LEMBAR EVALUASI TN.

T (PASIEN I)

Sesi 1

Pasien : Tn. T

Tanggal : 17 April 2018

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Memperkenalkan diri 

2 Mengidentifikasi ketegangan otot-otot 

tubuh yang dirasakan
3 Menyebutkan pengertian dan tujuan dari 
terapi relaksasi otot progresif

Sesi 2

Pasien : Tn. T

Tanggal :18 April

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Menyepakati kontrak 

2 Menyampaikan langkah‐langkah dalam 

melakukan latihan relaksasi progresif
3 Menyampaikan gerakan‐gerakan yang 
dilakukan dalam latihan relaksasi
ototprogresif
4 Menyampaikan perubahan yang 
dirasakan antara sebelum dan setelah
melakukan latihan relaksasi otot
progresif
 5 Menyatakan komitmen melakukan 
latihan relaksasi otot progresif
6 Latihan relaksasi otot progresif 
meliputi mata, mulut, tengkuk, bahu,
tangan, punggung,perut, bokong dan
kaki
7 Aktif dalam berdiskusi Dilakukan

Sesi 3

Pasien : Tn. T

Tanggal : 19 April 2018

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Menyepakati kontrak 

2 Menyampaikan langkah‐langkah dalam 

melakukan latihan relaksasi progresif
3 Menyampaikan gerakan‐gerakan yang 
dilakukan dalam sesi 3
4 Menyampaikan perubahan yang dirasakan 
antara sebelum dan setelah melakukan latihan
relaksasi otot progresif
5 Menyatakan komitmen melakukan latihan 
relaksasi otot progresif

6 Latihan relaksasi otot progresif meliputi otot 

punggung, dada, perut, tungkai dan kaki
7 Aktif dalam berdiskusi 