Anda di halaman 1dari 9

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan merupakan penyebab utama kematian maternal dan perinatal,
berikisar antara 35-40% khusunya di negara berkembang. Dapat dikemukakan bahwa kematian
yang disebabkan perdarahan postpartum sekitar empat kali lebih besar daripada perdarahan
antepartum. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan lebih
dari 22 minggu, sehingga bayi masih dapat diselamatkan dengan perawatan unit intensif. 1

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi
setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak
mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu penyebabnya
adalah plasenta previa. Antisipasi dalam perawatan antenatal adalah sangat mungkin oleh karena
pada umunya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang
yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak tertentu,
tanpa trauma sebelumnya. Sering disertai oleh kelainan letak janin atau pada kehamilan lanjut
bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul, tetapi masih mengambang di atas pintu atas
panggul. Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa harus segera dirujuk dan
dibawa ke rumah sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam karena tindakan tersebut dapat
memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat.2

BAB

PLASENTA PREVIA
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan lebih dari
22 minggu sehingga bayi masih dapat diselamatkan dengan perawatan unit intensif.

Definisi2

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa
sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Sejalan dengan bertambah
membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan
plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan
segmen bawah rahim seolah plasneta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik
mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang
tertutup oleh plasenta.

Klasifikasi2

1. Plasenta previa totalis : bila plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis : bila plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis : bila plasenta yang tepinya berada pada pinggri ostium uteri
internum.
4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium
uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Insiden2
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di ats 30 tahun.
Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Pada beberapa
rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insidennya berkisar antara 1,7 % sampai dengan 2,9
%. Di negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan oleh
kurangnya perempuan hamil paritas tinggi.

Etiologi2

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti.
Mungkin secara kebetulan blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa
latar belakang lain yang mungkin terjadi. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu
penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari
proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,
miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di
endometrium yang semuanya dapt dipandang sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa.

Patofisiologi2

Pada trimester ketiga kehamilan mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan
mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal
yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan melebarnya
isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di tempat tersebut
sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian
tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi tersebut akan terjadi perdarahan yang berasal
dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Perdarahan di tempat itu
relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal., dengan akibat
pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti
karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta
sehingga perdarahan akan terjadi lebih lama dan lebih banyak. Oleh karena pembentukan
segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan
mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain
(causeless). Pada plasenta yang menutupi yang seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi
lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada
bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa pasrtialis
atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.
Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan
lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dnegan
demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi
oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.
Lebih sering terjadi pada plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang
pertumbuhan villinya bisa sampai menembus ke buli-buli dank e rectum bersama plasenta
previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah
bedah sesar. Segemen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya
elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian
perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa.

Gejala Klinis1

 Perdarahan tidak disertai rasa sakit

 Perdarahan terjadi pada akhir trimester kedua ke atas.

 Perdarahan yang dapat berulang dengan jumlah yang lebih banyak tergantung dari luas
plasenta yang lepas dan lingkar lumen ostium uteri internum

 Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri, perdarahan kembali
terjadi tanpa suatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian.

 Perdarahan akibat plasenta previa totalis lebih banyak daripada jenis plasenta previa
lainnya.

 Tergantung jumlah dan cepatnya perdarahan yang hilang dari sirkulasi umum maternal,
dapat menyebabkan perubahan hemodinamik sirkulasi dan gawat janin.
Diagnosis

1. Anamnesis perdarahan

- Perdarahan yang terjadi tanpa disertai rasa sakit dengan jumalh sedikit demi sedikit
atau dalam jumlah yang banyak

- Dapat berulang-ulang sebelum persalinan berlangsung

- Dapat menimbulkan gejala dari perubahan hemodinamik tergantung cepat dan


jumlahnya perdarahan

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

Perdarahan yang banyak akan menyebabkan perubahan dari kedaan umum,


kesadaran, dan juga tanda vital.

b. Pemeriksaan Obstetri

 Palpasi abdomen

Bagian terendah janin belum masuk PAP, mengambang karena sekitar ostium
uteri internum tertutup oleh jaringan plasenta. Juga dapat ditemukan kelainan
letak janin intrauteri yaitu letak sungsang, letak lintang, dan bagian terendah
miring. Pada dinding abdomen ditemukan dinding penilaian dinding abdomen
tidak tegang atau kaku sehingga mudah melakukan pemeriksaan janin
intrauteri dengan palpasi.

 Pemeriksaan Auskultasi

Dapat dilakukan dengan funduskopi Laenek, atau via doppler untuk


mendengarkan detak jantung janin. Selain itu dapat juga dilakukan
pemeriksaan kardiotokografi untuk merekam detak jantung janin. Hasil
pemantauan detak jantung janin, tergantung dari jumlah dan cepatnya
kehilangan darah maternal sehingga dapat mempengaruhi sirkulasi
retroplasenta yang selanjutnya akan langsung mempengaruhi nutrisi dan
pertukaran O2/CO2 intraplasneta.

c. Pemeriksaan Dalam

Tidak dapat dilakukan pada pasien dengan kecurigaan diagnosis mengarah pada
perdarahan antepartum karena plasenta previa karena tindakan tersebut dapat memicu
terjadinya perdarahan yang lebih hebat, kecuali apabila pasien yang bersangkutan
sudah di meja operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera karena
bahkan pemeriksaan yang paling hati-hati pun dapat menyebabkan perdarahan
massif. 3

d. Pemeriksaan penunjang1

a. Pemeriksaan ultrasonografi

Digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa dan letak plasenta previa


sehingga rencana pertolongan persalinan dapat ditetapkan. Diagnosis plasenta
previa sudah dapat ditegakkan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu
sehingga ibu hamil dapat diberikan nasihat untuk lebih memperhatikan
kemungkinan perdarahan antepartum. Selain itu dapat juga direncanakan
terminasi kehamilan sebelum terjadi perdarahan sehingga tercapai hasil well born
baby dan well health mother, tanpa banyak kehilangan darah. Hasil positif palsu
sering disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu ultrasonografi pada
kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan.
Dan berdasarkan studi-studi yang membandingkan ultrasonografi abdominal dan
transvaginal, pemeriksaan diagnosis dengan ultrasonografi transabdominal yang
mengarah pada plasenta letak rendah atau tampak menutupi os serviks diperlukan
konfirmasi dengan ultrasonografi transvaginal. 3

b. Pemeriksaan Laboratorium

Sangat penting dilakukan pada kasus perdarahan antepartum.

Penanganan
Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam trimester kedua atau
trimester ketiga harus dirawat di rumah sakit. Pasien diminta beristirahat dan dilakukan
pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan Rhesus. Jika kemudian perdarahan
tidak banyak dan berhenti sendiri serta janin dalam keadaan sehat dan masih premature
diperbolehkan pulang dilanjutkan perawatan di rumah rawat jalan dengan syarat telah mendapat
konsultasi yang cukup dengan pihak keluarga agar dapat segera kembali ke rumah sakit bila
terjadi perdarahan ulang. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh
melakukan senggama.

a. Penanganan aktif bila :


 Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.
 Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.
 Anak mati

Penanganan aktif berupa :


- Persalinan per vaginam.
- Persalinan per abdominal.

Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up)
yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan :
 Plasenta previa marginalis
 Plasenta previa letak rendah
 Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala
sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdarahan
maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam
bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan
banyak, lakukan seksio sesar.

b. Penanganan (pasif)
 Tiap perdarahan trimester III yang lebih dari show harus segera dikirim ke Rumah sakit
tanpa dilakukan suatu manipulasi.
 Apabila perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum
cukup 37 minggu/berat badan janin kurang dari 2.500 gram persalinan dapat
ditunda dengan istirahat, obat-obatan; spasmolitik, progestin/progesterone, observasi
teliti.
 Siapkan darah untuk transfusi darah, kehamilan dipertahankan setua mungkin
supaya tidak premature
 Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah.

Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan janin prematur
tetapi tanpa perdarahan aktif, terdiri atas penundaan persalinan dengan menciptakan suasana
yang memberikan keamanan sebesar-besarnyabagi ibu maupun janin. Perawatan di rumah sakit
yang memungkinkan pengawasan ketat, pengurangan aktivitas fisik, penghindaran setiap
manipulasi intravaginal dan tersedianya segera terapi yang tepat, merupakan tindakan yang ideal.
Terapi yang diberikan mencangkup infus larutan elektrolit, tranfusi darah, persalinan sesarea dan
perawatan neonatus oleh ahlinya sejak saat dilahirkan.
Prosedur yang dapat dilakukan untuk melahirkan janin bisa digolongkan ke dalam dua
kategori, yaitu persalinan sesarea atau per vaginam. Logika untuk melahirkan lewat bedah
sesarea ada dua :
 Persalinan segera janin serta plasenta yang memungkinakan uterus untuk berkontraksi
sehingga perdarahan berhenti
 Persalinan searea akan meniadakan kemungkinan terjadinya laserasi serviks yang
merupakan komplikasi serius persalinan per vaginam pada plasenta previa totalis serta
parsial.

Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan
masa lalu. Hal ini berhubungan dengan beberapa faktor yaitu:

a. Tingkat derajat perdarahan yang terjadi

b. Usia kehamilan premature atau aterm

c. Kedaan umum maternal dan fetal sebelum perdarahan


d. Kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayananan

e. Jumlah kehamilan sebelumnya