No Area Risiko

1 Penyehatan Makanan dan Minuman

a. Pemilihan Bahan Makanan
1) Terkena debu/kotoran
2) Kontaminasi air
3) Bahan rusak
4) Perilaku penjamah
b. Penyimpanan Bahan Makanan
1) Terkena debu/kotoran
2) Tempat perindukan serangga dan vector
3) Bahan rusak
c. Pengolahan Makanan
1) Terkena debu/kotoran
2) Tempat perindukan serangga dan vector
3) Kontaminasi penjamah
4) Kontaminasi air
5) Kesalahan proses pengolahan
6) Terjadi kebakaran
7) Kontaminasi udara
8) Kontaminasi alat
9) Kontaminasi wadah
d. Penyimpanan Makanan
1) Terkena debu/kotoran
2) Makanan rusak
3) Tempat perindukan serangga dan vector
4) Perilaku penjamah
5) Pencemaran biologi
e. Penyajian Makanan
1) Kontaminasi penjamah
2) Makanan rusak
3) Kontaminasi udara
4) Kontaminasi wadah
f. Pengangkutan Makanan
1) Kontaminasi alat
2 IPAL
a. Limbah cair tumpah
b. Penurunan kualitas effluent
c. Bakteri WWTP mati
d. Pencemaran Lingkungan
3 Pengelolaan Sampah
a. Limbah padat tercampur
b. Kesalahan pembuangan limbah padat
c. Limbah padat menumpuk
d. Pencemaran Lingkungan
e. Infeksi nosokomial pada petugas sampah
4 Pengelolaan Linen
a. Linen kotor tercampur
b. Terinfeksi penyakit menular pada petugas laundry
c. Linen hilang
d. Kesalahan penggunaan linen
 e. Kesalahan proses pencucian linen
f. Terpeleset
g. Gas elpigi meledak
h. Konsleting listrik
5 Penyediaan Air Bersih
a. Pencemaran air
b. Kerusakan pada pompa air
c. Terjadi sumbatan pada saluran air
d. Konsleting listrik
6 Penanganan Radiasi
a. Terpapar radiasi
7 Sterilisasi dan Disinfeksi
a. Konsleting listrik
b. Terjadi kebakaran
c. Kesalahan proses sterilisasi
NAMA INSTALASI : INSTALASI SANITASI

No Jenis Resiko Pringkat Resiko

Score
Dampak Peluang
1 Bahan makanan terkena
1 3 3
debu/kotoran
2 Bahan makanan terkontaminasi
1 3 3
air pada saat proses pencucian
3 Bahan makanan rusak 1 4 4
4 Perilaku penjamah yang buruk 1 3 3
5 Tempat perindukan serangga
dan vector pada tempat
penyimpanan bahan makanan,
1 3 3
pengolahan makanan,
penyimpanan makanan, dan pen
yajian makanan
6 Bahan makanan rusak akibat
suhu penyimpanan bahan 1 3 3
makanan yang tidak sesuai
7 Pencemaran udara pada tempat
1 3 3
pengelolaan makanan
8 Kontaminasi pada alat 1 3 3
9 Kontaminasi pada wadah
1 3 3
makanan
10 Rusaknya makanan akibat suhu
ruangan yang tidak sesuai atau
1 3 3
proses penyimpanan yang
kurang benar
11 Pencemaran biologi 1 3 3
12 Limbah cair tumpah 1 3 3
13 Penurunan kualitas effluent 1 5 5
14 Bakteri WWTP mati 1 3 3
15 Pencemaran lingkungan akibat
2 5 10
air limbah
16 Limbah padat tercampur 1 3 3
17 Kesalahan pembuangan limbah
2 5 10
padat
18 Limbah padat menumpuk 1 3 3
19 Pencemaran lingkungan akibat
2 3 6
aktifitas pengelolaan sampah
20 Infeksi nosokomial pada
1 3 3
petugas sampah
21 Linen kotor tercampur 1 5 5
22 Terinfeksi penyakit menular
2 3 6
pada petugas laundry
23 Linen hilang 1 5 5
24 Kesalahan penggunaan linen 2 4 8
25 Kesalahan proses pencucian
2 4 8
linen
26 Terpeleset 2 2 4
27 Gas elpigi meledak pada mesin
2 2 4
pengering
28 Konsleting listrik pada unit
1 2 2
laundry
29 Terpapar radiasi 2 3 6
30 Pencemaran air 1 3 3
31 Kerusakan pada pompa air 1 4 4
32 Terjadi sumbatan pada saluran
1 3 3
air
33 Konsleting listrik pada instalasi
2 2 4
air bersih
34 Konsleting listrik pada CSSD 1 3 3
35 Terjadi Kebakaran pada CSSD 5 3 15
36 Kesalahan proses sterilisasi 1 3 3
NAMA INSTALASI : INSTALASI SANITASI

No Jenis Risiko Peringkat Risiko Tot al Score

Tindakan PJ
Dampak Peluang
Extreme Tinggi Sedang Rendah (E, H, M, L)
(15-25 ) (8-12) (4-6) (1-3)

1 Bahan makanan terkena

1 3 L K.a Unit
3
debu/kotoran

2 Bahan makanan

terkontaminasi air pada 1 3 L K.a Unit

3
saat proses pencucian

3 Bahan makanan rusak 1 4 M K.a Unit

4
4 Perilaku penjamah yang
1 3 L K.a Unit
3
buruk

5 Tempat perindukan

serangga dan vector pada

tempat penyimpanan

bahan makanan, 1 3 L K.a Unit

3
pengolahan makanan,

penyimpanan makanan,

dan pen yajian makanan

6 Bahan makanan rusak

akibat suhu penyimpanan

1 3 L K.a Unit
3
bahan makanan yang tidak

sesuai

7 Pencemaran udara pada

tempat pengelolaan 1 3 L K.a Unit

3
makanan

8 Kontaminasi pada alat 1 3 L K.a Unit

3
9 Kontaminasi pada wadah
1 3 L K.a Unit
3
makanan
10 Rusaknya makanan akibat

suhu ruangan yang tidak

sesuai atau proses 1 3 L K.a Unit

3
penyimpanan yang kurang

benar

11 Pencemaran biologi 1 3 L K.a Unit

3
12 Limbah cair tumpah 1 3 L K.a Unit
3
13 Penurunan kualitas
1 5 M K.a Unit
5
effluent

14 Bakteri WWTP mati 1 3 L K.a Unit

3
15 Pencemaran lingkungan
2 5 H K.a Unit
10
akibat air limbah

16 Limbah padat tercampur 1 3 L K.a Unit

3
17 Kesalahan pembuangan
2 5 H K.a Unit
10
limbah padat

18 Limbah padat menumpuk 1 3 L K.a Unit

3
19 Pencemaran lingkungan

akibat aktifitas 2 3 M K.a Unit

6
pengelolaan sampah

20 Infeksi nosokomial pada

1 3 L K.a Unit
3
petugas sampah

21 Linen kotor tercampur 1 5 M K.a Unit

5
22 Terinfeksi penyakit

menular pada petugas 2 3 M K.a Unit

6
laundry

23 Linen hilang 1 5 M K.a Unit

5
24 Kesalahan penggunaan
2 4 H K.a Unit
8
linen

25 Kesalahan proses
2 4 H K.a Unit
8
pencucian linen
 26 Terpeleset 2 2 M K.a Unit
4
27 Gas elpigi meledak pada
2 2 M K.a Unit
4
mesin pengering

28 Konsleting listrik pada

1 2 L K.a Unit
2
unit laundry

29 Terpapar radiasi 2 3 M K.a Unit

6
30 Pencemaran air 1 3 L K.a Unit
3
31 Kerusakan pada pompa air 1 4 M K.a Unit
4
32 Terjadi sumbatan pada
1 3 L K.a Unit
3
saluran air

33 Konsleting listrik pada

2 2 M K.a Unit
4
instalasi air bersih

34 Konsleting listrik pada

1 3 L K.a Unit
3
CSSD

35 Terjadi Kebakaran pada

5 3 E Direktur
15
CSSD

36 Kesalahan proses
1 3 L K.a Unit
3
sterilisasi

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM (SANGAT Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
TINGGI) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail
& perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko

LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dng prosedur rutin
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

____________________________________
_____________________________________
____________________________________
_____________________________________
________
_____________________________________
________Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
______________________________________
_____________________________________
_____________________________________
______________________________________
________
______________________________________
________
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : _______________

Tanda tangan :________________________ Tanggal selesai Investigasi : ________________

 Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal : _____________
Manajemen
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA /
TIDAK Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah