PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA

Penanggungjawab pasien : ___________ Hubungan : _________

Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diploma Sarjana Pascasarjana

Dewasa

Kebutuhan Pengkajian Implementasi Hambatan Intervensi Mengatasi Evaluasi

Penyuluhan Hambatan

A. Penyakit : Tgl : Lisan Tidak ada Tidak ada Mampu mengulangi

Penjelasan penyakit Tulisan Kecemasan / kembali pengetahuan
berdasarkan penjelasan Nama : Audio visual ketakutan Mengulangi materi tentang proses
dokter (DPJP) Demonstrasi penyakitnya
Paraf : Tgl : Menyangkal Melibatkan
Nama : keluarga terdekat Mampu mengulang
Pascasarjana Paraf : Kesakitan kembali tentang
Yang diedukasi: Melakukan indikasi, pencegahan
Nama : Tidak tertarik / pendekatan dengan dan efeksamping obat
Paraf : tidak berminat cara memakai role
B. Farmasi / obat - Tgl : Lisan model untuk Mampu mengulang
obatan Tulisan Kehilangan merubah prilaku kembali informasi yang
Nama : Audio visual harapan berhubungan dengan
Tingkat Pendidikan: Demonstrasi Menyediakan topikSD
yang diajarkanSMP
SMA Paraf : Tgl : Bahasa penterjemah Diplom a
Sarjana Nama : Mulai untuk
Pascasarjana
Paraf : Faktor Budaya Melakukan menunjukan
Yang diedukasi: pendekatan secara pengetahuan yang
Nama : Masalah budaya /agama diajarkan dalam
Paraf : keuangan perawatan mandiri
C. Pemakaian alat Tgl : Lisan Lain-lain
kesehatan / alat Tulisan Tidak percaya diri ……………….. Mampu
penunjang Nama : Audio visual ……………….. mendemonstarikan
kesehatan : Demonstrasi Kelemahan ……………….. keahlian / keterampilan
Paraf : Tgl : kognitif ……………….. yang diajarkan
Nama : ………………..
1.
Paraf : Kelemahan fisik ……………….. Mulai untuk
Yang diedukasi: ………………..…… menggunakan
Nama : Kelemahan sensori ……………………… pengetahuan yang
Paraf : ……………………… diajatkan untuk
Tgl : Lisan Lain-lain (Jelaskan) ……………………… merubah prilaku
2. Tulisan …………………… ………………………
Nama : Audio visual …………………… ……………………… Menyangkal / tidak bisa
Demonstrasi …………………… ……………………… menerima penjelasan
Paraf : Tgl : …………………… ……………………… yang diberikan
Nama : …………………… …………………
Paraf : …………………… Tidak mengerti sama
Yang diedukasi: …………………… sekali
Nama : ………………………
Paraf : ……………………… Mengerti terhadap apa
3. Tgl : Lisan ……………………… yang diajarkan tetapi
Tulisan …………… tidak mampu
Nama : Audio visual melakukannya.
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
4. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
5. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
6. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
D. Manejemen nyeri : Tgl : Lisan
- Tulisan
- Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
E. Diet dan Nutrisi : Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
F. Tekhnik Rehabilitasi Tgl : Lisan
: Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
G. Kebutuhan lanjutan : Tgl : Lisan
1. Kebersihan Diri Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
2. . Pemberian sonde Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
3. Perawatan kulit Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
4. Perawatan luka Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
5. Perawatan Stoma Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
6. Perawatan urin Tgl : Lisan
catheter Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
7. Homecare Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
I. Rujuk ke PKRS Tgl : Lisan
(masalah: ______) Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
J. Pastoral Care Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
K. Lain-lain Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
 PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Penanggungjawab pasien : _______________ Hubungan : ________________________
Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diploma Sarjana Pascasarjana
KEBIDANAN
Kebutuhan Pengkajian Implementasi Hambatan Interpensi Mengatasi Evaluasi
Penyuluhan Hambatan
A. Penyakit : Tgl : Lisan Tidak ada Tidak ada Mampu mengulangi
Penjelasan penyakit Tulisan Kecemasan kembali pengetahuan
berdasarkan penjelasan Nama : Audio visual ketakutan Mengulangi materi tentang proses penyakitnya
dokter (DPJP/Bidan) Demonstrasi
Paraf : Tgl : Menyangkal Melibatkan keluarga
Nama : terdekat Mampu mengulang
Paraf : Kesakitan kembali tentang indikasi,
Yang diedukasi: Melakukan pencegahan dan
Nama : Tidak tertarik / pendekatan dengan cara efeksamping obat
Paraf : tidak berminat memakai role model
Pascasarjana
B. Proses Tindakan Tgl : Lisan untuk merubah prilaku
Persalinan Tulisan Kehilangan Mampu mengulang
Normal Nama : Audio visual harapan Menyediakan kembali informasi yang
ILA Demonstrasi penterjemah berhubungan dengan topik
SC Paraf : Tgl : Bahasa yang diajarkan
Vacum Nama : Melakukan
Paraf : Faktor Budaya pendekatan secara
Yang diedukasi: budaya / agama
Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diplom a Sarjana
Nama : Masalah Pascasarjana Mulai untuk menunjukan
Paraf : keuangan Lain-lain pengetahuan yang diajarkan
……………….. dalam perawatan mandiri
C. Perawatan ibu Tgl : Lisan Tidak percaya diri ………………..
Post Partum Tulisan ……………….. Mampu
spontan / Vacum Nama :ida Audio visual Kelemahan ……………….. mendemonstarikan keahlian
Post SC / OP Demonstrasi kognitif ……………….. / keterampilan yang
Mobilisasi, Paraf : Tgl : ……………….. diajarkan
Luka Operasi Nama :santi Kelemahan fisik ………………..………
Paraf : ………………………
Yang diedukasi: Kelemahan sensori ……………………… Mulai untuk
Nama : ……………………… menggunakan pengetahuan
Paraf : Lain-lain (Jelaskan) ……………………… yang diajatkan untuk
D. Aktifitas / mobilisasi …………………… ……………………… merubah prilaku
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ……………… Menyangkal / tidak bisa
…………………… menerima penjelasan yang
…………………… diberikan
E. Kebersihan Diri Tgl : Lisan ……………………
Tulisan ……………………… Tidak mengerti sama
Nama : Audio visual ……………………… sekali
Demonstrasi ………………………
Paraf : Tgl : ……………
Nama : Mengerti terhadap apa
Paraf : yang diajarkan tetapi tidak
Yang diedukasi: mampu melakukannya.
Nama :
Paraf : Lain-lain
F. Teknik menyusui Tgl : Lisan ………………..
Tulisan ………………..
Nama : Audio visual ………………..
Demonstrasi ………………..
Paraf : Tgl : ………………..
Nama : …………….….
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
G. ASI eklusif Tgl : Lisan
( IMD : Inisiasi Tulisan
Menyusui Dini) Nama : Audio visual
dan perawatan Demonstrasi
payudara Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
H. Perawatan Bayi : Tgl : Lisan
Memandikan bayi Tulisan
Hyperbilirubinemia Nama : Audio visual
Perawatan bayi Demonstrasi
dirumah Paraf : Tgl :
Perawatan tali Nama :
pusat Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
I. Pengaturan Diit / Tgl : Lisan
nutrisi Tulisan
Nama : Bidan Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
 Paraf :
Tgl : Lisan
Tulisan
J. Pemberian makanan Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
K. Pemberian obat - Tgl : Lisan
obatan Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
L. Ketidaknyamanan Tgl : Lisan
dan pengobatan yang Tulisan
dapat dilakukan Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :

M. Rencana pulang dan Tgl : Lisan

jadwal kontrol Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
N. Keluarga Berencana Tgl : Lisan
(Konfirmasi BKIA) Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
O. Lain-lain Tgl : Lisan
…………………… Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
P. Lain-lain Tgl : Lisan
…………………… Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
Q. Lain-lain Tgl : Lisan
……………………… Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
R. Lain-lain Tgl : Lisan
……………….............. Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi:
Nama :
Paraf :
 PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Penanggungjawab pasien : _______________ Hubungan : ________________________
Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diplom Sarjana Pascasarjana

ANAK - ANAK

Kebutuhan Pengkajian Implementasi Hambatan Interpensi Evaluasi

Penyuluhan Mengatasi
Hambatan
A. Penyakit : Tgl : Lisan Tidak ada Tidak ada Mampu
Penjelasan Tulisan Kecemasan / mengulangi
penyakit Nama : Audio visual ketakutan Mengulangi kembali
berdasarkan Demonstrasi materi pengetahuan
penjelasan dokter Paraf : Tgl : Menyangkal tentang proses
(DPJP) Nama : Melibatkan penyakitnya
Paraf : Kesakitan keluarga
Yang terdekat
diedukasi: Tidak tertarik Mampu
Nama : / Melakukan mengulang kembali
Paraf : tidak berminat pendekatan tentang indikasi,
B. Farmasi / obat - Tgl : Lisan dengan cara pencegahan dan
obatan Tulisan Kehilangan memakai role efeksamping obat
Nama : Audio visual harapan model untuk
Demonstrasi merubah
Paraf : Tgl : Bahasa prilaku Mampu
Nama : mengulang kembali
Paraf : Faktor informasi yang
Yang Budaya Menyediakan berhubungan
diedukasi: penterjemah dengan topik yang
Nama : Masalah diajarkan
Paraf : keuangan Melakukan
C. Pemakaian alat Tgl : Lisan pendekatan
kesehatan / alat Tulisan Tidak secara budaya /
penunjang Nama : Audio visual percaya diri agama Mulai untuk
kesehatan : Demonstrasi menunjukan
1. Paraf : Tgl : Kelemahan Lain-lain pengetahuan yang
Nama : kognitif ………………. diajarkan dalam
Paraf : . perawatan mandiri
Yang Kelemahan ……………….
diedukasi: fisik . Mampu
Nama : ………………. mendemonstarikan
Paraf : Kelemahan . keahlian /
2. Tgl : Lisan sensori ………………. keterampilan yang
Tulisan . diajarkan
Nama : Audio visual Lain-lain ……………….
Demonstrasi (Jelaskan) .
Paraf : Tgl : ……………… ………………. Mulai untuk
Nama : …… . menggunakan
Paraf : ……………… ………………. pengetahuan yang
Yang …… .……………… diajatkan untuk
diedukasi: ……………… ……………… merubah prilaku
Nama : …… ………………
Paraf : ……………… ………………
3. Tgl : Lisan …… ……………… Menyangkal /
Tulisan ……………… ……………… tidak bisa
Nama : Audio visual …… ……………… menerima
Demonstrasi ……………… ……………… penjelasan yang
Paraf : Tgl : …… ……………… diberikan
Nama : ……………… ………………
Paraf : …… ……………… Tidak mengerti
Yang ……………… ……………… sama sekali
diedukasi: ………………
Nama : ……………… Mengerti
Paraf : ……………… terhadap apa yang
4. Tgl : Lisan ……………… diajarkan tetapi
Tulisan …… tidak mampu
Nama : Audio visual melakukannya.
 Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
5. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
6. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
D. Penanganan Tgl : Lisan
nyeri Tulisan
Nama : Audio visual
Lokasi : Demonstrasi
…………….. Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
E. Pengaturan diit/ Tgl : Lisan
nutrisi Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
F. Cara pemberian Tgl : Lisan
makanan Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
G. Penanganan Tgl : Lisan
kejang demam Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
 Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
H. Penanganan Tgl : Lisan
diare Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
I. Aktifitas / Tgl : Lisan
mobilisasi Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
j. Kebutuhan Tgl : Lisan
lanjutan : Tulisan
Nama : Audio visual
1. Kebersihan Demonstrasi
diri Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
2. Perawatan Tgl : Lisan
kulit Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
3. Perawatan Tgl : Lisan
luka Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
4. Perawatan Tgl : Lisan
stoma Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
5. Perawatan urin Tgl : Lisan
chateter Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
K. Aktifitas / Tgl : Lisan
mobilisasi Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
L. Homecare Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
M.Pastoral Care Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
Lain-lain Tgl : Lisan
………………… Tulisan
……… Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
Lain-lain Tgl : Lisan
………………....... Tulisan
......... Nama : Audio visual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang
diedukasi:
Nama :
Paraf :
 PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Penanggungjawab pasien : _______________ Hubungan : ________________________
Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diplom Sarjana Pascasarjana
UNIT STROKE

Kebutuhan Pengkajian Implementasi Hambatan Intervensi Evaluasi

Penyuluhan Mengatasi
Hambatan
A.Penyakit : Tgl : Lisan Tidak ada Tidak ada Mampu
Penjelasan Tulisan mengulangi
penyakit Nama : Audiovisual Kecemasan / Mengulangi kembali
berdasarkan Demonstrasi ketakutan materi pengetahuan
penjelasan dokter Paraf : Tgl : tentang proses
(DPJP) Nama : Menyangkal Melibatkan penyakitnya
Paraf : keluarga
Yang diedukasi Kesakitan terdekat Mampu mengulang
Nama : kembali tentang
Paraf : Tidak Melakukan indikasi,
B. FARMASI/ Tgl : Lisan tertarik / pendekatan pencegahan dan
Obat-obatan Tulisan tidak dengan cara efeksamping obat
Nama : Audiovisual berminat memakai role
Demonstrasi model untuk Mampu mengulang
Paraf Tgl : Kehilangan merubah kembali informasi
Nama : harapan prilaku yang berhubungan
Paraf : dengan topik yang
Yang diedukasi Bahasa Menyediakan diajarkan
Nama : penterjemah
Paraf : Faktor Mulai untuk
C. Pemakaian Alat Tgl : Lisan Budaya Melakukan menunjukan
Kesehatan: Tulisan pendekatan pengetahuan yang
1. Nama : Audiovisual Masalah secara budaya diajarkan dalam
Demonstrasi keuangan /agama perawatan mandiri
Paraf Tgl :
Nama : Tidak Lain-lain Mampu
Paraf : percaya diri _____________ mendemonstarikan
Yang diedukasi _____________ keahlian /
Nama : Kelemahan _____________ keterampilan yang
Paraf : kognitif _____________ diajarkan
2. Tgl : Lisan _____________
Tulisan Kelemahan _____________ Mulai untuk
Nama : Audiovisual fisik menggunakan
Demonstrasi pengetahuan yang
Paraf Tgl : Kelemahan diajatkan untuk
Nama : sensori merubah prilaku
Paraf :
Yang diedukasi Lain-lain Menyangkal / tidak
Nama : (Jelaskan) bisa menerima
Paraf : ___________ penjelasan yang
3. Tgl : Lisan ___________ diberikan
Tulisan
Nama : Audiovisual Tidak mengerti
Demonstrasi sama sekali
Paraf Tgl :
Nama : Mengerti terhadap
Paraf : apa yang diajarkan
Yang diedukasi tetapi tidak mampu
Nama : melakukannya.
4. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
5. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
 Nama :
Paraf :
6. Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
D. Menejemen nyeri: Tgl : Lisan
- Tulisan
- Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

E. Diet dan Nutrisi : Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

F. Tekhnik Tgl : Lisan

Rehabilitasi : Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
G. Kebutuhan Tgl : Lisan
Lanjutan Tulisan
1. Kebersihan Diri Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
2. Perawatan Stoma Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
3. Perawatan luka Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
 Paraf :

4. Pemberian sonde Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
5. Perawatan kulit Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
7. Home care Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
A. Rujuk Ke PKRS Tgl : Lisan
(masalah: ____) Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
B. Pastoral care Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
C. Lain-lain Tgl : Lisan
____________ Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf : Tgl :
Nama :
Paraf :
Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
 PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Penanggungjawab pasien : _______________ Hubungan : ________________________
Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diplom Sarjana Pascasarjana

NEONATUS

Kebutuhan Pengkajian Implementasi Hambatan Intervensi Evaluasi

Penyuluhan Mengatasi
Hambatan
A. Penyakit : Tgl : Lisan Tidak ada Tidak ada Mampu
Penjelasan Tulisan mengulangi
penyakit Nama : Audiovisual Kecemasan / Mengulangi kembali
Demonstrasi ketakutan materi pengetahuan
berdasarkan
Paraf : Tgl : tentang proses
penjelasan dokter Nama : Menyangkal Melibatkan penyakitnya
(DPJP) Paraf : keluarga
Kesakitan terdekat Mampu mengulang
Yang diedukasi kembali tentang
Nama : Tidak Melakukan indikasi,
Paraf : tertarik / pendekatan pencegahan dan
tidak dengan cara efeksamping obat
B. Farmasi / Tgl : Lisan berminat memakai role
Obat-obatan Tulisan model untuk Mampu mengulang
Nama : Audiovisual Kehilangan merubah kembali informasi
Demonstrasi harapan prilaku yang berhubungan
Paraf Tgl : dengan topik yang
Nama : Bahasa Menyediakan diajarkan
Paraf : penterjemah
Faktor Mulai untuk
Yang diedukasi Budaya Melakukan menunjukan
Nama : pendekatan pengetahuan yang
Paraf : Masalah secara diajarkan dalam
keuangan budaya perawatan mandiri
C. Pemakaian alat /agama
kesehatan / alat Tidak Mampu
percaya diri Lain-lain mendemonstarikan
penunjang
_____________ keahlian /
kesehatan : Kelemahan _____________ keterampilan yang
kognitif _____________ diajarkan
1. _____________
Kelemahan _____________ Mulai untuk
fisik _____________ menggunakan
pengetahuan yang
Kelemahan diajatkan untuk
sensori merubah prilaku
2.
Lain-lain Menyangkal / tidak
(Jelaskan) bisa menerima
___________ penjelasan yang
diberikan

Tidak mengerti
sama sekali

Mengerti terhadap
3. apa yang diajarkan
tetapi tidak mampu
melakukannya.

4.
 5.

6.

d. Manejemen nyeri Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

e.Diet dan nutrisi : Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

f. Tekhnik Tgl : Lisan

Rehabilitasi : Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

g. Kebutuhan Tgl : Lisan

lanjutan : Tulisan
Nama : Audiovisual
1. Perawatan tali
Demonstrasi
pusat Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

2. Perawatan stoma Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
 Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

3. Perawatan luka Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
4. Pemberian sonde Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

5. Perawatan kulit Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

6. Manajemen laktasi Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf: Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

7.Home care Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf: Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

8. Pencegahan infeksi Tgl : Lisan

silang Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf: Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
9. Imunisasi Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf: Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

h.Rujuk Ke PKRS Tgl : Lisan

(masalah: ____) Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

i. Lain-lain Tgl : Lisan

____________ Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
 PENGKAJIAN DAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Penanggungjawab pasien : _______________ Hubungan : ________________________
Tingkat Pendidikan: SD SMP SMA Diplom Sarjana Pascasarjana

Bayi Baru Lahir

Kebutuhan Pengkajian Implementasi Hambatan Intervensi Evaluasi

Penyuluhan Mengatasi
Hambatan
A. Penyakit : Tgl : Lisan Tidak ada Tidak ada Mampu
Penjelasan Tulisan mengulangi
penyakit Nama : Audiovisual Kecemasan / Mengulangi kembali
Demonstrasi ketakutan materi pengetahuan
berdasarkan
Paraf : Tgl : tentang proses
penjelasan dokter Nama : Menyangkal Melibatkan penyakitnya
(DPJP) Paraf : keluarga
Kesakitan terdekat Mampu mengulang
Yang diedukasi kembali tentang
Nama : Tidak Melakukan indikasi,
Paraf : tertarik / pendekatan pencegahan dan
tidak dengan cara efeksamping obat
B. Farmasi / Tgl : Lisan berminat memakai role
Obat-obatan Tulisan model untuk Mampu mengulang
Nama : Audiovisual Kehilangan merubah kembali informasi
Demonstrasi harapan prilaku yang berhubungan
Paraf Tgl : dengan topik yang
Nama : Bahasa Menyediakan diajarkan
Paraf : penterjemah
Faktor Mulai untuk
Yang diedukasi Budaya Melakukan menunjukan
Nama : pendekatan pengetahuan yang
Paraf : Masalah secara diajarkan dalam
keuangan budaya perawatan mandiri
C. Pemakaian alat /agama
kesehatan / alat Tidak Mampu
percaya diri Lain-lain mendemonstarikan
penunjang
_____________ keahlian /
kesehatan : Kelemahan _____________ keterampilan yang
kognitif _____________ diajarkan
1. _____________
Kelemahan _____________ Mulai untuk
fisik _____________ menggunakan
pengetahuan yang
Kelemahan diajatkan untuk
sensori merubah prilaku
2.
Lain-lain Menyangkal / tidak
(Jelaskan) bisa menerima
___________ penjelasan yang
diberikan

Tidak mengerti
sama sekali

Mengerti terhadap
3. apa yang diajarkan
tetapi tidak mampu
melakukannya.

4.
 5.

6.

d. Manejemen nyeri Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

e.Diet dan nutrisi : Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

f. Tekhnik Tgl : Lisan

Rehabilitasi : Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

g. Kebutuhan Tgl : Lisan

lanjutan : Tulisan
Nama : Audiovisual
1. ASI ekslusif
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

2. Imunisasi Tgl : Lisan

Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :
 Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

3. Perawatan tali Tgl : Lisan

pusat Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :
4. Teknik menyusui Tgl : Lisan
Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

h.Rujuk Ke PKRS Tgl : Lisan

(masalah: ____) Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

i. Lain-lain Tgl : Lisan

____________ Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf: Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :

i. Lain-lain Tgl : Lisan

____________ Tulisan
Nama : Audiovisual
Demonstrasi
Paraf: Tgl :
Nama :
Paraf :

Yang diedukasi
Nama :
Paraf :