Dokumen
Daftar hadir peserta seleksi
√ (17/11/18) Hasil test Seleksi Dokumen
uasi staf non klinis baru

√ Indeks Kinerja Individu (IKI) Dokumen
erawatan
k evaluasi staf non klinis

√ (18/11/18) Indeks Kinerja Individu (IKI)
√ (18/11/18)
Indeks Kinerja Individu (IKI) tahunan (IKI
klinis tahunan
Agustus dijadikan IKI Tahunan)
ite Keperawatan
an
Panduan : Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
SK : SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan
Kegiatan : ─
Hambatan
Dokumen Pendukung : 1. Daftar hadir peserta seleksi
2. Hasil evaluasi awal
3. Form evaluasi kinerja tersedia di unit layanan
4. Hasil analisa evaluasi kinerja dalam satu tah
Dokumen disesuaikan dengan :

proses rekrutmen serentak Kendala 1. Belum ada analisa evaluasi kunerja setiap tahun
Dokumen disesuaikan dengan

proses rekrutmen serentak 2. Evaluasi orientasi/IKI awal?
3. Ada beberapa unit yang belum menyerahkan form IKI
a. Keuangan & Kasir
b. Penunjang Medis
IKI belum di fotocopy oleh unit2

terkait
belum kembali dari manajer2

(sarana dan keuangan)
ksi Karyawan
Seleksi Karyawan
eserta seleksi
rja tersedia di unit layanan
evaluasi kinerja dalam satu tahun
nerja setiap tahun
m menyerahkan form IKI

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

1. File kepegawaian memuat kualifikasi, D File kepegawaian memuat:
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W) 1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian tugas Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab
D
anggota staf. (D,W) dan wewenang
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen
rekrutmen staf. (D,W)
W Kepala SDM
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
pekerjaan staf (D,W)
W Kepala SDM
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi
D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
dan penilaian kinerja staf (D,W)
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat
pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui.
D File kepegawaian selalu diperbaharui
(D,W)
W Kepala SDM
rbaharui.
Dokumen
Keterangan
ada tidak
√ Ijazah
√ Transkrip
√ Sertifikat Pelatihan
√ STR
√ Panduan Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
√ SK Panduan Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
√ SPO Panduan Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
as, tanggung jawab √ UTW (uraian tugas dan wewenang)
√ surat lamaran
√ hasil seleksi
√ paklaring
aian kinerja staf RS √

Indeks Kinerja Unit
han staf RS √
Sertifikat pelatihan
√
sertifikat pelatihan dan atau ijazah terbaru di filling
Panduan : Panduan Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
SK : SK Panduan Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
SPO : Pemeliharaan dan Pemutakhiran File Kepegawaian
Kegiatan : ─
Dokumen Pendukung : File Kepegawaian (Hard File)
Filling Dokumen 1. Surat Lamaran
Filling Dokumen 2. Daftar Riwayat Hidup
Filling Dokumen 3. Foto Copy Ijazah
Filling Dokumen 4. Foto Copy Transkrip Nilai
Panduan 5. Sertifikat Pelatihan
SK 6. Pas Foto
SPO 7. Foto Copy KTP
Filling Dokumen 8. Foto Copy KK
10. Surat Perjanjian Kerja
Filling Dokumen Kendala : Data Dokter

Filling Dokumen 1. Belum ada tupoksi Dokter Spesialis kecuali dokter peny. Dalam
KSM Bedah
Filling Dokumen KSM Anak
KSM Obgyn
KSM Mata
Filling Dokumen KSM Syaraf

KSM Gigi
KSM THT
Filling Dokumen KSM Bedah Mulut

KSM Psikiatri
KSM Anestesi
Filling Dokumen KSM Radiologi

KSM Patologi Klinik
KSM Paru
2. SK Penempatan pada file kepegawaian
egawaian
11. SK Penempatan
12. SK Pengangkatan (Dokter)
13. Tupoksi
14. Hasil Tes Tulis
15. Hasil Tes wawancara
ecuali dokter peny. Dalam

ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik
saat diterima bekerja.

1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan
khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R) R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan Bukti orientasi staf baru meliputi:
orientasi umum dan khusus. (D,W) D
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsak
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orien
W · Kepala SDM
· Kepala Diklat
· Kepala Unit
· Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan
D
pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W) didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsak
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orien
W · Kepala SDM
· Kepala Diklat
· Kepala Unit
· Staf kontrak, magang dan peserta didik
an tanggung jawab spesifik pada
Dokumen
Keterangan
ada tidak
n khusus √
Panduan Orientasi Karyawan
√
SK Panduan Orientasi Karyawan
√
SPO Orientasi Umum
√
√ (19/11/18) TOR PPI Dasar
√ (19/11/18) TOR SKP
√ (19/11/18) TOR PKMP
umber meliputi perumahsakitan, √ (19/11/18) TOR Perumahsakitan
a evaluasi peserta, laporan
√ (19/11/18) TOR K3
√ (19/11/18) TOR HPK
√ (17/11/18) Daftar Hadir Orientasi
√ (17/11/18) Evaluasi Peserta Orientasi (Evaluasi

menggunakan Test KarTap)
√ (17/11/18)
Laporan Orientasi Umum
√ (19/11/18) TOR Orientasi Khusus
laporan pelaksanaan orientasi
staf kontrak, magang dan peserta
umber meliputi perumahsakitan,

a evaluasi peserta, laporan
laporan pelaksanaan orientasi
a didik
Panduan
SK
SPO
SPO
Dokumen belum di buat oleh Sri Susanti
Dokumen belum di buat oleh Yeni
Dokumen belum di buat oleh Hidayat
Dokumen belum di buat oleh SDM
Dokumen belum di buat oleh Pak Yudi
Dokumen belum di buat oleh Anggiana
Penyesuaian dengan Rekrutmen
Dokumen Serentak
Dokumen Serentak
Dokumen Serentak
Dokumen Belum di buat oleh unit
Panduan : Panduan Orientasi Karyawan
SK : SK Panduan Orientasi Karyawan
SPO : SPO Orientasi Umum

Kegiatan :
Dokumen Pendukung : 1. Orientasi Umum
● TOR
● Daftar Hadir
● Materi
● Laporan Pelaksanaan
2. Orientasi Khusus
● TOR
● Daftar Hadir
● Evaluasi
Kendala :
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan u
mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh s
Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan

b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data R
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)

D
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di

dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan D
kemampuannya. (D,W)
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk D

semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang diperlukan. (D,W)
W
Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan se
benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) R
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) R
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
(D,W) D
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
(D,W,S) D
S
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua
tahun sekali. (D,W) D
Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit D

mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
W
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan D

tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) W
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya

kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur D
untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat D
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan

didokumentasikan. (D,W) D
W
AN PELATIHAN
KKS 8
ar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
tau meningkatkan
memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf.
rja
Dokumen
Keterangan
Telusur ada tidak
Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar √ Panduan Program Pendidikan dan
data a) s/d f) Pelatihan Karyawan
√ SK Panduan Program Pendidikan
dan Pelatihan Karyawan
√ SK Tim Diklat
√ SPO Dklat Internal
√ SPO Diklat Eksternal
√ Undangan
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan
sesuai program √ Materi
√ Absensi
· Kepala SDM √ Notulensi
√
· Kepala Diklat Surat Tugas untuk yang diklat keluar
· Staf terkait √ Laporan hasil Diklat

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan √ Undangan Pelatihan BHD
berkelanjutan √ Materi Pelatihan BHD
√ Absensi Pelatihan BHD
· Kepala SDM √ Notulensi Pelatihan BHD
√
· Kepala Diklat Surat Tugas Untuk Diklat Ppi, IPCN
· Staf terkait
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas √ RAB 2018
untuk diklat RS √ Pengajuan Dana
· Kepala SDM √ Formulir
· Kepala Diklat
entukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
Dokumen
Keterangan
Telusur ada tidak
Regulasi tentang: √ Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
1) pelatihan bantuan hidup dasar √ Panduan Code Blue
2) pelatihan bantuan hidup lanjut √ SK Kebijakan BHL
√ SK Panduan Pelatihan BHD
√ SK Panduan Code Blue
√ SPO BHD
√ SPO Code Blue
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup √ SK Tim Code Blue

lanjut √ Daftar Hadir Pelatihan Code Blue
· Tim kode biru √ Undangan
· Kepala Diklat √ Materi
√ Notulensi
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan √ Sertifikat BHD

bantuan hidup lanjut √ Pre test Diklat BHD
· Kepala diklat √ Post test Diklat BHD
· Tim Kode Biru √ Dokumentasi Diklat BHD
· Staf RS √ Daftar Hadir
√ Undangan
Peragaan resusitasi jantung paru √ Diklat BHD
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar √ Diklat BHD baru di lakukan sekali di
setiap dua tahun tahun 2018
· Kepala bidang SDM

· Staf pelaksana
· Staf RS
an staf.
Dokumen
Keterangan
Telusur ada tidak
√
Regulasi tentang:
Panduan Program Kesehatan dan Keselamatan K
√
1) kesehatan dan keselamatan staf
Panduan Penanganan Kekerasan di Area Kerja
√
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
√
√
SPO Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
√
SPO Penanganan kekerasan
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti √
vaksinasi. Daftar Vaksinasi
√ Daftar Karyawan MCU Berkala
· Kepala SDM
· Staf unit terkait
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf

yang terpapar penyakit infeksi. TA Tidak ada staf yang terpapar
√ Regulasi terkait tindak lanjut untuk
· PPI
staf yang terpapar infeksi
· Staf terpapar
· Kepala unit terkait
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya √
kekerasan di tempat kerja
√ Regulasi terkait staf yang terkena
kekerasan
√ Diklat untuk karyawan tentang
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut
penanganan kekerasan
√
Diklat security untuk penanganan
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
kekerasan pada karyawan
√ SPO Penanganan Kekerasan pada
Staf terkait
karyawan
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan Tidak ada yang mengalami cedera
TA
ditempat kerja karena kekerasan ditempat kerja
· Kepala SDM
· Staf terkait
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau Tidak ada yang mengalami cedera
TA
mengalami kekerasan karena kekerasan ditempat kerja
TA Tidak ada staf yang terpapar

· Kepala SDM
· Staf terkait
· Tim K3RS
· IPCN
Panduan : Panduan Program Pendidikan da
Panduan Pelatihan Bantu
Panduan Code Blue
Panduan Program Keseha
Panduan Penanganan Kek
SK : SK Program Pendidikan
SK Tim Diklat
SK Panduan Pelatihan Ba
SK Kebijakan Bantuan H
SK Tim Code Blue
SK Panduan Program Ke
SK Panduan Penanganan
Panduan
SPO : SPO Diklat Internal
SK
SPO Diklat Eksternal

SK SPO Pelatihan Bantuan H
SPO SPO Pelaksanaan Code b
SPO SPO Program Kesehatan
Dokumen SPO Penanganan kekeras
Dokumen
Dokumen Dokumen Pendukung : 1. Pengajua
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen Kegiatan : 1. Pelatihan Bantuan Hid
Dokumen 2. Pelatihan Code Blue
3. Pelatihan K3
4. Video Safety Briefing
5. Penetapan Area Berbah
(seluruh area yag berhubu
Keterangan : 1. Program Pendidikan

2. Setiap peserta yang
ntuan Hidup Dasar
SK dari Risman Belum memberikan
Dokumen dari Risman Belum memberikan
Sertifikat proses print
Dokumen Diklat BHD baru di lakukan sekali di

tahun 2018
Panduan
banner
Panduan
Diklat
Diklat
SPO
Panduan Program Pendidikan dan Pelatihan Karyawan
Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
Panduan Code Blue
Panduan Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Panduan Penanganan Kekerasan di Area Kerja
SK Program Pendidikan dan Pelatihan Karyawan

SK Tim Diklat
SK Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
SK Kebijakan Bantuan Hidup Lanjut
SK Tim Code Blue
SPO Diklat Internal
SPO Diklat Eksternal

SPO Pelaksanaan Code bLue
SPO Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
SPO Penanganan kekerasan
Pendukung : 1. Pengajuan pendidikan dan pelatihan

2. Jadwal, anggaran dan materi pendidikan dan pelatihan
3. Daftar hadir peserta Pelatihan Bantuan Hidup Dasar

4. Daftar hadir peserta Pelatihan Bantuan Hidup Lanjut
5. Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar
6. Sertifikat pelatihan code blue
7. Daftar area berpotensi terjadi kekerasan
1. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar Fasilitas : 1. Sertifikat BHD

2. Pelatihan Code Blue 2. Sticker untuk area berbahaya
3. Pelatihan K3 3. Emergency Kit (code blue)
4. Video Safety Briefing 4. Alarm Code Blue
5. Penetapan Area Berbahaya 5. Smoke Detector
(seluruh area yag berhubungan langsung dengan pasien)
n : 1. Program Pendidikan dan pelatihan (01/11/2018)

2. Setiap peserta yang mengikuti pelatihan ekshouse membuat laporan hasil pelatihan
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1 Dokumen
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur ada tidak
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, √
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam
medis (medical staf baylaws). (R) R medical staf bylaws
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi √
rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
· Staf Medis
W
· Staf SDM
3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis D Bukti pelaksanaan tentang kredensial √
oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
W · Komite Medis √
dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh · Staf Medis √
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasiuntuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang
serupa. (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
√
√
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama

terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan D Bukti verifikasi
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang- √
undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
W · Kepala SDM √
· Komite Medis
· Staf medis
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari
sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis D Bukti kredensial tambahan
meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi.
(D,W)
W · Komite Medis
· Staf Medis
· Kepala SDM
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.

1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan
rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi D
kebutuhan RS
kebutuhan pasien. (D,W)
W · Direktur
· Komite medis
· Kepala SDM
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
D
pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai verifikasi selesai
semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
W · Komite medis
· Staf medis
· Kepala SDM
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang
dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi:
kredensial individu tersebut. (D,W)
1) metode supervisi
D 2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
W · Komite Medis
· Staf medis
· Kepala SDM
· PPDS
· Staf terkait
Panduan : Medical Staff By Laws
SK : SK Hospital Staff By Laws
SK Komite Medik
SPO :
Medical Staff By Laws Dokumen Kegiatan : Kredensial staf medis

Dokumen Pendukung : 1. MOU Dokter
2. Berkas Kredensial
MOU Dokter Dokumen 3. Verifikasi Dokumen

4. Kredensial tambahan
5. Bukti rekrutmen staf
SPK Dokumen 6. SK Pengangkatan staf
Formulir Biodata Dokumen 7. Bukti supervisi staf m
Formulir Permohonan Dokumen
FC STR Dokumen
FC Sertifikat Dokumen
FC Ijazah Dokumen
Bukti Verifikasi Ijazah Dokumen Baru dikirim

Bukti Verifikasi STR Dokumen proses verifikasi
Staff By Laws
ng : 1. MOU Dokter
2. Berkas Kredensial
3. Verifikasi Dokumen
4. Kredensial tambahan
5. Bukti rekrutmen staf medis sesuai RKA
6. SK Pengangkatan staf medis
7. Bukti supervisi staf medis yang tidak diberi kewenangan klinis
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada
medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.

1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan
tambahan. (R)
R
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W) D
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan

setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
D
kredensial. (D,W)
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis D

anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan pelayanan. (D,W) W
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan

spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) D
W
ANGAN KLINIS STAF MEDIS
dar KKS 10
asar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf
an layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Dokumen
Keterangan
Telusur ada tidak
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis √ Panduan Kredensial dan
berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam Rekredensial Staf Medis
bentuk SPK dan RKK
√ SK Panduan Kredensial dan
Rekredensial Staf Medis
√ SPO Kredensial dan
Rekredensial Staf Medis
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar √ SK SPK dan RKK Staf Medis
rekomendasi dari komite medis
√ RKK Staf Medis
√ RKK yang direkomendasikan
· Komite medis
· Staf medis
TA Tidak ada rekredensial untuk
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi
kewenangan tambahan
kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber
primer.
· Komite medis
· Staf medis
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit √ SK SPK dan RKK Staf medis
pelayanan. tersedia di unit layanan
· Komite medis
· Staf medis
√ OPPE berisi supervisi SPK dan
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf RKK
medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Kepala dan staf unit pelayanan

Panduan : Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
SK : SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
SPO : SPO Kredensial dan Rekredensial Staf Medis

Kegiatan : Kredensial Staf Medis
Dokumen Pendukung : 1. SK SPK dan RKK Staf Medis
2. Bukti rekredensial kewenangan tambahan
3. SK SPK dan RKK Staf medis tersedia di unit layanan

4. Bukti pengawasan untuk memastikan staf medis mem
Kendala :
Belum di fotocopy
oleh unit
angan tambahan
s tersedia di unit layanan

memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan R disiplin staf medis
TKRS 12 EP1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan medis meliputi:
pasien. (D,W)
D
1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
W · Direktur
· Kepala SDM
· Komite medis
· Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan
klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika staf medis
ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
W · Direktur
· Kepala SDM
· Komite medis
· Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi Sub
dikaji sekurang- kurangnya setiap 12 bulan oleh komite kredensial
kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis
atau dokumen lain yang relevan (D,W)
W Sub Komite Kredensial
5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada
tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut temuan)
didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan
ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W) 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
disimpan dalam file kredensial
W · Komite Medis
· Staf Medis
Panduan : Panduan Evaluasi Kinerja Karyawan
SK SK Panduan Evaluasi Kinerja Karyawan

SPO SPO Evaluasi Kinerja Karyawan
Dokumen Pendukung : 1. Form OPPE Staf Medis (dr. Nurul)

2. Bukti pelaksanaan review hasil pelayanan staf
3. Hasil Evalusi staf medis setiap 1 tahun

4. Hasil Evaluasi FPPE (bila ada temuan)
Medis (dr. Nurul)
n review hasil pelayanan staf medis
medis setiap 1 tahun

E (bila ada temuan)
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN
KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang
dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah R Regulasi tentang rekredensial
atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini
W · Komite Medis
· Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk
dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang- D
kewenangan tambahan
undangan. (D)
Panduan : Panduan kredensial dan Rekredensial Staf medis
SK SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
SPO SPO Kredensial dan Rekredensial Staf Medis

STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
· Komite Keperawatan
W
· Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber D Bukti verifikasi
aslinya yang seragam. (D,W)
· Komite Keperawatan
W · Staf Keperawatan
· Staf SDM
Panduan : Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan
SK SK Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan
SPO :SPO Kredensial dan Rekredensial Tenaga Keperawatan
Dokumen Pendukung 1. Dokumen Kredensial :

• Foto Copy Ijazah
• Foto Copy Transkrip Nilai
• Foto Copy STR
• Foto Copy SIPP
• Foto Copy Sertifikat Pelatihan
• Paklaring
2. Bukti verifikasi Ijazah
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat

berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. R
keperawatan
(R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan
D
perundang-undangan.(D,W) RKK staf keperawatan
W · Komite Keperawatan
· Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
staf keperawatan.(D,W) D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
· Staf Keperawatan
SK SPK dan RKK Tenaga Keperawatan
Dokumen Pendukung 1. Bukti proses penetapan SPK dan RKK

2. File Kredensial
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam
keperawatan berpatisipasi di dalam program upaya peningkatan mutu meliputi antara lain
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) D GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
W · Tim Mutu
· Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada
temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan
yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
D
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
W · Direktur
· Tim Mutu
· Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file
perawat atau dokumen lainnya. (D,W) D
kredensial staf keperawatan
· Staf terkait
Dokumen Pendukung : 1. Bukti keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan mutu EP 1
2. Bukti pengahargaan terhadap staf keperawatan dalam peningkatan mutu
3. Hasil evalusi kinerja
gkatan mutu
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS
LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf
R
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) D
klinis lainnya
W · Kepala SDM
· Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber D Bukti verifikasi
aslinya yang seragam. (D,W)
W · Kepala SDM Staf terkait

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) D
W · Kepala SDM
· Staf terkait
Panduan : Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Penunjang Medis (Reski)
SK SK Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga Penunjang Medis

SPO : SPO Kredensial dan Rekredensial Tenaga Penunjang Medis
Dokumen Pendukung : 1. Dokumen Kredensial :

• Foto Copy Ijazah
• Foto Copy Transkrip Nilai
• Foto Copy STR
• Foto Copy SIPP
• Foto Copy Sertifikat Pelatihan
• Paklaring
2. Bukti verifikasi Ijazah
3. File Kredensial Tenaga Penunjang Medis
Standar KKS 17
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, R
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan D
perundang-undangan.(D,W)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf D
klinis lainnya (D,W)
W
Standar KKS 17
gjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial

an staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
ujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Telusur
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya

dan staf klinis lainnya
SK : SPK dan RKK Tenaga Penunjang Medis

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK
PPA lainnya dan staf klinis lainnya Dokumen Pendukung 1. Bukti proses penetapan SPK dan
2. Berkas Kredesial
· Kepala SDM
· Staf terkait
Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
· Kepala SDM
· Staf terkait
Penunjang Medis
ukti proses penetapan SPK dan RKK

erkas Kredesial
Standar KKS 18
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu D
rumah sakit. (D,W)
W · Tim Mutu
· Staf terkait
2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf
temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya
D
peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan,
tambahan poin pada remunerasi, dll
W · Direktur
· Tim Mutu
· Staf terkait
3. Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial professional
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya D
kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya (D,W)
W · Kepala SDM
· Staf terkait
1. Bukti keterlibatan tenaga Penunjang Medis dalam upaya peningkatan mutu
2. Bukti penghargaan terhadap tenaga penunjang medis yang memiliki prestasi dalam penugkatan mutu
3. Hasil evaluasi kinerja tenaga penunjang medis
m penugkatan mutu

Format Pelapran II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pelapran II

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Elemen Penilaian SK SPO

Pedoman Pengorganisasian Unit √

SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan √

Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan √

SK Panduan Rekrutmen dan Seleksi Karyawan √

Panduan Pemeliharaan File Kepegawaian √

Panduan Orientasi Karyawan √

Panduan Program Pendidikan dan Pelatihan

Panduan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar √

Panduan Program Kesehatan dan Keselamatan √

Panduan Penanganan Kekerasan di Area Kerja √

Medical Staff By Laws

Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf

Panduan Evaluasi Kinerja Karyawan √

Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf

Panduan Kredensial dan Rekredensial Tenaga

25 KKS 17 SK SPK dan RKK tenaga penunjang Medis

Mitra Bestari Kredensial Keperawatan dan

Notulensi Rapat Penyusunan Pola Ketenagaan √

Notulensi Rapat Evaluasi Perencanaan Kebutuhan

Bukti Iklan Lowongan Kerja √

Hasil Tes (Tulis, Wawancara, Medical Check-Up) √

Hasil Tes (Tulis, Wawancara, Medical Check-Up) √

Cek Bu Ika RKA Program Diklat √

Time Table Program Diklat

Bukti Remedical Check-up √

● Daftar Hadir Vaksinasi √

SPO Pelaksanaan Program Kesehatan Karyawan √

dr. Roni SK SPK dan RKK staf medis

Bukti rekredensial tambahan & verifikasi

Cek bu Ika Dokumen rekredensial terkini

SPO kredensial dan Rekredensial Staf Medis

Bukti Verifikasi ijazah

Bukti verifikasi ijazah/ STR

PJ HPK : Supervisor Progsus

062/D/SK/RSDH/VIII/2018 01 Agustus 2018

2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan dan

3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D

SK Panduan Pola dan

Bukti tentang hubungan antara √ Perencanaan SDM

Bukti rapat tentang perencanaan SDM Notulensi rapat

Dokumen Pendukung : 1. Renstra

Keterangan : 1. Renstra => Menunggu kelengkapan

encanaan kebutuhan SDM

a => Menunggu kelengkapan data dari Marketing (Vinna)

2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D

secara kolaborasi dengan

Standar KKS 2.1

1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

Standar KKS 2.2

1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- D

3. Perencanaan jumlah staf juga

Standar KKS 2.3

2. Setiap nama jabatan ada persyaratan

3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

Standar KKS 2.4

1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan R