SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari almarhum H. SAHALI Menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa almarhum H. SAHALI bertempat tinggal
terakhir di Jalan Blok R gang 6 No.5 Rt. 009 Rw.08 Kelurahan. Semper Barat Kecamatan . Cilingcing
Jakarta Utara Meninggal Dunia di jakarta pada 06/12/2016 (Enam Desember Dua Rubu Enam Belas)
berdasarkan Akta Kematian No.3172-KM-16122016-0035 Tanggal 16 Desember 2016 dan
bahwasannya almarhum telah Menikah Satu Kali dengan Seorang Perempuan yang Bernama Hj.
Ayumi Pada tanggal 17 September 1965 di Jakarta Sesuai Pernyataan dari hasil Perkawinan di
karuniakan 12 Orang anak yang Masih Hidup adalah :

NO NAMA STATUS NIK KK

1 Hj. Ayumi
2 Drs.H. Saiful Bahri
Blok R Gg VI/5 Rt.009
Istri 3172046211470002 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
` Kp. Jayanti Rt.15 Rw.03 Kel.
Anak 3603022101670001 Cikande

Blok R Gg VI/5 Rt.009

3 Ibrahim Anak 3172041702680006 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
Blok R Gg VI/5 Rt.009
4 Idrus Anak 3172041907710007 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
Blok R Gg VI/5 Rt.009
5 Ridwan Anak 3172041202730012 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
6 Kp. Cisereh Rt.03 Rw.01 Kel.
Gomrawi Anak 3603032107750003 Cisereh Kec. Tiga Raksa

Rusunawa Marunda Blok

7 M.Nawawi Anak 3172042308780004 Baronang No.402 Rt.03
Rw.10 Kel. Marunda
Kec.Cilingcing
Blok R Gg VI/5 Rt.009
8 Chaerunisa Anak 3172046311800002 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
Rusunawa Marunda Blok
9 Siti Rochmah Anak Baronang No.415 Rt.03
3172046807830005 Rw.10 Kel. Marunda
Kec.Cilingcing
Blok R Gg VI/5 Rt.009
10 Rahmat Soleh Anak 3172040603850007 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
Blok R Gg VI/5 Rt.009
11 Jakiyatun nisa Anak 3172045309870002 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
Blok R Gg VI/5 Rt.009
12 M. Fatoni Anak 3172040201900006 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing
13 Blok R Gg VI/5 Rt.009
Maulana Yusuf Anak 3172042012920004 Rw. 08 Kel. Semper Barat
Kec. Cilingcing

Demikian kami Istri dan 12 ( Dua Belas ) Orang Anak tsb adalah benar-benar Ahli Waris yang
Sah Dari Almarhum H. Sahali dan Tidak Ada Lagi Ahli Waris yang lain. Selain tersebut di atas, dan
kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini.
Jakarta, April 2018

Para Ahli Waris

Hj. Ayumi ..................................

Drs.H. Saiful Bahri ..................................

Ibrahim ..................................

Idrus ..................................

Ridwan ..................................

Gomrawi ..................................

M.Nawawi ..................................

Chaerunisa ..................................

Siti Rochmah ..................................

Rahmat Soleh ..................................

Jakiyatun nisa ..................................

M. Fatoni ..................................

Maulana Yusuf ..................................

Mengetahui

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Pengurus RW : Pengurus RT :
Kelurahan Semper Barat : Kelurahan Semper Barat :

Dicatat didalam Registar kantor Camat Cilingcing Nomor :

Isi Pernyataan diluar Tanggung Jawab Camat Tanggal :
Cilingcing . Sesuai KTP yang di Miliki Saat ini Ahli
Waris Nomor 1,3,4,5,8,10,11,12,13.
Nomor : Adalah Warga Keluhahan Semper Barat
Tanggal :

Kecamatan Cilingcing Kelurahan Semper Barat

.............................................. ..............................................
NIP. NIP.