FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : by Ny.L
2. Tempat tgl lahir/usia :kediri,12 april 2018
3. Jenis kelamin :perempuan
4. A g a m a : hindu
5. Pendidikan :-
6. Alamat : mojoroto,kediri
7. Tgl masuk : .15 mei 2018(jam 08.00 WIB)
8. Tgl pengkajian :15 mei 2018
9. Diagnosa medik : asfiksia neonatorum
10. Rencana terapi : pemberian O2
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :Tn.M
b. U s i a : 29 tahun
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :swasta
e. A g a m a : hindu
f. Alamat : mojoroto,keidri
2. Ibu
a. N a m a : Ny.L
b. U s i a : 27 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT
e. Agama : hindu
f. Alamat : mojoroto
 C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
bayi baru lahir post sc dengan indikasi gagal vacum 1x ,bayi di vacum 1x ± kurang leih 15 menit
kemudian gagal,satu jam sebelum lahir di rencanakan sc ,bayi lahir secara sc , jenis kelamin
perempuan ,bayi tidak langsung menangis, nafas tidak spontan,BB 27500, PB: 48cm, Apgar skor :
3-4-5, tonus otot lemah, bayi pucat, air ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S
: 350C. Pada jam 23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di
cek TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi
agak pucat.
Keluhan Utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
Keluhan Pada Saat Pengkajian
Bayi mengalami sesak nafas
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di rumah sakit gambiran
b. Riwayat terkena radiasi:-
c. Riwayat berat badan selama hamil :67 kg
e. Riwayat Imunisasi TT :sudah melkaukan
f. Golongan darah ibu (B) Golongan darah ayah (A)
2. Natal
a, Tempat melahirkan : rumah sakit gambiran
b. Jenis persalinan : SC
c. Penolong persalinan : dokter kandungan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : anemia
maternal
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : sesak APGAR 5
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak langsung menangis dan napas tidak spontan
(Untuk semua Usia)

¤ Riwayat kecelakaan : -
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya :-
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :-.

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG - - - -
2. DPT (I,II,III) - - - -
3. Polio (I,II,III,IV) - - - -
4. Campak - - - -
5. Hepatitis - - - -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :2750gr
2. Tinggi badan :48 cm.
3. Waktu tumbuh gigi (-)gigi tanggal (-) Jumlah gigi .(-)buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :-
2. Duduk :-
3. Merangkak : -
4. Berdiri :-
5. Berjalan :-
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
7. Bicara pertama kali : -tahun dengan menyebutkan : -
 8. Berpakaian tanpa bantuan :-
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI:8x 24 jam
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :-
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian :-
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
- - -

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : orang tua bayi di : rumah
¤ Lingkungan berada di : perumahan
¤ Rumah dekat dengan : sawah, tempat bermain :-
kamar klien : -
¤ Rumah ada tangga : ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik
¤ Pengasuh anak :-
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : -
¤ Kegiatan keagamaan : sembahyang
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : sesak napas
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
- Perasaan orang tua saat ini : cemas
- Orang tua selalu berkunjung ke RS :iya
- Yang akan tinggal dengan anak : orang tua b:ayi
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap:-
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan - -
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI ASI
2. Frekuensi minum - -
3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan - -
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Kloset Kloset
2. Frekuensi (waktu) 4-10 x/hari 4-10 x/hari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan - -
5. Obat pencahar - -
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 9 jam 5 jam
- Malam 9 jam 4 jam
2. Pola tidur Efektif Tidak efektif
3. Kebiasaan sebelum tidur Minum ASI Minum ASI
4. Kesulitan tidur TIDAK YA

E. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Kegiatan sehari-hari - -
2. Pengaturan jadwal harian - -
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas - -
4. Kesulitan pergerakan tubuh - -

G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah rekreasi - -
4. Waktu senggang klg - -
5. Kegiatan hari libur - -

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmetis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 70/50 mmHg
b. Denyut nadi : 105 x / menit
c. Suhu : 35o C
d. Pernapasan : 46 x/ menit
4. Berat Badan : 2750 gr
5. Tinggi Badan : 48cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal :-
d. Ekspresi wajah : Rewel
Palpasi
 Nyeri tekan / tidak :-
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
tidak
b. Sclera : tidak
c. Conjungtiva : tidak
Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Mengecil
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan :-
Palpasi
Tekanan bola mata :-
Data lain :
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum :-
d. Secret / cairan :-
Data lain :-
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Normal
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu :-
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler :-
Data lain :-

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :-
 - Karang gigi / karies :-
- Pemakaian gigi palsu : -
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak
c. Lidah
Kotor / tidak : Tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Cianosis
- Basah / kering / pecah : Kering
- Mulut berbau / tidak : Tidak
- Kemampuan bicara :-
Data lain :-
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa :-
b. Nyeri tekan :-
c. Nyeri menelan :-
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak
Data lain :-
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :-
b. Irama pernafasan : abnormal
c. Pengembangan di waktu bernapas : abnormal
d. Tipe pernapasan :-
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri :-
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Wheezing
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :-
15. Genitalia dan Anus : Tidak ada pembengkakan
16. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : Normal
- Kekuatan otot kanan / kiri : Normal
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
- Koordinasi gerak : Normal
b. Refleks
 - Biceps kanan / kiri : Normal
- Triceps kanan / kiri : Normal
c. Sensori
- Nyeri :-
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba :-

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :-
- Kekuatan kanan / kiri : Normal
- Tonus otot kanan / kiri :-
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :-
- APR kanan / kiri :-
- Babinsky kanan / kiri :-
c. Sensori
- Nyeri :-
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba :-
Data lain :-
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
P;i
3.3 Analisa data
NO ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - ibu pasien asfiksia Gangguan pertukaran gas
mengatakan anaknya
sulit bernapas
Janin kekurangan O2 dan kadar
-ibu pasien mengatakan
CO2 meningkat
anaknya menangis terus-
menerus
DO : - bayi tampak sesak g3 metabolisme
-TTV :
TD : 70/50 mmHg
N : 105 x / menit g3 perfusi ventilasi
Suhu : 35o C
RR : 46x/mnt : 46 x/ menit

Asidosis rerspiratorik

2. DS : -ibu pasien asfiksia Pola nafas tidak efektif

mengatakan anaknya
rewel
Janin kekurangan O2 dan kadar
DO :
CO2 meningkat
- bayi mengalami
bradipneu
Pernapasan cepat
-suara nafas lemah
-ekspansi dada berkurang
TTV : Apneu
TD : 70/50 mmHg
N : 105 x / menit
Suhu : 35o C
RR : 46x/mnt

3. DS :- Rangsangan saraf vagus Bersihan jalan nafas tidak

DO : - bayi tidak mampu efektif
batuk
-bunyi nafas whezing DJJ lambat
 -mekonium di jalan nafas
-tampak sianosis
- TTV : Saraf vagus tdk dpt
mengompensasi lagi
TD : 70/50 mmHg
N : 105 x / menit
Suhu : 35o C
RR : 46x/mnt

Rangsangan saraf simpatikus

Janin mengadakan pernapsan

intrauterin

Paru terisi cairan

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d paru terisi cairan
2. Gangguan pertukaran gas b /d asidosis respiratorik
3. Pola nafas tidak efektif b/d apneu

3.5 INTERVENSI
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan
b/d paru terisi cairan keperawatan dalam 2x24 jam
diharapkan bersihnya jalan
nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
1.pasien menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama napas,
Intervensi
1. kasihkan kebutuhan
oral/trachearsuktionin
2. auskultrasi suara napas
sebelum dan sesudah
suktioni
3. monitor pola napas
tambahan
4. berikan posisi yang

2. Gangguan pertukaran gas b /d
asidosis respiratorik
3. Pola nafas tidak efektif b/d apneu
frekuensi napas dalam
rentang normal, tidak ada
suara napas yang abnormal)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan kerusakan gas
teratasi
Kriteria Hasil :
1.TTV dalam rentang normal
2.kedalaman inspirasi normal
3.irama pernapasan teratur
4.oksigenasi pasien adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24jam
diharapkan pola napas efektif. tekanan darah
Kriteria Hasil :
1. pasien menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama napas,
nyaman untuk
mengurangi depnea
5. atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan monitor
respirasi dan status O2
6. posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1.buka jalan napas,
gunakan tehnik chin lift/
jaw thrust bila perlu
2.lakukan fisioterapi
dada bila perlu
3.auskultrasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan
4.monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
5.catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
1. monitor TTV
2. catan adanya fluktuasi
3. monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
4. monitor pola
pernapasan abnormal
 frekuensi napas dalam
rentang normal, tidak ada
suara napas yang abnormal)
3.6 IMPLEMENTASI
NO. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b/d paru terisi cairan
2. Gangguan pertukaran gas b /d
asidosis respiratorik
5. lakukann fisioterapi
dada bila perlu
6. auskultasi suara napas,
catat adanya perubahan
7. posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
8. monitor respirasi dan
status O2
Implementasi TTD
1. Memberikan kebutuhan
oral/trachear suktionin
2. Mengauskultrasi suara
napas sebelum dan
sesudah suktioni
3. Memonitor pola napas
tambahan
4. Memberikan posisi yang
nyaman untuk
mengurangi depnea
5. Mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan monitor
respirasi dan status O2
6. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
1. Membuka jalan napas,
gunakan tehnik chin lift/
jaw thrust bila perlu
2. Melakukan fisioterapi
 dada bila perlu
3. Mengauskultrasi suara
napas, catat adanya suara
tambahan
4. Memonitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
5. Mencatat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
3. Pola nafas tidak efektif b/d apneu 1. Memonitor TTV
2. Mencatan adanya
fluktuasi tekanan darah
3. Memonitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
4. Memonitor pola
pernapasan abnormal
5. Melakukann fisioterapi
dada bila perlu
6. Mengauskultasi suara
napas, catat adanya
perubahan
7. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
8. Memonitor respirasi dan
status O2