Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK


DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :
Anggun Eka Apriliyani
P1337420614030

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
A. JENIS KASUS
1. Pengertian
Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan
tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak adekuatnya
perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan. Jaringan akan
kekurangan oksigen dan bisa cedera. syok hipovolemik merupakan suatu keadaan
dimana volume cairan tidak adekuat didalam pembuluh darah. akibatnya perfusi
jaringan. (Brunner & Suddarth 2014).
Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah ≥15%, sehingga
menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan
penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular dapat
diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya karena
oligemia, hemoragi, atau kebakaran. (Brunner & Suddarth 2014).
Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan
penurunan volume intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen
intraselular dan ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hamper 2/3 dari air tubuh
total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu kompartemen
intravascular dan intersisial. Volume cairan interstitial adalah kira-kira 3-4x dari cairan
intravascular. Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume intavaskuler 15%
sampai 25%. (Sjamsuhidajat & de jong, 2010)

2. Etiologi
Menurut (Sudoyo, W Aru,dkk. 2006) etiologi syok hipovolemik adalah sebagai berikut:
a. Absolut
1) kehilangan darah dan seluruh komponennya
a) trauma
b) pembedahan
c) perdarahan gastrointestinal
2) kehilangan plasma
a) luka bakar
b) lesi luas
3) kehilangan cairan tubuh lain
a) muntah hebat
b) diare berat
c) diuresis massive
b. Relatif
1) kehilangan integritas pembuluh darah
a) Ruptur limpa
b) Fraktur tulang panjang Atau pelvis
c) Pankreatitis hemoragi
d) Hemothorax / hemoperitoneum
e) Diseksi arteri
c. Peningkatan permeabilitas
1) membran kapiler
2) sepsis
3) anaphylaxis
4) luka bakar
d. Penurunan tekanan osmotik koloid
1) pengeluaran sodium hebat
2) hypopituitarism
3) cirrhosis
4) obstruksi intestinal

3. Patofisiologi
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem
fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem
neuroendokrin. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan
akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah
(melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui
pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber
perdarahan. Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya
menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu
sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk
yang sempurna.
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik
dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan
norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor
di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem
kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal
dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.
Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi
renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi
angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah
hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan
keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan
menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab
pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan
Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari
posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh
baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh
osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air
dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008).

4. Manifestasi Klinis
Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam
beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2009 adalah:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu
berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis,
peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi
asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik
dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam
mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat
dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.
4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria
pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

5. Penatalaksanaan
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovelemik adalah memulihkan volume
intravaskular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi
jaringan yang tidak adekuat, meredistribusi volume cairan, dan memperbaiki penyebab
yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin. (Brunner & Suddarth, 2014)
a. Pemantauan
Parameter yang harus dipantau selama stabilisasi dan pengobatan antaralain:
denyut jantung, frekuensi pernafasan, tekanan darah, tekanan vena sentral (CVP),
dan pengeluaran urine. Pengeluaran urine yang kurang dari 30 ml/jam (0,5
ml/kg/jam) menunjukkan prkusi ginjal yang tidak adekuat.
b. Penatalaksanaan pernafasan
Pasien diberikan aliran oksigen yang tinggi melalui masker atau kanula. Jalan nafas
yang bersih harus dipertahankan dengan posisi kepala dan mandibula yang tepat
dan aliran pengisapan darah dan sekret yang sempurna. Penentuan gas darah
arterial harus dilakukan untuk mengamati ventilasi dan oksegenasi. Jika ditemukan
kelainan secara klinis atau laboratorium analisis gas darah, pasien harus diintubasi
dan diventilasi dengan ventilator yang volumenya terukur, volume tidal harus
diatur sebesar 12-15 ml/kg, frekuensi pernafasan sebesar 12-16 per menit. Oksigen
harus diberikan untuk mempertahankan PO2 sekitar 100mlHg. Jika cara pemberian
ini gagal untuk menghasilkan oksigenasi yang adekuat atau jika fungsi paru-paru
menurun harus ditambahkan 3-10 cm tekanan ekspirasi akhir positif. Pengobatan
penyebab yang mendasari
Jika pasien mengalami hemorage, upaya dilakukan untuk menghentikan
pendarahan. Upaya ini dapat mencakup pemasangan tekanan pada tempat
pendarahan atau mungkin diperlukan pembedahan untuk menghentikan pendarahan
internal. Jika penyebab hipovelemia adalah diare atau muntah-muntah, medikasi
untuk mengatasi diare dan muntah-muntah diberikan.
c. Penggantian cairan dan darah
Dua jarum intravena dengan jarum besar dipasang untuk membuat akses intravena
guna pemberian cairan. Dua akses intravena memungkinkan pemberian secara
simultan terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Karena tujuan
penggantian cairan adalah untuk memulihkan volume intravaskular, penting artinya
untuk memberikan cairan yang akan tetap berada dalam kompartemen
intravaskular dan dengan demikian menghindari terciptanya perpindahan cairan
dari kompertemen intravaskular ke dalam kompertemen intraselular. (Brunner &
Suddarth, 2014)
1) Ringer laktat dan natrium klorida 0,9 % keduanya adalah cairan kristaloid,
adalah dua cairan isotonik yang umumnya digunakan dalam mengatasi syok
hipovolemik. (Brunner & Suddarth, 2014)
2) Koloid (albumin, hetastarch, dan dekstran 6%) kini banyak digunakan.
Dekstran tidak diindikasikan jika penyebab syok hipovolemik adalah hemoragi
karena akan mengganggu agregasi trombosit. (Brunner & Suddarth, 2014)
3) Produk darah, juga koloid mungkin harus diberikan terutama adalah penyebab
syok hipovolemik adalah hemoragik. Namun,karena resiko transmisi virus
melalui darah dan kelangkaan produk darah, produk ini hanya diberikan jika
alternatif lain atau kehilangan darah sangat banyak dan cepat. (Brunner &
Suddarth, 2014)
4) Ototransfusi, pengumpulan dan retransfusi darah pasien sendiri, mungkin saja
dilakukan. Tindakan ini mengurangi resiko penularan penyakit menular atau
reaksi transfusi, dan meniadakan waktu yang lama yang dibutuhkan untuk
pemeriksaan golongan darah dan cocok silang darah. Ototransfusi dilakukan
bila klien mengalami perdarahan dalam rongga tertutup seperti dalam dada
atau rongga abdomen. (Brunner & Suddarth, 2014)
d. Redistribusi cairan
Selain memberikan cairan untuk memulihkan volume intravaskular, pengaturan
posisi pasien yang tepat juga membantu redistribusi cairan. Posisi trendelenburg
yang dimodifikasi dianjurkan dalam syok hipovolemik. Dengan meninggikan
tungkai pasien, arus balik vena lebih ditingkatkan oleh pengaruh gaya gravitasi.
Memberikan posisi klien dalam posisi trendelenburg sempurna akan membuat
kesulitan bernafas dan karenanya tidak dianjurkan. (Brunner & Suddarth, 2014)
e. Medikasi
Jika pemberian cairan gagal untuk menangani syok, maka medikasi yang sama
diberikan pada syok kardiogenik digunakan karena syok hipovolemik yang tidak
teratasi akan mengarah pada syok kardiogenik (“lingkaran setan”). (Brunner &
Suddarth, 2014). Jika penyebab yang mendasari hipovolemia adalah dehidrasi,
medikasi akan diresepkan untuk mengatasi penyebab dehidrasi. Sebagai contoh,
insulin akan diberikan pada pasien dengan dehidrasi sekunder terhadap
hiperglikemia; desmopresin (DDVP) untuk diabetes insipidus, preparat anti diare
untuk diare, dan anti emetik untuk muntah-muntah. (Brunner & Suddarth, 2014)
f. Vasopresor
Pada kebanyakan kasus vasopresor tidak boleh digunakan karena akan mengurangi
perkusi jaringan. Vasopresor dapat diberikan sebagai tindakan sementara untuk
meningkatkan tekanan darah sampai didapatkannya cairan pengganti yang
adekuat. Hal ini terutama bermanfaat bagi pasien yang lebih tua dengan penyakit
koroner atau penyakit pembuluh darah otak yang berat. Zat yang digunakan adalah
norepineprin 4-8 mg yang dilarutkan dalam 500 ml 5% dekstrosa dalam air (D 5W),
atau metaraminol, 5-10 mg yang dilarutkan dalam 500 ml D 5W, yang bersifat
vasokonstriktor predominan dengan efek yang minimal pada jantung. Dosis harus
disesuaikan dengan tekanan darah.

6. Komplikasi
Komplikasi syok hipovolemik menurut (Urden, linda dkk) adalah sebagai berikut:
a. Kerusakan ginjal
Gagal ginjal mempunyai sebab prarenal, renal, ataupun pasca renal, dan masing-
masingnya bisa akut atau kronis. Penurunan volume darah yang bersirkulasi atau
hipotensi menyebabkan gagal ginjal akut prarenal yang dapat didiagnosis dari
tanda hipovolemia kronis dan menurunkan perfusi ginjal.
b. Kerusakan otak
Neuron otal mempunyai risiko yang paling besar karena kerusakan ireversibel
dapat terjadi hanya dalam beberapa menit setelah pemberhentian aliran darah dan
oksigenasi
c. Gangren dari lengan atau kaki, kadang-kadang mengarah ke amputasi
Jika suplai darah pada kaki, atau tangan sangat kurang atau teputus dalam waktu
lama bisa terjadi kematian pada jaringan. Akibatnya daerah tersebut kurang
mendapat makanan, oksigen, dan kebutuhan zat lainnya. Bila tidak segera
ditanggulangi dapat menimbulkan gangren, yaitu rusak dan membusuknya
jaringan. Daerah yang terkena gangren biasanya ujung-ujung kaki atau tangan
d. Serangan jantung
Pengangkatan kaki sering dilakukan untuk meningkatkan aliran balik vena pada
pasien hipovolemik. Tekanan darah yang rendah dan curah jantung yang rendah,
misalnya karena perdrahan dan dehidrasi, akan menyebabkan cedera yang berat
dan tidak dapat kembali pada organ lain seperti ginjal dan otak. Kegagalan
sirkulasi akan menyebabkan hipoksia jaringan dan sianosis. Jika dilanjutkan
dengan resusitasi pada pasien yang tidak sadar, perhatikan warna kulit pasien dan
perfusi perifer. Jika diputuskan untuk melakukan masase jantung, maka nadi
femoralis harus diraba untuk melihat keefektifan masase tersebut. Jika resusitasi
efektif.
B. FOKUS ASSESMENT (PATHWAY)
Hipovolemia absolut Hipovolemia relatif
(Seperti: Infeksi Virus Dengue)

Terbentuk komplek antigen-antibodi

Mengaktivasi sistem komplemen

Dilepaskan C3a dan C5a (peptida)

Melepaskan histamin

Permeabilitas membran meningkat

Kebocoran plasma

Hipovolemia

Renjatan hipovolemi dan Hipotensi

 Kekurangan volume cairan


Berkurangnya volume sirkulasi

Stroke volume menurun

Cardiac output menurun

 Penurunan curah jantung

Fokus Assesment
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat
dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara napas tambahan
seperti snoring.
b. Breathing
Frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding
dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji
adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada
dada.
c. Circulation
Dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi. Pada
pasien dengan perdarahan gastrointestinal, mengumpulan keterangan tentang
hematemesis, melena, riwayat minum alkohol, penggunaan obat anti-inflamasi non
steroid yang lama, dan koagulopati (iatrogenik atau selainnya) adalah sangat penting.
Kronologi muntah dan hematemesis harus ditentukan.
d. Disability
Tingkat kesadaran pasien meliputi:
Nilai GCS (14-15) : Composmentis
Nilai GCS (12-13) : Apatis
Nilai GCS (10-11) : Delirium
Nilai GCS (7-9) : Somnolen
Nilai GCS (5-6) : Sopor
Nilai GCS (4-5) : Semi coma
Nilai GCS (3) : Coma
e. Exposure
Adanya lesi / tidak, adanya jejas / tidak.

2. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
1. Kepala: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi dan tidak mudah
rontok
2. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan vena
jugularis.
3. Mata: kedua mata simetris, pupil isokor, konjunctiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
4. Hidung: Simetris, tidak ada lendir didalam hidung, tidak ada polip
5. Mulut: Ada tidaknya radang mukosa / stomatitis, Mukosa bibir lembab / tidak,
mulut bersih, ada pembengkakan gusi / tidak
6. Telinga: Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan

b. Dada
Jantung
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak, amati denyut apek jantung
Palpasi: ictus kordis tampak / tidak, merasakan adanya pulsasi aorta
Perkusi: Suara pekak / tidak
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II, ada gallop / tidak

Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris / tidak
Palpasi : taktil fremitus teraba / tidak, nyeri tekan / tidak, teraba benjolan / tidak
Perkusi : terdengar suara sonor lapang paru / tidak
Auskultasi : suara nafas vesikuler / tidak

c. Abdomen
Inspeksi : kesimetrisan, warna kulit, adanya retraksi / tidak
Auskultasi : terdengar bising usus
Perkusi : adanya suara thmpany / tidak
Palpasi : Adanya massa / tidak, teraba nyeri /tidak

d. Genetalia
Mengetahui adanya lesi, infeksi, kebersihan genetalia

e. Ekstremitas
Teraba akral hangat / tidak, terdapat sianosis / tidak, adanya edema / tidak, CRT
<2detik, kekuatan otot 0-5
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA 2015)
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output berlebih
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan
makanan tidak adekuat , mual muntah
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kongesti sistemik,
kerusakan transpor oksigen, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran
vena
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya akumulasi sekret
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi-ventilasi
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan imobilitas

D. INTERVENSI DAN RASONALISASI (NANDA 2015, NIC-NOC)


a. Defisit volume cairan berhubungan degan output berlebih
Kriteria Hasil:
1) Terpenuhinya cairan
2) Hb meningkat
3) Konjungtiva tidak anemis
Intervensi:
1) Rencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sift
Rasional: Mempermudah untuk memantauan kondisi klien
2) Catat intake dan output cairan klien
Rasional: Untuk mengontrol asupan klien
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan
makanan tidak adekuat , mual muntah
Kriteria Hasil:
1) Status Gizi : Asupan Gizi : Keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
2) Selera Makan : Keinginan untuk makan dalam keadaan sakit atau sedang
menjalani pengobatan
Intervensi:
Manajemen Nutrisi : membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan
diet seimbang
1) Ketahui makanan kesukaan pasien
Rasional: makanan kesukaan biasanya meningkatkan selera makan
2) Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Rasional: Kandungan nutrisi yang tepat untuk meningkatkan energi klien
beraktivitas
3) Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
Rasional: agar klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan energi secara
mandiri
4) Kolaborasi dengan ahli gizi (jika perlu) jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan
Rasional: pemenuhan nutrisi klien secara tepat melalui gizi klinik
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kongesti sistemik,
kerusakan transpor oksigen, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran
vena
Kriteria Hasil:
1) Menunjukkan RR dalam batas normal dan tanpa dispnea
2) Menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik
3) Melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Intervensi:
1) Instruksikan dan atau awasi latihan pernapasan dan pernapasan terkontrol
Rasional : untuk meningkatkan pernapasan disfragmatik yang tepat, ekspansi
sisi, dan perbaikan mobilitas dinding dada.
2) Instruksikan pasien pada metode yang tepat dalam mengontrol batuk
Rasional : Batuk yang tidak terkontrol melelehkan dan in efektif dapat
menimbulkan frustasi
3) Observasi TTV
Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien
4) Dorong postur tubuh yang baik untuk ekspansi paru maksimum.
Rasional : Posisi tubuh yang tepat dapat membantu ekspansi paru maksimum
5) Bantu klien dalam memilih aktivitas yang tepat sesuai kemampuan.
Rasional : Aktivitas yang dapat ditoleransi agar tidak memperberat kondisi
klien

d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya akumulasi


sekret
Kriteria Hasil:
1) Bernapas dengan mudah dan tanpa dispnea
2) Menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik
3) Tidak ada retensi sekret

Intervensi:
1) Instruksikan dan/ atau awasi latihan pernapasan dan pernapasan terkontrol
Rasional: untuk meningkatkan pernapasan disfragmatik yang tepat, ekspansi
sisi, dan perbaikan mobilitas dinding dada.
2) Lakukan suctioning sesuai indikasi dengan prinsip 3A (aseptik, asinotik,
atraumatik)
Rasional: mengeluarkan sekret yang terakulasi di jalan napas, mencegah
terjadinya trauma jalan napas dan hipoksia.
3) Dorong postur tubuh yang baik untuk ekspansi paru maksimum.
Rasional: Posisi tubuh yang tepat dapat membantu ekspansi paru maksimum
4) Catat karakteristik bunyi napas
Rasional: bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui trakeobronkial dan
dipengaruhi oleh adanya cairan, mukus atau obstruksi aliran udara lain
5) Catat karakterisik dan produksi sputum\
Rasional: karakteristik batuk dpat berubah tergantung pada penyebab gagal
napas.

e. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-


ventilasi
Kriteria Hasil :
1) Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan dimana dalam batas-
batas normal dan bebas dari gejala respiratory distress
2) Berpartisipasi dalam pengobatan

Intervensi :
1) Auskultasi suara pernafasan, catat adanya wheezing
Rasional : Menandakan adanya kongestif paru/pengumpulan sekresi
2) Ajarkan klien untuk batuk secara efektif dan bernafas dalam Rasional :
Membersihkan jalan nafas dan memudahkan pertukaran oksigen
3) Support klien untuk merubah posisi
Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia
4) Atur posisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 200 - 300, semi fowler, beri
bantal pada siku
Rasional : Mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan pengembangan
paru secara maksimal
5) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli dimana dapat
mengurangi hipoksemia jaringan

f. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan imobilitas


Kriteria hasil:
1) Ketahanan : Kapasitas untuk menyelesaikan aktivitas
2) Penghematan energi : tindakan individu untuk mengelola energi untuk
memulai dan menyelesaikan aktivitas
Intervensi :
1) Terapi latihan fisik : Mobilitas Sendi : menggunakan gerakan tubuh aktif atau
pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi
2) Kaji penyebab kelemahan
Rasional : untuk pemberian intervensi yang tepat mengatasi penyebab
3) Pantau TTV sebelum, selama dan setelah aktivitas
Rasional : untuk melihat aktivitas yang dapat ditoleransi oleh dan tidak dapat
ditoleransi misalnya nyeri dada, pucat, vertigo, dispnea.
4) Anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara bergantian.
Rasional : untuk pengaturan energi sehingga energi cukup untuk beraktivitas
5) Bantu klien melakukan Range of Motion
Rasional : untuk melatih fleksibiltas sendi
6) Kolaborasi pengobatan pereda nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu penyebab
Rasional : agar nyeri tidak mengganggu aktivitas
DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : ECG.

Carpenito, Linda Juall. (2000). Diagnosa keperawatan edisi 8. Jakarta: EGC

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis dan NANDA NIC-NOC. Jilid 2. Yogyakrta: Percetakan Mediaction Publishing

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, (1993) Proses keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem kardiovaskuler. Jakarta: Departemen Kesehatan.

Price, Sylvia Anderson. (1994). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit edsi 4.
Jakarta: EGC
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
EGC : Jakarta
Sjamsuhidajat, R, Jong de Wim. Syok.Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi
2.EGC.Jakarta.2010.118-124
Sudoyo, W Aru,dkk. Syok Hipovolemik .Dalam : Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV Jilid 1. Pusat
Penerbitan FKUI. Jakarta. 2006. Hal:183-184