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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

VALORACIÒN
Situación Problemática
En el servicio de Medicina General del Hospital II-2 “MINSA”- Tarapoto, se atiende
a un adulto de 64 años de edad, sexo femenino, procedente del Distrito de San José
de Sisa – El Dorado, con diagnostico medico de “ERC - HPT”, en la cama 208-B,
se le encuentra en su unidad en posición semifowler, paciente presenta estado
general regular, despierta, quejumbrosa, presenta dolor y prurito en la espalda, se
le observa la piel hidratada, y mucosas , pupilas mioticas, cuello sin alteración
clavículas integras, en tórax se ausculta y está normal, no se observa tos, aparato
cardiovascular no presenta ruidos agregados.

Al control de funciones vitales con:

 P/A=130/70,
 T= 36.4 °C,
 FC=88 x min.
 FR=24 x m.
 SPO2: 98%
 Peso: 65 kg
 Talla: 1.60 m
 IMC: 25.3

I. DATOS GENERALES

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :

 Apellidos y nombres : A.T.M


 Edad : 64 años.
 Sexo : Femenino
 Fecha de Ingreso : 22/11/2017
 Servicio : Medicina General.
 Cama : 208-B
 Dirección : Jr. Grau N° 280. S.J.S
 Procedencia : Distrito de San José de Sisa – El Dorado
 Diagnóstico : “ERC – HPT”
 Grado de instrucción : Primaria Completa.
 Estado Civil : Soltera.

B. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

 Antecedentes personales Epidemiológicos: Ninguno

 Antecedentes patológicos: Enfermedad Renal Crónica (ERC),


Hipertensión Arterial (HTA) hace 10 años.

 Antecedentes familiares: Papa falleció con D.M.

 Antecedentes quirúrgicos: Ninguno

II. EXAMEN FÌSICO

 Datos Objetivos:
1.- APARIENCIA GENERAL: Paciente ventilado, espontáneamente afebril,
en regular estado general, quejumbrosa, estado de hidratación con vía
salinizada en antebrazo derecho.

2.- PIEL: Llenado capilar a los 2 segundos.

3.- CABEZA: Normocefalo, cabello con buena implantación, según edad


conductos auditivos permeable, pupilas mioticas, fosas nasales permeables,
boca y lengua húmedas.

4.- CUELLO: Simétrico, tráquea móvil, no adenopatías.

5.- TÓRAX: Tórax simétrico, pase de murmullo ventricular en ambos


pulmones, no estertosis, no palidez.

6.- SCV: No lesiones, ruidos cardiacos rítmicos regulares, tono e inferioridad


conservada, matidez cardiaca conservada.
7.- ABDOMEN: Plano, ruidos hidroaereos, no doloroso a la palpación.

8.- GENITOURINARIO: No se realizó la examinación.

9.- COLUMNAS Y EXTREMIDADES: Miembros superiores normales,


miembros inferiores presenta dolor en la parte dorsal del pie.

10.- NEUROLOGICO: Paciente se encuentra LOTEP, escala de Glasgow de


13/15 pts.

 Datos Subjetivos:
Paciente refiere dolor y prurito en la zona de la espalda.

III. EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES VALORES VALORES ANALISIS


NORMALES OBTENIDOS
Hemograma

Leucocitos 5.000- 16.100 /mm Normal


10000/mm
Bastones 01 %
Segmentados 86 %
Eosinofilos 00 %
Basófilos 00 %
Monocitos 03 %
Linfocitos 10 %
Hemoglobina 12 g/dl
Hematocrito 36 %
 TRATAMIENTO MEDICO:

 NPO
 Dextrosa 5 UI 10000
 Ceftriasona 2g ev c/24 hrs
 Ranitidina 50 mg ev c/12 hrs
 Felodipina 10 g vo c/12 hrs
 Metamizol 1g ev PRN a T° 38.3°C
 CFV c/6 hrs

IV. CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS:

DOMINIO 1. PROMOCIÒN DE LA SALUD


Paciente refiere presentar estado general regular con una escala de
Glasgow de 13 puntos.

DOMINIO 2. NUTRICIÒN
Lengua hidratada, sed normal, y dieta NPO.

DOMINIO 3. ELIMINACIÒN
Hábitos intestinales: Deposiciones semisólidas, secreción normal de orina.

DOMINIO 12. CONFORT

 Clase 1. Confort físico


 (00132) Dolor agudo y prurito en la espalda.

V. DIAGNOSTICO DE ENFERMARIA POR DOMINIOS:

 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico s/a ERC m/p prurito en la
espalda.
VI. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERIA

Diagnóstico Objetivos Intervenciones Fundamento Evaluación


científico
Dolor agudo r/c Objetivo 1. Valorar el estado Permite obtener Control del
agente lesivo general: general del información sobre el dolor.
biológico s/a La adulta paciente. estado general de (1605)
ERC m/p prurito mejorara salud del paciente.
en la espalda. progresivamente
el dolor y por 2. (0840) Cambio Ayuda a evitar las
ende el prurito en de posición. lesiones en la piel o
la zona de la escaras en el paciente.
espalda.
3. (6680) Permite valorar el
Objetivo Monitorización de estado del paciente así
específicos: los signos vitales como detectar
Controlar el c/8h complicaciones en
dolor. forma precoz.

Paciente adulto 4. (5270) Apoyo Permite mejorar la


ya no presentará Emocional. autoestima de los
prurito en la pacientes, parte de su
espalda debido recuperación
por la ERC.

5. (2210) Los antihipertensivo


Administración de son muy importantes
antihipertensivos y para controlar la
analgésicos. presión arterial elevada
y los analgésicos para
aliviar el dolor en la
zona afectada.

6. (6482) Manejo Brindar comodidad al


ambiental: Confort. paciente para reducir el
dolor de la zona
afectada.
S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIO RESULTADOS


NES ESPERADOS
NOC NIC 160501: Reconoce
Datos DOMINIO 12. 1. Valorar el factores causales.
Subjetivos: CONFORT 1605 Control del dolor estado general 160502:
Paciente del paciente. Reconoce el comienzo
refiere dolor y Clase 1. Confort 2102 Nivel del dolor del dolor.
físico 2. (0840) 160503:
prurito en la
1211 Nivel de ansiedad Cambio de Utiliza medidas
zona de la (00132) Dolor preventivas.
espalda. posición.
agudo y prurito en 2008 Estado de 160504:
la espalda. comodidad Utiliza medidas de alivio
Datos 3. (6680) no analgésicas.
Objetivos Monitorización 160505:
de los signos Utiliza los analgésicos
P/A=130/70, vitales c/2h de forma apropiada.
T= 36.4 °C, 160507:
FC=88 x min. Refiere síntomas
4. (5270)
incontrolables al
FR=24 x m. Apoyo profesional sanitario.
SPO2: 98% Emocional. 160508:
Peso: 65 kg Utiliza recursos
Talla: 1.60 m 5. (2210) disponibles
IMC: 25.3, Administración 160509:
despierta, de Reconoce síntomas
quejumbrosa, asociados del dolor.
analgésicos.
160510:
presenta dolor
Utiliza un diario para
y prurito en la 6. (6482) apuntas síntomas de
espalda. Manejo dolor.
ambiental: 160511:
Confort. Refiere dolor controlado
160513:
Refiere cambio en los
síntomas al personal
sanitario
 BIBLIOGRAFÍAS

 LIBRO DE NANDA, NIC Y NOC

 ANEXOS

I. FICHAS FARMACOLÒGICAS.

Nombre del Acción farmacológica Vía de Estabilidad Abierto/In Reacciones


medicamento y Dosis Administración Compatibilidad o Adversas
y Dilución contraindicaciones
Ocasionales:
Dextrosa La dextrosa es un Infusión IV. hiperglucemia,
azúcar simple, que Incompatibilidad: glucosuria,
sirve como sustrato Son de escasa trastornos
metabólico celular, importancia salvo el hidroelectrolíticos
antagonismo con las (hipopotasemia,
siendo utilizada para
drogas hipoglicemiantes. hipomagnesemia e
la obtención de
Con la amoxicilina, puede hipofosfatemia),
energía. Produce 4 precipitar. edemas tras la
calorías por gramo de • Es incompatible la administración
D-glucosa. La infusión de glucosa y prolongada o
administración de sangre a través del mismo grandes volúmenes.
dextrosa, produce la set de infusión, debido a la
inhibición preferencial posibilidad de hemólisis y
de las vías aglutinación.
metabólicas de las
proteínas y lípidos.
contraindicaciones
5 UI 10000
Hipersensibilidad a los
componentes de la
fórmula. Coma
hiperglucémico.

Antibiótico Está contraindicada en Puede producirse


Ceftriaxona (antibacteriano) EV pacientes con una reacción local
2g c/24 hrs hipersensibilidad conocida en el lugar de la
a las cefalosporinas; en inyección
pacientes sensibles a la intramuscular de
penicilina se deberá ceftriaxona con
considerar la posibilidad dolor e induración.
de reacciones alérgicas Los efectos
cruzadas. Cuando existe gastrointestinales
enfermedad hepática y que se suelen
renal combinada se debe producir con este
disminuir la dosis. En los antibiótico incluyen
recién nacidos con ictericia náusea/vómitos,
existe el riesgo de que dolor abdominal y
ocurra encefalopatía diarrea. En raras
secundaria debida a un ocasiones (< 0.1%)
exceso de bilirrubina, ya se han comunicado
que CEFTRIAXONA flatulencia y diarrea
compite con ésta.

En ocasiones,
Ranitidina Antiulceroso EV Incompatibilidades mareo, somnolencia,
50 mg c/12 hrs No se describen. insomnio y vértigo;
en casos raros:
confusión mental
reversible, agitación,
depresión y
alucinacione
contraindicacion
Felodipina Antihipertensivo
10g c/12 hrs VO Hipersensibilidad a Cefaleas, tinnitus;
felodipino o a otras rubefacción; edema
periférico; angina de
dihidropiridinas, insuf.
pecho (inicio de tto.).
cardiaca descompensada,
IAM, angina de pecho
inestable, obstrucción de
las válvulas cardíacas
hemodinámicamente
significativa, obstrucción
del flujo cardiaco dinámico,
shock cardiogénico, I.H.
grave, embarazo.
4 días diluido y a Reacciones de
Analgésico y EV temperatura ambiente, hipersensibilidad: las
Metamizol antipirético SF 0,9% SG 5% protegida de la luz 5 días más importantes son
Solución diluido y refrigerado a 10º discrasias
1g PRN Ringer-lactato sanguíneas
C 7 días en jeringa sin (agranulocitosis,
diluir y protegido de la luz. leucopenia,
No deberá añadirse el trombocitopenia) y
contenido de la ampolla de choque.
metamizol a soluciones
intravenosas de gran
volumen correctoras del
pH, ácido
paraaminosalicílico (PAS),
o para nutrición parenteral
(aminoácidos, lípidos).
Debido a la posibilidad de
incompatibilidades no
debe mezclarse con otros
fármacos en la misma
jeringa