BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Cervix

Gambar 2.1 Anatomi Cervix

Cervix uteri atau biasa disebut cervix terdapat di setengah hingga sepertiga bawah
uterus, berbentuk silindris, dan menghubungkan uterus dengan vagina melalui kanal
endoservikal. Cervix uteri terdiri dari terbagi menjadi dua bagian, yaitu pars supravaginal dan
pars vaginal. Pars vaginal disebut juga portio, terdiri dari bibir depan dan bibir belakang
porsio. Saluran yang menghubungkan ostium uteri internum (OUI) dan ostiumuteri eksternum
(OUE) disebut kanalis servisis, dilapisi kelenjar-kelenjar cervix. Bagian rahin antara cervix
dan korpus disebut isthmus atau srgmen bawah rahim. Bagian tersebut penting dalam
kehamilan dan persalinan karena mengalami peregangan ( Mochtar, 2013 ).
Bagian- bagian cervix:
1. Endocervix : sering disebut juga sebagai kanal endocervix.
2. Ektocervix (eksocervix) : bagian vaginal cervix
3. Os Eksternal : pembukaan kanal endocervix ke ektocervix
4. Forniks : refleksi dinding vaginal yang mengelilingi ektocervix
5. Os Internal: bagian batas atas kanal ( Snell, 2006 ).
Pasokan darah dari sekviks berasal dari arteri iliaka internal, yang membentuk uterine
arteri. Cervix dan cabang arteri vagina dari uterus mensuplai bagian vagina bagian atas.
Cervix uteri merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang dapat mengalami
perubahan yang sangat bermakna selama kehamilan dan persalinan. Cervix layaknya sebagai

3
 4

suatu katup yang unik yang bertanggung jawab untuk menjaga janin tetap dalam uterus
sampai akhir kehamilan dan berfungsi pula sebagai jalan lahir yang aman menuju
dunia luar selama persalinan ( Ludmir J; Shedvev HM, 2010).

2.2 Definisi
Ripening cervix atau pematangan cervix merupakan proses fisiologi dan proses
biokimiawi yang kompleks. Perubahan gambaran konfigurasi cervix baik secara
biokimia, fisik, histologi sehingga cervix mengalami perubahan bentuk dan konsistensi
lebih lunak dan menipis atau dikenal dengan pematangan cervix (ripening cervix)
dilanjutkan dengan pembukaan cervix sebagai proses persiapan persalinan.
Pematangan cervix ini bukanlah bertujuan untuk menginisiasi persalinan tetapi untuk
meningkatkan kesuksesan dari induksi persalinan dan untuk mengurangi terjadinya
section caesarea (Edwards RK dll., 2015).

2.3 Proses Pematangan Cervix

Selama kehamilan, servik harus tetap terjaga konsistensinya yang kaku dan
tetap tertutup sehingga hasil konsepsi tidak keluar. Dengan dimulainya onset
pematangan servik, maka servik akan diubah menjadi lebih lunak dan mudah
berdilatasi sehingga dengan adanya kontraksi uterus maka janin dapat dilahirkan.
Proses pematangan servik ini merupakan proses awal dari adanya kontraksi uterus
(Kelly AJ, 2002).

Proses persalinan melibatkan tiga proses fisiologis yang terpisah yaitu

proses perubahan (remodelling) dari servik yang disertai dengan proses pematangan
dan dilatasi servik sehingga bayi dapat lahir melalui jalan lahir, melemahnya dan
pecahnya selaput ketuban, dan inisiasi dari kontraksi yang ritmis disertai peningkatan
amplitudo dan frekuensinya Proses perubahan dari servik dibagi dalam empat fase
yang saling tumpang tindih yaitu: pelembutan, pematangan, dilatasi dan pemulihan
servik setelah melahirkan (Witler FR, 2010).
 5

Proses pematangan servik ditandai dengan perubahan konsistensi, pendataran

dan dilatasi servik. Proses ini dievaluasi dengan skor Bishop. Proses ini dibagi ke
dalam dua fase. Adapun fase pertama adalah fase lambat (slow ripening) atau tahap
persiapan. Pada fase ini terjadi perubahan gradual dari kadar kolagen. Fase ini
berlangsung kurang lebih mulai 32 minggu, atau paling awal pada usia 16-24
minggu. Fase kedua adalah fase cepat (rapid ripening) yang terjadi sesaat sebelum
onset persalinan (Witler FR, 2010). Proses pematangan servik melibatkan
perubahan besar pada jaringan ikat di servik. Selama fase lambat terjadi
penurunan jumlah kolagen sampai 30% dan proteoglikan sampai 50% dibandingkan
dengan ibu yang tidak hamil. Proses akhir dari pematangan servik ini adalah
melembutnya dan dilatasi dari servik. Mekanisme yang terlibat dalam proses
pematangan servik ini belum sepenuhnya diketahui(Lydon-Rochelle, 2010).

Proses perlunakan dari servik merupakan hasil dari peningkatan

vaskularitasnya, hipertrofi stroma, hipertrofi dan hiperplasia glandular, serta
perubahan pada matriks ekstraseluler. Selain itu pula terjadi proses perubahan
pada kolagen yaitu perubahan jumlah ikatan silang kovalen diantara tripel helik
kolagen yang secara normal dibutuhkan untuk stabilitas fibril kolagen (Kavanagh J,
2002).

Pematangan servik behubungan dengan berkurangnya kadar kolagen serta

penurunan jumlah serat kolagen. Selain itu juga terjadi proses penurunan daya regang
dari matriks ekstraseluler dari servik. Terdapat perubahan pada proses ini yaitu terjadi
penurunan kadar dekorin (dermatan sulfat proteoglikan 2) yang menyebabkan separasi
dari serat kolagen. Kedua hal inilah yang mengakibatkan proses perlunakan servik
(Sancez-Ramos L, 2010).

Dengan proses pematangan servik, terjadi penurunan jumlah kolagen. Selain

itu terjadi pula perubahan pada konsentrasi proteoglikan. Yang utama adalah
penurunan konsentrasi dekorin dan peningkatan kadar kondroitin sulfat proteoglikan
 6

vercican, sedikit sulfat proteoglikan biglikan dan sulfat proteoglikan heparan.

Versican dapat menarik air dan berikan dengan hyaluronan serta menghasilkan
disintegrasi dari ikatan kolagen dan perubahan pada struktur fisiknya sehingga
menghasilkan jaringan yang lunak dan elastis yang nantinya akan diikuti dengan
proses dilatasi servik (Kelly AJ, 2002).

Proses perlunakan servik merupakan akibat dari proses pencernaan kolagen

dalam servik serta peningkatan kandungan air. Dengan adanya pematangan
servik maka bagian atas dari servik yaitu ostium uteri internum bergerak ke lateral
sehingga menjadi sulit dibedakan dengan segmen bawah rahim. Hal ini
menandakan bahwa ostium uteri internum merupakan tempat dimana proses
pematangan servik menjadi maksimal (Vengalil SR, 1998).

Gambar 2.2 Ostium Uteri Internum Sebagai Tempat Dimulainya Pematangan Servik

Terdapat interaksi hormonal pada proses ini yaitu terjadi peningkatan

kadar enzim siklooksigenase-2 yang mengakibatkan peningkatan kadar prostaglandin
E2 (PGE2) lokal di servik. Hal ini akan mengakibatkan:

- Dilatasi dari pembuluh darah kecil di servik

- Peningkatan degradasi kolagen
- Peningkatan asam hyaluronidase
- Peningkatan kemotaksis leukosit yang mengakibatkan degradasi kolagen
 7

- Peningkatan pelepasan interleukin-8 (Sancez-Ramos L, 2010).

Gambar 2.3 Proses Pematangan Cervix

Agen yang dapat digunakan untuk proses pematangan servik adalah kemokin
yaitu interleukin-8. Interleukin-8 mempunyai efek yang selektif dalam menstimulasi
pelepasan kolagenase dari granula spesifik tanpa pelepasan protease desktruktif yang
lainnya. Kecepatan produksi neutrofil sekitar 10 perhari sehingga neutrofil
merupakan sumber yang tak terbatas dari kolagenase . Interleukin-8 dapat bekerja
secara sinergis dengan prostaglandin dalam merangsang proses pematangan
servik (Hofmeyr GJ, 2002).

2.4 Penilaian Cervix

Pemeriksaan servik menggunakan toucher vaginal, yakni dengan menilai
pembukaan, pendataran, penurunan kepala (station), konsistensi, dan posisi ostium
uteri. Tingkat pendataran dinyatakan dalam istilah panjang kanalis servikalis, bagian
terendah janin berada setinggi spina ischiadika maka dikatakan station 0, posisi servik
ditentukan dalam hubungan os servikalis terhadap kepala janin dan digolongkan
menjadi posterior, posisi tengah, dan anterior. Bersamaan dengan posisi, konsistensi
cervix ditentukan menjadi lunak, kaku atau sedang (Manuaba, 2008). Proses
pematangan servik ditandai dengan perubahan konsistensi, pendataran dan dilatasi
servik. Proses ini dievaluasi dengan skor Bishop.
 8

Gambar 2.4

Di Indonesia, umumnya kita memakai batasan angka 5 untuk penilaian pelvik

skor, skor pelvik < 5 dikatakan cervix tersebut belum matang dan memerlukan
tindakan pematangan cervix sebelum melanjutkan induksi persalinan.

2.5 Metode Pematangan Cervix

2.5.1 Metode Pematangan Cervix Secara Non Farmakologis
1. Hubungan Seksual

Penetrasi menyebabkan segmen bawah rahim distimulasi. Stimulasi ini

menyebabkan pelepasan prostaglandin lokal. Cairan semen pria mengandung
prostaglandin, yang bertanggung jawab dalam proses pematangan cervix (Adair,
2004).

2. Stimulasi Payudara
Pemijatan payudara dan stimulasi payudara tampaknya memfasilitasi
pelepasan oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior (Adair, 2004).

2.5.2 Metode Pematangan Cervix Secara Farmakologis

1. Misoprostol
 9

Menurut American colledge of obstetri & ginecology Misoprostol (Cytotec)

merupakan PGE sintetis. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada
pematangan cervix atau induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami
persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan
terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan
cervix atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas
uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan
membuktikan keamanan terapi pada pasien.
2. Oksitosin

Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi

persalinan apabila cervix telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa
selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat
peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala
II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam
darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna
oleh janin selama persalinan. Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui
mekanisme yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahw
akonsentrasi Prostaglandin E (PGE) danProstaglandin F (PGF) meningkat selama
pemberian oksitosin (Bricker L, 2002).

3. Prostaglandin

Prostaglandin bereaksi pada cervix untuk membantu pematangan cervix

melalui sejumlah mekanisme yang berbeda. Dengan menggantikan substansi
ekstaseluler pada cervix, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada cervix.
Sehingga menyebabkan peningkatan kadar elastase, glikosaminoblikan, dermatan
sulfat, dan asam bialuronat pada cervix. Relaksasi pada otot polos cervix
menyebabkan dilatasi. Saat ini kedua analog prostaglandin tersedia untuk tujuan
pematangan cervix, yaitu gel dinoprostone (prepidil) dan dinoprostone inserts
(cervidil) (Edward , 2010).
 10

4. Mifepristone

Mifepristone (mifeprex) adalah agen anti progesteron. Progesteron

menghambat kontraksi uterus, sementara mifepristone melawan aksi ini. Agen ini
menyebabkan peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada cervix. Menurut
cocharane ada 7 percobaan yang melibatkan 594 wanita yang menggunakan
mifepristone untuk pematangan cervix. Hasilnya menunjukkan bahwa wanita
memiliki cervix yang matang. Namun demikian, hanya sedikit informasi yang
tersedia efek samping pada ibu dan janin (Ludmir J, 2010).

5. Relaksin

Hormon relaksin diperkirakan dapat mendukung dapat mendukun pematangan

cervix,. Namun hingga saat ini masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut (Kelly AJ,
2002).

2.5.3 Metode Pematangan Cervix Secara Mekanik

Metode pematangan cervix secara mekanik bekerja sebagai bentuk penekanan

lokal yang menstimulasi pelepasan prostaglandin. Resiko yang berhubungan dengan
metode ini meliputi infeksi ( Norwitz).

1. Dilatorhidroskopis

Dilatorhidroskopis menyerap endocervix dan cairan pada jaringan lokal,

menyebabkan alat tersebut membesar dalam endocervix dan memberikan tekanan
mekanis yang terkontrol. Produk yang tersedia meliputi dilator osmotik alamiah
(misalnya laminaria japunicum) dan dilator osmotik sintetis ( misalnya lamicel).
Keuntungan utama dalam menggunakan dilator ini meliputi penempatan pasien rawat
jalan dan tidak dibutuhkan pengawasan denyut jantung janin. Laminaria ummnya
 11

digunakan sebagai metode standar pematangan cervix sebelum dilatase dan kuratase (
Adair, 2010).

2. Kateter Voley

Alat ini memberikan tekanan langsung pada cervix saat balon diisi

2.5.4 Metode Pematangan Cervix Secara Bedah

1. Striping of The Membranes

Stripting of the membranes dapat meningkatkan aktivitas postfolipase A2 dan

prostaglandin F2a dan menyebabkan dilatasi cervix secara mekanis yang melepaskan
prostaglandin. Strping pada selaput ketuban dilakukan dengan memasukkan jari
melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya pada arah sirkules untuk
melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari segmen bawah rahim. Resiko dari
teknik ini meliputi infeksi, perdarahan, pecah ketuban spontan, serta ketidaknyamanan
pasien( Adair, 2010)

2. Amniotomi

Diduga meningkatkan produksi atau menyebabkan pelepasan prostaglandin

secara lokal.