Proceso de Atención de Enfermería

Proceso de
Atención de
Enfermería
DEPARTAMENTO DE ADULTO Y
ANCIANO
2010
Docente Lic. Diana Rundie
UDELAR- Fac.Enf. Dpto Adulto y Anciano

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
• Es la aplicación del método
científico en la práctica
asistencial de enfermería.
Compuesto de 5 pasos:
1. VALORACION: consiste en la
recolección y organización de
los datos que conciernen a la
persona, familia y entorno. Son
la BASE para las decisiones y
actuaciones posteriores.
1. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA: es el juicio o
conclusión que se produce como
resultado de la valoración.

ENFERMERIA
1. PLANIFICACIÓN: se
desarrolla estrategias para
prevenir, minimizar o corregir
los problemas, así como para
promocionar la salud.
1. EJECUCIÓN: Es la realización
o puesta en práctica de los
cuidados programados.
1. EVALUACIÓN: Comparar las
respuestas de la persona,
determinar si se han conseguido
los objetivos establecidos.

ENFERMERIA
• Es un método de identificación
y resolución de problemas.
• Para la identificación de
problemas utilizamos la
valoración y el diagnostico.
• Para la resolución de problemas
utilizamos la planificación, la
ejecución y la evaluación.

CAPACIDADES NECESARIAS PARA
LLEVAR A CABO EL PAE
• CAPACIDAD TÉCNICA
– Manejo de instrumental y aparatos:
Jeringas, sistemas de infusión, catéteres
(venosos, urinarios, etc), aparato P.A.,
drenajes (abdominales, torácicos, etc),
máscaras de oxígeno, etc.
– Manejo de sistemas de información
( ej.Historia Clinica)
– Habilidades en Técnicas de
Enfermería: Tendido de cama, Higiene
y Confort, Colocación de dispositivos:
venosos, urinarios, Oxigenoterapia,
Posiciones del usuario, Curaciones,
Medicación por las diferentes vías, etc.

CAPACIDADES NECESARIAS
PARA LLEVAR A CABO EL PAE
• CAPACIDAD INTELECTUAL
– Interpretar los datos, identificar
los problemas y jerarquizarlos
– Emitir planes de cuidados
eficaces y con fundamento
científico (Revisión
bibliográfica).
• CAPACIDAD DE RELACIÓN
– Saber observar, tener empatía,
comprensión, tolerancia, saber
escuchar, saber persuadir,etc.

CARACTERISTICAS DEL PAE
• Tiene una finalidad: Se dirige a un
objetivo.
• Es sistemático: Implica partir de un
planteamiento organizado para alcanzar un
objetivo.
• Es dinámico: Responde a un cambio
continuo.
• Es interactivo: Basado en las relaciones
recíprocas que se establecen entre la
enfermera y el paciente, su familia y los
demás profesionales de la salud.
• Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio
de la enfermería en cualquier lugar o área
especializada que trate con individuos,
grupos o comunidades. Sus fases pueden
utilizarse sucesiva o conjuntamente.
• Tiene una base teórica: El proceso ha
sido concebido a partir de numerosos
conocimientos que incluyen ciencias y
humanidades, y se puede aplicar a
cualquier modelo teórico de enfermería.
PAE: VALORACIÓN
• Es la primera fase proceso de

enfermería, pudiéndose definir
como el proceso organizado y
sistemático de recogida y
recopilación de datos sobre :
– el estado de salud del usuario,
familia o comunidad
– con la finalidad de identificar las
necesidades o problemas de
SALUD

PROBLEMAS DE SALUD
• En el ámbito de la salud, los problemas del

usuario son abordados por los diferentes
integrantes del equipo de salud.
• Esto genera problemas que sólo están
autorizadas a tratar las enfermeras.
• Problemas que están autorizadas a tratar
las enfermeras y otros profesionales de la
salud.
• Problemas que sólo los médicos pueden
tratar
• Problemas médicos que las enfermeras
solo pueden tratar bajo un protocolo
médico.
• Esto genera actividades de enfermería
– Dependientes
– Interdependientes
– Independientes
PAE: VALORACIÓN- CRITERIOS
• Es primordial seguir un orden en la
valoración, de forma de adquirir un
hábito que se traduzca en no olvidar
ningún dato, obteniendo la máxima
información. SISTEMATIZACIÓN
• Criterios de valoración siguiendo un

orden de "cabeza a pies“ o céfalo-
caudal: sigue el orden de valoración
de los diferentes órganos del cuerpo
humano, comenzando por el aspecto
general desde la cabeza hasta las
extremidades, dejando para el final
la espalda.

PAE: VALORACIÓN - CRITERIOS
• Criterios de valoración por
"sistemas jerarquizados": se valora
el aspecto general y a continuación
cada sistema o aparato de forma
independiente, comenzando por los
más afectados.
• Criterios de valoración por “Patrones
Funcionales de Salud”(Gordon), según las
Necesidades Humanas Básicas
(Henderson), otros: la recogida de datos
está guiada por el modelo o teoría
selecionado y pone de manifiesto los
hábitos y costumbres del
individuo/familia/comunidad,
determinando el comportamiento
positivo, alterado o en situación de
riesgo con respecto al estado de
Salud.
PAE: VALORACIÓN
En la recogida de datos necesitamos:

• Conocimientos científicos
(enfermería, anatomía , fisiología ,
fisiopatología, farmacología,
educación, sociología, psicología,
etc ... ).
• Habilidades en la toma de
decisiones.
• Habilidades técnicas.
• Habilidades interprofesionales
(relación con otras personas) .
• Capacidad creadora .
• Sentido común .
• Flexibilidad .

PAE: VALORACIÓN
Métodos para obtener datos
A ) Entrevista Clínica:
• Es la técnica indispensable en la
valoración , ya que gracias a ella
obtenemos el mayor número de
datos .Al paciente y/o familia.
• Existen dos tipos de entrevista:
– La entrevista formal consiste en una
comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera
realiza la historia del paciente.
– El aspecto informal de la entrevista es
la conversación entre enfermera y
paciente durante el curso de los
cuidados.

PAE: VALORACIÓN
• A ) Entrevista Clínica:
Tiene tres finalidades, éstas son
1. Obtener información específica y
necesaria para el diagnóstico
enfermero y la planificación de los
cuidados.
2. Facilitar la relación
enfermera/paciente.
3. Permitir al usuario y familia
informarse y participar en la
identificación de los problemas,
colaborar y participar en el proceso
terapéutico.

PAE: VALORACIÓN
• B ) LA OBSERVACIÓN :
• Es el segundo método básico de
valoración, la observación
sistemática implica la
utilización de los sentidos para
la obtención de información
tanto del paciente, como del
entorno. La observación es una
habilidad que precisa práctica y
disciplina.

PAE: VALORACIÓN
C ) La exploración física :

• Debe explicarse al paciente en qué
consiste el examen y pedir permiso
para efectuarlo.
• La enfermera utiliza cuatro técnicas
específicas:
– Inspección
– Palpación
– Percusión
– Auscultación.
• Inspección: es el examen visual cuidadoso
y global del paciente, para determinar
estados o respuestas normales o anormales.
Se centra en las características físicas o los
comportamientos específicos (tamaño,
forma, posición, situación anatómica,
color, textura, aspecto, movimiento y
simetría).

PAE: VALORACIÓN
• Palpación: Consiste en la utilización del
tacto para determinar ciertas características
de la estructura corporal por debajo de la
piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia
y movilidad).
• Percusión: implica el dar golpes con uno o

varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos.
– Los tipos de sonidos que podemos
diferenciar son:
• Sordos, aparecen cuando se percuten
músculos o huesos.
• Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
• Hipersonoros: aparecen cuando percutimos
sobre el pulmón normal lleno de aire.
• Timpánicos: se encuentra al percutir el
estómago lleno de aire.

PAE: VALORACIÓN
• Auscultación: consiste en
escuchar los sonidos producidos
por los órganos del cuerpo. Se
utiliza el estetoscopio y
determinamos características
sonoras de pulmón, corazón e
intestino. También se pueden
escuchar ciertos ruidos
aplicando solo la oreja sobre la
zona a explorar.

PAE: VALORACIÓN
D) HISTORIA CLÍNICA:
– Ingreso
– Evolución Médica
– Paraclínica: sangre, orina,
ecografías, arteriografías,
radiologías, tomografías, etc.
– Indicaciones Médicas
– Interconsultas con especialistas.
– Registros de enfermería
C) OTROS:
– Registros de Enfermería
auxiliares
– Escalas de mediciones
específicas: Barthel, Norton, etc.
PAE: VALORACIÓN- Organización
de los datos
Los componentes de la valoración del
paciente que hemos seleccionado
como necesarios hoy en día son:
• Datos de identificación.
• Datos culturales y socioeconómicos.
• Historia de salud: Diagnósticos
médicos, problemas de salud;
resultados de pruebas diagnosticas y
los tratamiento prescritos.
• Valoración física
• Patrones funcionales de salud.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
• DIAGNOSTICO: es la identificacion
de la naturaleza o esencia de una
situacion o problema y de la causa
posible o probable del mismo.
• DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA: describen
problemas de salud reales o
potenciales del individuo familia o
comunidad que proporcionan las
bases para la selección de la
intervencion de enfermeria con la
finalidad de poder tratarlos. La
NANDA describe los diagnosticos
SOLO los del ambito de
competencia de enfermeria
DIMENSIONES DE LA PRACTICA DE
ENFERMERIA
• La dimensión dependiente de
la práctica de la enfermera
incluye aquellos problemas que
son responsabilidad directa del
médico que es quien designa las
intervenciones que deben
realizar las enfermeras. La
responsabilidad de la enfermera
es administrar el tratamiento
médico prescrito.

DIMENSIONES DE LA PRACTICA
DE ENFERMERIA
• La dimensión interdependiente de
la enfermera, se refiere a aquellos
problemas o situaciones cuya
prescripción y tratamiento colaboran
las enfermeras y otros profesionales
de la Salud. Estos problemas se
describirán como problemas
colaborativo o interdependiente, y
son complicaciones fisiológicas que
las enfermeras controlan para
detectar su inicio o su evolución y
colaboran con los otros profesionales
para un tratamiento conjunto
definitivo
DIMENSIONES DE LA PRACTICA
DE ENFERMERIA
• Dimensión independiente de la
enfermera, es toda aquella
acción que es reconocida
legalmente como
responsabilidad de Enfermería,
y que no requiere la supervisión
o dirección de otros
profesionales. Son los
Diagnósticos de Enfermería.
(D.E.)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(funcion independiente )
• ¿Qué necesitamos para
diagnosticar?
– Conocimientos teoricos
– Razonamiento logico
– Aptitud para reunir datos
• Componentes del enunciado de
enfermeria:
– Esta compuesto por 2 enunciados
unidos por la frase “relacionado
con”.

(funcion independiente
Enunciado 1: Respuesta humana
– Identifica la forma en que el usuario
responde a un estado de salud o de
enfermedad.
– Es el EFECTO producido por un factor
de riesgo real o potencial, como
“consecuencia de”
– Se deduce de los datos de la
VALORACION
– Indica lo que debe cambiarse mediante
la intervencion de enfermeria.
– Establece los OBJETIVOS para
atenuar, prevenir, reducir, aliviar la
respuesta humana
• Deficit de autocuidado:baño
• Deterioro de la deglucion
• Riesgo de deterioro de la integridad cutanea
• Dolor
• Alto riesgo de estreñimiento

Enunciado 2: Factores
relacionados o de riesgo
– Identifican los factores
fisiologicos, psicologicos,
socioculturales, ambientales o
espirituales que pueden estar
involucrados en la respuesta
humana.
– Es el que “provoca” o “causa” un
efecto.
– Determinan las intervenciones de
enfermeria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (funcion
independiente
RESPUESTA HUMANA FACTOR

RELACIONADO
1. Dolor
1. Efectos de la
2. Alto riesgo de operación
estreñimiento
2. Inmovilizacion
RELACIONADO CON
3. Conducta generadora de prolongada

salud 3. Temor al
( dieta rica en fibras) estreñimiento
4 Estreñimiento
1 Ingesta de liquido
disminuida
5 Alto riesgo de
2 Disminucion del
aspiracion nivel de
conciencia
6 Manejo inefectivo del 3 Falta de
regimen terapeutico conocimientos
sobre efectos de la
medicacion
antihipertensiva
1. Alteracion de 1. R/C dificultad

la nutricion para la
2. Alteracion de deglucion
la nutricion 2. R/C
3. Alteracion de disminucion
la nutricion del apetito
3. R/C sensacion
de soledad

• ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
– Dificultades para la deglucion:
– Tomar pequeñas cantidades de
alimentos semisolidos
– Concentrarse en tragar
– Disminucion del apetito:
– Determinar las preferencias de los
alimentos
– Servir la comida de forma apetitosa
– Ofrecer porciones pequeñas y
frecuentes.
– Sensacion de soledad:
– Animar a la usuaria/o a que exprese sus
sentimientos
– Acompañarla
– Si es por duelo, ofrecer informacion de
grupos de apoyo
• Cuando hay multiples factores

asociados, se pueden describir
en el mismo diagnostico:
– Ej.: Manejo inefectivo del
regimen terapeutico relacionado
con la falta conocimientos sobre
efectos de la medicacion, del
tabaquismo y de la obesidad en la
hipertension.

DIRECTRICES PARA LA REDACCION
DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• 1 Escriba el diag en terminos de la

respuesta del usuario en lugar de las
necesidades de enfermeria.
– Necesita aspiracion porque tiene
secreciones (I)
– “Alto riesgo de aspiracion relacionado
con secreciones orales en exceso” (C)
• 2 Usar “relacionado con” en lugar
de “debido a” o “causado por” para
conectar los enunciados del diag
– Alto riesgo de lesion causado por
alteraciones del estado mental (I)
– “Alto riesgo de lesion relacionado con
alteracion del estado mental”

• 3 Redactar el diag en terminos

legalmente aconsejables.
– Limpieza ineficaz de la via aerea
relacionado con una sedacion
excesiva (I).
– “Limpieza ineficaz de la via aerea
relacionado con los efectos de la
sedacion” (C)
• 4 Redactar los diag sin juicios
de valor.
– La conducta del usuario no debe
ser juzgada según la escala de
valores de la enfermera, no
utilizar “malo”, “insano”,
“incorrecto”,etc.
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DEL
• 5 Evitar la inversion de los

enunciados del diag
– Sobrecarga sensorial relacionada con
alteraciones del patron del sueño (I)
– “Alteracion del patron del sueño
relacionada con la sobrecarga
sensorial”(C)
– Disminucion de la ingesta calorica
relacionada con la alteracion de la
nutricion:por defecto (I)
– “Alteracion de la nutricion :por defecto
relacionada con la disminucion de la
ingesta calorica (C)”
• 6 Evitar el uso de signos o
sintomas aislados en el primer
enunciado UDELAR- Fac.Enf. Dpto Adulto y Anciano
• 7 Los dos enunciados del diag no

deben significar lo mismo
– Limpieza ineficaz de las vias aereas
relacionada con la incapacidad para
limpiar la via aerea (I)
– “Limpieza ineficaz de las vias aereas
relacionada con la retencion de
secreciones” (C)
– Incapacidad para alimentarse sin ayuda
relacionada con problemas para la
alimentacion (I)
– “Deficit de autocuidado en la
alimentacion relacionado con dolor en
los dedos de la mano” (C)

• 8 Expresar el factor
relacionado en terminos que se
puedan modificar
– Limpieza ineficaz de las vias
aereas relacionada con EPOC.
– “Limpieza ineficaz de las vias
aereas relacionado con
secreciones abundantes y
espesas” (C)
– Dolor relacionado con la incision
quirurgica (I)
– “Dolor relacionado con los
efectos de la operación” (C)

• 9 No incluir diagnosticos
medicos en el diagnostico de
enfermeria
– El diagnostico de enfermeria se
centra en problemas relacionados
con la adaptacion y las
limitaciones impuestas por la
enfermedad y con el
mantenimiento del bienestar.
– El diagnostico medico reconoce el
proceso patologico y se centra en
la etiologia y en el trastorno
organico, los datos son valorados
para etiquetar el problema en una
enfermedad especifica
DIAGNOSTICO DIAG. DE ENFERMERIA

MEDICO • 1 Identifica una
• 1 Identifica respuesta real o potencial
una enfermedad a la enfermedad
concreta • 2 Las respuestas
• 2 Las indican una necesidad de
manifestaciones enfermeria
clinicas
determinan una
necesidad medica
• 3 “afrontamiento
individual inefectivo/
• 3 Hepatitis aislamiento prolong.
• 4 “alteracion de la
• 4 Cancer mucosa oral/ con los
efectos de la PQT

• 9 No incluir diagnosticos medicos en

el diagnostico de enfermeria.
– Patron respitorio ineficaz relacionado
con enfisema (- patologia de base-) (I)
– “Patron respiratorio ineficaz
relacionado con la retencion de
secreciones” (C)
– Insuficiencia cardiaca congestiva
relacionada con la falta de
cumplimiento en la toma de
medicamentos (I)
– “No seguimiento de la medicacion
cardiaca relacionada con falta de
conocimientos sobre accion y dosis
correcta” (C)
– 10 Exponer el diagnostico en forma
clara y concisa
DIAGNOSTICOS EN LOS PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES
• La NANDA no lo abarca.
• Carpenito: Los problemas
interdependientes son ciertas
complicaciones fisiologicas que han
resultado o pueden resultar de situaciones
fisiopatologicas o relacionadas con el
tratamiento. Para nombrar estos problemas
es necesaria la utilizacion de terminologia
biomedica.
• Si son complicaciones potenciales
usaremos “complicacion potencial”,
añadiendo a veces “secundario a”,
utilizando siempre la terminologia
biomedica.
• Si son daños o lesiones ya instaladas, se
identifica el problema como tal
– Ej.: “arritmias secundarias a hipopotasemia”
– “infeccion de herida secundaria a intervencion
quirurgica”
EJEMPLOS
• Incapacidad para mantener la respiracion

espontanea relacionado con incapacidad para
respirar.
• Regla num 7: los dos enunciados no deben decir lo
mismo
• Necesita cuidados de la piel
• Regla num 1: escriba los diag en terminos de
respuesta del usuario no de las necesidades de
enfermeria
• Deficit de volumen de liquidos relacionado con la
disminucion de la ingesta oral
• Correcto
• Alteracion de la nutricion:por exceso, relacionado
con malos habitos alimenticios.
• Regla num 4: sin juicios de valor
• Alto riesgo de violencia relacionado con las
continuas amenazas verbales, discusiones
comentarios de desprecio y golpes fisicos del
conyuge
• Regla num 10: los diag deben ser claros y precisos

EJEMPLOS
• Dolor cronico relacionado con la artritis
• Regla num 9: no incluir diag medicos en
los diag de enfermeria
• Temor relacionado con la amenaza
subjetiva de muerte
• Correcto
• Alto riesgo de traumatismo debido a la
intervencion de cataratas y transplante de
cornea
• Regla num 2 y num 8: “relacionado con”
no “debido a”; expresar el factor de
relacion en terminos modificables.
• Alto riesgo de infeccion relacionado con el
mal uso de tecnicas asepticas por parte del
profesional.
• Regla num: redacte el diag en terminos
legalmente aconsejables.

PLANIFICACION
• Las actuaciones enfermeras son
aquellas intervenciones
especificas que van dirigidas a
ayudar al paciente al logro de
los resultados esperados. Para
ello se elaborarán acciones
focalizadas hacia las causas de
los problemas, es decir, las
actividades de ayuda deben ir
encaminadas a eliminar los
factores que contribuyen al
problema (Iyer 1989).

PLANIFICACION
• En la elaboración de
actividades han de tenerse
presente los recursos
materiales, desde la
estructura física del servicio
hasta su equipamiento;
también hay que tener en
cuenta, los recursos
humanos, y los recursos
financieros

PLANIFICACION
Desde un punto de vista funcional la
enfermería planifica actuaciones en
las diferentes áreas de la salud, la
enfermedad y el desarrollo humano:
• Promoción de la salud.
• Prevenir las enfermedades ,
• Restablecer la salud
• Rehabilitación.
• Acompañamiento en los estados
agónicos.
A este tipo de actividades hay que
añadir las actividades de estudio,
diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad delegadas por la
medicina, por ejemplo realización de
Pruebas diagnósticas, aplicación de
fármacos, etc.

EJECUCION
• El enfermero tiene toda la
responsabilidad en la ejecución
del plan, pero incluye al
paciente y a la familia, así como
a otros miembros del equipo. En
esta fase se realizarán todas las
intervenciones enfermeras
dirigidas a la resolución de
problemas (diagnósticos
enfermeros y problemas
interdependientes) y las
necesidades asistenciales de
cada persona tratada
EJECUCION
• De las actividades que se llevan
a cabo en esta fase se continúa
con la recogida y valoración de
datos, esto es debido a que por
un lado debemos profundizar en
la valoración de datos que
quedaron sin comprender, y por
otro lado la propia ejecución de
la intervención es fuente de
nuevos datos que deberán ser
revisados y tenidos en cuenta
como confirmación diagnóstica
o como nuevos problemas
EVALUACION
• Ultima etapa del proceso
• La evaluación se define como la
comparación planificada y
sistematizada entre el estado de
salud del paciente y los
resultados esperados.
• Evaluar, es emitir un juicio
sobre un objeto, acción, trabajo,
situación o persona,
comparándolo con uno o varios
criterios.

EVALUACION
• La evaluaci6n se lleva a cabo sobre
las etapas del plan, la intervención
enfermera y sobre el producto final.
A la hora de registrar la evaluación
se deben evitar los términos
ambiguos como «igual», «poco
apetito», etc., es de mayor utilidad
indicar lo que dijo, hizo y sintió el
usuario.
• Una característica a tener en cuenta
en la evaluación es, que ésta es
continua, así podemos detectar como
va evolucionando el usuario y
realizar ajustes o introducir
modificaciones para que la atención
resulte más efectiva
VALORACION POR PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD
MAJORI GORDON (1988)
ETIQUETAS
DIAGNOSTICAS
ASOCIADAS SEGÚN LA
NANDA

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD –
MAJORI GORDON (1988)
Patrón 1. MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE

LA SALUD
Este patrón permite valorar las actuaciones

que el sujeto realiza para mantener su salud
(vacunaciones, control de enfermedades crónicas,
medicación que toma, drogas, consideración que tiene
de la salud, etc.)
En este patrón estudiaremos entre otros los
siguientes aspectos:
 Motivo de ingreso.
 Información que tiene de su enfermedad y
percepción de la misma.
 Historia de enfermedades y antecedentes
quirúrgicos
 Alergias
 Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.
 Consumo de fármacos: medicación habitual

Patrón 1. MANTENIMIENTO Y
PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Etiquetas Diagnósticas de la
NANDA
• Mantenimiento de la salud
alterada.
• Protección alterada.
• Manejo ineficaz del régimen
terapéutico.
• Alto riesgo de lesión.
• Infección.
• Alto riesgo de traumatismo.
• Alto riesgo de intoxicación.
• Alto riesgo de asfixia

Patrón 2. NUTRICIONAL
METABÓLICO
• Este patrón permite valorar el estado

nutricional del sujeto (talla, peso, índice de
masa corporal, alimentos que le gustan,
dieta, etc.). Se incluye en este patrón la
valoración de la piel y la ingesta de
líquidos.
• En este patrón estudiaremos entre otros los
 Valoración del modelo de ingesta de
sólidos y líquidos: (Si come sólo o necesita
ayuda, si tiene prescrita alguna dieta
especial, apetito y preferencias, modelo
habitual de alimentación en su domicilio,
ganancias y / o pérdidas de peso, disfagia
creciente, deglución dolorosa,

Patrón 2. NUTRICIONAL METABÓLICO
dolor subesternal, dolor de garganta,

sensación plenitud, pirosis, regurgitación
después de las comidas, náuseas y /o
vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.
 Hábitos: comidas calientes, frías, alteración
del sentido del gusto.
 Medición y valoración de datos
antropométricos.
 Valoración de la piel y mucosas :
 Necesidad de ayuda para higiene:
Frecuencia y hábitos de ducha y / o baño,
pliegue cutáneo, hidratación general y
sequedad de la piel, palidez, sensación de
sed, malestar generalizado, presencia de
signos y síntomas de alteraciones de piel y
mucosas.

Patrón 2. NUTRICIONAL METABÓLICO
Etiquetas Diagnósticas de la NANDA

• Alto riesgo de nutrición alterada: ingesta
superior a las necesidades corporales
• Nutrición alterada : ingesta superior a las
necesidades corporales
• Nutrición alterada : ingesta inferior a las
necesidades corporales .
• Alto riesgo de aspiración
• Trastorno de la deglución .
• Mucosa oral alterada .
• Alto riesgo de déficits de volumen de líquidos .
• Déficits de volumen de líquidos
• Exceso de volumen de líquidos .
• Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea
.
• Alteración de la integridad cutánea
• Alteración de la integridad tisular .
• Alto riesgo de alteración de temperatura
corporal .
• Termorregulación ineficaz .
Hipertermia
Hipotermia

Patrón 3. ELIMINACIÓN
Este patrón permite valorar la eliminación a

través de las diferentes vías renal, digestiva,
piel y respiratoria. Incluye la valoración de
cantidad y calidad de orina, heces, sudor
 Valoración del Patrón habitual de
evacuación urinaria e intestinal: frecuencia,
características, sudoración, menstruación,
hemorroides, deposiciones involuntarias,
control de esfínteres, etc.
 Presencia o no de signos y / o síntomas de
alteraciones.

Patrón 3. ELIMINACIÓN

• Estreñimiento.
• Estreñimiento percibido.
• Estreñimiento colónico.
• Diarrea .
• Incontinencia intestinal.
• Alteración de la excreción
urinaria.
• Incontinencia funcional
• Incontinencia de esfuerzo
• Incontinencia de urgencia
• Incontinencia total
• Incontinencia refleja
• Retención urinaria
Patrón 4. ACTIVAD Y EJERCICIO
Este patrón permite valorar el

estado respiratorio y cardiaco
del sujeto, el tipo de actividad
que desarrolla, su movilidad,
estado de las articulaciones,
musculatura, etc.
En este patrón estudiaremos
entre otros los siguientes
aspectos:
Valoración del estado
cardiovascular: parámetros
cardíacos como frecuencia
cardiaca , pulso, PA, ECG, etc
detección de datos anormales en
respuesta a la actividad, etc.

 Valoración del estado respiratorio:

Medición de parámetros
respiratorios. Valorar antecedentes
de enfermedades respiratorias,
ambiente ecológico laboral,
tabaquismo, disnea o molestias de
esfuerzo, tos nocturna asociada a
regurgitaciones, Expectoración,
indicación verbal de fatiga, etc.
 Valoración de la movilidad y
actividades cotidianas: Debilidad
generalizada, cansancio, estilo de
vida (sedentario, activo), actividades
de la vida diaria (AVD, Indice de
Barthel) que realiza, permanencia en
cama,etc.

• Intolerancia a la actividad .
• Incapacidad para mantener una respiración
espontánea .
• Alto riesgo de intolerancia a la actividad
• Movilidad física alterada .
• Alto riesgo de síndome de desuso .
• Fatiga .
• Déficit de autocuidado : baño / higiene
• Déficit de autocuidado : vestido /arreglo
• Déficit de autocuidado : alimentación
• Déficit de autocuidado : evacuación
• Déficit de actividades recreativas
• Mantenimiento del hogar alterado
• Limpieza ineficaz de vía aérea .
• Patrón de respiración ineficaz
• Intercambio gaseoso alterado .
• Gasto cardiaco disminuido .
• Perfusión tisular alterada : (renal, cerebral,
cardiaca, gastrointestinal , periférica )
• Alto riesgo de Traumatismo

Patrón 5. DESCANSO – SUEÑO
Este patrón permite valorar el ritmo

de descanso del sujeto y la
satisfacción que este descanso
produce. Valoraremos el tiempo que
duerme y la distribución a lo largo
de la jornada.
En este patrón estudiaremos entre otros

los siguientes aspectos:
 Valoración de signos y síntomas de
sueño insuficiente: Nerviosismo,
ansiedad, irritabilidad creciente,
letargia, apatía, bostezos frecuentes,
cambios posturales, etc.

Patrón 5. DESCANSO – SUEÑO
Valoración del modelo habitual

de sueño / descanso
Factores que afectan el sueño:
– Internos: Síntomas de la
enfermedad; despertar por la
noche debido al dolor, tos o
regurgitaciones, estrés
psicológico, etc.
– Externos: Cambios ambientales,
estímulos sociales, etc.
Antecedentes de trastorno del
sueño
Alteración del patrón del sueño .

Patrón 6. COGNITIVO – PERCEPTIVO
Este patrón permite valorar el estado de los

sentidos, la percepción de dolor y todas
aquellas situaciones que pueden significar
un riesgo para el sujeto
 Valoración de la presencia de
indicadores no verbales de dolor
como: expresión facial agitación,
diaforesis, taquipnea, posición de
defensa.
 Valoración del dolor comunicación
verbal: Escala ATILIEF: aparición,
tipo, intensidad, localización,
irradiación, extensión y fenómenos
acompañantes (nauseas,
insuficiencia respiratoria etc.)
6 .- Patrón Cognoscitivo y Perceptual :
Etiquetas Diagnósticas de la
NANDA
• Dolor .
• Dolor crónico.
• Alteraciones sensoriales /
perceptuales (visual , auditiva ,
cinestésica , gustatoria , táctil ,
olfatoria) .
• Déficits de conocimientos sobre.
• Procesos alterados del
pensamiento .
• Dificultad de decisión

Patrón 7. AUTOPERCEPCIÓN -
AUTOCONCEPTO
Este patron permite valorar los sentimientos

que el sujeto experimenta en relación con
las circunstancias que vive. También incluye
este patron la percepción que tiene el sujeto
de si mismo
 Ansiedad
 Temor
 Alteración de la autoestima
 Valoración del grado de ansiedad:
Observar la aparición de signos de ansiedad,
angustia y temor, nerviosismo, cefaleas,
tensión muscular, movimientos inquietos,
mareos, hipoventilación, insomnio,
somnolencia, cansancio, etc.
 Valoración del conocimiento y percepción
de su enfermedad, solicitud de información.

Patrón 7. AUTOPERCEPCIÓN -
AUTOCONCEPTO

• Miedo.
• Ansiedad.
• Desesperación.
• Sensación de impotencia .
• Trastorno de la imagen corporal.
• Alto riesgo de automutiliación.
• Trastorno de la identidad personal.
• Trastorno de la autoestima.
• Autoestima baja crónica.
• Autoestima baja circunstancial
Patrón 8. FUNCIÓN Y RELACIÓN
Este patrón permite valorar la situación

social del sujeto, su relación con el núcleo
familiar, el desarrollo de su papel en el
grupo social donde vive, etc.
 Valoración de la comunicación y patrón
de interacción social: Ambiente familiar,
ambiente laboral, etc.
 Valoración de cambios de conducta:
dependiente, retraída, exigente,
manipuladora, etc.

•Duelo anticipado.
•Duelo disfuncional.
•Alteración del rendimiento de la función.
•Tensión en el rol del cuidador.
•Alto riesgo de tensión en el rol del cuidador.
•Aislamiento social.
•Deterioro de la comunicación verbal.
•Alto riesgo de violencia .
Patrón 9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Este patrón permite valorar la fertilidad del

sujeto, estado de su aparato reproductor,
satisfacción sexual de la persona, aceptación
de la sexualidad.
 Número de hijos, abortos, etc. Preguntar, si
procede y en el momento adecuado, por
algún trastorno en las relaciones sexuales.
 Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia,
última menstruación, menopausia,
revisiones periódicas, autoexámen de mama,
etc.
 Hombre: Problemas de próstata

•Disfunción sexual.
•Patrones alterados de la sexualidad.
•Síndrome de trauma por violación .

Patrón 10. AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Este patrón permite valorar la situación del sujeto en

cuanto a la percepción sobre su enfermedad y hábitos
y costumbres saludables.
En este patrón estudiaremos entre otros los siguientes
aspectos:
 Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la
incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda
 Alteración en la participación social
 Cansancio
 Cambio de los patrones de comunicación
 Manipulación verbal
 Tabaquismo excesivo
 Consumo excesivo de bebida
 Falta de apetito
 Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.
 Alteración de las conductas de adaptación
 Grupos de apoyo: familia, amigos.

•Afrontamiento individual ineficaz.
•Afrontamiento defensivo .
Patrón 11. CREENCIAS Y VALORES
Este patrón permite valorar cuales son los

valores y creencias del sujeto y las
dificultades que en determinadas
circunstancias puede tener para poder
satisfacerlos.
 Interferencias de la enfermedad o de la
hospitalización en: Prácticas religiosas
habituales, prácticas o creencias habituales,
tradiciones familiares, etc.
 Deseo de contactar con el capellán del
hospital o con sacerdotes de su religión.
11.- Patrón de Valores y Creencias :

•Sufrimiento espiritual

Etiquetas Diagnósticas de la NANDA según las
1.- RESPIRACIÓN :
• Gasto cardiaco, disminución del
• Intercambio gaseoso, deterioro
del
• Vias aéreas, limpieza ineficaz de
las
• Respiratorio, patrón: ineficaz
• Ventilación espontánea, dificultad
para mantener la
• Destete respiratorio, respuesta
disfuncional al
• Asfixia, alto riesgo de
• Aspiración, alto riesgo de
2.ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN
• Nutrición, alteración de la: por
exceso
• Nutrición, alteración de la: por
defecto
• Nutrición, alteración potencial de la:
por exceso
• Líquidos,exceso del volúmen de
• Líquidos, déficit de volumen de
• Líquidos, alto riesgo de déficit de
vólumen de
• Autocuidado, déficit de:
alimentación
• Deglución, deterioro de la

3.- ELIMINACIÓN :
• Estreñimiento
• Estreñimiento crónico
• Diarrea
• Fecal, incontinencia
• Urinaria, alteración de la
eliminación
• Incontinencia urinaria: de
esfuerzo
• Incontinencia urinaria: de
urgencia
• Incontinencia urinaria: funcional
• Incontinencia urinaria: total
• Urinaria, retención
• Autocuidado, déficit de: uso del
orinal/wc
4.- MOVILIZACIÓN :
• Desuso, alto riesgo de
sindrome de
• Movilidad física, trastorno de
la
• Neurovascular periférica,
alto riesgo de disfunción
• Actividad, intolerancia a la
• Fatiga
• Actividad, alto riesgo de
intolerancia a la

5.- REPOSO/SUEÑO :
• Sueño, alteración del patrón del
6.- VESTIRSE Y ELEGIR
ROPA ADECUADA :
vestido/acicalamiento
7.- TEMPERATURA :
• Temperatura corporal: alto riesgo de
alteración de la
• Hipotermia
• Hipertermia
• Termorregulación ineficaz

8.- HIGIENE/PIEL
• Perfusión hística, alteración de la
(especificar) renal,
cerebral, cardiopulmonar,
gastrointestinal, periférica.
• Hística, deterioro de la integridad
• Membrana mucosa oral,
alteración de la
• Cutánea, deterioro de la
• Cutánea, alto riesgo de deterioro
de la integridad
baño/higiene

9.- SEGURIDAD :
• Infección, alto riesgo de
• Lesión, alto riesgo de
• Intoxicación, alto riesgo de
• Traumatismo, alto riesgo de
• Protección, alteración de la
• Familiares, alteración de los procesos
• Rol de cuidador, sobreesfuerzo en el
• Rol de cuidador, alto riesgo al
sobreesfuerzo en el
• Afrontamiento defensivo
• Afrontamiento familiar inefectivo:
incapacitante
• Afrontamiento familiar inefectivo:
comprometido

• Régimen terapeútico, manejo inefectivo

del (individual)
• Traslado, síndrome de estrés por
• Dolor
• Dolor crónico
• Duelo disfuncional
• Duelo anticipado
• Violencia, alto riesgo de: autolesiones,
lesiones a otros
• Violación, síndrome traumá de
• Violación, síndrome traumático de:
reacción compuesta
• Violación, síndrome traumático de:
reacción silente
• Ansiedad
• Temor

10.- COMUNICACIÓN :
Comunicación verbal, trastorno de la
Social, deterioro de la interación
Social, aislamiento
Sexual, disfunción
Sexualidad, alteración de los patrones de
Afrontamiento individual: ineficaz
Senso-perceptivas, alteraciones
(especificar) visuales,
auditivas, cinestésicas, gustativas,
tactiles, olfatorias
11- RELIGIÓN/CREENCIAS :
Espiritual, sufrimiento
Decisiones, conflicto en la toma de
(especificar)
Desesperanza
Impotencia
12- TRABAJAR/REALIZARSE
• Rol, alteración en el desempeño del
• Parental, alto riesgo de alteración
• Parental, conflicto del rol
• Adaptación, trastorno de la
• Salud, conductas generadoras de
(especificar)
• Salud, alteración en el mantenimiento de
la
• Imagen corporal, trastorno de la
• Autoestima, trastorno de la
• Autoestima, déficit de: crónico
• Autoestima, déficit de: situacional

según las Necesidades Humanas Básicas
13.- ACTIVIDADES LÚDICAS :

Actividades recreativas, déficit de

14.- APRENDER :
Afrontamiento familiar: potencial de
desarrollo
Conocimientos, déficit de
(especificar)
Pensamiento, alteración de los
procesos de

BIBLIOGRAFIA
• CUIDADOS BÁSICOS ORIENTADOS POR

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
MAJORI GORDON (1988) José Ramón
González Navarro.Escuela Universitaria Virgen
de los Desamparados Valencia
• El Proceso de Atención de Enfermería.htm
• Trabaj_teoria-%20majori_gordon.pdf
• www.Diagnostico NANDA

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• Criterios de valoración siguiendo un

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• Percusión: implica el dar golpes con uno o

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RESPUESTA HUMANA FACTOR

3. Conducta generadora de prolongada

1. Alteracion de 1. R/C dificultad

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• Cuando hay multiples factores

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• 1 Escriba el diag en terminos de la

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• 3 Redactar el diag en terminos

• 5 Evitar la inversion de los

• 7 Los dos enunciados del diag no

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DIAGNOSTICO DIAG. DE ENFERMERIA

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• 9 No incluir diagnosticos medicos en

• Incapacidad para mantener la respiracion

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Patrón 1. MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE

Este patrón permite valorar las actuaciones

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• Este patrón permite valorar el estado

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dolor subesternal, dolor de garganta,

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Etiquetas Diagnósticas de la NANDA

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Este patrón permite valorar la eliminación a