PANDUAN ASESMEN PASIEN

A. DEFINISI
Asesmen Pasien adalah proses mendapatkan informasi kenapa pasien dating
berobat ke Rumah Sakit, apa kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang harus
diberikan.
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, menjaga
patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi.

Asesmen awal adalah asesmen untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenispelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnose awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

Asesmen awal medis adalah asesmen awal yang dilakukan oleh dokter

Asesmen awal keperawatan adalah asesmen awal yang dilakukan oleh perawat
kompeten. Asesmen lanjut adalah asesmen lebih mendalam terhadap pasien pasien
yang membutuhkan intervensi nutrisional, pelayanan rehabilitasi medis, atau
kemampuan fungsional yang independen. Asesmen lanjut biasanya didapat dari
skrining.

Asesmen ulang adalah proses pengumpulan data untuk menilai apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif (follow up pasien). Asesmen ulang dilaksanakan
dan hasilnya dicatat dalam rekam medis ;

- Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh: secara periodik perawat
tanda-tanda vital )
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut
- Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindah atau dipulangkan.

1
 Asesmen nyeri adalah prosedur skrining untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa
sakit.

Didalam asesmen yang perlu diperhatikan adalah tercakupnya Informasi mengenai

kesehatan pasien, adanya Analisis data hasil asesmen dan dibuat rencana
berdasarkan kebutuhan pasien (Rencana asuhan)

Asesmen tambahan pada pasien dengan kebutuhan khusus adalah modifikasi

asesmen untuk pasien pasien dengan kebutuhan khusus dengan melakukan
asesmen individual terhadap pasien :

- Anak-anak
- Dewasa muda
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Wanita dalam proses terminasi kehamilan
- Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
- Korban kekerasan atau terlantar
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang mendapat kemoterapi atau radiasi
- Pasien yang daya imunnya rendah.
-
B. Maksud dan tujuan

1. Penerimaan pasien di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau

rawat jalan, memerlukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa
pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan
(contoh rawat inap atau rawat jalan).
2. Regulasi rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi
apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
3. Kemampuan rumah sakit menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan
konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat
inap atau pasien rawat jalan.

2
C. Fokus Asesmen awal;
Fokus asesmen awal meliputi aspek-aspek identitas pasien, alasan masuk, faktor
predisposisi, fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan pulang,
mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan, pengetahuan, dan aspek
medik. Format asesmen awal ini dibuat agar semua data relevan tentang masalah
pasien saat ini, yang lampau, atau yang potensial didapatkan sehingga diperoleh
suatu data dasar yang lengkap.

D. Etika dalam asesmen awal meliputi;

1. Dilakukan dengan sebenar-benarnya.
2. Menjaga privasi pasien saat asesmen awal.
3. Data asesmen awal yang diperoleh merupakan data yang harus dilindungi
kerahasiannya dan hanya boleh diketahui petugas kesehatan dan pasien.
4. Jika digunakan pendidikan, maka identitas pasien disamarkan, dengan
menuliskan inisial nama pasien dan data rekam medis, contoh : Tn.X dengan
RM.02100 yyy.

E. TATA LAKSANA
Asesmen yang dilakukan di RS XYZ berdasarkan prinsip-prinsip pemberian
pelayanan yang bermutu serta berorientasi pada keselamatan pasien dan melibatkan
peran pasien dan keluarga. Asesmen awal dilakukan dengan cara profesional
mengacu pada model asesmen awal Gordon dengan modifikasi, dimana model ini
asesmen awal dikelompokkan berdasarkan fungsi kesehatan.
Rumah sakit menyediakan format ceklist terintegrasi dimana merupakan bentuk
format yang terintegrasi antara data asesmen awal yang berupa ceklist dengan
diagnosa yang sesuai dengan data yang ada berupa ceklist.

RS XYZ melakukan asesmen secara komprehensif pada tiap-tiap pasien yang

datang berobat ke rumah sakit baik di IGD,rawat jalan, rawat inap dan ruangan
khusus (ICU, ICCU, HCU, NICU). Pada tiap-tiap ruangan sudah tersedia format
asesmen yang terstandar.

1. Pelaksanan asesmen dilakukan oleh petugas RS XYZ yang mempunyai

kompetensi, antara lain:
a. Dokter

3
 b. Perawat
c. Petugas informasi
d. Petugas loket

2. Jenis asesmen yang ada di RS XYZ yaitu:

a. Asesmen pasien rawat jalan

1) Perawat melakukan pengecekan ulang identitas pasien, layanan yang
dibutuhkan dan melakukan pemeriksaan awal tanda-tanda vital.
2) Perawat melakukan asesmen nyeri, status nutrisi, dan status
fungsional sesuai dengan SPO dan mencatat di RM pada kolom yang
telah disediakan.
3) Pasien di serahkan ke dokter untuk diperiksa selanjutnya
4) Bila diperlukan dokter melakukan asesmen awal meliputi
pemgumpulan informasi tentang keadaan psikologis dan status
emosional, kondisi sosial dan ekonomi pasien. Sebagian informasi
tersebut dapat dilihat pada status identitas pasien. Kalau perlu dokter
melibatkan keluarga untuk mendapatkan informasi ini. Informasi
dicatat dalam RM pasien.
5) Dokter melakukan asesmen awal medis yang meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik sehingga mendapatkan kesimpulan awal dari
penyakit pasien (Diagnosa Medis Pasien). Informasi ini dicatat dalam
RM rawat jalan yang telah disediakan , dengan metode SOAP
terlampir.
6) Dokter melakukan asesmen lanjutan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan terdokumentasi dalam rekam medis.
7) Dokter menetapkan rencana pelayanan berupa terapi, tindakan atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan
dan tercatat dalam RM.
8) Setelah pemeriksaan dokter menentukan apakah pasien selesai
pengobatannya, kontrol rawat jalan atau perlu perawatan
9) Pada pasien control ulang rawat jalan dokter melakukan asesmen
lanjut untuk melanjutkan asesmen sebelumnya dengan menggunakan
SOAP.
10) Asesmen medis rawat jalan sudah tercatat dengan lengkap pada RM
pasien sebelum pasien meninggalkan ruang dokter.

4
b. Asesmen pasien rawat inap
1) Setiap pasien rawat inap akan mendapatkan asesmen medis dan
asesmen keperawatan
2) Asesmen medis awal pasien rawat inap diulang kembali oleh dokter
jaga ruangan atau DPJP atau dokter PPDS yang ditunjuk DPJP dan
dicatat dalam rekam medis rawat inap sesuai dengan SPO terlampir
3) Dokumen asesmen awal medis sudah terisi dalam waktu 24 jam
semenjak pasien masuk di ruang rawat inap biasa, untuk ruang
intensif asesmen awal harus terisi sesegera mungkin.
4) Pasien rujukan atau pasien rawat yang telah dilakukan asesmen di
rumah sakit lain maka data-data asesmen diverifikasi ulang oleh
DPJP
5) DPJP juga harus melakukan asesmen awal medis ulang dan
memperbaharuinya apabila asesmen medis sudah lebih dari 30 hari.
6) DPJP tidak perlu melakukan asesmen awal medis ulang apabila
asesmen medis kurang dari 30 hari
7) Pada pasien yang akan dioperasi dilakukan asesmen medis sebelum
operasi (terlampir)
8) Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk diruang
rawat
9) Asesmen awal keperawatan mencakup asesmen biopsikososio,
ekonomi, spiritual, asesmen awal nyeri, skrining status gizi dan
asesmen awal kebutuhan fungsional serta identifikasi kelompok
pasien khusus dan identifikasi rencana pemulangan pasien. Semua
temuan akan dicatat dalam RM terintegrasi dan dilihat oleh atau
dilaporkan ke DPJP
10) Asesmen awal keperawatan dicatat dalam RM yang sudah ditentukan
sesuai SPO dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap
11) Temuan asesmen awal nyeri ditindaklanjuti oleh DPJP sesuai dengan
Pedoman Penatalaksanaan Nyeri (terlampir) dan dilakukan asesmen
ulang setiap hari sesuai SPO
12) Temuan skrining status gizi ditindaklanjuti oleh bagian gizi sesuai
dengan SPO dan kebutuhan pasien sepengetahuan DPJP.
13) Temuan asesmen awal untuk pasien yang memerlukan kebutuhan
fungsional tertentu akan dikonsulkan oleh DPJP ke bagian terkait.
Kebutuhan fungsional dimaksud adalah:

5
 a) Pasien resiko jatuh
b) Pasien yang memerlukan Rehabilitasi Medis

14) Asesmen tambahan akan dilakukan oleh DPJP pada pasien dengan
kebutuhan khusus seperti dibawah ini sesuai dengan SPO
a) Anak anak
b) Dewasa muda
c) Lanjut usia yang lemah
d) Sakit terminal
e) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
f) Wanita dalam proses melahirkan
g) Wanita dalam proses terminasi kehamilan
h) Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
i) Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
j) Korban kekerasan atau terlantar
k) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
l) Pasien yang mendapatkan Kemoterapi atau Radiasi
m) Pasien yang daya imunnya rendah
15) Pasien yang mendekati kematian akan dilakukan asesmen ulang oleh
perawat yang ditunjuk dan DPJP sesuai dengan SPO dan dicatat
dalam RM yang sudah ditentukan (terlampir) untuk memberikan
pelayanan sesuai dengan hasil asesmen. Asesmen harus
mengevaluasi
a) Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama
e) Urusan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan
f) Status psikososial pasien dan keluarga
g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan
h) Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
i) Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan

6
 16) Pasien yang memerlukan tambahan asesmen khusus (seperti gigi,
pendengaran, mata dan lain-lain) akan diidentifikasi oleh DPJP dan
dikonsulkan ke DPJP terkait atau dirujuk ke luar rumah sakit apabila
pemeriksaan tersebut tidak ada di dalam rumah sakit. Asesmen
khusus dan hasilnya dicatat dalam RM…..
17) Case Manajer melakukan identifikasi pasien dengan rencana
pemulangannya dalam kondisi rumit (kritikal) dan bersama DPJP
membuat rencana pemulangannya. Pasien tersebut adalah bayi baru
lahir, pasien dengan kesulitan mobilitas/gerak, pasien yang
membutuhkan perawatan berkelanjutan, dan pasien yang
memerlukan bantuan dalam hidup sehari-hari
18) Rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk di
ruang rawat inap

c. Asesmen ulang
1) Asesmen ulang adalah proses penilaian (asesmen) ulang untuk
melihat respon terapi, rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien
2) Asesmen ulang dicatat dengan menggunakan metoda SOAP dalam
catatan terintegrasi
3) DPJP melakukan asesmen ulang (follow up) bersama dengan
perawat yang ditunjuk untuk asesmen ulang keperawatan serta
bagian terkait yang telah dikonsulkan, mengidentifikasi kebutuhan
pasien yang paling urgen dan disusun skala prioritasnya
4) Pada keadaan tertentu dokter melakukan diskusi kasus secara
bersama sama dengan bagian terkait,
5) DPJP merangkum semua catatan professional pemberi asuhan dan
memberikan tanda persetujuan dengan paraf
6) Perawat melakukan asesmen ulang setiap shift atau pada periode
tertentu sesuai petunjuk DPJP berdasarkan kondisi pasien
7) DPJP melakukan asesmen ulang sekurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu, selama fase akut dari perawatan atau pengobatannya
8) Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan DPJP setiap hari atau
pada hari-hari tertentu dapat diwakilkan pada Dokter umum/PPDS
yang ditunjuk dan telah mempunyai kompetensi, kemudian dilakukan
verifikasi oleh DPJP dalam kurun waktu 24 jam

7
 9) Semua hasil asesmen ulang dan setiap perubahan penting dari
kondisi pasien dicatat dalam cacatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT) RM pasien tersebut.
10) Apabila diperlukan pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
asesmen, diagnosis, rencana pelayanan dan pengobatan, serta
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi.

d. Asesmen gawat darurat

1) Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk
dimana bagian pendaftaran meminta informasi tentang identitas,
sosioekonomi dan lainnya sesuai dengan data awal RM pasien
2) Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis
awal dan mengidentifikasi kebutuhan pasien, melakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik sehingga didapat diagnosis awal sesuai dengan
SPO pasien gawat darurat
3) Perawat yang ditunjuk melakukan asesmen awal keperawatan pasien
gawat darurat sesai dengan SPO
4) Semua hasil asesmen dicatat dalam RM yang telah ditentukan
5) Pasien yang direncanakan operasi maka dibuat catatan ringkas dan
diagnosis praoperatif. Catatan ini dibuat dalam RM yang telah
ditentukan dan dibuat sebelum dilakukan tindakan operasi pada
pasien

F. SISTEMATIKA ASESMEN AWAL

1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk Rumah sakit (Initial assesment),
selama pasien dirawat secara terus menerus (Ongoing assesment), serta
asesmen awal ulang untuk manambah/melengkapi data (re- assesment).

2. Sumber data
Sumber data didapat dengan cara:

8
a. Komunikasi didefinisikan sebagai usaha untuk mengajak pasien dan keluarga
bertukar fikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara verbal dan non
verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
b. Observasi adalah pengamatan prilaku dan keadaan pasien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien.
c. Pemeriksaan Fisik
Metode yang digunakan dengan tehnik Physical Examination (P.E):
Inspeksi, yaitu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik.
Palpasi, yaitu suatu tehnik dengan menggunakan indera peraba.
Perkusi, pemeriksaan dengan mengetuk untuk membandingkan kiri dan
kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan
suara.
Auskultasi, pemeriksaan dengan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
bagian tubuh (rongga dada dan rongga perut) dengan menggunakan
stetoskop.

1) Nilai tanda vital

2) Kepala dan wajah:
a) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
b) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,
perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
3) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
4) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
5) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign)
6) Leher:
a) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
b) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu
napas, perubahan suara.
c) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
7) Dada:
a) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
b) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya
nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.

9
 c) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
8) Abdomen:
a) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
b) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
9) Pelvis dan genitourinarius:
a) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
b) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
c) Palpasi denyut arteri femoralis
10) Anggota gerak:
a) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
b) Palpasi: nyeri, krepitasi
c) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat)
d) Nilai sensasi (saraf sensorik)
e) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
f) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
11) Punggung:
a) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
b) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
c) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

3. Jenis data
a. Data Objektif
Data yang dapat di indera oleh pengindera eksternal yang dapat dinilai,
contoh ; suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, bunyi nafas, dll.
b. Data Subjektif
Data yang dikemukakan/disampaikan oleh pasien sendiri berdasarkan
keluhannya.

G. ASESMEN BERKELANJUTAN
1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
2. Tujuan:

10
 a. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
b. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c. menilai ulang temuan klinis sebelumnya
3. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
4. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
a. Nilai ulang status kesadaran
b. Pertahankan patensi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital
5. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
6. Periksa intervensi:
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

H. ASESEMEN PEDIATRIK
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Keadaan umum:
1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. kepala:
1) tanda trauma
2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. wajah:
1) pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. leher: kaku kuduk
e. dada:
1) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

11
 2) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. anggota gerak:
1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. pemeriksaan neurologis

I. Asesmen Penyakit Dalam : ..........

J. Asesmen Penyakit Bedah : ...........
K. Asesmen Penyakit Kebidanan : .........
L. Asesmen Nutrisi : ..............................
M. Asesmen Nyeri : ................................
N. Asesmen Risiko Jatuh :
.

PENUTUP

Panduan asesmen pasien sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam

melakukan asesmen untuk mendapatkan informasi mengenai pasien yang
dibutuhkan dalam memberikan asuhan pelayanan.
Asesmen pasien bertujuan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien sehingga memastikan mutu dan efisiensi pelayanan
yang diberikan, menjamin kesinambungan asuhan pasien yang berdampak
terhadap peningkatan kepuasan pasien terhadap pelayanan

12