Anda di halaman 1dari 1

ZSR SURVEY

1. Nama / kota : .............................................../.............. 2 PCS DCA


DOOR PRICE
2.No. HP : ..............................................................

3. Jumlah Sunat / mg : ..............................................................

4. Apakah Tahu tentang DCA ZSR : ...............................................

5. Sudah pernah memakai : ....... pcs

6. Kalau belum pernah, kenapa : .....................................

7. Apa benefit ZSR (1 saja) : ..................................................

8. Apa kendala pemakaian ZSR : ...................................................

9. Dari semua tindakan sunat, pemakain ZSR sudah berapa % : .................