Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
Dusun Cisegel RT 03 RW 03 Desa Kertaharja Kecamatan Tanjungkerta Kabupaten Sumedang , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OMOD
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 01 Maret 1939
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Cisegel RT 03 RW 03
Desa Kertaharja, Kecamatan Tanjungkerta
Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemberi Hibah Tanah selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : NONO HARYONO


Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 08 Juli 1967
Alamat : Dsn. Sukaregang RT 02/03 Desa Banyuasih Kec. Tanjungkerta
Jabatan : PJS. Kepala Desa Kertaharja
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintahan Desa Kertaharja Kecamatan
Tanjungkerta Kabupaten Sumedang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah sepakat memberikan Hibah Tanah Darat seluas 140 M3 No. SPPT
................................................... kepada PIHAK KEDUA dengan persetujuan dari Istrinya untuk
keperluan Pemangunan MCK umum yang beralamat di Dusun Cisegel RT 03 RW 03 Desa Kertaharja
Kecamatan Tanjungkerta Kabupaten Sumedang, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kertaharja 13 Februari 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NONO HARYONO OMOD


Mengetahui ;

Ketua BPD Desa Kertaharja

ALI IDRUS, ST

Saksi – saksi :

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1. YAYAH R (...............................................) ( Istri PIHAK PERTAMA )

2. WIKARTA
(...............................................) ( Saudara PIHAK PERTAMA )

3. ABDUL ROJAK
(...............................................) ( Saudara PIHAK PERTAMA )

4. AMAD
(...............................................) ( Ketua RW 03 )

5. ADE JUJU JUNAEDI


(...............................................) ( Ketua RT 03 )