Anda di halaman 1dari 26

STANDAR ISI

No Instrumen 1
Bukti Fisik
1. Dokumen :
a) Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada kompetensi sikap
sepiritual di SD/MI
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai (Sikap Spiritual Siswa)

b) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi sikap spiritual Siswa/Pengauatan Pendidikan
Karakter Siswa
Notulen KKG tentang pembahasan pemetaan kompetensi sikap sepiritual/pendidikan karakter

c) Rancangan dan hasil Penilaian sikap Spiritual , berupa Jurnal Penilaian, Dokumen Obsevasi,
Penilaian Diri, dan Penilaian Antar Teman
Program penilaian/evaluasi dan hasil penilaian sikap spiritual

d) Program Kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler berupa kegiatan keagamaan


misalnya : Pesantren kilat, Ceramah Keagamaan, baca tulis Alquran, Retret atau kegiatan lainnya
Bukti fisiknya berupa Program kegiatan, Bukti pelaksanaan ( jadwal, daftar hadir, foto dokumen,
evaluasi pelaksanaan)

2. Wawancara dengan Guru Kelas/Guru Mapel


Pedoman wawancara :
1. Pengamalan ajaran agama yang dianutnya
2. Keteladanan, pembiasaan dan budaya sekolah/madarosah

No Instrumen 2
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada kompetensi sikap
sepiritual di SD/MI
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai(sikap Sosial)

b) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi sikap sosial Siswa/Penguatan Pendidikan Karakter
Siswa
Notulen KKG tentang pembahasan pemetaan kompetensi sikap sosial/pendidikan karakter

c) Rancangan dan hasil Penilaian sikap Sosial , berupa Jurnal Penilaian, Dokumen Obsevasi, Penilaian
Diri, dan Penilaian Antar Teman
Program penilaian/evaluasi dan hasil penilaian sikap sosial

d) Program dan Hasil Kegiatan Ekstrakurikuler berupa kegiatan krida, misalnya : Keramukaan, PMR,
UKS, Paskibra, dan lainnya. Latihan olah bakat latihan olah minat, misalnya : Pengembangan bakat
olah raga, seni dan budaya dan lain-lain.
Bukti fisiknya berupa Program kegiatan, Bukti pelaksanaan ( jadwal, daftar hadir, foto dokumen,
evaluasi pelaksanaan)

2. Wawancara dengan guru kelas/Mapel tentang perangkat pembelajaran guru yang memuat tentang
pelaksanaan kompetensi sikap sosial
Pedoman wawancara:
Menanyakan tentang perangkat pembelajaran yang memuat sikap kejujuran, kedisiplinan, sopan
santun, percaya diri, peduli dan bertanggungjawab.

No Instrumen 3
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi Inti 3( Pengetahuan )
dan Kompetensi Dasar
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Alat Evaluasi dan Buku Nilai untuk kompetensi pengetahuan

b) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan Siswa


Notulen KKG tentang pembahasan Pemetaan kompetensi Pengetahuan Siswa

c) Program Kegiatan Ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja(KIR), Kegiatan penguasaan


keilmuan, kemampuan akademik, dan lainnya.
Untuk SD/MI Les mapel dan pembinaan lomba akademik
2. Wawancara dengan guru kelas/ Mapel tentang kompetensi inti pengetahuan dan kompetensi dasar
pada setiap mapel

No Instrumen 4
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi Inti 4( Keterampilan)
dan Kompetensi Dasar
Perangkat Pembelajaran terdiri atas : 1. Prota dan Prosem, 2. Silabus, 3 RPP, 4.Buku Guru Dan buku
Siswa, 5 Kegiatan intra kurikuler, kokurikuler dan ekstra kurikuler, 6 Alat Evaluasi dan Buku Nilai
untuk kompetensi keterampilan

b) Buku Pelajaran
Memeriksa buku pelajaran yang ada di sekolah dari kelas 1 sampai kelas 6, memenuhi perbandingan
1:1 atau tidak.
c) Hasil tugas intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler.

d) Penilaian ketrampilan berupa penilaian kinerja, proyek dan portopolio, berupa kegiatan pengamatan
guru seperti menyanyi, bermain peran dan menari, atau produk siswa seperti poster, karangan, puisi dan
lain-lain.

2. Wawancara dengan guru kelas/ Mapel tentang kompetensi inti Ketrampilan dan kompetensi dasar
pada setiap mapel

No Instrumen 5
Bukti Fisik Khusus Mapel PAI

1. Dokumen
a) Prota dan Prosem.

b) Perangkat Pembelajaran

c) buku yang digunakan oleh Guru Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

d) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan siswa

2. Wawancara Terhadap minimal 3 siswa dari kelas yang berbeda.

No Instrumen 6
Bukti Fisik
1. Dokumen
a) Perangkat Pembelajaran Tematik Terpadu pada setiap Kelas setiap semester.
RPP Tematik terpadu pada setiap kelas tiap semester

b)Silabus dan RPP Pembelajaran Tematik Terpdu pada semua tingkat kelas dan kesesuaiannya dengan
buku guru dan buku siswa.
Pemeriksaan kesesuaian antara silabus, RPP dengan buku guru dan buku siswa

c) Hasil Kegiatan PKB di KKG tentang Kompetensi Pengetahuan Siswa


Memeriksa notulen KKG yang membahas tentang kompetensi pengetahuan

2. Wawancara Terhadap minimal 3 siswa dari kelas IV, V dan VI


Pedoman Wawancara : Menayakan kepada siswa tentang pelaksanaan pembelajaran tematik di sekolah

No Instrumen 7
Bukti Fisik
1. SK Penetapan Tim Pengembang Kurikulum Sekolah/Madrasah
Download SK Penetapan Tim Pengembang Kurikulum Sekolah/Madrasah

2. Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum

3. Daftar Hadir Nara Sumber

4. Berita Acara Pengembangan Kurikulum


Download Berita Acara Pengembangan Kurikulum
5. Notulen Rapat Pengembangan Kurikulum

No Instrumen 8
Bukti Fisik
1. Dokumen KTSP bagian Kerangka Dasar sesuai dengan Pedoman Pengembangan KTSP
Memeriksa Kerangka Dasar KTSP yang meliputi : 1) Perumusan Visi Missi dan Tujuan sekolah, 2)
Pengorganisasian muatan kurikuler sekolah, 3) Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru
pada tingkat kelas, 4) Penyususnan Kaldik Sekolah, 5) Penyusunan silabus muatan atau mapel Mulok,
6) Penyusunan RPP Seiap Mupel

2. Dokumen Silabus mata Pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti, dan silabus Mata Pelajaran
lainnyatermasuk muatan lokaldalam betuk soft copy dan hard copy
Memeriksa dokumen kurikulum muatan lokal yang ada di sekolah

No Instrumen 9
Bukti Fisik
Dokumen KTSP yang telah disahkan Oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Memeriksa dokumen kurikulum yang berlaku ditahun berjalan dan tahun sebelumnya.

No Instrumen 10
Bukti Fisik
1. Struktur kurikulum di sekolah/madarosah

2. Dokumen penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri


Memeriksa Program Kegiatan mandiri terstruktur dan Program mandiri tidak terstruktur, bukti
pelaksanaan (hasil kerja siswa).
Download Program Terstruktur dan Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur
3. Jadwal pelajaran, Daftar hadir, dan RPP

4. Hasil belajar seni budaya, prakarya dan kewirausahaan


Memeriksa bukti foto dokumen seni budaya, hasil karya siswa dan hasil kewirausahaan

5. Laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler


Memeriksa laporan kegiatan pengembangan diri dan ekstrakurikuler yang menerangkan terlaksananya
atau tidak terlaksananya suatu program
Instrumen no 11
Bukti fisiknya Silabus semua kelas, semua pelajaran.

Instrumen no 12
Bukti fisiknya RPP semua kelas semua pelajaran.

Instrumen no 13
Bukti fisiknya Jadwal Pembelajaran,kalender akademik, SK PBM dan SK Pembagian Tugas
Tambahan, Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.

Instrumen no 14
Bukti fisiknya Data siswa atau absensi siswa per kelas maksimal 28 siswa perkelas untuk mendapat
nilai A.

Instrumen no 15
Bukti fisiknya RPP pada Sumber Bahan.
Daftar Inventaris Kelas atau Buku inventaris kelas.
Wawancara dengan siswa tentang ketersediaan dan penggunaan buku teks pelajaran.

Instrumen no 16
Bukti fisiknya Pengamatan PBM di 1-2 kelas dengan memperhatikan keterlaksanaan 12 hal Instrumen
pengamatan (Download Instrumen pengamatan PBM)
Rekap Hasil Supervisi Kelas oleh KS ( Download format Rekap hasil supervisi)

Instrumen no 17
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan kegiatan pendahuluan dan
kesesuaian RPP dengan Pelaksanaan Pembelajaran
Rekap Hasil Supervisi Kelas oleh KS

Instrumen no 18
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan model pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 19
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan metode pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 20
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan media pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 21
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan menelaah sumber belajar yang dipakai.
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 22
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan pendekatan pembelajaran
Wawancara dengan guru dan siswa

Instrumen no 23
Bukti fisiknya Pengamatan PBM dengan memperhatikan pelaksanaan langkah penutup pembelajaran

Instrumen no 24
Bukti fisiknya Instrumen penilaian otentik ( Bank Soal )
Bukti Pelaksanaan Penilaian otentik (Buku Pekerjaan Siswa/Edaran A dan B)
Hasil Penilaian Otentik (Daftar Nilai )

Wawancara dengan guru dan siswa


Instrumen no 25
Bukti fisiknya Pemanfaatan hasil evaluasi ( Program Perbaikan / Remidi,Program Pengayaan)
Hasil Perbaikan dan Pengayaan ( Buku Analisis Hasil Evaluasi )

Instrumen no 26
Bukti fisiknya Bukti perencanaan dan pelaksanaan pengawasan proses pembelajaran yang dilakukan
oleh kepala sekolah ,serta tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara
berkelanjutan.( Program Pelaksanaan Pengawasan PBM,Jadwal pelaksanaan,Instrumen Pengawasan
,Rekap Hasil Pengawasan,Penugasan guru ,kepala sekolah dalam kegiatan peningkatan professional .
(Download contoh Program Pengawasan/Supervisi Kepala Sekolah)
Wawancara dengan guru tentang pelaksanaan pengawasan yang dilakukan kepala sekolah.

Instrumen no 27
Bukti fisiknya Bukti Pelaksanaan Supervisi proses pembelajaran terhadap guru yang dilakukan oleh
kepala sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh kepala sekolah. (Rekap Hasil Pengawasan)

Instrumen no 28
Bukti fisiknya Dokumen bukti pemantauan proses pembelajaran yang dilakukan oleh kepala sekolah. (
Instrumen Pelaksanaan pemantauan PBM,Kegiatan
Diskusi,Pengamatan,Pencatatan,Perekaman,Wawancara,Pendokumentasian)
Download Instrumen Pemantauan Pelaksanaan PBM

Wawancara dengan guru tentang pelaksanaan pemantauan. Wawancara dengan siswa tentang
pelaksanaan pemantauan.

Instrumen no 29
Bukti fisiknya Bukti Tindak Lanjut Supervisi( Kegiatan Pemberian Contoh,
Diskusi,Konsultasi,Pelatihan)

Instrumen no 30
Bukti fisiknya Laporan hasil pemantauan,supervise,dan evaluasi proses pembelajaran.
Program tindak lanjut pengawasan.( Download contoh Laporan Pemantauan/Supervisi)

Instrumen no 31
Bukti fisiknya Bukti pelaksanaan tindak lanjut pengawasan.(Surat tugas PKB,STTPL,SK Pemberian
penghargaan kepada guru yang telah berhasil mengikuti kegiatan peningkatan professional,Piagam
Penghargaan).
Instrumen No 32
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME ,sesuai
perkembangan siswa yang diperoleh dari pengalaman siswa
dalam pembelajaran melalui pembiasaan :
(1) integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran,
(2) berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan,
(3) santun dalam berbicara dan berperilaku,
(4) berpakaian sopan sesuai aturan sekolah / madrasah,
(5) mengucapkan salam saat masuk kelas,
(6) melaksanakan kegiatan ibadah,
(7) menyukuri setiap nikmat yang diperoleh,
(8) menumbuhkan sikap saling menolong / berempati,
(9) menghormati perbedaan, (10) antre saat bergantian memakai fasilitas sekolah sekolah / madrasah.
Bukti fisiknya:
1.Dokumen
a.Program Pembiasaan yang ada di Sekolah/Madarsah dan bukti pelaksanaan program dapat
didownload pada link di bawah

b.Foto2 kegiatan yang mencerminkan sikap religius siswa

2.Observasi lingkungan tentang aktifitas yang dilakukan oleh siswa


baik dalam kegitan intrakurikuler,kokurikuler dan ekstrakurikuler.
idikan dan komite.

3.Wawancara dengan kepala sekolah,guru,tenaga pendidikan dan


komite sekolah

Download Contoh Program pembiasaan, Berita acara, Daftar hadir rapat, Notulen,Undangan
Program pembiasaan Sekolah/Madrasah. Jadwal pembiasaan, SK Pembagian Tugas
PBM dan tugas lain. Foto Sholat berjamaah, Duha dll.
Foto antre masuk kelas, WC, Perpus dll.
Tata tertib sekolah (Download contoh Tata Tertib Sekolah), kelas, Perpus.
Dokumen hasil pengamatan PBM, Kokurikuler, Ekstrakurikuler.
Dokumen kegiatan Ekstrakurikuler ( Program,Jadwal,Daftar Hadir,Pelaksanaan, Evaluasi Program)
Instrumen No 33.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sosial dengan karakter :
(1) jujur dan bertanggung jawab ,
(2) peduli,
(3) gotong-royong dan demokratis,
(4) percaya diri,
(5) nasionalisme yang diperoleh melalui kegiatan pembelajaran dan pembiasaan.
Bukti Fisik:
1.Dokumen
a.Program pembiasaan Sekolah/Madrasah. Jadwal, dan Laporan pelaksanaan kegiatan serta evaluasi.
b.Dokumentasi kegiatan. (Foto kegiatan yang berkaitan pengembangan karakter).

2.Observasi aktifitas siswa terkait dengan pengembangan karakter.

3.Wawancara dengan guru kelas dan siswa.

Instrumen No 34.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap pembelajar sejati sepanjang hayat sesuai dengan
perkembangan anak, yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan pembiasaan melalui gerakan
literasi sekolah/madrasah, meliputi:
(1) perencanaan dan penilaian program literasi,
(2) waktu yang cukup untuk kegiatan literasi,
(3) membaca buku,
(4) lomba terkait literasi,
(5) memajang karya tulis,
(6) penghargaan berkala untuk siswa,
(7) pelatihan literasi

Program literasi, foto -foto kegiatan literasi di sekolah, Jadwal pelaksanaan kegiatan literasi, Hasil kerja
literasi anak berupa sinopsis sederhana.

Instrumen No 35.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani melalui kegiatan
Kesiswaan , berupa :
(1) olahraga,
(2) seni,
(3) kepramukaan,
(4) UKS,
(5) keagamaan,
(6) lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani

Bukti Fisik:
1.Dokumen
a.Program, Laporan dan Dokumentasi Kegiatan Kesiswaan.
b.Kehadiran siswa dalam pembelajaran
c.Kegiatan Ekstrakulikuler Wajib maupun pilihan.
d.Kegiatan UKS yang meliputi: Kantin Sehat,Bina mental Untuk pencegahan Napza
(Narkotika,Alkohol,Psikotropika dan Zat Aditif lainnya) HIV/AIDS,tindak kekerasan dll
e.Prestasi dalam bidang OR dan seni.

f.Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK wali kelas dan kepala sekolah
2.Wawancara Guru, siswa dan komite sekolah.

3.Observasi lingkungan sekolah yang meliputi kantin,UKS dan Koperasi.

Dibuktikan dengan adanya Program ekstra kurikuler ( OR,Seni,Pramuka,TPQ ), Jadwal, Daftar hadir,
Penilaian kegiatan ekstra, buku pembimbingan dan pengiriman dan hasil lomba ( dibuktikan dengan
piagam ), Administrasi UKS, Kantin, Koperasi.
Silahkan Download Contoh Program Ekstrakurikuler Sekolah
Silahkan Download Contoh Program UKS

Instrumen No 36.
Siswa memiliki pengetahuan :
(1) faktual,
(2) konseptual,
(3) prosedural,
(4) metakognitif dalam setiap tema sesuai dengan pembelajaran tematik terpadu
Bukti fisik:
1.Dokumen
a.Silabus,RPP setiap mapel
b.Portofolio dan Laporan Kegiatan
c.Penilaian.

2.Observasi
a.Proses Kegiatan PBM dikelas dan di luar kelas.
b.Sarpras yang berkaitan dengan KBM.

3.Wawancara dengan guru dan siswa.

Instrumen No 37.
Siswa memperoleh pengalaman pembelajaran yang ditunjukkan oleh kemampuan untuk melakukan
kegiatan seni dan budaya lokal, meliputi:
(1) kegiatan yang menunjukkan keberagaman budaya,
(2) peringatan hari-hari besar ,
(3) peringatan hari-hari besar agama,
(4) pentas seni budaya,
(5) bulan bahasa

Bukti Fisik:
1.Dokumen
a.Program Sekolah
b.Laporan Pelaksanaan Kegiatan seni dan Budaya Lokal.

2.Observasi Proses pembelajaran kegiatan Intrakurikuler,Kokurikuler dan Ekstrakurikuler.


3.Wawancara dengan guru dan siswa.

Dokumen ( Karnaval mengenakan pakaian adat, Kliping keragaman budaya,)


penggunaan metode bermain peran
Dukumen kegiatan hari besar nasional
Dokumen kegiatan PHBI
Dokumen kegiatan pentas seni dan Budaya
Dokumen kegiatan Bulan Bahasa

Instrumen No 38.
Siswa memperoleh pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar
secara logis, kritis, dan kreatif melalui pemanfaatan sumber belajar berupa
(1) bahan ajar,
(2) buku teks,
(3) perpustakaan,
(4) alat peraga,
(5) internet

Bukti fisik:
Dibuktikan dengan adanya Buku Peminjaman penggunaan sumber belajar ( Bahan ajar,Buku teks,
Perpustakaan, Alat peraga dan,
Internet dibuktikan dengan hasil download dari internet berkaitan dengan materi pelajaran) .
Instrumen no 39
Bukti fisik
Dokumen Ijazah setiap guru, Prosentase guru yang berijah SI PGSD/ PGMI / sudah linier

Instrumen no 40
Bukti fisik
Telaah dokumen Sertifikat Pendidik yang dimiliki guru, Prosentase guru yang memiliki sertifikat
pendidik

Instrumen no 41
Bukti fisik
Dokumen Ijazah setiap guru, Prosentase guru yang berijazah S1 PGSD/ PGMI/ sudah linier

Instrumen no 42
Bukti fisik
1. Surat Tugas Mengajar
2. Ijazah / sertifikat pendidik yang dimiliki guru sesuai penugasanya

Instrumen no 43
Bukti fisik
1. Menelaah RPP guru sesuai kurikulum yang berlaku
2. Mengamati Proses Pembelajaran dikelas I sd VI yang dipilih Asesor
3. Menelaah hasil PTK yang dibuat guru.
Prosentase guru yang memiliki kompetensi paedagogik

Instrumen no 44
Bukti fisik
1. Mengamati pelaksanaan pembelajaran yang dilakukan guru kelas
2. Melihat kesesuaian antara RPP dan pelaksanaan pembelajaran
3. Melihat Rekapitulasi hasil UKG
4. Laporan hasil Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ( PKB), Laporan Diklat dll
5. PTK yang dibuat Guru
Prosentase Guru yang memiliki kompetensi profesional

Instrumen no 45
Bukti fisik
1. Dokumen Pernyataan Kepala Sekolah/ madrasah bahwa tidak ada guru yang tersangkut perkara
criminal dan idak pengaduan dari masyarakat atau pakta integritas dalam satu tahun rerakhir
Download Pernyataan Kepala Sekolah/ madrasah bahwa tidak ada guru yang tersangkut
perkara criminal
2. Wawncara dengan kepala sekolah/Madrasah, Komte, dan beberapa siswa.
Prosentase Guru yang memiliki kompetensi kepribadian

Instrumen no 46
Bukti fisik
Wawancara kepala sekolah/madrasah, guru, tenaga kependidikan, komite, dan beberapa siswa.
- Buku Humas
- Peran serta guru dalam kehidupan bermasyarakat dibuktikan dengan dokumen (SK kepengurusan
organisasi kemasyarakatan seperti LKMD, PKK, takmir masjid, dll.)
Prosentase Guru yang memiliki kompetensi sosial

Instrumen no 47
Bukti fisik
1. Dokumen program BK
2. Dokumen pelaksanaan BK
3. Pedoman wawancara dan assessment dengan siswa.
4. Dokumen hasil layanan konseling.
Prosestase guru yang melaksanakan tugas layanan BK
Lihat dan Download Program Bimbingan Konseling dalam artikel lain blogg ini. Instrumen no 48
Bukti fisik
1. Ijazah
2. Sertifikat pendidik
3. Sertifikat Kepala Sekolah/Madrasah (STTPL Diklat KS)
4. SK Pengangkatan sebagai guru
5. SK Pangkat golongan terakhir
6. Penilaian kinerja oleh yang berwenang ( SKP, Realisasi pencapaian, Penilaian Perilaku pegawai,
PPKP)

Instrumen no 49
Bukti fisik
Dokumen:
a. RKT dan RKJM ( Download Contoh RKT dan Contoh RKJM )
b. Struktur organisasi ( Download Contoh Struktur Organisasi )
c. Surat Penugasan Guru dan Tenaga Kepndidikan
d. Hasil Monev kepala sekolah/madrasah tentang pelaksanaan program sekolah/madrasah.(
Download contoh Program MONEV )
Wawancara dengan:
a. Kepala sekolah, tentang PPDB, pemanfaatan TIK, sarpras, humas, kurikulum.
b. Guru dan siswa tentang kemampuan mengelola perubahan, pengembangan, dan menciptakan budaya
inovatif serta pemanfaatan TIK untuk pembelajaran.
c. Bendahara BOS, tentang keuangan.
d. Tenaga administrasi tentang tujuan sekolah/madrasah
e. Petugas Unit Layanan Khusus, tentang dukungan kegiatan pembelajaran
f. Petugas TIK, tentang sistim informasi sekolah/madrasah dan pemanfaatan TIK untuk pembelajaran.

Instrumen no 50
Bukti fisik
Mengamati:
a. Hasil inovasi dalam bentuk program kegiatan di sekolah/madrasah
b. Unit-unit usaha yang bermanfaat untuk mengembangkan sekolah.
Dokumen:
a. Kerja sama antara sekolah dengan lembaga lain melalui pemanfatan jaringan IT.
b. Kegiatan yang melibatkan warga di linglungan sekolah/madrasah
Wawancara dengan siswa/guru dan tenaga kependidikan lainnya tentang kemampuan kewirausahaan
kepala sekolah/madrasah.

Instrumen no 51
Bukti fisik
1. Dokumen perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut hasil supervise.
2. Wawancara dengan guru

Instrumen no 52
Bukti fisik
1. Ijazah
2. SK Tenaga administrasi

Instrumen no 53
Bukti fisik
1. Ijazah
2. SK Tenaga administrasi

Instrumen no 54
Bukti fisik
1. SK/Surat Tugas
2. Pelaksanaan Tugas Layanan Khusus
Instrumen no 55
Bukti fisik
Dokumen yang memuat luas lahan bangunan S/M. Bandingkan luas lahan tersebut dengan luas lahan
minimum sesuai jumlah rambel dan jumlah lantai

Instrumen no 56
Bukti fisik
1. Mengamati lingkungan
2. wawancara dengan berbagai pihak terkait sarpras.

Instrumen no 57
Bukti fisik
Dokumen yang memuat luas lantai bangunan S/M. Bandingkan luas lahan tersebut dengan luas lantai
minimum sesuai jumlah rambel dan jumlah lantai .

Instrumen no 58
Bukti fisik
1. Mengamati kondisi bangunan meliputi :
a. konstruksi yang kukuh dan stabil
b. Perangkat pencegahan bahaya kebakaran,
c. Penangkal petir.
2. Wawancara dengan berbagai pihak terkait dengan sarpras.

Instrumen no 59
Bukti fisik
1. Mengamati kondisi bangunan S/M dan sarpras yang ada,meliputi :
a. ventilasi,
b. pencahayaan,
c. sanitasi,
d. tempat sampah,
e. bahan bangunan
2. Wawancara dengan berbagai pihak terkait dengan sarpras.

Instrumen no 60
Bukti fisik
1. Melihat ketersediaan penerangan listrik di semua ruangan.
2. Rekening pembayaan listrik.

Instrumen no 61
Bukti fisik
1. Melihat kondisi fisik.
2. Dokumen pelaksanaan pemeliharaan S/M
Download Contoh Program pengelolaan, pemeliharaan dan pengadaan sarana dan prasarana

Instrumen no 62
Bukti fisik
Melihat ketersediaan dan kondisi prasarana yang dimiliki S/M . Khusus perpustakaan dan laboratorium
dibuktikan dengan adanya jadwal penggunaan dan laporan kegiatan .

Instrumen no 63 Dibuktikan dengan hasil pengamatan/observasi di lokasi dan wawancara engan


berbagai pihak/wakil sarpras

Instrumen no 64 Dibuktikan dengan memeriksa ruang dan pemanfaatan perpustakaan, katalog/e-


katalog, perabot, media pembelajaran, dan perlengkapan lain

Instrumen no 65 Dibuktikan dengan mengamati alat peraga yang tersedia di S/M.

Instrumen no 66 Dibuktikan dengan memeriksa ruang pimpinan, perobot, dan perlengkapan lain
Instrumen no 67 Dibuktikan dengan memeriksa ruang guru, perabot, dan perlengkapan lain

Instrumen no 68 Dibuktikan dengan memeriksa tempat ibadah, perabot, dan perlengkapan lain.

Instrumen no 69 Dibuktikan dengan memeriksa ruang UKS, perabot, dan perlengkapan lain

Instrumen no 70 Dibuktikan dengan memeriksa jamban dan perlengkapan lain

Instrumen no 71 Dibuktikan dengan memeriksa ruang simpan/gudang dan perabot.

Instrumen no 72
Dibuktikan dengan memeriksa keberadaan dan kemanfaatan tempat bermain/tempat olah raga,
peralatan pendidikan, dan perlengkapan lain

Instrumen no 73 Dibuktikan dengan memeriksa ruang sirkulasi.

Instrumen no 74 Dibuktikan dengan memeriksa kantin.

Instrumen no 75 Dibuktikan dengan memeriksa tempat parkir.


1) Menempati area tersendiri
2) Dibuat dengan mengikuti standar perda
3) Memiliki sistem pengamanan
4) Dilengkapi rambu-rambu lalu lintas sesuai keperluan

Jenis Prasarana Sekolah/Madrasah Dan Standar SarPras


1. Ruang kelas
1) Fungsi ruang kelas adalah tempat kegiatan pembelajaran teori, praktik yang
tidak memerlukan peralatanm khusus, atau praktik dengan alat khusus yang mudah dihadirkan.
2) Jumlah minimum ruang kelas sama dengan banyak rombongan belajar.
3) Kapasitas maksimum ruang kelas adalah 28 siswa .
4) Rasio minimum luas ruang kelas adalah 2m2/siswa. Untuk rombongan belajar dengan siswa
kurang dari 15 orang, luas minimum ruang kelas adalah 30 m2. Lebar minimum ruang kelas
adalah 5 m.
5) Ruang kelas memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca
buku dan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan.
6) Ruang kelas memiliki pintu yang memadai agar siswa dan guru dapat segera keluar ruangan
jika terjadi bahaya, dan dapat dikunci dengan baik saat tidak digunakan.
7) Ruang kelas dilengkapi sarana

1. Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Kelas

1.1. Kursi siswa (rasio 1 kursi/siswa)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan oleh siswa. Ukuran sesuai dengan kelompokusia siswa dan
mendukung pembentukan postur tubuh yang baik, minimum dibedakan dimensinya untuk kelas 1-3 dan
kelas 4-6. Desain dudukan dan sandaran membuat siswa nyaman belajar.

1.2. Meja siswa (rasio 1 meja/siswa)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan oleh siswa. Ukuran sesuai dengan kelompokusia siswa dan
mendukung pembentukan postur tubuh yang baik, minimum dibedakan dimensinya untuk kelas 1-3 dan
kelas 4-6. Desain memungkinkan kaki siswa masuk dengan leluasa ke bawah meja.

1.3. Kursi guru (rasio 1 kursi/guru)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan. Ukuran memadai untuk duduk dengan nyaman.

1.4. Meja guru (rasio 1 meja/guru)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, aman, dan mudah dipindahkan. Ukuran memadai untuk bekerja dengan nyaman

1.5. Lemari (rasio 1 buah)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran memadai untuk menyimpan perlengkapan yang diperlukan kelas. Tertutup dan dapat dikunci.

1.6. Rak hasil karya siswa (rasio 1 buah)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran memadai untuk meletakkan hasil karya seluruh siswa yang ada di kelas. Dapat berupa rak
terbuka atau lemari.

1.7. Papan pajang (rasio 1 buah)


Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran minimum 60cm x 120cm.

2. Peralatan Pendidikan
2.1. Alat peraga (lihat daftar sarana laboratorium IPA, Agama, PKn, Bahasa (Indonesia, Jawa,
Inggris/lainnya), Matematika, IPS, SBK, Penjasorkes

3. Media Pendidikan
3.1. Papan tulis (rasio 1 buah)
Kriteria Standar:
Kuat, stabil, dan aman.
Ukuran minimum 90cm x 200cm. Ditempatkan pada posisi yang memungkinkan seluruh siswa
melihatnya dengan jelas.

4. Perlengkapan Lain
4.1. Tempat sampah (rasio 1 buah)
4.2. Tempat cuci tangan (rasio 1 buah)
4.3. Jam dinding (rasio 1 buah)
4.4. Kotak kontak (rasio 1 buah)

2. Ruang perpustakaan
1) Ruang perpustakaan berfungsi sebagai tempat kegiatan siswa dan guru memperoleh informasi dari
berbagai jenis bahan pustaka dengan membaca, mengamati, mendengar, dan sekaligus tempat
petugas pengelola perpustakaan.
2) Luas minimum ruang perpustakaan sama dengan luas satu ruang kelas. Lebar minimum ruang
perpustakaan adalah 6 m.
3) Ruang perpustakaan dilengkapi jendela untuk memberi pencahayaan yang memadai untuk membaca
buku.
4) Ruang perpustakaan terletak di bagian sekolah/madrasah yang mudah dicapai.
5) Ruang perpustakaan dilengkapi sarana

Jenis, Rasio, dan Deskripsi Sarana Ruang Perpustakaan


1.1. Buku teks pelajaran (1 eksemplar/mata pelajaran/siswa, ditambah 2 eksemplar/mata
pelajaran/sekolah)
1.2. Buku panduan pendidik (1 eksemplar/mata pelajaran/guru mata pelajaran bersangkutan, ditambah
1 eksemplar/ mata pelajaran/sekolah)
1.3. Buku pengayaan (840 judul/sekolah)
1.4. Buku referensi (10 judul/sekolah)
1.5. Sumber belajarlain (10 judul/sekolah)

2. Perabot
2.1. Rak buku (1 set/sekolah)
2.2. Rak majalah (1 buah/sekolah)
2.3. Rak surat kabar (1 buah/sekolah)
2.4. Meja baca (10 buah/sekolah)
2.5. Kursi baca (1 buah/sekolah)
2.6. Kursi kerja (1 buah /petugas)
2.7. Meja kerja/sirkulasi (1 buah /petugas)
2.8. Lemari katalog (1 buah /sekolah)
2.9. Lemari (1 buah/ruang)
2.10. Papan pengumuman (1 buah /sekolah)
2.11. Meja multimedia (1 buah /sekolah)

3. Media Pendidikan
3.1. Peralatan multimedia (1 set/sekolah)

4. Perlengkapan Lain
4.1. Buku inventaris (1 buah /sekolah)
4.2. Tempat sampah (1 buah /ruang)
4.3. Kotak kontak (1 buah /ruang)
4.4. Jam dinding (1 buah /ruang)

3. Laboratorium IPA
Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruang khusus.
Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik IPA yang dapat disimpan di
almari, dan digunakan untuk praktik pembelajaran IPA.
1. Perabot
1.1. Lemari (1 buah/sekolah)
Kuat, stabil, dan aman. Ukuran memadai untuk menyimpan seluruh alat peraga. Tertutup dan dapat
dikunci. Dapat memanfaatkan lemari yang terdapat di ruang kelas.
2. Peralatan Pendidikan (1 buah/sekolah)
2.1. Model kerangka manusia (1 buah/sekolah) Tinggi minimum 125 cm. Mudah dibawa.
2.2. Model tubuh manusia (1 buah/sekolah) Tinggi minimum 125 cm. Dapat diamati dengan mudah
oleh seluruh siswa. Dapat dibongkar pasang. Mudah dibawa.

2.3. Globe (1 buah/sekolah) Diameter minimum 40 cm. Memiliki penyangga dan dapat diputar.
Dapat memanfaatkan globe yang terdapat di ruang perpustakaan.

2.4. Model tata surya (1 buah/sekolah) Dapat mendemonstrasikan terjadinya fenomena gerhana.
2.5. Kaca pembesar (6 buah/sekolah)
2.6. Cermin datar (6 buah/sekolah)
2.7. Cermin cekung (6 buah/sekolah)
2.8. Cermin cembung (6 buah/sekolah)
2.9. Lensa datar (6 buah/sekolah)
2.10. Lensa cekung (6 buah/sekolah)
2.11. Lensa cembung (6 buah/sekolah)
2.12. Magnet batang (6 buah/sekolah)
2.13. Poster IPA, Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1. terdiri atas:
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan dilindungi,
d) tanaman khas Indonesia,
e) contoh ekosistem,
f) sistem-sistem pernapasan hewan

4. Ruang pimpinan
1) Ruang pimpinan berfungsi sebagai tempat melakukan kegiatan pengelolaan sekolah/madrasah,
2) pertemuan dengan sejumlah kecil guru, orang tua murid, unsur komite
sekolah/majelis madrasah, petugas dinas pendidikan, atau tamu lainnya.
3) Luas minimum ruang pimpinan adalah 12m2 dan lebar minimum adalah 3m.
4) Ruang pimpinan mudah diakses oleh guru dan tamu sekolah/madrasah, dapat dikunci dengan baik.
5) Ruang pimpinan dilengkapi sarana

Jenis Sarana Ruang Pimpinan


1. Kursi pimpinan
2. Meja pimpinan
3. Kursi dan meja tamu
4. Lemari
5. Papan statistik

Perlengkapan lain
1. Simbol kenegaraan
2. Tempat sampah
3. Mesin ketik/komputer
4. Filing cabinet
5. Brankas
6. Jam dinding

5. Ruang guru
1) Ruang guru berfungsi sebagai tempat guru bekerja dan istirahat serta menerima tamu, baik siswa
maupun tamu lainnya.
2) Rasio minimum luas guru adalah 4m2/guru dan luas minimum adalah 32m2.
3) Ruang guru mudah dicapai dari halaman sekolah/madrasah ataupun
dari luar lingkungan sekolah/madrasah, serta dekat dengan ruang pimpinan.
4) Ruang guru dilengkapi sarana

Jenis Sarana Ruang Guru


1. Meubelair
1.1. Kursi kerja
1.2. Meja kerja
1.3. Lemari
1.4. Papan statistik
1.5. Papan pengumuman

2. Peralatan lain
2.1. Tempat sampah
2.2. Tempat cuci tangan
2.3. Jam dinding
2.4. Penanda waktu

6. Tempat beribadah
1) Tempat beribadah berfungsi sebagai tempat warga sekolah/madrasah melakukan ibadah yang
diwajibkan oleh agama masing-masing pada waktu sekolah.
2) Banyak tempat beribadah sesuai dengan kebutuhan tiap SD/MI, dengan luas minimum adalah 12
m2.
3) Tempat beribadah dilengkapi sarana

Jenis Sarana Tempat Ibadah


1. Perabot
1.1. Lemari/rak

2. Perlengkapan Lain
2.1. Perlengkapan ibadah
2.2. Jam dinding

7 Ruang UKS
1) Ruang UKS/M berfungsi sebagai tempat untuk penanganan dini siswa yang mengalami gangguan
kesehatan di sekolah/madrasah.
2) Ruang UKS/M dapat dimanfaatkan sebagai ruang konseling.
3) Luas minimum 12 m2, dan
4) Ruang UKS/M dilengkapi sarana

Jenis Sarana Ruang UKS/M


1. Perabot
1.1. Tempat tidur
1.2. Lemari
1.3. Meja
1.4. Kursi

2. Perlengkapan Lain
2.1. Catatan kesehatan siswa
2.2. Perlengkapan P3K
2.3. Tandu
2.4. Selimut
2.5. Tensimeter
2.6. Termometer badan
2.7. Timbangan badan
2.8. Pengukur tinggi badan
2.9. Tempat sampah
2.10. Tempat cuci tangan
2.11. Jam dinding

8. Jamban/Sanitasi
1) Jamban berfungsi sebagai tempat buang air besar dan/atau kecil.
2) Minimum terdapat 1 unit jamban untuk setiap 60 siswa pria, 1 unit jamban untuk setiap 40 siswa
wanita, dan 1 unit jamban untuk guru. Jumlah minimum jamban di setiap sekolah/madrasah adalah 3
unit.
3) Luas minimum 1 unit jamban adalah 2 m2.
4) Jamban harus berdinding, beratap, dapat dikunci, dan mudah dibersihkan.
5) Tersedia air bersih di setiap unit jamban.
6) Jamban dilengkapi sarana

Jenis Sarana Jamban/Sanitasi


1. Perlengkapan
1.1. Kloset jongkok
1.2. Tempat air dan Airnya minimal 200 l
1.3. Gayung
1.4. Gantungan pakaian
1.5. Tempat sampah

9. Gudang
1) Gudang berfungsi sebagai tempat menyimpan peralatan pembelajaran di luar kelas, tempat
menyimpan sementara peralatan sekolah/madrasah yang tidak/belum berfungsi, dan tempat
menyimpan arsip sekolah/madrasah yang telah berusia lebih dari 5 tahun.
2) Luas minimum 18 m2.
3) Gudang dapat dikunci.
4) Gudang dilengkapi sarana

Jenis Sarana Gudang


1. Perabot
1.1. Lemari (Kuat, stabil, dan aman. Ukuran memadai untukmenyimpan alat-alat dan arsip berharga)
1.2. Rak (Kuat, stabil, dan aman. Ukuran memadai untuk menyimpan peralatan olahraga, kesenian, dan
keterampilan)

10. Ruang sirkulasi


1) Ruang sirkulasi horizontal berfungsi sebagai tempat penghubung antar ruang dalam bangunan
sekolah/madrasah dan sebagai tempat
berlangsungnya kegiatan bermain dan interaksi sosial siswa di luar jam pelajaran, terutama pada
saat hujan ketika tidak memungkinkan kegiatan-kegiatan tersebut berlangsung di halaman
sekolah/madrasah.
2) Ruang sirkulasi horizontal berupa koridor yang menghubungkan ruang-
ruang di dalam bangunan sekolah/madrasah dengan luas minimum adalah 30% dari luas total
seluruh ruang pada bangunan, lebar minimum adalah 1,8m, dan tinggi minimum adalah 2,5m.
3) Ruang sirkulasi horizontal dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik, beratap, serta mendapat
pencahayaan dan penghawaan yang cukup.
4) Koridor tanpa dinding pada lantai atas bangunan bertingkat dilengkapi dengan pagar pengaman
dengan tinggi 90—110cm.
5) Bangunan bertingkat dilengkapi dengan tangga. Bangunan bertingkat dengan panjang lebih
dari 30m dilengkapi minimum dua buah tangga.
6) Jarak tempuh terjauh untuk mencapai tangga pada bangunan beringkat tidak lebih dari 25m.
7) Lebar minimum tangga adalah 1,5m, tinggi maksimum anak tangga
adalah 17cm, lebar anak tangga adalah 25—30cm, dan dilengkapi pegangan tangan yang kokoh
dengan tinggi 85—90cm.
8) Tangga yangg memiliki lebih dari 16 anak tangga harus dilengkapi bordes dengan lebar
minimum sama dengan lebar tangga.
9) Ruang sirkulalsi vertikal dilengkapi dengan pencahayaan dan penghawaan yang cukup.

11. Tempat bermain/berolahraga


1) Tempat bermain/berolahraga berfungsi sebagai area bermain, berolahraga, pendidikan jasmani,
upacara, dan kegiatan ekstrakurikuler.
2) Rasio minimum luas tempat bermain/berolahraga adalah 3m2/siswa. Jika banyak
siswa kurang dari 180 orang, maka luas minimum tempat bermain/berolahraga adalah 540m2.
3) Di dalam luasan tersebut terdapat tempat berolahraga berukuran minimum 20m x
15m yang memiliki permukaan datar, drainase baik, dan tidak terdapat pohon, saluran air, serta
benda-benda lain yang mengganggu kegiatan berolahraga.
4) Sebagian dari tempat bermain ditanami pohon penghijauan.
5) Tempat bermain/berolahraga diletakkan di tempat yang paling sedikit mengganggu proses
pembelajaran di kelas.
6) Tempat bermain/berolahraga tidak digunakan untuk tempat parkir.
7) Tempat bermain/berolahraga dilengkapi sarana

Jenis Sarana Tempat Bermain/Berolahraga


1. Peralatan Pendidikan
1.1. Tiang bendera
1.2. Bendera
1.3. Peralatan bola voli (minimal 6 bola)
1.4. Peralatan sepak bola (minimal 6 bola)
1.5. Peralatan senam
1.6. Peralatan atletik
1.7. Peralatan seni budaya
1.8. Peralatan ketrampilan

2. Perlengkapan lain
2.1. Pengeras suara
2.2. Tape recorder
Instrumen no 76
Bukti Fisik
1. Dokumen visi misi dan tujuan sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala sekolah
Contoh visi misi dan tujuan sekolah
Visi, Misi, Tujuan dan Profil Sekolah SDN .......... 2017/2018
Visi Sekolah
"Terbentuk dan Terwujudnya warga sekolah yang unggul dalam Mutu Santun dalam perilaku
berdasarkan Iman dan Taqwa serta mempunyai kecakapan hidup"

Misi Sekolah
a. Melaksanakan Pembelajaran Tematik Integrated, menggunakan Pendekatan Scientific dan Penilaian
Outentik;
b. Melaksanakan kegiatan pembelajaran secara PAKEM sebagai upaya mewujudkan sekolah sebagai
pusat keunggulan dalam berprestasi;
c. Melaksanakan kegiatan keagamaan baik secara akademik maupun non akademik agar siswa berbudi
pekerti luhur;
d. Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler untuk memupuk bakat dan kreatifitas peserta didik;
e. Memberikan keteladanan budi pekerti luhur melalui pembiasaan budaya adiluhung Jawa
f. Menumbuhkembangkan kecintaan terhadap seni budaya bangsa;
g. Mempersiapkan peserta didik agar menjadi generasi penerus bangsa yang beriman dan bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Tujuan Sekolah
Tujuan yang ingin di capai SD Negeri ...... Terlaksana Pembelajaran Tematik Integrated, Pendekatan
Scientific dan Penilaian Outentik;
a. Tercipta Manajemen Sekolah yang partisipasif, transparan dan akuntabel.
b. Terselenggara Proses Belajar Mengajar yang Aktif, Kreatif, Efektif, dan Menyenangkan
( PAKEM )
c. Terwujud peran serta masyarakat yang optimal
d. Peningkatan prestasi akademik dan non akademik
e. Memfasilitasi kegiatan dalam rangka pemupukan bakat dan kreatifitas peserta didik.
f. Meningkatkan kegiatan keagamaan melalui praktik Tadarus Al’Quran, pembinaan akhlakulkarimah
serta praktik sholat berjamaah.
g. Membudayakan semboyan “ S3 “ ( Senyum, Salam, Sapa ).
h. Meningkatkan layanan perpustakaan.
i. Meningkatkan penerapan pendidikan karakter bangsa.
j. Mengembangkan budaya sekolah meliputi bidang agama,olahraga dan seni
k. Terciptanya kerukunan warga sekolah yang kondusif melalui pendidikan karakter bangsa
l. Terciptanya kerukunan warga sekolah yang kondusif melalui pendidikan karakter bangsa

2. Berita acara dan daftar hadir kegiatan perumusan, penetapan, peninjauan kembali visi, misi
dan tujuan
Contoh Berita Acara

BERITA ACARA
RUMUSAN VISI, MISI, DAN TUJUAN SD NEGERI ......
TH PELAJARAN 2017/ 2018

Bahwa pada hari senin tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas bertempat di SD Negeri
......... UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ...... telah diadakan musyawarah perumusan, penetapan,
peninjauan kembali visi, misi, dan tujuan SD Negeri ........ Tahun Pelajaran 2017/ 2018 yang dihadiri :
a) Kepala SD Negeri ......
b) Guru/ Karyawan SD Negeri ......
c) Komite SD Negeri .........

Dalam musyawarah diambil kesepakatan sebagai berikut :


a) Merumuskan Visi SD Negeri ....
b) Merumuskan Misi SD Negeri ....
c) Merumuskan Tujuan SD Negeri ....
d) Bertanggung jawab untuk mensukseskan Visi, Misi, dan Tujuan SD Negeri ....

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

............., 03 Agustus 2017


Kepala SD N ........

.................
NIP. ............

Berita acara dilampiri daftar hadir dan tanda tangan

3. Dokumen sosialisasi visi ,misi,dan tujuan sekolah (undangan, daftar hadir, notulen).
4. wawancara dengan warga sekolah, komite dan pihak pihak pemangku kepentingan tentang
perumusan dan sosialisasi visi, misi,dan tujuan sekolah

Instrumen no 77
Bukti Fisik
1. dokumen RKJM,dan RKT yangdi sahkan oleh kepala UPTD Pendidikan. Silahkan Download
contoh RKJM,dan RKT
2. Kesesuaian antara RKJM, RKT dg hasil EDS ,SPMI
3. Dokumen bukti rapat tim pengembang sekolah dalam penyusunan RKJM dan RKT. Download bukti
rapat tim sekolah, berita acara penyusunan RKJM dan RKT

Instrumen no 78
Bukti Fisik
1. Dokumen aspek pengelolaan ,meliputi :
1). KTSP
2). Kaldik
3). Struktur organisasi sekolah (Download Contoh Struktur organisasi)
4). Pembagian tugas diantara guru ( SK Semester )
5). Pembagian tugas diantara tenaga kependidikan
6). Peraturan akademik ( Silahkan lihat contoh Peraturan Akademik dengan cara klik link )
7). Tata tertib sekolah
8). Kode etik sekolah
9). Biaya oprasional sekolah

Instrumen no 79
Bukti Fisik
1. Dokumen bukti rapat penyusunan struktur organisasi sekolah (Undangan,daftar hadir,notulen,berita
acara).
2. SKKS tentang penetapan struktur organisasi sekolah (Download contoh SKKS tentang penetapan
struktur organisasi sekolah)
3. Bukti sosialisasi kepada semua warga sekolah dan pihak-pihak pemangku kepentingan
(Undangan,daftar hadir,notulen,berita acara).
4. Bagan /struktur organisasi sekolah
5. Rincian tugas setiap personil dalam struktur organisasi

Instrumen no 80
Bukti Fisik
1. Laporan pelaksanaan kegiatan dari RKT (Download Contoh Laporan pelaksanaan RKT)

Instrumen no 81
Bukti Fisik
1. Administrasi PPDP, SK Panitia PPDP,Juknis PPDP, Buku S1 dan S2).
2. Buku layanan konseling oleh guru kelas (Lihat dan download layanan konseling)
3. Dokumen pelaksanaan kegiatan ekstrakurikuler wajib dan pilihan (Daftar hadir dan dokumen foto
kegiatan).
4. Dokumen pelaksaan pembinaan prestasi (Daftar hadir dan dokumen foto kegiatan).
5. Buku penelusuran alumni (Download Buku Penelusuran Alumni)

Instrumen no 82
Bukti Fisik
1. Dokumen KTSP
2. Kalender pendidikan
3. Program pembelajaran
4. Dokumen Penilaian
5. Peraturan Akademik ( Lihat pada Link berikut, Klik saja)

Instrumen no 83
Bukti Fisik
1. Data usulan pemenuhan kebutuhan pendidik dan tenaga kependidikan
2. SKKS pembagian tugas mengajar dan tugas tambahan. (Download contoh SK Tugas Tambahan)
3. Buku pengembangan dan promosi pendidik dan tenaga kependidikan
4. SKKS tentang pemberian penghargaan dan bukti pelaksanaan pemberian penghargaan.
(Download SKKS tentang pemberian penghargaan)

Instrumen no 84
Bukti Fisik
1. Kesesuaian tugas dari KS dengan latar pendidikannya
2. Daftar hadir pendidik dan tenaga kependidikan
3. Piagam,sertifikat dan penghargaan lainnya
4. Piagam atau surat keterangan keikutsertaan dalam berbagai lomba
5. Hasil PK guru dan penilaian tenaga kependidikan

Instrumen no 85
Bukti Fisik
1. Dokumen pengelolaan biaya investasi dan oprasional ( Buku pedoman pengelolaan BOS )
2. Berita acara kegiatan penyusunan pedoman pengelolaan biaya investasi dan oprasional

Instrumen no 86
Bukti Fisik
1. Laporan kegiatan kerjasama bidang :
pendidikan,kesehatan,kepolisian,keagamaan,kemasyarakatan,dunia usaha,pengembangan minat bakat
2. Dokumen tertulis tentang keterlibatan masyarakat dan/lembaga lain yang relevan dalam mendukung
pengelolaan pendidikan di sekolah, seperti:
a) Penyusunan Program kegiatan sekolah
b) Pelaksanaan program kegiatan
c) MoU dengan lembaga lain dan sebagainya

Instrumen no 87
Bukti Fisik
1.Dokumen laporan EDS / SPMI (Dokumen EDS/SPMI setiap tahun dalam 3 tahun terakhir).
Download Contoh laporan EDS / SPMI

Instrumen no 88
Bukti Fisik
1. Penjabaran Visi kedalam misi target mutu
2. Merumuskan tujuan dan target mutu yang akan di capai
3. Menganalisis SWOT (ada dalam EDS/SPMI)
4. Membuat RKS dan RKT untuk pelaksanaan peningkatan mutu
5. Melibatkan guru dan komite dalam pengambilan keputusan (dokumen bukti rapat)
6. Meningkatkan motivasi kerja pendidik dan tenaga kependidikan
7. Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa
8. Meningkatkan mutu pendidikan
9. Memberi teladan dan menjaga nama baik lembaga

Instrumen no 89
Bukti Fisik
1. Observasi lingkungan kerja
2. Wawancara dengan guru dan siswa
3. Dokumen :
a. Laporan pelaksanaan supervisi proses pembelajaran secara teratur
b. Penilaian hasil belajar
c. Data pokok pendidikan semua pendidik dan tenaga kependidikan

Instrumen no 90
Bukti Fisik
1. Dokumen hasil pengelolaan SIM (data-data : Kepegawaian,kesiswaan,keuangan,sarpras,prestasi,dll).
2. Fasilitas SIM (SIM online : website,blogg,email,media sosial).
3. Surat tugas pengelola SIM (SIM tertulis : papan data dan dokumen data).
4. Laporan data dan informasi (SK operator SIM).
Instrumen 91
Dibuktikan dengan:
 Dokumen RKA yang menunjukkan adanya alokasi anggaran untuk: a) Pengembangan
sarana dan prasarana. b) Pengembangan pendidik. c) Pengembangan tenaga
kependidikan. d) Modal kerja.

Instrumen 92
Dibuktikan dengan:
 Dibuktikan dengan dokumen RKA yang menunjukkan adanya alokasi anggaran untuk
biaya operasi nonpersonalia yang mencakup biaya: 1) Alat tulis sekolah (ATS). 2) Bahan
dan alat habis pakai (BAHP). 3) Pemeliharaan dan perbaikan ringan. 4) Daya dan jasa. 5)
Transportasi/perjalanan dinas. 6) Konsumsi. 7) Asuransi. 8) Pembinaan siswa/ekstra
kurikuler. 9) Pelaporan.

Instrumen 93
Dibuktikan dengan:
 Dokumen investasi sarana dan prasarana selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Instrumen 94
Dibuktikan dengan:
 Dokumen laporan keuangan tentang pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
selama 3 tahun terakhir.

Instrumen 95
Dibuktikan dengan:
 Dokumen laporan keuangan tentang modal kerja selama 3 tahun terakhir.

Download Bukti Fisik Standar Pembiayaan Instrumen 91-106 Akreditasi SD/MI

Instrumen 96
Dibuktikan dengan:
 Dibuktikan dengan dokumen penerimaan: 1) Gaji. 2) Honor kegiatan. 3) Insentif. 4)
Tunjangan lain.

Instrumen 97
Dibuktikan dengan:
 Dokumen alokasi dana pengadaan alat tulis dalam RKA dan laporan keuangan untuk
pengadaan alat tulis .

Instrumen 98
Dibuktikan dengan:
 Dokumen alokasi dana dalam RKA dan laporan keuangan untuk pengadaan bahan dan
alat habis pakai.

Instrumen 99
Dibuktikan dengan:
 Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang pemeliharaan dan
perbaikan berkala

Instrumen 100
Dibuktikan dengan:
 RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
 Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
 Bahan dan alat peraga.

Instrumen 101
Dibuktikan dengan:
 Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang biaya pengadaan
daya dan jasa.

Instrumen 102
Dibuktikan dengan:
 Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang biaya transportasi,
perjalanan dinas, dan konsumsi.

Instrumen 103
Dibuktikan dengan:
 Dokumen alokasi anggaran dalam RKA dan laporan keuangan tentang biaya pembinaan
siswa dan ekstrakurikuler.

Instrumen 104
Dibuktikan dengan:
 Buku pengelolaan (buku kas) dan dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan

Instrumen 105
Dibuktikan dengan:
 Buku Kas Umum.
 Buku Pembantu Kas.
 Buku Pembantu Bank.
 Buku Pembantu Pajak
Instrumen no 107
Bukti Fisik
a. Alat-alat tes yang digunakan guru sesuai dengan KD setiap mapel/tema.
• Bank soal
• Pensekoran

b. Instrumen Penilaian model rubrik


c. Perumusan penetapan KKM yang diketahui siswa.
• Papan Penetapan KKM Dipasang di kelas ( Download SK Penetapan KKM dan KKM perkelas)

d. Portofolio
• Kumpulan hasil karya siswa yang dapat menggambarkan kemajuan suatu kompetensi.
e. Hasil Penilaian yang dikembalikan kepada siswa
• Buku penyerahan hasil ulangan.

Instrumen no 108
Bukti Fisik
a. Dokumen Penetapan KKM untuk setiap mapel/tema
Undangan, Daftar hadir, Notulen, Berita acara Rapat penetapan KKM
Download Dokumen Berita Acara

Instrumen no 109
Bukti Fisik
Dokumen pelaksanaan dan hasil :
a. Ulangan
b. Pengamatan
c. Penugasan
Kumpulan soal/Instrumen,
Daftar Nilai Ulangan, Pengamatan, Penugasan.

d.Bentuk penilaian lain


Bentuk penilaian lain
• Portofolio
• Hasil kinerja

Instrumen no 110
Bukti Fisik
a. Analisis hasil belajar siswa (Buku analisis)
b. Laporan hasil belajar siswa (Buku Penyerahan hasil ulangan)
c. Tindak lanjut hasil penilaian (Tindak lanjut hasil penilaian:
• Remidi
• Pengayaan

Instrumen no 111
Bukti Fisik
a. RPP
b. Kisi-kisi dan soal tes
c. Tugas praktik, portofolio, dan proyek
d. Pedoman pensekoran

Instrumen no 112
Bukti Fisik
a. RPP
b. Kisi-kisi dan soal tes
c. Tugas praktik, portofolio, dan proyek
d. Pedoman pensekoran

Instrumen no 113
Bukti Fisik
a. RPP
b. Kisi-kisi dan soal tes
c. Tugas praktik, portofolio, dan proyek
d. Pedoman pensekoran

Instrumen no 114
Bukti Fisik
a. Dokumen hasil penilaian sikap

Instrumen no 115
Bukti Fisik
b. Dokumen hasil penilaian pengetahuan

Instrumen no 116
Bukti Fisik
c. Dokumen hasil penilaian ketrampilan

Instrumen no 117
Bukti Fisik
Dokumen rekap hasil 2 tahun terakhir
a. Penilaian harian
b. Penilaian akhir semester
c. Penilaian akhir tahun
d. Ujian Sekolah/Madrasah (Ujian Sekolah Dokumen nilai hasil ujian sekolah)

Instrumen no 118
Bukti Fisik
a. Pedoman ketentuan kelulusan (POS Ujian S/M)

b. Notulen rapat penentuan kelulusan (Cukup jelas)

Instrumen no 119
Bukti Fisik
Dokumen pelaksanaan penilaian proses dan hasil belajar
• Kisi-kisi Ujian
• Soal Ujian
• Analisis Instrumen
• Jadwal Ujian