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ESTRATEGIAS Y

METODOLOGÍAS DE
INTERVENCIÓN PARA
MEJORAR EL USO DE LOS
ANTIMICROBIANOS EN EL
ÁMBITO HOSPITALARIO

DEL PUEBLO DE LOS ESTADOS


PERU
UNIDOS DE AMERICA
Dirección General de Medicamentos,
Insumos y Drogas

Estrategias y metodologías
de intervención para
mejorar el uso de los
antimicrobianos en el
ámbito hospitalario

Lima – Perú
2007
Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Estrategias y metodologías de intervención para mejorar el uso de los antimicrobianos


en el ámbito hospitalario: documento técnico / Ministerio de Salud. Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas -- Lima: Ministerio de Salud; 2006.
100; ilus
POLITICAS DE SALUD / PREPARACIONES FARMACEÚTICAS, provis / RESISTENCIA MICROBIANA A
LAS DROGAS / ANALISIS DE LA SITUACION / INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCION DE
SALUD, tend / HOSPITALES, provis / PERU

Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2007-04828

© Ministerio de Salud, 2006


Av. Salaverry N° 801, Jesús María, Lima - Perú
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Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/vigia


http://www.digemid.minsa.gob.pe

Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico - financiero del Proyecto Vigía “Enfrentando a
las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes” (Convenio Bilateral de
donación entre la República del Perú y los Estados Unidos de América).
_____________________________________________________________________
Este documento es de uso y reproducción libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la
fuente y no se utilice con fines comerciales.
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren
Ministro de Salud

Dr. José Gilmer Calderón Yberico


Viceministro

Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas

Dr. Victor Alejandro Dongo Zegarra


Director General

Q.F. Pedro Luis Yarasca Purilla


Director de Acceso y Uso de Medicamentos

Proyecto Vigía

Dra. Luz Esther Vásquez Vásquez


Directora
Equipo Consultor:

Servicio de Medicinas Pro-Vida:


Dr. Alberto Tutaya Gonzales (Coordinador)
Dr. Luis Okamoto Kuniyoshi
Dra. Q.F. Mirella Mercado Curi

Equipo técnico:

Q.F. Susana Vásquez Lezcano (DIGEMID)


Dra. Rita Ricaldi Sueldo (DIGEMID)
Q.F. Rossana Geng Olaechea (P. VIGÍA)
Dra. Luz Illescas Ruíz (P. VIGÍA)

El Ministerio de Salud agradece a todas las instituciones y profesionales que colaboraron en la


elaboración de este documento técnico y en especial a las siguientes personas e instituciones:

Equipo de Expertos:

Dra. Frine Samalvides Cuba


Dr. Leandro Huayanay Falconi
Dr. Luis Sánchez Hurtado

Hospitales:

Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima


Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima
Hospital Regional Docente de Trujillo
Hospital Regional Manuel Nuñez Butrón de Puno
Hospital de Apoyo César García Garayar de Iquitos
Hospital de Huanta de Ayacucho

Corrección de Estilo:

Dr. Leonid Lecca García

Este documento es producto de la “Consultoría para la identificación de componentes y nudos


críticos, sistematización de estrategias y propuestas metodológicas de intervención para el uso
racional de antimicrobianos en hospitales” que contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto
Vigía (MINSA/USAID).
Contenido

Resumen Ejecutivo __________________________________________________________________ 9


1. Introducción ___________________________________________________________________ 11
1.1. Sinopsis Histórica ___________________________________________________________ 11
1.2. Resistencia Microbiana _______________________________________________________ 12
1.3. Situación en el Mundo _______________________________________________________ 13
1.4. Situación en América Latina ___________________________________________________ 14
1.5. Situación en el Perú __________________________________________________________ 15
1.6. Diagnóstico de la calidad del uso de los antimicrobianos en cinco hospitales de diferentes
niveles de complejidad (Identificación de nudos críticos) ____________________________ 16
2. Justificación ____________________________________________________________________ 17
2.1. Importancia del uso racional de los ATM _________________________________________ 17
2.2. Qué se desea obtener con la implementación de las estrategias de uso racional de los ATM
en los hospitales ____________________________________________________________ 19
3. Objetivos ______________________________________________________________________ 21
3.1. Ámbito ____________________________________________________________________ 21
3.2. Objetivo General ____________________________________________________________ 21
3.3. Objetivos Específicos _________________________________________________________ 21
4. Propuesta de estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos _______ 23
4.1. Programa integral para la contención de la resistencia a los antimicrobianos en hospitales 25
4.2. Estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos ___________________ 30
4.3. Plan estratégico de vigilancia de la resistencia a los antibióticos ______________________ 47
4.4. Estrategias para la prevención y control de infecciones _____________________________ 48
5. Metodología para la implementación de las estrategias para mejorar el uso de
antimicrobianos ________________________________________________________________ 53
5.1. Fase 1: Planificación __________________________________________________________ 54
5.2. Fase 2. Desarrollo de las actividades de implementación de las estrategias _____________ 56
5.3. Fase 3: Evaluación de las estrategias, recomendaciones y reajustes ___________________ 62
5.4. Fases 4, 5 y 6: expansión del programa integral de contención de la resistencia microbiana
a los hospitales de la red ______________________________________________________ 63
6. Monitoreo de la implementación de las estrategias de intervención ___________________ 65
6.1. Indicadores de monitoreo _____________________________________________________ 66
7. Matriz de nudos críticos y estrategias e intervenciones para el uso racional de
antimicrobianos en hospitales ____________________________________________________ 71
8. Bibliografía ____________________________________________________________________ 87
9. Anexos ________________________________________________________________________ 95
Resumen Ejecutivo

E
ste documento es producto de la “Consultoría En esta perspectiva, los ATM deben considerarse
para la identificación de componentes y como bien social o bien común y como recursos
nudos críticos, sistematización de estrategias no renovables. Sabedores que el uso inapropiado,
y propuestas metodológicas de intervención excesivo o insuficiente de ATM exacerba el
para el uso racional de antimicrobianos en desarrollo de la resistencia microbiana, es
hospitales”, solicitado por la Dirección General de indispensable la aplicación de estrategias para
Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del mejorar la prescripción de ATM, mediante su uso
Ministerio de Salud (MINSA), y que contó con el racional durante el proceso clínico terapéutico.
apoyo técnico – financiero del Proyecto “Enfrentando No obstante, las estrategias de intervención para
a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas mejorar el uso de los ATM requieren un abordaje
Emergentes y Reemergentes” Vigía (MINSA/USAID). integral que abarque a los actores y a los procesos
Para tal fin, primero se realizó la identificación de involucrados. De otro lado, la literatura científica
los componentes y nudos críticos de la calidad del muestra evidencias que la aplicación de dichas
uso de antimicrobianos (ATM) en cinco hospitales estrategias tienen sentido y validez cuando son
representativos de las tres regiones del Perú, a desarrolladas en forma sinérgica con la prevención
partir de los tres actores involucrados en el proceso y control de las infecciones, en el contexto de la
el profesional prescriptor (médico), el hospital y el contención de la resistencia microbiana.
paciente.
Desde la Política Nacional de Medicamentos reci-
A lo largo del siglo XX, los ATM revolucionaron entemente aprobada en el país, debe erigirse una
la terapéutica de las enfermedades infecciosas, Política Nacional de ATM que permita generar en
llegando a ser uno de los recursos más importantes los hospitales un escenario favorable, donde el uso
de la medicina actual; sin embargo, su utilización ha racional de ATM y el problema de la resistencia mi-
conllevado el fenómeno biológico de la resistencia crobiana sean priorizados en los planes estratégi-
microbiana, situación que se ha convertido en cos e incorporados en los indicadores de gestión, el
una grave amenaza para la salud pública en el servicio de laboratorio microbiológico cuente con
mundo, con el riesgo de que la humanidad vuelva los insumos adecuados y personal capacitado para
a sufrir las enfermedades infecciosas con la gran apoyar en la vigilancia microbiana y la resistencia a
vulnerabilidad propia de la era pre-ATM. Ante ATM, así como los comités técnicos tengan los re-
ello, a nivel global diversas entidades sanitarias cursos necesarios y funcionen en forma integrada.
nacionales e internacionales han abordado dicho
problema, tratando de establecer medidas para En tal sentido, para el sistema de salud de nuestro país
afrontarla eficazmente, producto del cual la la propuesta es constituir un Programa Integral
Organización Mundial de la Salud ha elaborado de Contención de la Resistencia Microbiana, cuyos
una estrategia mundial contra la resistencia componentes son: a). Mejoramiento del uso apropiado
microbiana. de ATM; b). Un control de infecciones adecuado y


efectivo; y c). Un sistema activo de vigilancia de la de Control de Infecciones Intrahospitalarias, con
resistencia microbiana. Su gestión podría ser asumida representantes del Comité Farmacológico, de los
por la Comisión Técnica Nacional de Prevención servicios asistenciales y áreas involucrados en el
y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, proceso de uso de ATM, para un trabajo integrado.
fortaleciendo su rol y sus funciones. En una segunda fase, en cada hospital se formarán
equipos multidisciplinarios locales, de similares
Dicho programa debería ejecutarse con una características. El Programa será responsable de
experiencia piloto en una red de hospitales de sistematizar las estrategias para mejorar el uso de
Lima, encabezada por un Hospital Nacional, el ATM, la prevención y control de las infecciones y la
cual en una primera fase constituirá un equipo vigilancia de la resistencia microbiana en un lapso
multidisciplinario coordinador con capacidad de seis años, para poder replicarlo en los hospitales
técnico ejecutiva, liderado por un médico del Ministerio de Salud, con proyección a todo el
especialista en infectología. La base será el Comité sistema de salud del país.

10
1. Introducción

1.1. Sinópsis Histórica sistémicas, por lo que en 1939 también le


otorgaron el Premio Nobel.
La terapéutica antimicrobiana data de miles de años.
En 1922, Alexander Fleming descubrió que
En la antigüedad hace aproximadamente 2500 años
secreciones lacrimales y nasales podían inhibir el
a.C., los chinos descubrieron los efectos curativos
crecimiento microbiano, identificando luego a la
de la cáscara enmohecida de la soya cuando la
lisozima. En 1928, Fleming descubre la penicilina
aplicaban en forúnculos, carbunco o infecciones
en forma casual, al comprobar que la bacteria
de piel. En aquellos tiempos en Egipto, para el
Staphylococcus aureus no crecía en presencia de
tratamiento de las heridas se utilizaba la mirra,
un hongo llamado Penicillum notatum, el que
cuyas propiedades terapéuticas fueron descritas
había contaminado su placa de cultivo. En 1940,
por Hipócrates 400 años a.C. Hace 2000 años a.C. se
Howard Florey y Ernst Chain logran desarrollar
usaba miel y grasa para heridas infectadas y 1500
el uso de la penicilina frente a las infecciones, la
años a.C. la malaquita y la crisocola. En Roma, Celsus
que aún no muy bien purificada se comenzó a
empleaba mirra y barbarum para varios procesos
usar en forma masiva durante la segunda guerra
infecciosos.
mundial para los soldados que sufrían heridas,
En 1887, Louis Pasteur observó la destrucción de comprobándose que aquellos casos tratados con
cultivos de bacilos de ántrax por contaminación este compuesto no desarrollaron infecciones,
de bacterias comunes del aire, asimismo lo que a su vez trajo como consecuencia la
que algunos animales infectados con otros disminución de la mortalidad de los soldados
microorganismos fueron resistentes al ántrax, que regresaban del campo de batalla. Por ello,
lo cual fue denominado antibiosis. En 1892, Emil en 1945 Fleming, Florey y Chain recibieron el
von Behring y Shibasabura Kitasato aislaron Premio Nobel.
una antitoxina de suero de animales inyectados
En 1940, Ron Waksman aisló la actinomicina, en 1942
con bacteria diftérica modificada, con la cual
la estreptotricina y luego en 1944 la estreptomicina,
trataron exitosamente a un niño con difteria, el
demostrando ésta última alta potencia contra
producto fue comercializado disminuyendo la
microorganismos gram negativos y actividad contra
mortalidad por difteria de 70% a 21%, por lo que
el Mycobacterium. Waksman denominó a estos
en 1901 von Behring recibió el Premio Nobel.
productos “antibióticos”, obteniendo el Premio Nobel
En 1909, Paul Ehrlich descubrió la arsfenamina
en 1952.
salvarsan un compuesto arsénico que mata al
Treponema pallidum y que se empleó para el
Los ATM desde su aplicación en la década de
tratamiento de casos con sífilis, incluyendo a
los años 1940, revolucionaron la capacidad de
niños con sífilis congénita. En 1928, Gerhard
la sociedad humana de curar las enfermedades
Domagk descubrió que la sulfonamida prontosil
infecciosas, constituyéndose en uno de los soportes
inyectada curaba infecciones estreptocócicas

11
terapéuticos más importantes de la medicina. involucrada en el descubrimiento de Fleming).
La eficacia de la penicilina trascendió al ámbito En 1945, en su discurso de aceptación del Nobel,
público, se publicaban anuncios en los periódicos Fleming hizo una advertencia: “La penicilina aparece
que hablaban sobre las virtudes del compuesto y la como no tóxica, de modo que no hay preocupación
población tenía libre acceso a la llamada medicina por sobredosis e intoxicar al paciente. Sin embargo,
milagrosa o “bala mágica” ya que hacía blanco en existe el peligro de subdosificación. No es difícil
los microorganismos sin dañar al huésped. En las conseguir microorganismos resistentes a penicilina
siguientes décadas se descubrieron nuevos ATM; en el laboratorio exponiéndolos a concentraciones no
la disponibilidad y éxito de este nuevo grupo letales, y lo mismo puede pasar en el organismo”.
terapéutico difundidos en el mundo llevaron a
grandes reducciones en la morbilidad y mortalidad En tiempos de la segunda guerra mundial se usa-
por enfermedades infecciosas, por lo cual durante ron ampliamente las sulfas y emergieron cepas
un tiempo se llegó a creer que el género humano microbianas resistentes. En 1946, diversos hospi-
estaba cerca de alcanzar la victoria definitiva contra tales detectaron Staphylococcus aureus resistente
los microorganismos causales de infecciones, al a penicilina. En 1947, se detectó resistencia a la es-
punto que en 1967 William Stewart, cirujano general treptomicina en pacientes con tuberculosis, 80%
de Estados Unidos, informó que era el tiempo de recayeron a los 3 meses de tratamiento, por lo
“cerrar el libro” de las enfermedades infecciosas. cual se determinó que para erradicar el bacilo de
Koch se requería un tratamiento múltiple. En los
años 1960, se detectaron cepas de Streptococcus
1.2. Resistencia Microbiana pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae resistentes
a penicilina. Con el correr de los años, se descu-
En 1887, M.G. Kossiakoff observó que el Bacillus
brieron en la naturaleza y también se sintetizaron
subtillis se hacía resistente al cloruro de mercurio
químicamente un gran número de ATM, en una
y ácido bórico, lo cual se consideró como un
carrera permanente contra la habilidad de las bac-
fenómeno de adaptación a un medio hostil. En
terias de tornarse resistentes. El uso desenvuelto
1939, Abraham y Chain describieron la primera
de los ATM ha devenido en un patrón peligroso, en
beta lactamasa, cuya importancia recién se supo a
el cual cada vez que un nuevo ATM es introducido,
mediados de la década del 50 en que se identificó
se produce un mal uso o sobreuso resultando en el
dicho mecanismo en el Staphylococcus aureus
desarrollo acelerado de resistencia.
resistente a la penicilina (paradójicamente la bacteria

Tabla 1. Descubrimiento de los antimicrobianos y desarrollo de resistencia

Antimicrobiano Descubrimiento Uso clínico Resistencia identificada

Penicilina 1929 1943 1940 (Meticilina, 1965)

Estreptomicina 1944 1947 1947, 1956

Tetraciclina 1948 1952 1956

Eritromicina 1952 1955 1956

Vancomicina 1956 1972 1987

Gentamicina 1963 1967 1970

Fuente: Antibiotic
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resistance: Synthesis of recommendations by expert policy groups.

12
En las últimas tres décadas microorganismos relativa del modo de empleo (dosis, duración del
que afectan las vías respiratorias, incluyendo tratamiento, vía de administración, intervalo entre
Haemophilus influenzae, y agentes de enfermedades dosis) en comparación con la del consumo total. De
de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae, otro lado, paradójicamente el uso insuficiente de
han surgido en el mundo como amenazas ATM debido a falta de acceso, dosis inadecuadas,
multidrogorresistentes. Asimismo, rápidos aumentos escaso o nulo cumplimiento del tratamiento, así
en el enterococo resistente a vancomicina y el como productos de mala calidad pueden ser tan
surgimiento de Staphylococcus aureus resistente a importantes en cuanto a la resistencia como el uso
vancomicina han elevado la inquietud de que aún los excesivo, en especial en los países pobres y/o que
países industrializados pueden estar perdiendo este tienen sistemas de salud deficientes.
ATM de último recurso. La resistencia microbiana es
un fenómeno biológico natural como consecuencia
del uso de ATM, en el que poco tiempo después de su
1.3. Situación en el Mundo
uso el laboratorio detecta cepas de microorganismos
resistentes al medicamento es decir, cepas capaces A nivel mundial, se ha estimado que la mitad de
de reproducirse en presencia de concentraciones todos los medicamentos son inapropiadamente
mayores del fármaco de las que se administra a prescritos, dispensados o vendidos, y que la mitad de
las personas en dosis terapéuticas. Este tipo de todos los pacientes fallan en tomar apropiadamente
resistencia puede resultar de una característica de sus medicinas.
toda la especie o presentarse entre cepas de especies
que por lo general son sensibles, pero desarrollan El uso inapropiado de medicamentos ATM es uno
resistencia por mutación o transferencia genética. de los principales problemas en todo el mundo, en
Los genes resistentes codifican varios mecanismos particular en países de Africa, Asia y América Latina.
por medio de los cuales los microorganismos La frecuente prescripción inadecuada y expendio
pueden resistir los efectos inhibitorios de agentes de ATM sin receta médica conducen al desarrollo de
ATM específicos. Tales mecanismos también generan cepas microbianas resistentes en el medio ambiente
resistencia a otros ATM de la misma clase y, a veces, a hospitalario y en la comunidad, respectivamente. La
muchos ATM de diferentes clases. selección inadecuada de los ATM afecta las finanzas
de los hospitales y conduce a un mal uso de los
Por tanto, todos los agentes ATM tienen el potencial escasos recursos económicos disponibles.
de seleccionar subpoblaciones de microorganismos
farmacorresistentes y tarde o temprano generar Se estima que dos tercios de las ventas generales
resistencia clínicamente significativa. Con el de ATM ocurren sin ninguna prescripción, debido
uso amplio que se ha dado a estos fármacos, la principalmente a sectores privados escasamente
prevalencia de la resistencia a cada ATM nuevo ha regulados. Estudios en India, Indonesia y Pakistán
ido aumentando, aunque dicho fenómeno puede muestran que a más de 70% de los pacientes
variar de una zona geográfica a otra, incluso de un les prescribieron ATM. De los medicamentos
establecimiento de salud a otro y hasta al interior administrados como inyecciones, se estima que
de éstos. No obstante, debido al uso inapropiado, más del 90% fueron innecesarias.
irracional y excesivo de los ATM, dicha resistencia
ha avanzado a un ritmo acelerado y hoy en día se El alto costo de los medicamentos contribuye a
constituye como una amenaza grave al cuidado y los niveles de baja adherencia por parte de los
atención de salud de los pacientes. pacientes, algunos estudios han estimado que
de las personas que consumen ATM, 90% los
Hay muchas pruebas que avalan la afirmación que el toman durante tres días o menos haciendo que no
consumo total de ATM es el factor fundamental de la completen los cursos de tratamiento.
selección de la resistencia, con lo cual la utilización
frecuente e inapropiada de los ATM es la causa Una revisión con la metodología estándar OMS
principal de la resistencia. Sin embargo, la relación sobre uso de medicamentos en 35 países (la
entre uso y resistencia no tiene una correlación simple, mayoría de bajos ingresos) encontró que entre los
puesto que poco se conoce sobre la contribución pacientes, 44,8% recibieron ATM, con un rango de

13
22% a 76,5%. En cuatro países, en pacientes con por S. aureus meticilino-resistentes se han
diagnóstico de infección respiratoria alta, entre 75 registrado en alumnos de secundaria jugadores
y 99% recibieron antibióticos. de fútbol y de lucha libre, en California, Indiana y
Pensilvania, según los Centros para el Control de
La creciente resistencia a los ATM es un singular Enfermedades (CDC).
y grave desafío en los países, en todos los niveles
socioeconómicos, y es resultado principalmente La mayor confianza y uso de vancomicina ha llevado
de la prescripción y uso inapropiado. En el a la emergencia de infecciones por enterococo
tratamiento de la malaria, se ha establecido que resistentes a vancomicina, desde 1989 y en la década
existe resistencia a cloroquina en 81 de 92 países de los años 90 tal microbio se ha vuelto común en
endémicos. En 28 países, la terapia de primera línea los hospitales. En 1996, en Japón se identificaron
para TBC muestra resistencia en un rango de 2 a cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la
40% de casos. En gonorrea la terapia de primera vancomicina, mientras que en 2002 en Estados
línea con penicilina muestra resistencia entre 5 Unidos (Michigan y Pensilvania, julio y setiembre
a 98%, mientras que en neumonía y meningitis respectivamente) se reportaron los primeros casos
bacteriana la resistencia del Streptococcus de infección por dicho microbio. Después de la
pneumoniae está entre 12 y 70% de casos. aparición del linezolid en el 2000, se han informado
la aparición de cepas resistentes de S. aureus.
En diarrea por shigelosis la resistencia a ampicilina
está entre 10 y 90% (en Bangladesh es mayor En Estados Unidos, en el 2003 se reportó que entre
del 90%), la resistencia a ácido nalidíxico está en 5 y 10% de los pacientes admitidos a los hospitales
incremento (Bangladesh de menos de 10% en 1987 adquieren una infección durante su estancia, y
ha aumentado a más de 90% en 1992). Estudios en que el riesgo de una infección intrahospitalaria
países de todos los niveles de ingreso mostraron que ha aumentado en las últimas décadas. Un estudio
los ATM se prescribieron desde 50 a casi 100% de los publicado en el New England Journal of Medicine,
casos de infecciones respiratorias agudas altas. encontró que la incidencia de infecciones sanguíneas
y tisulares conocida como sepsis entre 1979 y 2000
En varios países, especialmente en aquellos en casi se ha triplicado.
transición a economías de mercado, se ha evidenciado
la tendencia a un mayor uso irracional de ATM y
mayor resistencia microbiana debido en parte a 1.4. Situación en América Latina
incentivos económicos perversos: para las infecciones
respiratorias agudas altas, en China en 1994 se usó ATM Una de las características del uso de ATM en América
en 8% de casos y en 1997 subió a 97%, debido a que los Latina es la alta incidencia de infecciones que son
trabajadores de salud aumentaron su dependencia de tratadas con ATM. Los microorganismos adquiridos
ingresos por la venta de medicamentos como ayuda en la comunidad son generalmente más resistentes
por sus bajos salarios. a los ATM con respecto a la mayoría de países
industrializados. Los ATM son ampliamente utilizados
Hasta 1999, de 193 países sólo 87 implementaron en los hospitales, de manera inadecuada en profilaxis
guías de tratamiento estándar, y su uso no siempre quirúrgica y para infecciones adquiridas en el hospital,
tenía adecuado soporte en capacitación, información e las cuales ocurren en mayor frecuencia (15-20%). Un
incentivos; en 9 países el porcentaje de prescripciones resultado frecuente de este uso inapropiado es la
de acuerdo a las guías fue de 25 a 59%. ocurrencia de infecciones hospitalarias debido a cepas
que son mucho más resistentes que los encontrados
Cepas de Staphylococcus aureus resistentes a en países industrializados1, entre otras razones
meticilina son endémicas en los hospitales y están debido a los problemas económicos, las deficiencias
aumentando en ambientes no hospitalarios. de los sistemas de salud y de infraestructura propias
Desde 1998, en Estados Unidos, Europa y Asia de los países en desarrollo 2.
del Sur ha surgido una nueva forma de S. aureus
resistente a meticilina, adquirida en la comunidad. Una encuesta realizada a prescriptores de seis países
Desde Setiembre de 2000, brotes de infecciones (Bolivia, República Dominicana, Ecuador, Nicaragua,

14
Paraguay y Perú) con el objetivo de evaluar sus 1. En niños menores de 5 años, Streptococcus
conocimientos y prácticas con respecto al uso de pneumoniae serotipo 14 causante de
ATM y su resistencia microbiana, encontró que los neumonía y meningitis, muestra 29% de
prescriptores presentan: falta de entrenamiento resistencia a penicilina en cultivos.
sobre ATM, falta de información sobre vigilancia 2. Shigella tiene una alta proporción de
de resistencia a ATM a nivel general y local, falta de resistencia a ATM de primera línea, como
información sobre el tratamiento empírico de las ampicilina (77%) y cotrimoxazol (70%).
infecciones respiratorias y las diarreicas agudas, falta 3. En infecciones urinarias de la comunidad,
de existencia o acceso a laboratorios de referencia, Escherichia coli tiene alta resistencia a
así como existe una elevada automedicación que ATM de primera línea, como ampicilina
nos lleva a la necesidad de educar al consumidor 3. (79%) y cotrimozaxol (72%), la resistencia
a ciprofloxacina es de 40%, mientras que a
Desde 1997, veinte países de América han constituido nitrofurantoína es de 10%.
una red de vigilancia de la resistencia de tres bacterias 4. A nivel de hospitales, E. coli y Klebsiella sp.
entéricas y desde el año 2000 se han agregado otras tienen resistencia significativa a cefalosporinas
once bacterias de la comunidad y de hospitales. de tercera generación y quinolonas. Para E.
coli es 34% y 70% y para Klebsiella sp. es 69% y
Por ejemplo, con el Streptococcus pneumoniae, los 41%, respectivamente.
niveles de resistencia registrados han sido Argentina 5. Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia
11%, Bolivia 17%, Brasil 2% y Chile 30%. El programa a ATM de primera línea como amikacina (55%),
SENTRY de Vigilancia de los ATM se inició en Enero de ceftazidima (51%) y ciprofloxacina (69%), así
1997 y se diseñó con el fin de seguir la evolución de las como a imipenem (46%) en proporción mayor
infecciones nosocomiales y comunitarias por medio que los países desarrollados.
de una red mundial de vigilancia de laboratorios 6. Stafilococcus aureus resistente a oxacilina es
centinela. Los principales problemas encontrados 77%, no existiendo reportes de resistencia a la
en 6 países fueron: alta frecuencia de resistencia de vancomicina.
Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter a imipenem,
producción de beta lactamasas de espectro ampliado Información parecida del INS fue publicada para
(EBSL) por Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli así hospitales de Lima en el segundo semestre 20025.
como resistencia de Escherichia coli a fluorquinolonas, Son preocupantes los resultados de un estudio
de Enterobacter a cefalosporias de tercera generación realizado durante 1998–1999 que encontró una
y de Estafilococos a oxacilina. elevada proporción de discos de sensibilidad
antibiótica no conformes (rechazados 58,40%),
sugiriendo que la calidad de los discos de
1.5. Situación en el Perú sensibilidad antibiótica comercializados en el
Perú no es la óptima, constituyéndose en fuente
Un estudio realizado en 1996 por la Dirección General potencial de distorsión o error que podría estar
de Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de induciendo a falsas interpretaciones6.
Salud (DIGEMID-MINSA) en hospitales de cinco regiones
de salud, encontró un 49% de indicación de ATM del En el Perú, varios estudios dan cuenta de la
total de las prescripciones realizadas en la consulta irracionalidad en el uso de los medicamentos. Existen
externa. Asimismo, un informe preliminar realizado en factores que influyen en la calidad de la prescripción,
2004 en pacientes hospitalizados de 21 hospitales del dispensación y uso de los medicamentos y que
país mostró una prevalencia de uso de ATM de 61%. configuran un escenario que es urgente modificar7,
entre los caules tenemos:
En la vigilancia de la resistencia a los ATM en
los agentes patógenos de la comunidad y del • Deficiencias en la formación profesional.
hospital conducida por el Instituto Nacional de • Actitudes y conductas que llevan a incumplir
Salud (INS)(Informe 2003)4, con 10 hospitales y 4 las normas.
laboratorios regionales involucrados, los principales • Automedicación no informada.
problemas identificados fueron: • Promoción comercial.

15
En el Perú, aún son insuficientes las experiencias 1.6.2. Segundo actor: hospital
para cubrir el vacío de la información y capacitación.
Se reconoce la necesidad de una reorientación Presenta como nudos críticos:
curricular en farmacoterapéutica7. Se ha efectuado a. Trabajo no coordinado (tipo compartimentos
diversos cursos de capacitación sobre promoción estancos) entre las áreas involucradas en el
del uso racional de medicamentos, aunque en proceso de uso de los ATM: departamentos
forma inconexa y no sistemática. Los documentos asistenciales con sus servicios de
técnicos representativos son: hospitalización (medicina, pediatría, cirugía,
gineco-obstetricia), departamentos de apoyo
• Guía Farmacoterapéutica Nacional 1993, que (laboratorio y microbiología, diagnóstico
contiene un listado de medicamentos esenciales. por imágenes, farmacia), oficinas técnicas
• Formulario Nacional de Medicamentos (epidemiología, estadística) y comités
Esenciales 2000. técnicos (farmacológico y de control de
• Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales infecciones intrahospitalarias).
1998, 2002 y 2005. b. Limitaciones de recursos de los servicios
• Manual de Buenas Prácticas de Prescripción 2005. de ayuda diagnóstica respecto al personal,
equipos e insumos (por ejemplo: cobertura de
cultivos en variedad y tiempo), así como una
1.6. Diagnóstico de la calidad del información deficiente o ausente del perfil
uso de los Antimicrobianos epidemiológico clínico, perfil microbiológico
en cinco hospitales de y de resistencia microbiana.
c. Debilidad intrínseca de los comités técnicos,
diferentes niveles de con un pobre o nulo funcionamiento debido
complejidad (identificación a la escasa capacitación de sus miembros,
de nudos críticos) carencia de tiempo propio asignado, recursos
insuficientes, falta de incentivos e incluso sin
Este diagnóstico incluyó a cada uno de los actores personal designado.
involucrados en el proceso de uso de los ATM en los d. Existencia de pocas guías de tratamiento
servicios de hospitalización: estándar y de profilaxis quirúrgica, las
cuales además están desactualizadas y
1.6.1. Primer actor: profesional prescriptor (en no se aplican sistemáticamente; sólo hay
este caso, el médico) algunas guías nacionales que tampoco se
aplican regularmente, carencia que tiende
Presenta como nudos críticos: a perpetuarse porque no hay un esfuerzo
a. Conocimientos insuficientes del proceso sostenido para la elaboración, implementación
diagnóstico y terapéutico, con un deficiente o actualización de las pocas guías existentes
concepto del uso racional de los ATM, por lo de años anteriores.
cual actúa basado en la predominancia del e. Falta de priorización del problema de la
criterio clínico empírico para la prescripción resistencia microbiana y el uso racional de
del ATM sin una definición precisa ni ATM dentro del plan estratégico institucional
consensuada, cuya consecuencia es la y los indicadores de gestión.
prescripción inadecuada del ATM.
b. Discordancia entre la actitud médica y la práctica 1.6.3. Tercer actor: paciente
lo cual se refleja en un inadecuado afrontamiento
ante la incertidumbre diagnóstica, el insuficiente Presenta como nudos críticos:
conocimiento del nivel de apoyo diagnóstico a. Escasos recursos económicos para poder
e incluso la desconfianza en los resultados de asumir el costo de los exámenes de laboratorio
laboratorio, generando una baja frecuencia de y cultivos, así como del tratamiento ATM;
solicitud de cultivos previo al inicio de la terapia problemas que trascienden en el proceso de
ATM a pesar de conocer su importancia. decisión diagnóstica y terapéutica.

16
2. Justificación

2.1. Importancia del uso racional del ambiente ecológico general compartido con
otros seres vivos y por tanto afectan al resto de la
de los ATM en relación con: sociedad. Entonces, la resistencia microbiana implica
el hecho que los ATM son medicamentos que afectan
2.1.1. Susceptibilidad bacteriana directamente a toda la sociedad, ya que la remoción
Mientras cierto grado de resistencia microbiana es una de cepas susceptibles conlleva a su reemplazo por
consecuencia intrínseca natural del uso de los ATM; cepas resistentes, fenómeno exacerbado cuando
trabajar para que dicho uso sea racional y apropiado dicha resistencia puede transmitirse de bacteria
contribuye a preservar un ambiente microbiano a bacteria. Las consecuencias graves son que las
donde todavía predominan las cepas susceptibles; infecciones por microorganismos resistentes se
asimismo, el uso racional de los ATM disminuyen tornan más prevalentes y pueden transmitirse de
la presión selectiva favoreciendo la prevención persona a persona.
de la gran resistencia microbiana cuya magnitud y
Así, el uso de los ATM y la resistencia a éstos puede
prevalencia se ha convertido en una amenaza clínica
afectar a toda una comunidad, luego puede
para el cuidado de la salud de las personas.
diseminarse a otras comunidades de la región o
La resistencia a los agentes ATM está emergiendo país, e incluso a nivel internacional, configurando
en una amplia variedad de patógenos. Para las en- un problema ecológico grave a nivel mundial.
fermedades infecciosas susceptibles de tratamien- Por otro lado, las consecuencias del uso de los
to ATM, la resistencia de los agentes patógenos ATM se prolongan más allá de la finalización del
respectivos a los ATM de primera línea van desde tratamiento, puesto que éstos son muy estables
0 hasta casi 100%, y en algunos casos la resistencia en el ambiente, permanecen mucho más tiempo y
incluye a los ATM de segunda y tercera línea8. De continúan induciendo la selección microbiana. En
acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades consecuencia, muchas de las bacterias capaces de
(CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, generar enfermedades han devenido resistentes
más del 70% de bacterias que causan las infeccio- a uno o más ATM y las posibilidades terapéuticas
nes adquiridas en el hospital son resistentes por lo frente a algunas infecciones han disminuido. Existen
menos a uno de los fármacos empleados9. evidencias que sugieren que hay una relación causal
entre el uso intensivo de los ATM en el hospital y
En general, la utilización de los medicamentos tienen la resistencia microbiana10,11, por lo que la causa
consecuencias directas circunscritas exclusivamente principal de este fenómeno es el uso inapropiado e
a las personas en quienes fueron empleados, con dos indiscriminado de los ATM.
excepciones importantes: los ATM y las vacunas. En tal
sentido, el uso de un ATM no sólo afecta directamente Por tanto, la resistencia a ATM se ha convertido en
a la persona que lo recibe sino también a su flora una pandemia global que puede afectar a cada
individual de microorganismos, la cual forma parte persona que contrae una enfermedad infecciosa.

17
2.1.2. Infecciones intrahospitalarias En el caso de los costos para los pacientes
hospitalizados infectados con bacterias resistentes,
De las infecciones nosocomiales, aproximadamente se estima que estos son más de $ 20 mil por paciente
30 a 40% se originan por transmisión cruzada a través que los costos para los pacientes infectados por cepas
de las manos del personal del hospital, 20 a 25% por susceptibles18. La medicación para tratar una persona
la presión selectiva debido al uso de los ATM, otro 20 con tuberculosis resistente a diversos ATM puede
a 25% por el ingreso de nuevos patógenos, y 20% costar hasta 100 veces el tratamiento estándar para
por otros medios que no se precisan12. las cepas susceptibles ($ 20.00 frente $ 2,000.00).

Las infecciones asociadas al hospital son un grave En el Reino Unido, en 1995, el costo por contener un
problema. De las infecciones por Staphylococcus au- brote de Staphilococcus aureus meticilino-resistente
reus adquiridas en el hospital, 40 a 60 % son meticili- en un hospital general fue estimado en más de
no-resistentes, y la mayoría son típicamente multi- £400,000.00. Estas cifras podrían ser mayores en
fármacoresistentes. En infecciones intrahospitalarias países en desarrollo2. En Canadá, se estimó que si
en diversos países del mundo, Staphylococcus aureus la resistencia continúa incrementándose, los costos
muestra un rango de resistencia de 0 a 70%. directos por atención aumentarían entre $ 104 a
187 millones, representando $ 64 a 102 millones
Según el Instituto de Medicina de los Estados en costos adicionales que si las mismas infecciones
Unidos, los eventos adversos asociados a los fueran susceptibles a los ATM19.
hospitales (incluyendo infecciones nosocomiales)
son responsables de 44 mil a 98 mil muertes anuales Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos,
y representan entre 17 a 29 mil millones de dólares. en 1998 el costo total de la resistencia a los ATM
En el Reino Unido, las infecciones intrahospitalarias fue al menos de $ 4 a 5 mil millones anuales. En
contribuyen al menos con 5 mil muertes y significan este país, el Banco Mundial, e incluso la Agencia
alrededor de mil millones de libras anuales. En nuestro Central de Inteligencia (CIA), consideran que el
medio, las infecciones intrahospitalarias conllevan problema de la resistencia microbiana puede
una mayor morbilidad y mortalidad, habiéndose ser clasificado como de riesgo para la seguridad
constituido comités de control al respecto. nacional por su potencial efecto desestabilizador
económico y social 20.
2.1.3. Costos de tratamiento
Determinar el real impacto económico de la
La resistencia microbiana a los ATM afecta el costo resistencia a los ATM es un desafío debido a que
de la atención de salud en todo el mundo. Es costosa este problema involucra muchas variables y
tanto en términos humanos como financieros perspectivas. Para ello, se debe tener en cuenta
comparada con las infecciones por microorganismos algunos conceptos, como:
susceptibles a los ATM comunes. En el contexto
hospitalario, la emergencia de microorganismos La carga de resistencia, referida a la externalidad
patógenos resistentes a los ATM de primera negativa asociada con el uso de los ATM. El
elección se asocia con niveles altos de mortalidad y concepto de externalidad captura la idea de que el
morbilidad, la que no sólo impacta en los pacientes uso actual de los ATM por los pacientes se asocia
sino también incrementa la carga sobre la atención con los costos para futuros pacientes que llegarán
de los servicios de salud; ello como resultado de a estar infectados con cepas resistentes. Cuando
pruebas diagnósticas adicionales, prolongación de las cepas resistentes son transmisibles, cualquier
la estancia hospitalaria e incremento de la intensidad dosis de ATM está asociada con una externalidad
y duración del tratamiento13-16, afectando a todo el negativa, al margen de si su indicación y uso fueron
sistema de salud. La mayoría de estudios publicados apropiados o inapropiados.
han demostrado una asociación entre resistencia a
los ATM y resultados adversos en el orden de 1,3 a Un concepto cercanamente relacionado es la “dead
2 veces el incremento en mortalidad, morbilidad weight loss” o daño por carga onerosa, asociado con
y costos en pacientes con infecciones resistentes el uso de los ATM, referido a la magnitud en que la
comparado con infecciones susceptibles17. carga de resistencia excede los beneficios de uso del

18
ATM en los pacientes; así se relaciona con el concepto la resistencia a los ATM en todo el mundo no
médico del uso inapropiado. Por ejemplo, en Estados encuentran una “respuesta concertada y enérgica
Unidos se estima que el uso de amoxicilina es de $ de la salud pública”. A pesar de las recomendaciones
225 millones anuales, de los cuales $ 20 millones se formalmente emitidas, “la acción emprendida ha
emplea para el uso de amoxicilina +  ácido clavulánico sido limitada”.
en otitis media aguda.
En realidad son escasos los países que vigilan
Es escaso el conocimiento acerca de los costos de regularmente el uso de los medicamentos a nivel
los programas de control de infecciones adoptados nacional o que aplican todas las medidas básicas
para afrontar la transmisión de cepas resistentes. recomendadas para promover su uso racional27.
Un estudio en una unidad de cuidados intensivos Se mantiene con carácter generalizado el uso
encontró que requerir a todos los trabajadores indebido de medicamentos observado durante la
de salud y visitantes lavar sus vestidos y guantes, pasada década y a escala nacional se llevan a cabo
aumentó los costos en $ 70 mil anuales, sin relativamente pocas intervenciones para promover
embargo, de acuerdo a los resultados de prevención un uso racional de los fármacos. Además, la mitad
de la transmisión se pudo tener un ahorro de $ 490 de los pacientes siguen sin ser tratados conforme a
mil en la atención de pacientes con enterococos las directrices clínicas.
resistentes a vancomicina.
OMS exige la adopción de medidas urgentes en
2.1.4. Reacciones adversas a los ATM los niveles nacional, regional y mundial, más aún
ahora que está disminuyendo la obtención de
Se han realizado revisiones al respecto21,22. Se estima nuevos ATM de alto impacto así como el costo de
que 5% de los pacientes hospitalizados que reciben los ATM alternativos existentes para las infecciones
los ATM presentan una reacción adversa23. En un resistentes.
estudio realizado en un hospital docente con la
finalidad de determinar los patrones, consecuencias Algunos expertos consideran que la resistencia
y factores asociados con el uso inapropiado de los microbiana está aumentando más rápido que lo
ATM, se encontró que el uso fue apropiado en 59% que puede ser controlada; otros expertos más
y se detectaron reacciones adversas por los ATM en optimistas creen que la investigación y la utilización
17%. En el grupo que usó en forma inapropiada los cuidadosa de los ATM puede revertir la tendencia si
ATM, las reacciones adversas fueron dos veces más es que los esfuerzos globales son priorizados.
frecuentes24.
Por lo tanto, la contención de la resistencia
microbiana puede ser considerada como un bien
2.2. Qué se desea obtener con público y el desarrollo de estrategias de intervención
la implementación de las para mejorar el uso de los ATM constituyen una de
estrategias de uso racional las prioridades de salud pública en la actualidad.
Algunas estrategias ayudan a evitar el surgimiento
de los ATM en los hospitales de nueva resistencia, mientras otras buscan prevenir
la transmisión de la resistencia existente. Debemos
Siendo la resistencia a los ATM uno de los problemas trabajar para que nuestro tiempo no se convierta
de salud pública más graves del mundo, en mayo en una nueva “era post-antibiótica”, y sigamos
de 2005, la 58° Asamblea Mundial de la Salud25 teniendo a estos fármacos el mayor tiempo posible
oficialmente reconoció que la resistencia a los en el armamento terapéutico.
ATM ha alcanzado dimensiones que requieren una
acción urgente, especialmente con la perspectiva Puesto que los hospitales son parte de un
actual de una menor investigación y del desarrollo componente crítico de los problemas de resistencia
de nuevos ATM. ATM en todo el mundo y constituyen tanto un
punto de origen así como un reservorio para
Informes recientes de la OMS26 advierten que el microorganismos altamente resistentes, los
crecimiento acelerado y el nivel alarmante de cuales ingresan a la comunidad y lugares para el

19
cuidado de pacientes con enfermedades crónicas, El horizonte visto a mediano plazo (año 2010-
en dichos establecimientos de salud se debe 2012), sería que el sistema de salud del Perú
promover eficazmente el Uso Apropiado de los a nivel de red hospitalaria cuente con un
Antimicrobianos, definida por la OMS como “El programa integral de contención de la resistencia
uso eficaz en relación con el costo de los ATM con el microbiana, así como de uso apropiado y racional
cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico de ATM que es eficaz, costo-efectivo y modelo en
y simultáneamente se minimiza la toxicidad del América Latina.
medicamento y el desarrollo de resistencia microbiana”.
Como acción inmediata se propone ejecutar un
Fundamentalmente, se necesita un enfoque conjunto de intervenciones dirigidas a afrontar los
flexible y creativo para involucrar y comprometer nudos críticos identificados, que corresponden a
a los actores clave del problema, los profesionales las estrategias descritas en este documento técnico
prescriptores y los establecimientos de salud y que están insertadas dentro del Programa de
hospitalarios, quienes en forma integrada deben Contención de la Resistencia Microbiana; dichas
asumir la utilización más prudente de los ATM estrategias e intervenciones así como las pautas
para contribuir a restaurar el equilibrio microbiano para su implementación se describen en la Matriz
a favor de las cepas susceptibles y por tanto de Nudos Críticos, Estrategias e Intervenciones
preservar la efectividad del tratamiento ATM en sus para el Uso Racional de Antimicrobianos en
comunidades. Hospitales (parte 7).

20
3. Objetivos

3.1. Ámbito 3.3. Objetivos Específicos

Hospitales de diferentes niveles de complejidad del a. Mejorar la utilización de los antimicrobianos


Sistema de Salud. por los prescriptores:
• Mejorar los conocimientos a nivel
diagnóstico de infección.
3.2. Objetivo General • Mejorar las actitudes de los profesionales
de salud.
Sistematizar las estrategias de intervención para • Mejorar los conocimientos y las prácticas
mejorar el uso de antimicrobianos en un Programa de prescripción de antimicrobianos
Integral de Contención de la Resistencia Microbiana (selección, esquema global apropiado).
en un sistema de red hospitalaria, la que contribuirá
a la calidad de la atención en los establecimientos b. Mejorar la gestión hospitalaria para favorecer
de salud a nivel nacional. el uso racional de antimicrobianos y el
afrontamiento adecuado del problema de la
resistencia microbiana:
• Fortalecer el trabajo multidisciplinario
entre las áreas involucradas en el uso
de los ATM y control de la resistencia
microbiana (departamentos médico-
quirúrgicos, de apoyo, oficinas y comités
técnicos).

21
4. Propuesta de estrategias de
intervención para mejorar el uso
de antimicrobianos

El establecimiento de una Política Nacional de una gestión con calidad. Cada institución debería
Antimicrobianos es necesario para armonizar los desarrollar su propia política para asegurar la
esfuerzos de todos los actores involucrados y es calidad del tratamiento, disminuir la emergencia de
la clave tanto para el mejor cuidado del paciente resistencia y el control del costo. Las intervenciones
como para combatir la resistencia microbiana28. eficaces para mejorar el uso de los ATM deben
Cada institución debe tener una política de ATM tratar las causas básicas de las prácticas vigentes
como parte integral de un programa de control de y las barreras que se oponen al cambio34. El tipo
infecciones, la cual debe ser multifacético y en todos de estrategia de control de los ATM que puede
los niveles. Una política es más que un juego de ser implementado en un hospital debe ser mejor
directrices, incluye un conjunto de estrategias29,30. determinado de acuerdo a los patrones de uso de
Es así que debe involucrar por lo menos cinco áreas: ATM y de resistencia microbiana35.
económico, educacional, administrativo, normativo
e investigación así como debe realizarse al menos El primer paso es determinar la situación del uso
en dos niveles: local y nacional31,32. Sin embargo, de los ATM en el hospital36 .
son pocos los casos reportados de actividades
a nivel nacional que han logrado mejorar el uso Cuando se prescriben ATM debemos considerar
de medicamentos a gran escala y de manera no sólo el impacto sobre el paciente en términos
sostenible. de alcanzar la curación clínica y minimizar las
reacciones adversas, sino también en términos
Las estrategias de intervención para mejorar el de conducirnos potencialmente a la resistencia.
uso de los ATM requiere un abordaje integral que Por lo tanto, el médico tiene una responsabilidad
involucre a los actores y a los procesos involucrados, con el paciente (responsabilidad individual) y
para ello es necesario identificar la resistencia a los una responsabilidad colectiva (o comunitaria) de
ATM tanto en la comunidad como en el ámbito mantener la susceptibilidad microbiana37.
hospitalario, como uno de los problemas más
graves en salud pública33. Es decisivo situarlo en los El control de ATM y el control de infecciones
planes de trabajo del sector salud en los diferentes conforman las dos caras de la “moneda” de la
niveles de decisión. La conformación de un equipo resistencia microbiana 38.
de trabajo especializado multidisciplinario debería
conllevar a diseñar un Programa de Contención El sobreuso de ATM y el pobre cumplimiento de
de la Resistencia a los ATM4. Como todos los las medidas para el control de infecciones han sido
medicamentos, los ATM deben considerarse identificadas como las principales razones que in-
como un bien social o bien común pero además crementan la tendencia a una mayor resistencia mi-
deben ser tratados como recursos no renovables33. crobiana. Para ello, es preciso modificar comporta-
Mejorar el uso de los ATM en los hospitales es uno mientos; pero los cambios de actitud y de conducta
de los principales elementos de las estrategias de involucran un proceso paulatino a largo plazo.

23
Son muchos los factores que influyen en la decisión de La implementación en este contexto significa
prescribir un ATM. La importancia de estos factores varía alcanzar de manera sostenida el rendimiento de los
según la zona geográfica, el entorno social y el sistema estándares aprobados de buena administración.
de atención de la salud39. Enfrentar el problema de la
resistencia microbiana en el escenario clínico requiere Los elementos de un buen Programa para la Contención
tanto el control de las infecciones y la regulación del uso de la Resistencia Microbiana generalmente incluye13:
de los ATM, abordar sólo a uno de ellos es insuficiente.
Las evidencias muestran que el control sobre el a. Un Sistema activo de Vigilancia de la Resistencia,
uso de los ATM de características especiales, como b. Un Programa de Control de Infecciones activo
vancomicina y cefalosporinas de tercera generación y efectivo y
y la implementación de medidas para el control c. Un Programa de Uso apropiado de ATM.
de infecciones pueden disminuir la incidencia de
bacterias resistentes tales como Enterococo resistente a La implementación efectiva permanece siendo
vancomicina, Escherichia coli y Klebsiella productores de un problema, mientras no sea claro qué nivel
ß-lactamasa de espectro extendido38. administrativo de aprobación y apoyo es necesario
para asegurar un aprovechamiento positivo.
Varios estudios con grupos de intervención com- Intervenciones bien conducidas pero inefectivas y
puestos por médicos infectólogos, farmacéuticos estrategias efectivas pero mal conducidas fracasan
clínicos, microbiólogos clínicos han demostrado re- por igual49. Es importante recalcar que el control de
sultados socioeconómicos favorables en términos la resistencia microbiana no se realiza sólo a través
de mortalidad, costos por atención (por ejemplo: del control del uso de ATM, aunque este es un
duración de hospitalización, uso de ATM, exámenes componente esencial. Existen muy pocos estudios
auxiliares) e incluso susceptibilidad microbiana40-45. sobre la efectividad relativa de estrategias integrales
Ya que el uso apropiado de ATM intrínsecamente in- para la implementación de políticas de control de
duce la resistencia microbiana, el reto es desacelerar ATM. En la actualidad, las recomendaciones para
la velocidad con la que la resistencia microbiana se la implementación efectiva del control de ATM
desarrolla y propaga46. permanecen siendo empíricas13.

Un tercio de problemas relacionados con los A través de nuestros resultados sobre la calidad
medicamentos pueden ser resueltos teniendo acceso del uso de los ATM en cinco hospitales de diversos
a los datos clínicos47. En ese sentido, quizá el mal uso niveles de complejidad, pudimos confirmar
de ATM resulte más de la información inadecuada que deficiencias comunes fundamentales derivadas de
de una actitud inapropiada. Los ATM frecuentemente un insuficiente apoyo organizacional y logístico
son escogidos en un escenario de conocimiento por la entidad administrativa local que si lo
incompleto de los patógenos causantes. Para generalizamos a nivel nacional, induce a considerar
enfrentar este problema, es necesario proporcionar un escaso apoyo de las autoridades, nudo crítico
información individual relevante a la cabecera del igualmente común en muchos países y que es
paciente cuando el clínico está decidiendo sobre el reclamado por organismos internacionales como
uso de un ATM48. La vigilancia de la resistencia debe OMS para combatir la resistencia a los ATM.
ser complementaria a otros sistemas de vigilancia
como la de infecciones intrahospitalarias y la de Para combatir frontalmente uno de los mayores
consumo de ATM. Con estas diferentes fuentes problemas de salud pública declarado a nivel
de información se puede tener una perspectiva mundial, es un requisito fundamental, en primer
adecuada para preparar programas de control de las lugar sensibilizar a las autoridades sanitarias de
infecciones y de la resistencia microbiana4. cada país de la gravedad del problema y formar
un grupo de trabajo intersectorial nacional,
A pesar de la visión estratégica clínico-epidemiológica para planificar acciones organizadas, integrales,
con el empleo de instrumentos tácticos del hospital, efectivas y sostenidas contra la resistencia a través
efectivos en limitar el uso de ATM, el aspecto más de una Política Nacional de Antimicrobianos 28,29,31,
difícil es la implementación administrativa de recomendado por las organizaciones mundiales
directrices y políticas diseñadas para el cambio. reiteradamente 18,25-28,33,39,50-53.

24
La ejecución de las diversas estrategias general- se deben afrontar aquellos nudos críticos que consti-
mente están a cargo del Comité Farmacoterapéu- tuyen problemas sistémicos para lo cual se requiere
tico (a veces de un subcomité de ATM)54-56 y del Co- un compromiso de decisión al nivel central del
mité de Control de Infecciones Intrahospitalarias. MINSA, que partiendo de la Política Nacional de
Actualmente, sin tener en cuenta los mecanismos Medicamentos establezca una Política Nacional de
de control, muy pocos programas han sido capaces Antimicrobianos que permita a los establecimien-
de demostrar cambios entre los profesionales que tos de salud generar un escenario en el cual:
sea sostenidos sobre un periodo de tiempo sus-
tancial13. 1. El problema de la resistencia microbiana y
el uso racional de los ATM sean priorizados
De nuestro diagnóstico, en los cinco hospitales en el plan estratégico e incorporados en los
se evidenció que realizan muy pocas actividades indicadores de gestión.
para la vigilancia de la resistencia microbiana, 2. El servicio de laboratorio microbiológico
generalmente no se supervisa el cumplimiento tengan los recursos suficientes y personal
de las medidas para la prevención y control de capacitado para apoyar en la vigilancia
las infecciones ni se vigila el uso de los ATM; microbiana y la resistencia a ATM.
menos aún se diseñan o ejecutan estrategias 3. Los comités técnicos tengan los recursos
de intervención. Además los comités técnicos necesarios y funcionen en forma integrada.
no realizan actividades orientadas al problema
de la resistencia microbiana, funcionan de De acuerdo a lo anterior, nuestra propuesta técnica
manera aislada y no coordinan para intercambiar considera que la implementación de las estrategias
información ni para ejecutar programas conjuntos. para mejorar la utilización de los ATM, debe ser parte
Entre las barreras principales que impiden la de un PROGRAMA INTEGRAL DE CONTENCIÓN
ejecución de las intervenciones para mejorar el DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
uso de ATM figura la falta de datos suficientes en el sistema asistencial actual perteneciente al
sobre la resistencia a los ATM, sobre el grado de Ministerio de Salud, con proyección al Sistema
prácticas de prescripción inadecuadas por parte Nacional de Salud.
del personal de salud y sobre el uso inadecuado
de ATM por parte del público en general51, ello es 4.1. Programa integral para la
más evidente en países como el nuestro. contención de la resistencia
En resumen, en los hospitales los nudos críticos a los antimicrobianos en
encontrados fueron: en el prescriptor (primer hospitales
actor), los problemas de conocimiento, actitudes
y prácticas en cuanto al UR–ATM; en el hospital 4.1.1. Ámbito
(segundo actor) no hay un trabajo coordinado
entre servicios asistenciales, servicios de ayuda Hospitales de diferentes niveles de complejidad del
diagnóstica, comités técnicos y oficina de Ministerio de Salud, organizados en redes (con pro-
Epidemiología; y asimismo dentro de los Comités yección a las demás instituciones del Sistema de
Farmacológicos y de Control de infecciones, el Salud).
cumplimiento limitado de sus actividades.
4.1.2. ObjetivoS
¿Cómo enfrentar la complejidad de estos
nudos críticos, de manera técnica basada en • Mejorar el uso de los antimicrobianos.
la identificación de problemas prioritarios, • Mejorar la vigilancia de la resistencia microbiana.
estrategias integradas y sostenidas con • Contribuir a disminuir la incidencia de las in-
participación multidisciplinaria, además del fecciones intrahospitalarias.
monitoreo de sus logros? • Contribuir a reducir la selección de microor-
ganismos resistentes.
Para el funcionamiento eficaz de cualquier estrate- • Contribuir a la reducción de los riesgos y
gia de mejora del uso de los ATM en los hospitales, costos innecesarios.

25
4.1.3. Organización Se debe constituir un Equipo Multidisciplinario
Coordinador a nivel de un Hospital Nacional o
a. Nivel intersectorial Regional cabeza de red, a partir del Comité de
Control de Infecciones Intrahospitalarias. Este
Se debe constituir un Grupo Nacional de Trabajo
equipo estará conformado por:
Intersectorial para la Contención de la Resistencia
Microbiana, el cual debe ser liderado por el 1. Médico con especialidad en infectología a
Ministerio de Salud e integrado por representantes tiempo completo, quien asumirá el liderazgo y la
de los sectores Agricultura, Zootecnia, Veterinaria, responsabilidad de la conducción del programa.
Educación, la Industria Farmacéutica, los medios de 2. Director del hospital o su representante
comunicación y la sociedad civil. administrativo, a tiempo parcial.
3. Químico-farmacéutico con especialidad en
b. Organización en el sector salud
farmacia clínica, a tiempo completo.
El Ministerio de Salud asumirá la responsabilidad de 4. Enfermera con especialidad en epidemiología
financiamiento y viabilidad del programa. o salud pública, a tiempo completo.
5. Estadístico a tiempo completo.
b.1. Nivel nacional 6. Médico con especialidad en epidemiología
clínica u hospitalaria, a tiempo completo.
La Dirección General de Salud de las Personas
7. Médico con especialidad en microbiología o
(DGSP) asumirá la responsabilidad administrativa,
patología clínica, a tiempo parcial.
supervisión y coordinación del programa, donde
8. Médico con especialidad en medicina interna,
además participarán la Dirección General de
a tiempo parcial.
Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID),
9. Médico con especialidad en pediatría, a
la Oficina General de Epidemiología (OGE) y el
tiempo parcial.
Instituto Nacional de Salud (INS).
10. Médico con especialidad en cirugía, a tiempo
Aquí corresponde que un Grupo Técnico Nacional parcial.
asuma la responsabilidad de la contención de 11. Médico con especialidad en gineco-obstetricia,
la resistencia microbiana en el ámbito de los a tiempo parcial.
establecimientos asistenciales de todo el Sistema
Personal de Apoyo Administrativo:
de Salud (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de
las Fuerzas Armadas y Policiales y Asociación de 1. Secretaria a tiempo completo.
Clínicas). 2. Personal del área de informática a tiempo
completo.
Desde el año pasado se ha constituido la Comisión
Técnica Nacional de Prevención y Control de las El liderazgo y la responsabilidad de la conducción
Infecciones Intrahospitalarias (R.M. 753-2004/ del equipo será asumido por el médico especialista
MINSA) conformado por representantes de estos en infectología o medicina interna. Para favorecer
sub-sectores de salud; puesto que la Contención de el trabajo integrado, el químico-farmacéutico y uno
la Resistencia Microbiana es la estrategia integral que de los médicos especialistas del equipo también
comprende la prevención y control de infecciones serán integrantes del Comité Farmacológico.
intrahospitalarias así como el mejoramiento del uso
de los ATM, lo más factible y viable es que dicha Se reitera que la contención de la resistencia
comisión se fortalezca y amplíe sus funciones para microbiana comprende un abordaje más amplio
asumir este rol. donde la prevención y control de infecciones
intrahospitalarias, así como la mejora del uso de
b.2. Nivel regional o red hospitalaria ATM son componentes importantes que forman
La Dirección Regional de Salud o Dirección de parte del plan de actividades del equipo.
Salud (DIRESA o DISA) asumirá la responsabilidad
administrativa de la coordinación a nivel de red Establecido el Programa de Contención de la
hospitalaria. Resistencia Microbiana, dicho equipo tendrá la

26
principal responsabilidad técnica y una mayor Intrahospitalarias. Asimismo, el liderazgo y la
capacidad de decisión y ejecutoria. responsabilidad de la conducción del equipo será
asumido por el médico especialista en infectología
b.3. Nivel local o medicina interna; del mismo modo, para favorecer
El director del hospital asumirá directamente la el trabajo integrado el químico-farmacéutico y
responsabilidad administrativa del programa. uno de los médicos especialistas también serán
integrantes del Comité Farmacológico.
Se debe constituir un Equipo Multidisciplinario
Local a partir del Comité de Control de Establecido el Programa de Contención de la
Infecciones Intrahospitalarias en los hospitales y Resistencia Microbiana, el equipo local tendrá
establecimientos de salud de menor nivel. mayor responsabilidad y capacidad técnica.

La conformación de este equipo dependerá de 4.1.4. Funciones


las características de cada hospital en cuanto a
a. De la Comisión Técnica Nacional
disponibilidad de recursos humanos, especialidades,
• Promoverá la elaboración y difusión de
cobertura de atención, características de la población
las normas nacionales de regulación del
atendida, número de camas y número de egresos. En
uso de los ATM y las relacionadas a la
el hospital el equipo podría estar constituido por:
contención de la resistencia microbiana.
1. Médico con especialidad en infectología • Supervisará el cumplimiento de las
o medicina interna con entrenamiento en normas.
infectología, a tiempo completo. • Supervisará las actividades del equipo
2. Director del hospital o su representante multidisciplinario de red.
administrativo, a tiempo parcial.
b. Del equipo multidisciplinario de red
3. Químico-farmacéutico de preferencia con
• Crear e implementar un centro de in-
especialidad en farmacia clínica, a tiempo
formación de referencia para brindar
parcial.
soporte científico y técnico en terapia
4. Médico con especialidad o capacitación en
ATM, morbilidad en patologías infec-
epidemiología, a tiempo parcial.
ciosas, vigilancia epidemiológica y de
5. Enfermera con especialidad o capacitación en
resistencia microbiana, de la utilización
epidemiología, a tiempo completo.
de los ATM prevención y control de las
6. Médico con especialidad en patología clínica,
infecciones intrahospitalarias.
del área de microbiología, a tiempo parcial.
• Sensibilizar a las autoridades, personal
7. Médico con especialidad en medicina interna,
de salud y la comunidad acerca del
a tiempo parcial.
problema y consecuencias de la
8. Médico con especialidad en pediatría, a
resistencia a los ATM.
tiempo parcial.
• Revisar y aprobar el programa de
9. Médico con especialidad en cirugía, a tiempo
capacitación en infecciones y resistencia
parcial.
microbiana del personal de salud de
10. Médico con especialidad en gineco-obstetricia,
los hospitales propuesto por el Equipo
a tiempo parcial.
Multidisciplinario Local.
Personal de apoyo administrativo: • Capacitar a los integrantes de los Equipos
Multidisciplinarios Locales y al resto de
1. Secretaria, a tiempo parcial. personal de salud de los hospitales.
2. Personal del área de informática, a tiempo • Organizar la recolección de datos de
completo. vigilancia de la resistencia a los ATM y
del uso de los ATM de los hospitales y
Al igual que en el equipo multidisciplinario de red, centros de salud de la red.
en los hospitales el equipo local estará constituido • Monitorizar y evaluar los resultados de la
a partir del Comité de Control de Infecciones vigilancia de la resistencia y uso de los ATM.

27
• Normar el uso de los ATM en los • Asumir las demás funciones del Comité de
establecimientos de la red. Control de Infecciones Intrahospitalarias
• Ejecutar y supervisar el programa de descritas en la R.M. 753-2004 / MINSA.
intervenciones para mejorar el uso de
los ATM, la vigilancia de la resistencia y la 4.1.5. Elementos de un Programa de
prevención y control de infecciones. Contención de la Resistencia
• Conducir y supervisar las actividades del Microbiana y de Uso Apropiado de
control y prevención de infecciones en los ATM13,38
los hospitales de la red.
• Realizar un examen periódico de la fre- • Sistema de vigilancia de la resistencia
cuencia de infecciones intrahospitalarias microbiana.
y la eficacia de las intervenciones para • Determinar la lista de los ATM restringidos o
contenerlas. de reserva.
• Asumir las demás funciones del Comité de • Vigilancia de la utilización de los ATM y método
Control de Infecciones Intrahospitalarias para determinar el uso de los ATM por área
descritas en la R.M. 753-2004/MINSA. geográfica por unidad de tiempo (Dosis diaria
• Supervisar a los Equipos Multidiscipli- definida).
narios locales. • Estrategias educativas e inclusión de los
prescriptores en el proceso de uso apropiado
c. Del Equipo Multidisciplinario de cada de los ATM.
hospital • Sistema permanente de prevención y control
• Sensibilizar a las autoridades del hospital de infecciones.
y personal de salud acerca del problema y • Capacidad para diferenciar las infecciones
consecuencias de la resistencia a los ATM. extrahospitalarias de intrahospitalarias.
• Elaborar un programa para la capacitación • Capacidad para identificar el sitio corporal de
del personal de salud en el hospital en infección y la ubicación dentro del hospital.
base a las necesidades locales y coordinar • Método para asegurar que la atención clínica
con el equipo multidisciplinario de red no se perjudique por las medidas de control.
para su implementación. • Capacidad para identificar mecanismos
• Organizar la recolección de datos de conocidos de resistencia microbiana.
vigilancia de la resistencia microbiana y • Capacidad de identificar al microorganismo
del uso de los ATM del hospital. con su perfil de resistencia.
• Monitorizar y evaluar los resultados de la • Determinar la persona responsable del pro-
vigilancia de la resistencia microbiana y grama.
del uso de los ATM en el hospital.
• Ejecutar y supervisar el programa de El uso inapropiado de los ATM y el pobre
intervenciones para mejorar el uso de cumplimiento de las medidas para el control
los ATM, la vigilancia de la resistencia y la de infecciones han sido identificadas como las
prevención y control de la infecciones en principales razones que incrementan la tendencia
el hospital e informar de las actividades a la resistencia microbiana. Con la finalidad de
y resultados al equipo multidisciplinario mejorar la salud y disminuir la necesidad de los
de red. tratamientos ATM, enfrentar el problema de
• Proponer las normas para el uso de los la resistencia microbiana requiere tanto de la
ATM en la institución, de acuerdo con prevención y control de la infección, así como de la
criterios establecidos y la experiencia regulación del uso de ATM; enfrentar sólo a uno de
existente. ellos es insuficiente.
• Conducir y supervisar las actividades de
control y prevención de infecciones, en De manera general, las actividades de un Programa
coordinación con el equipo multidisci- de Contención de la Resistencia Microbiana en los
plinario de red. hospitales debe ser abordado desde 3 líneas de
intervención:

28
1. Mejora del suministro del medicamento y uso procesos estructurados de mejora de la calidad
adecuado de los ATM. propician un uso más racional de los medicamen-
2. Mejora de la Vigilancia de la resistencia a los ATM. tos en los hospitales y pueden ser exportados a
3. Mejora de la Prevención y Control de las otros países27. No todas las intervenciones pro-
Infecciones Intrahospitalarias. puestas han sido rigurosamente probadas para
determinar su impacto sobre el uso racional de
Muchos factores influyen en el uso inapropiado ATM. Desafortunadamente varias estrategias,
de los ATM y la importancia de estos factores incluyendo el control de ATM, aplicados a hospi-
varía según la zona geográfica, el entorno social y tales para prevenir la diseminación de resistencia
el sistema de atención de salud (OMS; 2001)39, de microbiana no han resultado siempre en mejorar
modo que las intervenciones que tienen éxito en la susceptibilidad a los ATM. Es decir, no sólo es
un país o establecimiento de salud pueden fracasar desconocido el efecto del control de ATM sobre la
en otros lugares por múltiples factores que pueden resistencia microbiana, sino que tampoco es claro
influir en la eficacia de las diferentes estrategias en cuáles son los métodos más efectivos para lograr
contextos concretos. dicho control13.

Entonces, consideramos que cada hospital tendría Es importante considerar que la OMS, con el
problemas específicos que favorecen un control lema “Resistencia a los antimicrobianos: una
inadecuado de las infecciones y del uso de los ATM amenaza para la seguridad sanitaria mundial”27,
y es necesario diseñar intervenciones apropiadas declaró como primera medida lograr una mayor
para cada situación particular, como parte de sensibilización ante este problema, mediante la
acciones orientadas a la mejora de la calidad de la implementación de sistemas de vigilancia del
atención al paciente. Para que las intervenciones uso de ATM y de la resistencia, recomendando
sean eficaces se deben primero identificar los además las siguientes intervenciones que han
factores que causan dichos problemas en la práctica demostrado eficacia:
y tratar las causas básicas de las prácticas vigentes;
asimismo, se debe identificar las fuerzas y las 1. Establecer un órgano nacional multidiscipli-
barreras de resistencia al cambio para que en base a nario autorizado para coordinar las políticas
este estudio se decida implementar las estrategias de uso de medicamentos como parte de una
más adecuadas al contexto hospitalario. política nacional farmacéutica.
2. Formular y usar directrices clínicas basadas
En el uso inapropiado de los ATM intervienen en la evidencia para la formación y la
múltiples factores, y existen experiencias que supervisión.
evidencian que las intervenciones multifactoriales 3. Seleccionar listas de medicamentos esenciales
con diversas estrategias incorporadas, han basadas en los tratamientos de elección.
sido más efectivas que las intervenciones de 4. Establecer comités de medicamentos y
una única estrategia, además una determinada terapéutica en los grandes hospitales.
estrategia de intervención no es efectiva en 5. Promover cursos de farmacoterapia basados
todas las circunstancias y los resultados pueden en problemas concretos como parte de los
variar en función del método de implementación, estudios universitarios.
diseminación, y del contexto geográfico y 6. Hacer de la educación médica continua una
sociocultural; en conclusión debe implementarse condición para el desempeño de la profesión.
intervenciones multifactoriales.
7. Promover sistemas de supervisión, auditoría y
retroinformación en los entornos institucionales.
Generalmente, resulta más efectivo combinar
8. Proporcionar información independiente
diferentes tipos de intervenciones (educativas,
sobre los medicamentos.
gerenciales y reguladoras) implementadas en
9. Promover la educación del público en materia
conjunto o en secuencia, como lo demostraron
de medicamentos.
las experiencias del Instituto Mexicano de Segu-
ridad Social en 199357. Los estudios procedentes 10. Eliminar los incentivos financieros perversos
de Camboya, Indonesia y Laos muestran que los que favorecen la prescripción inapropiada.

29
11. Elaborar normas de regulación e imponer su • Fortalecen la legislación en materia de
cumplimiento, incluida la regulación de las disponibilidad de medicamentos en general y
actividades de promoción. de los ATM en particular.
12. Dedicar una parte suficiente del gasto público • Logren recursos humanos y financieros con el fin
a garantizar un acceso equitativo a los de reducir al mínimo la aparición y la propagación
medicamentos y el personal de salud. de la resistencia a los ATM, en particular mediante
la promoción del uso racional de los ATM por
Es así que la OMS solicitó que los Estados proveedores y consumidores.
miembros: • Vigilen el uso de los ATM y el grado de
resistencia a los ATM.
• Garanticen la formulación de un criterio
• Difundan activamente conocimientos y expe-
nacional coherente, amplio e integrado para
riencia en relación con las prácticas óptimas
la aplicación de una estrategia encaminada a
de promoción del uso racional de los ATM.
contener la resistencia a los ATM.

4.2. Estrategias de intervención para mejorar el uso de antimicrobianos*

Estrategias Educativas (E)


E1. Formación del personal de salud.
E2. Materiales educativos impresos.
E3. Métodos
�����������������������������������������
basados en el encuentro personal.
E4. Métodos orientados a los medios de comunicación.
Estrategias Gerenciales (G)
G1. Lista de ATM.
G2. Guías de Diagnóstico Estándar / Guías de Tratamiento Estándar.
G3. Formularios estructurados para guiar la prescripción de ATM.
G4. Uso del sistema Dosis Diaria Definida.
G5. Sistema de reporte microbiológico selectivo de ATM.
G6. Información de costos por ATM.
G7. Recordatorios.
G8. Intervenciones mediadas por los pacientes.
G9. Sistema de supervisión clínica, auditoría y retroalimentación del desempeño.
G10. Sistema electrónico de vigilancia y apoyo para toma de decisiones.
G11. Programas de Atención Farmacéutica.
G12. Comité Farmacoterapéutico o Farmacológico.
G13. Financieras.
Estrategias�����������������
Regulatorias (R)
R1. Prescripción
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obligatoria en DCI y sustitución por genéricos.
R2. Buenas prácticas de adquisición y control de calidad de los medicamentos.
R3. Restricción en la prescripción / dispensación.
R4. Control de la promoción de ATM por la industria farmacéutica.
* No son excluyentes. En las revisiones la categorización de los estudios de intervención es difícil debido a la amplia terminología
empleada en las diferentes estrategias de intervención descritas en la literatura., sin una clara descripción de lo efectuado. La
combinación o superposición de diferentes estrategias en algunos estudios hacen aún más difícil su categorización58.

30
4.2.1. Estrategias educativas (E) La educación pasiva es quizás la estrategia
menos eficaz. Las características de la estrategia
Considerado así, cuando hay interacción humana de entrenamiento tienen mayor impacto si son
para la selección del ATM y el cambio recomendado modalidades múltiples; sin embargo, ellas no
no necesariamente es mandatorio. Es un pilar de son medidas necesariamente sostenibles en el
cualquier programa de control de ATM11. Es el método tiempo62. Esta estrategia es recomendada como
más básico y posiblemente de ejecución prolongada un medio para lograr sensibilizar el problema de la
para mejorar la utilización de ATM, sin embargo es resistencia microbiana18,63.
el menos rigurosamente estudiado59. Mediante ellas,
se persuaden a los diferentes actores involucrados E1. Formación del personal de salud
en base a información y enseñanza impartida.
Enseñanza formal en pre-grado
Todos los profesionales de la salud requieren
una actualización permanente de conocimientos Parte del concepto que los conocimientos y
para lo cual es necesario un esfuerzo individual y hábitos de prescribir que se adquieren durante el
educación continua que debe ser proporcionado entrenamiento formal son los pilares del prescriptor.
por el sistema de atención de salud. Un factor Los planes de estudios universitarios del personal
importante es el tipo de facilitador, obteniéndose de salud deben incluir una formación en el tema
mejores resultados con líderes de opinión. El de medicamentos que incluya además cursos de
impacto de cualquier programa educativo es difícil farmacología básica, y cursos de farmacología
de evaluar, debido a la naturaleza compleja de las clínica y terapéutica, mediante la enseñanza de
variables educacionales. terapia razonada basada en problemas.

Parece que la educación por sí sola tiene un efecto El Programa de Acción de la OMS sobre
marginal en disminuir la prescripción ATM. La Medicamentos Esenciales elaboró en 1994, un
deficiencia en el conocimiento de los médicos sobre manual práctico (OMS/DAP/94.11) traducido al
prescripción apropiada de los ATM permanece español en 1998, denominado “Guía de la Buena
siendo clave para la educación. En general, podrían Prescripción”64, para los estudiantes de medicina,
mejorar la prescripción de ATM en un 20%, sin sustentada originalmente en un estudio llevado a
embargo de los estudios revisados solo un número cabo en siete universidades del mundo, donde se
limitado fueron clasificados como de “riesgo demostró mejorar significativamente la capacidad
moderado de sesgos”, siendo difícil alcanzar una de los estudiantes para prescribir de manera
conclusión sobre su efectividad60,61. adecuada64.

Algunos consideran dos formas básicas: La calidad del entrenamiento básico en farmaco-
terapia puede tener un impacto sobre la prescrip-
1. Aquellas que involucran interacción directa ción a largo plazo para ayudar a establecer buenos
con prescriptores bien a través de discusiones hábitos y evitar futuras influencias negativas sobre
sobre indicación del ATM o un programa la prescripción. Debe relacionarse con las guías de
educacional más formal (conferencias tratamiento estándar y la lista de medicamentos
dictadas por el mismo personal o autoridades esenciales. Los estudiantes aprenden y desarrollan
foráneas, paquetes audiovisuales, consultas al habilidades para resolver problemas. Ha demostra-
farmacéutico clínico, boletines del comité de do ser efectiva en algunos escenarios en países de-
medicamentos, diseminación de información sarrollados y en desarrollo55.
de fuentes independientes, guías clínicas o
algoritmos). En el país se han llevado a cabo cursos dirigido a
2. Aquellas que emplean una revisión de la los docentes para la aplicación de esta metodología
utilización del ATM con retroalimentación a a nivel de las universidades, encontrándose aún el
los prescriptores en relación a los patrones proceso de aplicación en un desarrollo muy inicial66.
de prescripción, la cual describiremos en el Actualmente se viene aplicando esta metodología a
método gerencial 59. nivel de post-grado54.

31
Educación continua en post-grado didáctica también la disertación o presentación es el
elemento predominante, pero incluye períodos de
Los programas de educación en servicio contienen preguntas y respuestas27. Se dan fuera del ámbito
actividades planificadas para transferir o modificar de práctica del espectador68,70. Pueden ser eficaces
conocimientos, habilidades y actitudes, además del para mejorar los conocimientos pero ineficaces
comportamiento laboral, mediante experiencias para modificar los hábitos de prescripción. Los
de aprendizaje67. Fomentar programas educativos programas de educación continua y adiestramiento
basados en problemas “en servicio” por sociedades en servicio tradicionales incluyen conferencias y
de profesionales, universidades y ministerio de presentaciones tipo seminarios orientados a dar
salud y condicionar educación continua regular información real.
para la licencia de los profesionales de la salud han
demostrado ser efectivos en algunos escenarios en Dos formas frecuentes de educación continua para
países desarrollados y en desarrollo55. los profesionales de la salud son:
a. las reuniones educativas (reuniones, confer-
La mayoría de las personas aprenden mejor de encias, disertaciones, talleres, seminarios, sim-
forma activa que pasiva. Es mejor una combinación posios y cursos que se desarrollaran fuera del
de métodos que uno sólo. A nivel del personal van ámbito de la práctica profesional) y
dirigidas a tres niveles: autoridades, directores y b. el material impreso.
personal de base. Identificar y educar a los líderes
de opinión local como grupo prioritario podría ser El objetivo principal es mejorar la práctica
efectivo particularmente cuando los recursos son profesional para que los pacientes puedan recibir
limitados49,68. Se pueden seleccionar a través de una mejor atención. Existen beneficios inherentes
personas nominadas explícitamente por sus colegas a estos encuentros educativos; sin embargo, se
como de poseer “influencia educacional”69. desconoce si estos beneficios justifican los costos.

Se debe desarrollar un programa de formación En la revisión Cochrane, de 32 estudios al respecto,


describiendo las actividades durante el año, la mayoría de los autores no ofrecieron detalles
mostrando los objetivos, las metas, áreas temáticas suficientes sobre el diseño de los estudios, resultando
generales y específicas, métodos, responsables, complicado evaluar el grado del posible sesgo de los
participantes, financiamiento, fechas y lugares de resultados. Se concluyó que los talleres interactivos
realización. La satisfacción de los programas en pueden mejorar la práctica profesional (cambios
términos de impacto de uso racional, dependerá moderadamente importantes). Es improbable que
del contenido de la información presentada, cómo las disertaciones hagan lo propio por sí solas70.
se presenta y quiénes la presentan. Las reuniones Estos métodos formalmente didácticos no son
de grupos pequeños (menos de 15 participantes) los más eficaces para mejorar las prácticas71. Una
son usualmente más efectivas que grupos mayores, encuesta realizada a médicos clínicos refirió que el
con la ventaja de poder realizarse en el lugar de 60% de quienes asistieron a reuniones organizadas
trabajo durante un tiempo corto, permitiendo por empresas farmacéuticas consideraron estos
mayor interacción y refuerzo de los mensajes. encuentros de escaso valor educativo72.
De preferencia la enseñanza debe ser basada en
problemas utilizando ejemplos reales sugeridos por Debates / Discusiones / Procesos de consenso
el servicio. El material preparado con anticipación local
ayudará a señalar los puntos a discutir.
Los participantes aprenden unos de otros con poca
Los métodos pueden ser: ninguna intervención del moderador del curso.
Genera interés y permite dar inicio a consensos.
Conferencias / Reuniones educativas / Clases / La inclusión de los profesionales participantes
Sesión o reunión didáctica / Simposios en la discusión para asegurarse de que están de
acuerdo en que el problema clínico elegido es
Exposiciones verbales directas con o sin materiales de importancia y que el enfoque para manejar el
de ayuda, sin la participación del grupo. En la sesión problema es adecuado69,70.

32
Estudios de casos y hojas de trabajo complejas como por ejemplo, el manejo de un
problema clínico39. Comprende estimular el
Se presentan situaciones reales por escrito proceso interactivo (discusión interactiva en pares)
o mediante una presentación que luego son grupal entre proveedores de salud o consumidores
analizadas. Ayuda a cambios de actitudes y el para revisar y aplicar información acerca del uso
desarrollo de habilidades analíticas. Gradualmente apropiado de medicamentos. Se ha evaluado este
se va identificando los problemas y las soluciones, método en Indonesia y México con impacto a largo
a través de preguntas o problemas por escrito, plazo sobre problemas específicos. Esta estrategia
con espacio para las respuestas. Por último, es necesita más pruebas pero es prometedora55.
importante resumir las discusiones, dejar a los
participantes mensajes claros y que se debería hacer. Lluvia de ideas
Puede apoyarse mediante métodos audiovisuales.
Los participantes contribuyen en un determinado
Trabajos en grupo / Talleres interactivos / tema mediante sugerencias que inicialmente se
Seminarios / Interpretación de papeles mencionan sin formular críticas. En un segundo
momento con la ayuda del moderador, se realiza
Varias personas participan conjuntamente en una elección ordenada y valoración de todas las
una actividad, luego del cual llevan a cabo un ideas. Estimula el pensamiento creativo.
análisis crítico del proceso. Involucran sesiones
en los que hay algún tipo de interacción entre los Demostraciones
participantes como por ejemplo, dramatizaciones,
debates u oportunidades para practicar destrezas, El moderador realiza la práctica explicando el
que se realizan en grupos pequeños (menos de 10 cómo, cuándo y por qué. A continuación la práctica
participantes), medianos (entre 10 a 19 participantes) es llevada a cabo por los participantes. Muestra los
o numerosos (más de 19 participantes). Las procedimientos recomendados y normas requeri-
sesiones mixtas incluían elementos didácticos e das. Se corrigen los errores inmediatamente.
interactivos70. Ayuda a la formación de un equipo,
el desarrollo de habilidades interactivas en base a E2. Materiales educativos impresos
dinámica de grupo. Seminarios de entrenamiento
formal para mejorar los conocimientos realizados Consiste en la distribución de recomendaciones
en Kenya fueron de ayuda pero se recomendó impresas o publicadas para la atención clínica,
frecuentes cursos de refresco y supervisión para incluyendo directivas para la práctica clínica,
mejorar y mantener los resultados. En otros lugares materiales audiovisuales y publicaciones
como Zambia para introducir GTE o Tailandia no electrónicas. Los materiales podían haber sido
hubo impacto significativo58. En la interpretación suministrados personalmente o por envíos postales
de papeles (“dramatizaciones” o “role playing”) los masivos. Los materiales impresos constituyen
participantes interpretan los papeles de las personas la forma más corriente y barata de realizar
representadas en una situación determinada, intervenciones educacionales, sin embargo, se ha
permite el desarrollo de conocimientos interactivos encontrado que por sí solos, sin otras intervenciones
y modificación de actitudes. de apoyo, tiene un efecto pequeño y de valor
dudoso73. Parte de la presunción que el principal
En los países en desarrollo, donde las visitas motivo de una prescripción incorrecta es la falta
individuales de extensión educativa podrían resultar de información y que al ofrecerle al prescriptor la
poco prácticas o de un costo muy alto en relación con información apropiada, la prescripción mejorará
la eficacia, las sesiones educacionales con el objeto “automáticamente”. Los estudios realizados no
de resolver problemas, llevadas de forma interactiva, avalan este concepto, pero se consideran como las
han demostrado logros similares, especialmente intervenciones más utilizadas y menos costosas.
cuando los encuentros se repiten periódicamente
o se refuerzan con supervisión clínica. Casi todas En 1997, una revisión de todos los trabajos
las conductas planificadas implican el aprendizaje publicados sobre intervenciones basadas en
de un conjunto de destrezas relativamente estudios bien diseñados llegó a la conclusión de

33
que el material didáctico impreso por sí solo y los Formulario de Medicamentos
tradicionales seminarios educativos basados en
lecturas eran poco eficaces27. Pueden aumentar A diferencia de las GTE, los formularios están
los conocimientos de los prescriptores y pueden orientados por medicamento. Junto con las GTE
ser de ayuda si se combinan con otras estrategias constituyen las herramientas fundamentales para
que involucren interacción activa, pero usadas realizar las estrategias educativas.
aisladamente poco influyen en el comportamiento
y dan resultados por un corto plazo. No deben estar E3. Métodos basados en el encuentro personal
influidos por intereses comerciales y deben basarse
en evidencias científicas. También pueden estar Se trata de discutir directamente de forma activa
dirigidos a los dispensadores y a los pacientes. (contacto directo o a manera de entrevista personal
educacional “cara a cara”) con los prescriptores so-
Los materiales son enviados a través de correo (por bre el uso apropiado de ATM; ofrece la posibilidad
ejemplo: recomendaciones para la atención clínica: a los educadores de poder conocer y confrontar
GTE, material audiovisual, publicaciones electróni- en el servicio las motivaciones individuales y gru-
cas), entregados personalmente o colocados en pales de las prácticas equivocadas de prescripción.
la pared del consultorio. Los mensajes deben ser Se realiza a través de personas entrenadas, quienes
claros y de fácil lectura. se encuentran con los proveedores en los servicios
de atención para dar información, con la intención
Publicaciones médicas clínicas / Boletines de de modificar las prácticas del proveedor. La infor-
medicamentos y terapéutica / Folletos farmacéu- mación ofrecida puede incluir retroalimentación
ticos / Prospectos sobre el rendimiento de los proveedores69.

Los primeros son disponibles en unos cuantos Las visitas a distancia (“educational outreach visits”)
países en desarrollo pero su uso e impacto son visitas personales realizadas por parte de
son difícilmente evaluables. La producción de personal especializado a un profesional de la salud
boletines impresos y folletos farmacéuticos en su ámbito de trabajo, generalmente incluyen
(contienen generalmente una o dos mensajes materiales escritos y charlas educativas. Este tipo de
concretos), como actividad aislada han fracasado visita “cara a cara” (“face to face”) se conoce también
universalmente, pero puede tener un rol como como detalle educativo universitario (“university-
parte de una educación cara a cara55. based educational detailing”), de interés público
(“public interest detailing”), interés o detalle
Guías de Tratamiento Estándar académico (“academic detailing”), información
académica pormenorizada, extensión educativa,
Las GTE están orientadas a las infecciones persona a persona.
prevalentes o aquellas en las cuales se hallan
identificados problemas de uso. Proporcionan Una modalidad prometedora para lograr cambios
información desarrollada sistemáticamente con favorables en las prácticas de prescripción es la
bases científicas para ayudar a las decisiones del de extensión educativa, en la cual profesionales
prescriptor para la atención apropiada de los entrenados realizan visitas personales a los clínicos.
pacientes en circunstancias clínicas específicas. En Incluso se ha empleado con éxito esta metodología
su elaboración se debe involucrar a representantes comparado con un grupo control, a nivel hospitalario75.
de los prescriptores a quienes están dirigidas para
ser utilizadas; su implementación es un proceso La información académica pormenorizada y la
largo con participación activa, llevado a cabo en propaganda en contra, además de los programas
forma ordenada por fases con el objetivo de lograr educativos para médicos han podido reducir el uso de
una aceptación en su aplicación por la mayoría los ATM, incluso el inapropiado76. Las visitas a distancia
de prescriptores. Su revisión y actualización debe han sido identificadas como una intervención que
realizarse en forma regular. Deben desarrollarse puede mejorar la práctica de los profesionales de la
con adaptaciones locales y ser promovidas salud, en particular en lo que respecta a los hábitos de
activamente49,74. prescripción de los médicos.

34
En una revisión sistemática, trece ensayos dirigidos a través de profesionales entrenados influyentes
al cambio de comportamiento en la prescripción, como pueden ser los líderes de opinión local
encontraron en todos los estudios efectos positivos previamente identificados, médicos de prestigio
sobre las prácticas, en particular cuando se asocian reconocido, cuyas prácticas y recomendaciones son
a un manejo social. Pocos estudios evaluaron la generalmente aceptadas por otros profesionales
relación costo–beneficio. La evidencia apoya el para incorporarlos dentro de los sistemas de
uso de visitas educativas a distancia combinadas supervisión de los servicios de atención médica.
con intervenciones adicionales para reducir las Busca comprometer a líderes de opinión locales
prácticas de prescripción inadecuadas entre los para difundir mensajes educativos dirigidos a su
médicos. Los efectos son de pequeños a moderados, grupo de pares. Sin embargo, no se ha estudiado su
pero de importancia práctica potencial. No se impacto en relación a la resistencia microbiana.
conoce su eficacia a través del tiempo o si visitas
Una revisión sistemática encontró que mayormente
adicionales son eficaces con relación a los costos. Se
el contenido de la intervención se dirige al manejo
recomienda evaluar el desempeño por períodos más
apropiado de un problema específico, contando
prolongados. Las visitas a distancia son costosas.
generalmente con el sustento de una GTE. Si es
Sin embargo, las economías pueden superar a los
posible identificar a los líderes de opinión local,
costes si las visitas se dirigen contra la prescripción
ellos pueden representar importantes agentes de
inadecuada y los efectos son duraderos77.
cambios para algunos problemas68.
En Promoting Rational Drug Use56, se hace referencia Varios estudios en países en desarrollo pueden
que en general este método es más efectivo que verse en ICIUM 1997 (Internacional Conferences on
los menos personalizados, porque los profesionales Improving Use of Medicines)78. Se pueden aplicar
de la salud recuerdan y aprenden más cuando en varias situaciones: durante el entrenamiento,
participan en una discusión activa que en alguna supervisión, visitas regulares, interconsultas, visitas
información leída pasivamente, durante los académicas, detalladas, de supervisión o consulta
encuentros, los educadores pueden confrontar clínica, uno a uno o en pequeños grupos, con
motivaciones específicas de los prescriptores en selección de objetivos. Se centran en problemas
sus prácticas y adaptar con ellas los mensajes, el específicos y se identifican a los prescriptores
acuerdo verbal con un educador o grupo de pares a quienes van dirigidos, abordando las causas
en relación al comportamiento ofrecen incentivos fundamentales asociadas a los problemas de
psicológicos para que los prescriptores acepten prescripción: creencia, percepciones incorrectas,
las recomendaciones prácticas. Son considerados falta de conocimiento, a través de discusiones
eficaces para cambiar el comportamiento, como lo interactivas con ellos, utilizando información
demuestran estudios de Indonesia, Kenia y países científica fidedigna, concisa y casos prácticos reales.
desarrollados, dependen de muchos aspectos, como Se presentan posibles soluciones prácticas. Se usa
la duración del entrenamiento, calidad del material uno o dos mensajes claves y proporciona ayuda
educativo utilizado (si lo hay), experiencia de los visual atrayente a manera de ayuda memoria con lo
entrenadores, contexto en el que se lleva acabo, nivel cual las personas prestan mayor atención y asimilan
del alumno y si existe o no seguimiento, supervisión y más información. También puede ser aplicado a
el tipo de problema. Es relativamente costosa debido más de una persona a manera de discusiones o
a los recursos humanos y al tiempo requerido58. encuestas en pequeños grupos (“focus group”,
“grupos focalizados”, “estrategias de marketing”,
En países desarrollados ha demostrado ser una de “tailoring”) para identificar los obstáculos que se
las estrategias efectivas cuando es enfocado a un oponen a los cambios y el diseño consecuente de
problema en particular. Este método es clásicamente una intervención dirigida contra esas barreras68,69.
utilizado por la industria farmacéutica, siendo para
Educación al paciente durante la prescripción /
ella costo-efectivo, a través de los representantes
dispensación
promotores de medicamentos para persuadir
en quince minutos a que el médico cambie sus Mediante la comunicación individual entre
prácticas de prescripción. Puede llevarse a cabo prescriptor / dispensador y paciente. Es frecuente

35
que el prescriptor / dispensador no tengan instituciones públicas, laboratorios farmacéuticos
formación adecuada al respecto y/o que no se y el respaldo de sociedades médicas. Tiene como
percaten de su importancia. La información objetivo principal el mejorar las prácticas de
brindada al paciente / familiar al momento del alta los médicos y prevenir la resistencia a los ATM a
en relación a la prescripción puede ser incompleta través de información a los médicos, pacientes
o imprecisa (motivo del tratamiento, esquema de y sociedad en general, fomentando conciencia
tratamiento a completar, consideraciones para el sobre el creciente problema de la resistencia a los
cumplimiento, seguimiento y posibles reacciones ATM en los servicios de salud, motivando el interés
adversas). La educación al paciente influye en la y aceptación hacia los programas de intervención
prescripción, generará menos demanda para el uso para prevenir la resistencia. Utiliza otros medios
inapropiado de ATM. Se ha propuesto que haya una para su estrategia educativa como: Internet,
mayor interacción entre prestadores de servicios de módulos de aprendizaje didácticos, tarjetas de
salud y consumidores en temas de educación de la bolsillo, presentaciones audiovisuales.
salud y sobre ATM.
Las intervenciones están dirigidas a los médicos
Se cree que los siguientes factores contribuyen al de pacientes de alto riesgo: adultos hospitalizados,
problema de resistencia39: pacientes en diálisis, pacientes quirúrgicos, niños
• Percepciones erradas. Muchos pacientes creen hospitalizados y aquellos que necesitan atención
que todas o la gran mayoría de las infecciones, prolongada. Se basa en 4 estrategias y 12 pasos
al margen de su etiología, se curan con ATM y, para ser empleados por los médicos para cada una
por lo tanto, esperan que el médico les dé una de estos grupos de riesgo.
receta ante cualquier percepción de infección.
También creen que los ATM más nuevos y más Por ejemplo, para el grupo de adultos hospitalizados:
caros son más eficaces que los más antiguos. a) Prevenir la infección: vacune, retire los
Tampoco saben que muchos nombres catéteres.
comerciales corresponden en realidad al b) Diagnosticar y tratar la infección
mismo fármaco. efectivamente: adapte el tratamiento al
• Automedicación. agente patógeno, consulte a los expertos
• Propaganda y promoción por la industria (infectólogos).
farmacéutica. c) Uso acertado de ATM: practique el control de
• Falta de cumplimiento de los regímenes o los ATM, use datos locales, trate la infección,
dosis. no la contaminación, sepa rechazar la
vancomicina, deje de tratar si la infección se
E4. Métodos orientados a los medios de cura o es poco probable.
comunicación masiva d) Prevenir la transmisión: aísle el agente
patógeno, rompa la cadena de contagio.
Prensa, radio, televisión, internet, videos
Recientemente sólo se ha publicado algunos resul-
Realizado para informar a gran número de tados sobre algunos avances cualitativos (percep-
personas o a nivel de población general, incluyen ciones, obstáculos, importancia, preferencias) 80.
también los folletos y boletines, usados solos o
en conjunción con otras intervenciones69. Por También se ha sugerido fomentar la participación
ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios activa de organizaciones de protección al consumi-
Humanos de los Estados Unidos a través de dor en la educación pública sobre fármacos y dedi-
los Centers for Disease Control and Prevention car recursos del Estado para este fin. Esta estrategia
(CDC) 9,79, lanzó en el 2002, una e������������������
strategia general necesita más pruebas pero es prometedora55.
de comunicación para la salud denominado
“Campaña para prevenir la resistencia a los ATM 4.2.2. Estrategias Gerenciales (G)
en los Servicios de Salud” (Campaign to Prevent
A través de medios administrativos, se orientan,
Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings),
guían o facilitan de manera estructurada los procesos
la cual ha contado con el apoyo financiero de

36
involucrados en la toma de decisiones. Definen fármacos. Los datos sobre eficacia en relación con
la política institucional sobre el uso de los ATM y el costo y modalidades locales de resistencia son
deben ser mantenidas a través del tiempo. Muchos muy difíciles de lograr en muchos hospitales. En un
de ellos cumplen también un rol educativo. Pueden estudio realizado en los Estados Unidos, donde la
ser de tipo organizacionales o estructurales69. mayoría de los hospitales habían implantado el uso
de formularios con el fin de disminuir los costos de
G1. Lista de ATM (Petitorio Nacional de Medica- los ATM, se encontró que en muchos hospitales los
mentos Esenciales) / Formulario de ATM gastos habían aumentando, en general debido a la
fármacorresistencia.
Debe ser discutida, actualizada y difundida
activamente a nivel local, considerando el nivel A pesar de que ciertos autores han señalado que
de atención, los problemas de salud y morbilidad el uso de formularios hospitalarios de carácter
local. Constituye un primer e importante elemento restrictivo podría contribuir a la selección de
a poner en práctica dentro del desarrollo de un bacterias resistentes al limitar y concentrar las
programa de uso apropiado de los ATM. Mediante presiones selectivas son pocos los datos que avalan
ella se incorpora, selecciona, rechaza o remueve ese punto de vista. La eficacia específica de contar
un ATM, basados en elementos técnicos y con un formulario para reducir la generación de
epidemiológicos13,81. Es el método directo de mayor resistencia a los ATM no se conoce claramente. Su
influencia en la utilización de ATM y sus costos. implementación debe ser activa. Debe indicar el
nivel de uso para cada medicamento, de acuerdo a
En 1988, IDSA realizó las siguientes recomendacio- la complejidad del establecimiento. Debería ser el
nes básicas para su desarrollo de un formulario44: resultado natural de las GTE nacionales (idealmente
las dos deberían ser desarrolladas juntas, como la
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Restringir al mínimo requerido para la terapia experiencia en Kenya). Ha demostrado ser efectiva
efectiva. en algunos escenarios en países desarrollados y en
•�������������������������������������������
Eliminar duplicados que pertenezcan de la desarrollo55.
misma clase.
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Considerar los patrones de susceptibilidad de G2. Guías de Diagnóstico Estándar / Guías de
los patógenos del hospital. Tratamiento Estándar / Guías de Manejo
•������������������������������������������������
Restringir algunos agentes en base a indicacio-
nes especiales, toxicidad o exceso de costo. Las GTE en nuestro país ha sido definidas como
•���������������������������������������������
Revisiones periódicas para su actualización. recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
acerca de un problema clínico específico para asistir
En una evaluación de la situación de los tanto al personal de la salud como a los pacientes
medicamentos en el país en base a indicadores, en el proceso de toma de decisiones para una
realizado por la DIGEMID en 1996, encontró que en apropiada y oportuna atención a la salud55.
promedio, sólo el 45% de las prescripciones médicas
en hospitales del Ministerio de Salud, pertenecían Además de instrumentos educativos, son
al PNME82. La actualización periódica del Petitorio instrumentos gerenciales que orientan sobre la
Nacional de Medicamentos Esenciales e impulsar la utilización de los ATM en relación a las principales
elaboración de un Petitorio Nacional Único para el infecciones que atiende el hospital, utilizando los
Sistema Público de Salud, forman parte de la agenda ATM del PNME, la información científica y según los
de la Política Nacional de Medicamentos del país7. patrones de sensibilidad local se podrán establecer
y difundir activamente pautas específicas a poner
Los formularios de medicamentos guían procesos en práctica, discutidas por el personal profesional
paralelos como son la selección de fármacos ATM del hospital. La cooperación activa de los propios
y las adquisiciones y suministros, y constituyen un médicos en el proceso modificará la práctica clínica.
medio para disminuir la prescripción inapropiada La difusión sin implementación activa es inefectiva.
de los ATM y reducir los gastos. Cuando los Estas pautas servirán de base para las revisiones
formularios se utilizan conjuntamente con las de uso y auditorías. Se podrá distribuir a través de
guías clínicas promueven el uso correcto de los material impreso fácil de llevar y para uso personal.

37
Por ejemplo, una guía de profilaxis con ATM es En un estudio de observación realizado en un hospital
factible de elaborar e implementar. que contaba con un sistema computarizado de guías
de práctica clínica que estimulaba el uso apropiado de
La mayoría de los estudios hechos en países en vías ATM se mostró que las tendencias de las modalidades
de desarrollo no poseen un diseño adecuado (falta de resistencia de ciertas infecciones adquiridas en el
de grupos comparativos), la mayoría utilizaron GTE hospital se estabilizaron en un período de siete años85.
nacionales. Hubo mayor impacto cuando se aplicó En otro estudio se notó una disminución en un tipo de
a personal no entrenado. Cuando no se realiza un resistencia al aplicar controles sobre ciertos agentes
seguimiento adecuado tiene poco impacto sobre antiinfecciosos; sin embargo, hubo un aumento de
los hábitos de prescripción. La evaluación del la resistencia a otros ATM sobre los cuales no se había
impacto de GTE es un área importante para futuras impuesto ningún control; a esto se refiere el efecto de
investigaciones. Existen diferentes GTE, enfocadas “apretar el globo”86.
sobre medicamentos específicos, enfermedades
o prescriptores. Muchos países utilizan diferentes Las guías de tratamiento son un instrumento útil, es-
enfoques para su introducción. Es necesaria una pecialmente en los países de escasos recursos, donde
revisión de dónde y cómo se están utilizando, cuáles sirven para simplificar los protocolos de tratamiento
son los factores conductivos y obstructivos para su y limitar la variedad de ATM que las farmacias tienen
uso y su impacto. en existencias. Es necesario que las guías de trata-
miento se elaboren con criterios apropiados y que
Un segundo paso es realizar estudios para evaluar su aplicación se analice periódicamente, ya que el
el efecto de GTE internacionales diseminadas beneficio que proveen depende de que los datos de
activamente. En Zimbabwe se desarrolló un la vigilancia de la resistencia sean exactos y estén ac-
grupo de GTE por los profesionales de la salud tualizados, al igual que la información sobre el resul-
con grupos seleccionados; a través de talleres y tado de los tratamientos39. Las guías de terapia ATM
revisión por pares, cientos de profesionales fueron pueden ser modificadas a nivel local (de acuerdo al
comprometidos en el proceso. Esto contribuyó país, región, ciudad, hospital, servicio) teniendo en
a una alta aceptación de la guías. Sin embargo, cuenta los patrones de resistencia locales87. Algunas
otra experiencia con módulos desarrollados para encuestas han mostrado que las guías tienen limitado
comprometer al personal de salud en el proceso impacto en términos de cambiar el comportamiento
de desarrollo de una GTE para prescripción racional clínico y la magnitud de mejora ha variado amplia-
fue menos satisfactoria. Al parecer se requiere mente de estudio en estudio. La implementación
educación continua y supervisión del trabajo58. es el proceso que asegura que las guías sean incor-
Como técnica para evitar que los médicos se sientan poradas a la práctica clínica88. En nuestro país son
presionados por los pacientes a recetar ATM se ha consideradas como una herramienta eficaz para el
propuesto retrasar la prescripción (por ejemplo en Sector Salud, que facilitará la toma de decisiones y la
una segunda consulta gratuita)39. En una encuesta elección con criterios definidos de la mejor interven-
realizada en 1999 en 193 países, 106 (54.9%) no ción, basada en evidencias clínicas, a fin de conseguir
tenían GTE y en 9 países las prescripciones de óptimos resultados con criterios de eficiencia y uso
acuerdo a las GTE varió entre 25% a 59%84. racional de recursos.

Los programas que utilizan guías clínicas dan En el marco de los Lineamientos de Política del
mejores resultados cuando se llevan a cabo con otras MINSA, es prioridad el promover el mejoramiento
intervenciones, como la educación y la evaluación continuo de la calidad de atención, el uso racional de
por pares, que cuando se aplican por sí solos11. El uso medicamentos, basado en los principios de acceso,
de GTE es una estrategia fundamental en todos los equidad, universalidad, integralidad, lo cual se hace
sistemas de salud, pero para ser efectiva requiere una factible a través del uso estandarizado de protocolos
difusión activa: participación local de los usuarios en de atención o Guías de práctica clínica83.
su elaboración, presentación en forma de algoritmos
y diseminación que incluya educación interactiva, La mayoría de guías fracasan por no considerar los
monitoreo de la aplicación y refuerzo39. patrones de resistencia local o la disponibilidad

38
de ATM, las cuales son consideraciones esenciales para diagnóstico y tratamiento. Puede variar en
si prescribimos con responsabilidad individual complejidad desde algoritmos simples a protoco-
y colectiva. Otro defecto es que las GTE son los detallados que incluye criterios diagnósticos,
frecuentemente basadas en resultados de necesidad de investigación, recomendación a pa-
estudios usando sólo puntos finales clínicos y no cientes e información de costos55.
microbiológicos. Cualquier directriz para limitar
el uso de un ATM o su combinación debe además Existen una variedad de publicaciones sobre el
proporcionar la racionalidad para la selección de un desarrollo e implementación de GTE, como Scottish
agente alternativo. Las GTE no son siempre aplicables Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)88-91.
cuando los recursos financieros son limitados, una
situación que requiere un balance entre la mejor G3. Formularios estructurados para guiar la
práctica y los costes37. Ha demostrado ser efectiva prescripción de ATM
en algunos escenarios en países desarrollados y en
desarrollo. Requiere un trabajo inicial y esfuerzo Se proporcionan a los prescriptores formularios
continuo. Cuando ha sido desarrollado por un impresos diseñados para orientar y corregir errores
comité de expertos y simplemente enviado al de medicación, mediante mensajes educativos,
personal, no se ha logrado impacto. esquemas de tratamiento ATM para indicaciones
específicas o limitadas. Identifican al prescriptor,
Su éxito en cambiar las prácticas depende de describen la indicación, dosis y duración de la
muchos factores: administración, microorganismo sospechoso y sitio
de infección y sobre la recolección de cultivos (63). Los
• complejidad del objetivo. formularios para ordenar medicamentos han tenido
• credibilidad de los profesionales que lo un éxito relativo, vale decir, en algunos hospitales
desarrollan. han mejorado los hábitos de prescripción, pero en
• compromiso y consulta a los usuarios finales otros no ha sido así92,93.
en el proceso de desarrollo.
• presentación (formato) de la guía. Actualmente es difícil demostrar que los formularios
• cómo se disemina (lo más importante). restrictivos hospitalarios son efectivos en contener
la emergencia global de resistencia a los ATM.
En países en desarrollo debe ser desarrollado
Esto puedo ser debido en gran parte a problemas
para cada nivel de atención, basada de acuerdo
metodológicos, sin embargo tales restricciones
a la morbilidad prevalente y la competencia del
han sido satisfactorios en brotes específicos
prescriptor. Tanto como sea posible, la selección
de infecciones resistentes, particularmente en
de tratamientos debe basarse en la evidencia
conjunción con prácticas de control de infección y
disponible y dentro de la realidad económica
actividades educativas 87. El formulario debe incluir
local. Su introducción debe ser a través de un
una lista de ATM restringidos. Se recomienda como
lanzamiento oficial combinado con un programa
mínimo que se incluyan los siguientes ATM en esa
de entrenamiento intensivo. Supervisión y más
lista: vancomicina, quinolonas, cefalosporinas de
entrenamiento deben reforzar su uso, como la
3ra. y 4ta. Generación, carbapenemos96.
experiencia en Uganda.

Las GTE tienen que renovarse a través del tiempo y G4. Uso del sistema Dosis Diaria Definida
someterse a una revisión regular. Su enfoque debe
buscar mejorar la calidad de la atención en lugar de Un método internacional ampliamente recomen-
simplemente reducir los costos. La primera edición dado por la OMS como instrumento para analizar
debe ser revisada al año (los errores, omisiones o de manera comparativa la utilización de los medi-
ambigüedades son frecuentes), luego puede ser camentos es la dosis diaria definida (DDD). Para el
cada 2-3 años. Deben ser utilizadas para entre- consumo en el hospital se emplea DDD/ 100 días
namiento y evaluación pre-servicio, entrenamien- cama. Puede limitarse a evaluar ATM “trazadores o
to en servicio, como base para la supervisión y índices”. En hospitales sin sistema de registro com-
auditoría y para desarrollar una lista de medica- putarizado ATC/DDD poco se ha logrado y solo ex-
mentos esenciales. Tiene un enfoque estructurado iste información parcial de los indicadores84.

39
G5. Sistema de reporte microbiológico selec- G8. Intervenciones mediadas por los pacientes
tivo de ATM
Cualquier tipo de intervención destinada a modifi-
Fundamental como retroalimentación para la car indirectamente el desempeño de los profesio-
elección del ATM95. El rol principal del laboratorio de nales de la salud proporcionando a los pacientes
microbiología es proporcionar información sobre información, apuntes, consejos o apoyo nuevo,
las pruebas de susceptibilidad a ATM de la bacteria no conocido antes por ellos. Por ejemplo: envíos
aislada para guiar a los clínicos en la selección postales directos a los pacientes, asesoramiento de
de la terapia antiinfecciosa. Los microbiólogos pacientes suministrado por terceros, información
pueden ayudar al uso prudente de ATM utilizando clínica obtenida directamente de los pacientes y
guías internacionales como el Nacional Comité for proporcionada al profesional, materiales propor-
Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Priorizar cionados a los pacientes o colocados en las salas
los reportes de susceptibilidad en la cual ATM de espera (por ejemplo: puntaje para evaluar la se-
de amplio espectro por ejemplo, imipenem que veridad de neumonía adquirida en la comunidad o
no se reporte a menos que la resistencia a otros sobre la probabilidad de infección bacteriana en un
ATM este documentada, puede contribuir al paciente con fiebre post operatoria)68,69.
uso prudente.Los microbiólogos deben trabajar
con infectólogos, farmacéuticos, epidemiólogos G9. Sistema de supervisión clínica, auditoría y
clínicos, entre otros para seleccionar los ATM retroalimentación del desempeño
cuya susceptibilidad serán probadas y reportadas
rutinariamente13. Los resultados de reportes de Revisión continua y multidisciplinaria del uso de los
las pruebas de susceptibilidad in vitro deben ATM en uno o varios puntos de la cadena del me-
limitarse a los agentes antimicrobianos del PNME. dicamento en un periodo determinado de tiempo
Información adicional de la susceptibilidad usando un valor referencial, con retroalimentación
deberían ser reportados sólo si se han aislado del rendimiento clínico a los actores involucrados.
microorganismos multiresistentes96. Tiene por finalidad identificar problemas y desarrollar
soluciones para recomendar acciones correctivas. La in-
G6. Información de costos comparativos por formación puede ser obtenida de los registros clínicos,
los ATM base de datos computarizados o de las observaciones
de los pacientes69.
Esta información puede facilitar la selección del ATM
en base al factor costo y sensibiliza al prescriptor Debe asignarse responsables del proceso de
sobre la necesidad del uso racional. En algunos revisión, establecer los alcances de cada revisión,
países esta información acompaña al sistema de dar prioridades (puede utilizarse un sistema de
reporte microbiológico. puntuación), establecer indicadores y puntos de
referencia a lograr, proceso para la recolección
G7. Recordatorios de los datos, análisis de los datos, conclusiones
y recomendaciones, desarrollo y ejecución de
Involucra cualquier intervención, manual o actividades concretas y el seguimiento por medio
computarizada, que induce al profesional a llevar de los indicadores. Por ejemplo, la información
a cabo una acción o conducta clínica. Ofrece al personal de salud (asistencial y administrativo
información específica por encuentro o paciente, ejecutivo) de los patrones de resistencia microbiana,
proporcionado verbalmente o por escrito o a prevalencia de infecciones hospitalarias, costos y
través de la pantalla de la computadora, destinada consumos de ATM, sensibilizándolos y haciéndoles
a recordar información al profesional de la salud. a todos partícipes de las actividades a realizar
Esta podría ser mencionada a través de educación y logros a conseguir, a través del seguimiento
general, en la historia clínica o interacción con de los indicadores, servirá de marketing social
pares, o ser recordada por ellos para realizar o evitar de la intervención. El resumen también podía
alguna acción en la atención individual. Incluye el incluir recomendaciones de conductas clínicas.
soporte de decisión auxiliada por computadora y la La información podía ser suministrada en forma
dosificación de medicamentos69,70. escrita, oral o electrónica.

40
La auditoría y devolución de la información es procedimientos no recomendados36. Es mucho
con frecuencia combinada con intervenciones más fácil convencer a quienes prescriben que
adicionales, como recordatorios y visitas a es necesario un cambio si ellos mismos están
distancia. Una revisión sistemática de 37 ensayos involucrados en la planificación de la intervención
clínicos (11 en pacientes hospitalizados) donde se desde el inicio. Aquellas personas que tienen la
estudiaron una variedad de conductas, incluyó las oportunidad en el diseño, se sentirá que forman
prácticas de prescripción (8 estudios). En 3 de 4 parte del equipo motivados para lograr resultados
ensayos destinados a las prácticas de prescripción, exitosos.
la auditoría y devolución redujo significativamente
la frecuencia de prescripciones de los médicos en Son de gran importancia las reuniones informativas
entrenamiento o de los médicos de la comunidad, sucintas pero abiertas en las diferentes etapas del
en tanto que en el cuarto ensayo, la intervención proceso. En el caso específico del prescriptor, se lleva
aumentó la prescripción de genéricos. Pocos a cabo mediante la auditoría de la prescripción con
ensayos de este tipo informan acerca del costo de retroalimentación de la información lo cual involucra
las intervenciones. Si bien la auditoría y devolución la recolección y análisis de datos (prospectivo o
de la información puede ser un componente útil concurrente) sobre desempeño en la prescripción las
de una intervención, los efectos son en general cuales son entregadas a los prescriptores (individual
de pequeños a moderados, con o sin materiales o en grupo). Primero se establecen criterios básicos
educativos o reuniones educativas. Pueden tener a investigar (por ejemplo, pautas para el tratamiento
implicancias importantes para reducir costos, no de una determina infección), luego se recogen los
para los resultados de los pacientes. datos de prescripción (por ejemplo, los formularios
especiales para prescribir ATM), se revisan los
Existen varias explicaciones plausibles de por qué datos para evaluar si se cumple con las pautas pre-
algunas intervenciones son efectivas y otras no: establecidas y finalmente se notifica al prescriptor
el “mensaje” propiamente dicho, el grupo al que los resultados por carta o personalmente, con la
está destinado y el método de comunicación, el finalidad de mejorar las prácticas de prescripción. Se
comportamiento buscado. Además la motivación puede enviar la información repetidas veces hasta
de algunos profesionales y algunas prácticas que las prácticas estén de acuerdo con las pautas
pueden ser más fáciles de modificar que otras97. establecidas. También puede usarse los resultados de
otros prescriptores que realizan atenciones similares
El éxito de los programas de auditoría y retroali- como punto de comparación, en lugar de las pautas.
mentación no es tan claro. Los programas de este
tipo que han usado muestras obtenidas manual- Un enfoque grupal del proceso entre los
mente de los datos de prescripción e indicado- trabajadores de salud tiene un gran potencial
res sencillos de desempeño han tenido éxito en para mejorar las prácticas de prescripción. Las
cuanto a mejorar las prácticas de prescripción de estrategias que fomenten la revisión por pares y
ATM en algunos países en desarrollo. Si bien es po- formación de grupos de revisión seleccionados por
sible lograr una disminución de la prevalencia de pares para la elaboración de GTE con continuidad
la resistencia por medio de programas de control, en el seguimiento y diseminación activa logran
cuando estos programas se descuidan, la preva- cambios sustanciales.
lencia de los microorganismos resistentes puede
aumentar súbitamente de nuevo39. La supervisión o monitoreo del rendimiento en base
a indicadores o protocolos sencillos en combinación
Algunas prácticas donde se puede recomendar con auditoría y retroalimentación ha probado ser
utilizar como estrategia la auditoría incluyen: uso de efectivos para mejorar el cumplimiento de prácticas
ATM en ausencia de procedimientos diagnósticos, específicas62. Dos estudios controlados en México
uso concurrente de más de dos ATM, uso de más sobre patrones de prescripción tuvieron resultados
de cinco ATM durante una sola hospitalización de positivos a corto y largo plazo, con participación
un paciente, tratamiento ATM por más de 21 días, activa de los prescriptores en un grupo de revisión
administración parenteral en lugar de oral, uso por pares para discutir las prácticas de prescripción
profiláctico en cirugía por más de 24 horas y en en diarrea y rinofaringitis.

41
La revisión de las historias clínicas para evaluar si G11. Programas de Atención Farmacéutica
las prácticas de prescripción se alejan de las GTE es
frecuentemente usada en países desarrollados, siendo Entrenar a farmacéuticos y encargados de la venta
más efectivo si se acompaña de retroalimentación con de medicamentos para ser miembros activos
discusión que sin debate. Se ha visto que este tipo de del equipo de atención sanitaria y para ofrecer
método es importante para lograr el cumplimiento recomendaciones útiles a los consumidores sobre
de las GTE por los prescriptores58. En los sistemas salud y medicamentos. Reconocida es la necesidad
que normalmente recogen datos de prescripción, de participación activa del farmacéutico clínico100-103,
el análisis de la utilización de ATM (o auditoría), utilizando el concepto de problemas relacionados
en combinación con la retroalimentación sobre el con medicamentos104. A nivel del país se propicia
desempeño a quienes prescriben, ha pasado a ser una una mayor intervención7, inclusive su rol está
estrategia corrientemente utilizada para influenciar definido en el control de infecciones en el contexto
las prácticas de prescripción39. de sistema de salud105,106 y se amplía su campo como
una especialidad107. Igualmente abarca el Programa
G10. Sistema electrónico de vigilancia y apoyo de dosis unitaria108. Esta estrategia necesita más
para toma de decisiones pruebas pero es prometedora55.

Utilizando hojas de prescripción “en línea” a través G12. Comité Farmacoterapéutico o Farmacológico
de redes interconectadas de computadoras
puede ser el método más apropiado para mejorar Organizado con amplio apoyo administrativo
el uso de ATM a largo plazo. En realidad cumple gerencial en aspectos de recursos humanos e
múltiples fines y ha revolucionado la práctica infraestructura como medio para mejorar las
hospitalaria. En algunos hospitales, todas las prácticas de uso de los medicamentos y en
indicaciones terapéuticas deben ingresar al particular los ATM. Es importante crear comités
sistema computarizado. Esto puede proporcionar terapéuticos eficaces en los hospitales que puedan
interacciones entre médico, farmacéutico, supervisar el uso de los ATM5.
laboratorio microbiológico, infectólogo y la
utilización de métodos sofisticados (programas La existencia de un comité farmacoterapéutico
computarizados, software) que regulan, suspenden eficaz se considera un elemento fundamental del
y corrigen el uso de ATM y que han demostrado ser control del uso de ATM en los hospitales, a pesar de
costo efectivas en países industrializados13. Sirven que los datos publicados a la fecha para avalar esta
como método de vigilancia, de educación, sistema opinión son pocos, al igual que la información que
para el ingreso de las indicaciones y un programa respalda el impacto de los comités terapéuticos de
para contención de costos. Puede servir de hospitales en los países en desarrollo. Sin embargo,
oportunidad para retroalimentación instantánea, en los países desarrollados son bien conocidos
educación y cambio de comportamiento los beneficios de contar con tales comités para
de prescripción, a través de una consulta promover buenos hábitos de prescripción,
antimicrobiana automatizada que ayuda a hacer el monitoreo del uso de medicamentos y
seleccionar el ATM, dosis, duración de tratamiento. contener los costos39,109. Donde están operativos,
Puede cruzar información con los resultados de contribuyen a mejorar el uso de los medicamentos
microbiología, con reportes de susceptibilidad a través de la definición y revisión de los petitorios
sólo de los ATM menos costosos97. institucionales, regionales y nacional; elaboración
y revisión de guías farmacoterapéuticas; desarrollo
El futuro de los programas de uso de ATM sos- de actividades de farmacovigilancia y organizando
tenibles, posiblemente recaiga en la tecnología de cursos de actualización. Sin embargo, debe
la información. Los sistemas inteligentes de toma de reconocerse que muchos comités aún carecen de
decisión clínica rápida apoyados electrónicamente institucionalización, de facilidades administrativas
por programas computarizados (software) interac- y de sistemas de soporte para su funcionamiento.
túan con información individual en tiempo real con
seis niveles de uso: alerta, interpretación, asistencia, El Sistema de Salud debe fortalecer los Comités
crítica, diagnóstico y manejo98,99. Farmacológicos en los establecimientos del

42
MINSA, hospitales, institutos especializados y periódica a los proveedores de atención, y
direcciones regionales de salud, de las redes promover la vigilancia activa de la naturaleza
asistenciales de EsSALUD y de centros asistenciales de los ATM que se utilizan en el hospital y la
de otras instituciones del sector público, además cantidad en que se usan.
de promover la participación activa de los comités • Vigilar el uso de ATM por medio de un sistema
en el proceso de revisión del petitorio nacional. de monitoreo de la cantidad en que se usan y
Los comités farmacoterapéuticos son estructuras en qué indicaciones.
vitales para aplicar estrategias integrales y
coordinadas de uso racional de los medicamentos Con respecto al último punto, es importante
en los hospitales. Deben ser considerados como reconocer las dificultades implícitas en la recolección
una piedra angular organizativa dentro del de estos datos, aparentemente básicos, aun en las
programa farmacéutico del hospital7. mejores instituciones de atención de la salud. No
obstante, es indispensable contar con información
En el país los Comités Farmacológicos tienen las exacta sobre el uso de ATM para tomar decisiones
siguientes funciones110: racionales al respecto y para interpretar los datos
sobre la resistencia. Laing R.O. y colaboradores55,
1. Conducir el proceso de selección de también comentan sobre las actividades e impacto
medicamentos; de este Comité, cuyos representantes designados
2. Promover el uso racional de medicamentos, por el hospital deberán tener responsabilidades
priorizando la utilización de medicamentos definidas para el monitoreo y promoción de UR de
esenciales; medicamentos.
3. Promover las buenas prácticas de prescripción;
4. Apoyar técnicamente los procesos de Es primordial para esta finalidad contar con el apoyo
adquisición de medicamentos; institucional. Recomiendan que a pesar de haber
5. Brindar asesoramiento en materia de falta de evidencia clara sobre su impacto en países
medicamentos, a los departamentos o en desarrollo por los pocos estudios existentes,
servicios intermedios y finales de institutos y deben realizar dos tareas esenciales: el desarrollo
hospitales, y a los centros y puestos de salud, y revisión local de las GTE (usualmente adaptadas
según corresponda; y, de las GTE nacionales) y el mantenimiento de una
6. Apoyar las acciones de farmacovigilancia. lista de medicamentos esenciales. De ser factible,
el Comité deberá realizar revisiones de utilización
En el documento “Estrategia Mundial OMS de Con- de medicamentos en base a datos de consumo
tención de la Resistencia a los Antimicrobianos”39, o encuestas simples de prescripción, establecer
se mencionan las siguientes actividades a realizar sistemas de auditoría de historias clínicas y
por este Comité al respecto: retroalimentación, revisión por pares y educación
continua. Su papel ha demostrado ser efectivo en
• Elaborar políticas y pautas escritas para el uso algunos escenarios, tanto en países desarrollados
apropiado de los ATM en el hospital, con base y en desarrollo. Es importante revisar documentos
en los datos de la vigilancia de la resistencia nacionales e internacionales que orientan sobre las
local. Las políticas deben ser de carácter local, actividades de este Comité54,56,64,111-113.
con una contribución amplia y el consenso
de proveedores de atención de la salud y G13. Financieras
microbiólogos.
• Seleccionar los ATM apropiados y abastecer El aspecto económico es una limitante siempre
la farmacia del hospital con base en las presente e importante para el rendimiento de
necesidades clínicas locales. las actividades. El problema de resistencia a los
• Establecer lazos formales con el comité de ATM es particularmente problemático en países
control de infecciones, preferiblemente con en desarrollo. Los problemas de fondo son
algún miembro en común en ambos comités. fundamentalmente económicos y sociales y no hay
• Definir un programa de análisis del uso de ATM, soluciones rápidas disponibles114. Un planeamiento
que pueda auditar y dar retroalimentación financiero es fundamental. Un mecanismo

43
fundamental consiste en el apoyo institucional Los métodos normalizados de vigilancia de
y la búsqueda del apoyo internacional para la los precios de los medicamentos que han
aplicación de las medidas propuestas para mejorar desarrollado la Secretaría y Acción Internacional
el uso de ATM y enfrentar la resistencia a través de para la Salud permiten a los países medir lo que
programas educativos, desarrollo de trabajos de pagan las personas y el grado de accesibilidad de
investigación58 y de recursos a los profesionales los medicamentos esenciales. Todos los países
para optimizar la prescripción de ATM mediante deberían ya medir los precios de los medicamentos
actividades específicas planificadas, infraestructura esenciales, racionalizar las políticas que determinan
y equipamiento18,22,28,63. Una de las principales esos precios, y comparar la evolución de éstos a
dificultades es la implementación con apropiados lo largo del tiempo25. De igual manera se requiere
niveles del personal y la prioridad dada cuando discutir y evaluar técnicamente el aporte del
existen escasos recursos no evalúa el costo de Seguro Integral de Salud en el contexto de las
prevenir una infección115. infecciones. Por ejemplo, resulta contraproducente
que un ATM de reserva como ceftriaxona tenga un
Hay muy pocas evidencias sólidas sobre el impac- costo por esquema de tratamiento mucho menor
to de los incentivos económicos. En teoría, cabe a otros de menor espectro antibacteriano, con su
suponer que la eliminación de incentivos perver- consecuente preferencia de uso por este motivo e
sos conllevará a una mejor prescripción, pero los incremento de probabilidad de mayor resistencia.
efectos imprevistos son muy comunes. Los facto- La búsqueda de mecanismos que equilibren esta
res que influencian la prescripción se convierten diferencia es importante (por ejemplo, incluir el
en incentivos cuando pueden ser influídos por costo por cultivos).
una política que afecte al comportamiento del
prescriptor de una manera beneficiosa para el 4.2.3. Estrategias reguladoras (R)
bienestar social. Con independencia de su apli-
cación simultánea se distinguen tres tipos de Son intervenciones para imponer restricciones o
incentivos: financieros, no financieros y la articu- limitaciones en la toma de decisiones, basados
lación de ambos a través de una única fórmula. La en normas o reglamentos69. Su finalidad es hacer
presencia de problemas metodológicos impide cumplir las decisiones adoptadas para mejor el uso
extraer conclusiones totalmente validadas116. de ATM. En una publicación reciente de OMS, se
menciona que si las disposiciones legales y regla-
Los prescriptores, y particularmente aquellos que mentarias en vigor se hubieran cumplido oportuna
al mismo tiempo dispensan, pueden tener un in- y cabalmente, es posible que el problema que hoy
terés económico en prescribir más medicamentos o enfrentamos respecto de la resistencia microbiana
aquellos que dejen mayores márgenes de beneficio; a los ATM no hubiera surgido o al menos fuera de
pueden sentirse molestos por cualquier interferencia menos intensidad 118. Esta estrategia abarca todo el
en su libertad de prescribir. También es posible que proceso vinculado con la cadena del medicamento.
la prescripción de muchos medicamentos caros o re- La mayoría se realiza en el escenario hospitalario
cién salidos al mercado les reporte cierto prestigio. mediante la limitación de algunos ATM61.
Se recomienda que las funciones de prescripción y
de dispensación estén lo más separadas posible117. Debido a que habitualmente son implementadas
ampliamente a través de todo el sistema y no se
Por el lado del paciente, está el problema del dispone de información basal, es difícil de evaluar su
acceso a los medicamentos y exámenes de ayuda real efectividad. Las políticas de restricción pueden
diagnóstica (fundamentalmente cultivos) por falta alterar el comportamiento del prescriptor pero no
de recursos económicos siendo importante evaluar necesariamente la resistencia microbiana. No hay
métodos de preparación, evaluación y fijación evidencias demostrables en relación al costo y/o
de costos por ATM, pudiendo tener los precios efectividad en reducir la resistencia, explicable por
referenciales nacionales e internacionales como la dificultad de eliminar genotipos resistentes así
ayuda a través de adquisiciones preferentemente como la efectividad en controlar la diseminación
centralizadas. Los precios determinan de forma de la resistencia (probable irreversibilidad de la
muy marcada el acceso a los medicamentos. resistencia)60,61.

44
Otras veces sus resultados pueden ser imprevistos que esta intervención no debería implementarse
y no deseados dando lugar a consecuencias rutinariamente como un medio para optimizar la
adversas, por lo tanto se recomienda que sean prescripción ATM y reducir la tasa de resistencia en
cuidadosamente discutidas y planificadas (por los hospitales10.
ejemplo, al restringir el uso de un ATM, podría
incrementarse el uso de otro ATM no controlado R1. Prescripción obligatoria en DCI, sustitución
que no es recomendable para el tipo de infección por genéricos
que se desea tratar, con el consiguiente riesgo de
Como señala OMS, la identificación de cada
incrementar la mortalidad, las complicaciones
sustancia farmacéutica mediante un nombre
derivadas de la selección inadecuada, el potencial
genérico o su DCI es fundamental para facilitar
aumento de la resistencia por el uso del ATM no
la comunicación, rotulación y publicidad y
controlado y los costos).
comercialización mundial de medicamentos.
Fomenta el acceso a los medicamentos en
El gran número de productos farmacéuticos
poblaciones de escasos recursos económicos81.
disponibles y la falta de políticas restrictivas
Aplicar mecanismos para asegurar un cabal
relacionados a la comercialización y sus
cumplimiento de la obligatoriedad de uso de la
recomendaciones resultan frecuentemente en
denominación común internacional (DCI) en las
presiones para prescribir y confusión no solo
prescripciones de medicamentos de acuerdo a Ley,
en la población sino también entre los mismos
forman parte de la agenda de la Política Nacional
médicos. Los esfuerzos coordinados para educar
de Medicamentos del país7.
a los profesionales de la salud, campañas contra
la automedicación, normas estrictas para la venta R2. Buenas prácticas de adquisición y control
de medicamentos, advertencias de uso y uso de calidad de los medicamentos
restringido de algunos ATM en los hospitales
pueden contribuir al UR-ATM119. Sin embargo, Sobre el tema existen guías y manuales
los programas de restricción de ATM han tenido internacionales67,121.
resultados discrepantes debido al costo de su
implementación y a las dificultades en mantener R3. Restricción en la prescripción / dispensación
tales esfuerzos en el tiempo48.
Probablemente son las estrategias más incómodas
para el prescriptor aunque permanecen como
La rotación cíclica de ATM es una intervención
uno de los más efectivos métodos para control el
que supone disminuye la resistencia a los
gasto de ATM44. Por ejemplo, la utilización de ATM
medicamentos, la táctica consiste en alternar clases
de características especiales relacionadas a su
de ATM del formulario cada par de meses lo cual,
importancia, costo y seguridad puede quedar sólo
en teoría, reduciría la presión selectiva de una
a cargo de algunos prescriptores. El control puede
clase de ATM. No hubo pruebas de que la rotación
realizarse de acuerdo a categorías.
redujera la resistencia a los ATM. Es posible que
la rotación afecte la resistencia sólo de manera OMS estableció el concepto de Antimicrobiano
transitoria y que, en última instancia, sólo sirva de Reserva para aquel agente que puede ser útil
para reemplazar un problema de resistencia con para una variedad de infecciones pero que no
otro de la misma naturaleza39. Infortunadamente es recomendable su uso irrestricto, con el fin de
hay insuficientes estudios para determinar si existe disminuir el riesgo de resistencia y por su costo
impacto significativo sobre la resistencia como relativamente elevado81.
resultado de un programa rotatorio120, a pesar que
ha sido recomendada para algunas áreas críticas En este sentido, Holoway y Green, sugiere clasificar
como UCI33. a los ATM de acuerdo a los criterios generales de
eficacia, seguridad, calidad, costo y patrones de
A la luz de muchos tópicos no resueltos, la pobre resistencia, basado en las condiciones específicas
calidad de la mayoría de ensayos clínicos que de cada país o localidad:
evalúan la eficacia de este método, las conclusiones
utilizando dos modelos matemáticos, recomiendan a) ATM de uso no restringido,

45
b) ATM de uso restringido para condiciones medicamentos es la promoción comercial de
clínicas severas en infecciones específicas de la industria farmacéutica que frecuentemente
acuerdo a los patrones de sensibilidad local y propone usos que no son prudentes, ofrece
c) ATM de uso muy restringido para información parcializada e incompleta y utiliza
infecciones que amenazan la vida cuando mecanismos de persuasión, a menudo no éticos,
el cultivo y sensibilidad al ATM lo precisen entre los profesionales y público en general7.
(microorganismos multidrogoresistentes). Los criterios éticos desarrollados por la OMS122
sirven de bases para desarrollar normas sobre
En los dos últimos, se requiere la aprobación de la promoción de medicamentos por la industria
un infectólogo o clínico experto54. Por ejemplo, se farmacéutica en el contexto hospitalario. La Política
podrá requerir tener el visto bueno del especialista Nacional de Medicamentos del país procura
autorizado, para que proceda la dispensación de definir la competencia de la Autoridad de Salud
estos medicamentos o en todo caso su dispensación para establecer las infracciones a las normas
se limitará sólo a las primeras 24-48 horas con sobre publicidad de medicamentos e incorporar
justificación del motivo (criterios diagnósticos a profesionales de la salud en la Comisión de
clínicos y de laboratorio para determinada infección) Publicidad de Medicamentos de INDECOPI7.
y toma previa de muestras para cultivo en caso
necesario, para iniciar un tratamiento empírico, La principal motivación de la industria farmacéutica
con requerimiento posterior de la evaluación por es la promoción de productos específicos con fines
el profesional autorizado para poder prolongar su de lucro más que mejorar la calidad de la atención
uso, lo cual supone mucha mano de obra o registros de salud. Es necesario revisar las normas para la
farmacéuticos computarizados y son relativamente licencia profesional que exija su participación
complejos; ambas condiciones que a menudo no regular en actividades educativas no sesgadas55.
están presentes. Los representantes de las industrias farmacéuticas
deberían registrar su nombre, afiliación, con
Podría utilizarse los formularios estructurados para quiénes van a establecer contacto personal, motivo
la prescripción de los ATM seleccionados, para este de visita a un determinado departamento de la
fin. También limitar el uso de determinados ATM institución, actividades a realizar. Las actividades
por farmacia a un periodo determinado de tiempo de los representantes deben restringirse a un
basado en el diagnóstico establecido, requiriendo área designada en el hospital. Los materiales de
clara justificación si se desea utilizar por más tiempo promoción no deben mostrarse o ser distribuidos sin
(por ejemplo para profilaxis quirúrgica 24 horas, autorización. Las muestras de los productos deben
neumonía no complicada 10 días), mecanismos en todo caso ser distribuidas por la farmacia y no
para proponer el cambio a la administración directamente en las áreas de atención al paciente36.
oral en lugar de la administración parenteral, La ética en la promoción de todos los ATM debe ser
justificación si se usa más de dos ciclos de ATM por fomentada. Las actividades promocionales deben
paciente en una hospitalización, combinación ATM ser aprobadas por las instituciones de salud sin
o dosis diaria inusual de acuerdo al diagnóstico contravenir con las políticas locales, ellas deberán
(sitio de infección), características del paciente estar acorde con las GTE59.
(edad, peso, función renal) o susceptibilidad del
microorganismo. En lugares donde es posible Existen evidencias de la influencia de la industria
contar con programas electrónicos (software) farmacéutica sobre el comportamiento del profe-
se han logrado beneficios espectaculares por sional al momento de prescribir. En varios estudios
ejemplo empleando las órdenes de suspensión se ha demostrado una estrecha relación entre las
automática. actividades de promoción de los fármacos, los
hábitos de prescripción y las ventas de medica-
R4. Control de la promoción de ATM por la mentos. Lamentablemente la formación continua,
industria farmacéutica la investigación, los congresos, incluso la orga-
nización del ocio, dependen de forma abrumadora
Uno de los factores que influye en la calidad de la industria farmacéutica116,123. Se han descrito
de la prescripción, dispensación y uso de los una serie de técnicas incentivadas por la industria

46
farmacéutica, incluyendo aquella realizada a través • Control apropiado del acceso de los
de “estudios clínicos” post comercialización, con la representantes de dicha industria al personal
finalidad de forzar su prescripción en un segundo clínico y el monitoreo de los programas
momento, incluso con la utilización de la presión educacionales auspiciados por la industria
de los pacientes124. para los proveedores de atención de la salud.
• Controlar y vigilar las actividades de promoción
Cuando no hay legislación que exija que los de las empresas farmacéuticas en el medio
materiales de promoción reflejen la información hospitalario, y velar porque esas actividades
relacionada con el uso aprobado del medicamento tengan una vertiente educativa.
o cuando tal legislación no se aplica, las empresas
farmacéuticas pueden presentar una visión sesgada También existen publicaciones internacionales
de la eficacia e inocuidad del medicamento. referidas a este punto que es recomendable
revisar122,125-128.
La promoción farmacéutica suele tener efectos
negativos en la prescripción y en las opciones
ofrecidas a los consumidores, pero se ha 4.3. Plan estratégico de
demostrado que la regulación de las actividades vigilancia de la resistencia a
de promoción es una de las pocas intervenciones los antibióticos
eficaces. Es necesario por tanto, que los países
estudien la manera de regular y vigilar la calidad de
los anuncios de medicamentos y de las prácticas La Organización Panamericana de la Salud (OPS), a
de promoción de la industria farmacéutica, y través de este importante documento51, recomendó
que impongan sanciones cuando se infrinjan las a nivel hospitalario:
normas27.
• Elaborar y aplicar normas para restringir el uso
Las actividades de promoción incluyen: de los ATM.
• Propaganda en los medios de difusión e • Establecer una evaluación de la situación en
internet. lo que respecta a la resistencia bacteriana a
• Visitas de representantes de la industria los ATM, por ser los datos locales la base para
farmacéutica. elaborar normas sustentadas en información
• Auspicios o financiamientos a la participación clínica y microbiológica.
en simposios o conferencias.
En relación al uso de ATM, la OPS recomendó como
• Otros incentivos para que se prescriba un
necesario:
producto o marca en particular.
• Usar el resultado microbiológico como una
Las intervenciones recomendadas por OMS son39:
herramienta para la toma de decisiones
• Introducir la obligación de que las industrias
terapéuticas.
farmacéuticas se atengan a los códigos de
• Prescribir los ATM en un formulario especial
prácticas nacionales o internacionales para
que contenga los datos del paciente,
las actividades de promoción (prescriptor,
su ubicación, motivo de la indicación,
dispensador, consumidor).
diagnóstico, tipo de ATM y dosis.
• Establecer sistemas para la vigilancia del
• Elaboración de una lista de los ATM de
cumplimiento de la legislación sobre
uso restringido cuyo empleo tiene que ser
actividades de promoción.
autorizado por un profesional calificado,
• Determinar qué incentivos económicos
idealmente un médico infectólogo. La
fomentan una utilización inadecuada de los
restricción tendrá en consideración aspectos
ATM y eliminarlos.
de costo, potencial de inducir resistencia,
• Concienciar a las personas que prescriben
toxicidad y patrones de sensibilidad.
ATM de que la promoción conforme a la hoja
• Un Sistema hospitalario para controlar la
de datos no constituye, necesariamente, un
duración del tratamiento profiláctico y
uso adecuado de esos fármacos.

47
terapéutico. Esto podría efectuarse de distintas control de infección en contener la resistencia y
maneras, según la realidad de cada hospital y prevenir resultados clínicos adversos atribuibles a
su grado de complejidad: la resistencia. La mayor parte de la evidencia que
- Normas de suspensión automática (por sostiene un rol específico del control de infección
ejemplo: ATM profilácticos a las 24 h; uso en contener la resistencia es en el control de los
terapéutico al 7° o 10° día) brotes. El estudio SENIC mostró que un programa
- Suspensión por medio del sistema de control de infección efectivo puede disminuir
automatizado de farmacia, a menos que la frecuencia de infección intrahospitalaria entre
exista indicación específica del médico un 30% a 50%. La meta de los programas de
tratante de continuar la administración control de infección es disminuir la incidencia
del ATM. de infecciones en los pacientes y el personal. Hay
- Supervisión de la prescripción por el información limitada sobre el costo efectividad de
comité de ATM. las intervenciones para el control de infección en
• Formular instrumentos validados y contener la resistencia. Muchos hospitales en los
reproducibles para evaluar el impacto de las países en desarrollo no llevan a cabo actividades
medidas antes mencionadas. efectivas de control de infección, limitaciones en
• Evaluar periódicamente estas acciones, recursos y experiencia para el control. Un déficit
idealmente trimestralmente, por medio de especial es el limitado acceso a laboratorios clínicos
estudios de prevalencia (vigilancia de la adecuados130,131.
resistencia a los ATM a lo largo del tiempo) y
del análisis de las bases de datos, cuando se Tradicionalmente muchos programas han incluido
disponga de ellas. la vigilancia de infecciones nosocomiales y los
• Reforzar la vigilancia de la resistencia patrones de resistencia a los ATM así como otros
microbiana en el hospital como un todo y en resultados adversos.
cada área dentro del hospital, con el fin de
decidir el uso de los ATM en base a patrones Un Comité de Control de Infecciones deberá con-
propios. tar con un director y personal calificados y recursos
• Evaluar periódicamente por área hospitalaria suficientes para lograr las metas propuestas. Debe
el impacto de la política del uso de ATM, en incluir como mínimo una enfermera que supervise
cuanto a sus costos, costo-beneficio y grado la infección en hospitales pequeños y además un
de resistencia. microbiólogo clínico, infectólogo y cirujano en hos-
• Implementar guías para la administración de pitales más grandes. El estudio SENIC sugirió que de-
los ATM en el hospital, aplicadas por el Comité bería haber un profesional encargado del control de
de Infecciones, debiendo considerarse como infecciones (muchos son enfermeras) por 250 camas
un elemento necesario para la acreditación de ocupadas para que el programa pueda ser efectivo.
los hospitales. Sin embargo, esta proporción puede ser insuficiente
dependiendo de la complejidad del hospital115,132.
Debe actuar en estrecho enlace con el Comité de
4.4. Estrategias para la medicamentos y terapéutica o con el subcomité de
prevención y el control de ATM de éste32. Las acciones deben dirigirse principal-
mente a las unidades de cuidados intensivos (adul-
infecciones
tos, quirúrgicas y pediátricas), salas de neonatología,
unidades de quemados y de hemodiálisis94.
4.4.1. Detección, reporte y prevención de
la transmisión de microorganis- Los elementos fundamentales de un Programa de
mos resistentes Control de Infecciones eficaz deben incluir133:

A pesar que hay consenso mundial39,129 sobre • Desarrollo y aplicación de barreras de


la importancia de las actividades del control precaución apropiadas (lavado de manos, uso
de infección en los hospitales, existe limitada de guantes y túnicas) y procedimientos para
evidencia científica que sustente la efectividad del aislar a los pacientes.

48
• Esterilización y desinfección correctas de acciones a realizar, su implantación y evaluación. Las
suministros y equipos. segundas consisten en la ejecución y mantenimiento
• Aplicación de técnicas asépticas durante de los programas preventivos. Las medidas de
procedimientos médicos y de enfermería. prevención son de organización y previsión frente
• Adiestramiento del personal de atención a un problema, y las de control representan la
de la salud sobre las técnicas correctas de aplicación continuada de las acciones preventivas.
esterilización y los procedimientos de control
de infecciones. También puede consultarse una serie de
• Mantenimiento de medidas apropiadas documentos, manuales y guías nacionales e
de desinfección y control sanitario en los internacionales al respecto133-149.
hospitales, incluso en relación con el aire.
• Vigilancia activa de las infecciones y la 4.4.2. Vigilancia de la resistencia a
resistencia a los ATM, que incluya el análisis los ATM y los Laboratorios de
de los datos y la retroalimentación al personal Microbiología en el contexto del
que receta y a otro tipo de funcionarios. UR -ATM
• Identificación e investigación de brotes o de
conglomerados de infecciones. La vigilancia es fundamental para cualquier
estrategia de contención de la resistencia al
La Sociedad Española de Medicina Preventiva, proporcionar los datos requeridos para localizar el
Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) describe la problema de resistencia, monitorear su crecimiento,
actividades de este Comité, en relación a la vigilancia transmisión y ruta, y para determinar el impacto
epidemiológica hospitalaria119: de las intervenciones en el intento de contenerla2.
La fortaleza de la información del laboratorio
• Medir los niveles de infección presentes y microbiológico es la de proporcionar confirmación
detectar cambios en los patrones, identificar objetiva del diagnóstico además de ofrecer detalles
los microorganismos implicados y conocer los que caracterizan al organismo causante como la
factores de riesgo de infección. susceptibilidad a los ATM. En lo posible las tasas
• Reconocer, debido a una incidencia inusual deben ser expresados en términos de casos dentro
o un cambio en la tasa esperada, la posible de una población humana definida en un periodo de
existencia de un brote epidémico o la presencia tiempo definido, el uso de muestras de laboratorio
de infecciones debidas a microorganismos y aislamientos como denominadores produce tasas
especialmente problemáticos. que tienen limitada relevancia epidemiológica
• Juzgar la conveniencia de introducir medidas a menos que se relaciona con la incidencia de la
especiales con objeto de controlar un brote o enfermedad15.
un posible brote, y valorar la eficacia evolutiva
de las mismas. El laboratorio no debe proporcionar información
• Evaluar la eficacia de las medidas preventivas que pueda ser malinterpretada y resultar en el uso
y de control habituales del hospital, y para inapropiado de ATM. Debe ofrecer: Información
obtener información a efectos de la mejor para tomar la decisión clínica (emergencia, urgente
planificación de recursos posible. o electiva); guías para la recolección de muestras
• Reducir al mínimo posible el nivel de una (¡qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?); identificación de los mi-
infección evitable e identificar pacientes croorganismos; susceptibilidad a ATM; Transporte
de alto riesgo, de manera que puedan rápido de la muestra y reporte de los resultados;
introducirse medidas selectivas, y asegurar que actualización de conocimientos150. Los datos deben
las acciones de prevención y control se aplican establecer una distinción entre las infecciones extra-
adecuadamente y de forma costo-efectiva. hospitalarias y las intrahospitalarias y deben excluir
aislamientos por duplicado del mismo paciente32.
Las medidas pueden ser de dos tipos: programas
de prevención y acciones de control. Las primeras El sistema de vigilancia hospitalaria es por sí mismo un
engloban las actividades de programación y proceso que disminuye la frecuencia de infecciones
protocolización, es decir, la definición previa de las intrahospitalarias. Es un proceso circular51:

49
1. Implementación, definición de metas, • Otros inconvenientes identificados fueron
recolección de datos estructurados; la ausencia de objetivos claros para la
2. Retroalimentación y diseminación del análisis de vigilancia de la resistencia microbiana, la
datos, interpretación, comparación, discusión; falta de capacitación sobre métodos de
3. Medidas preventivas y correctivas; análisis de laboratorio y la necesidad de que
4. Evaluación del impacto sobre infecciones se dé capacitación en el uso de programas
nosocomiales. computarizados para analizar los datos
producidos por la vigilancia de la resistencia.
Debemos considerar una serie importante de
recomendaciones ofrecidas por OPS al respecto51. Es importante la creación de redes que cuenten con
personal capacitado e infraestructuras adecuadas y
La vigilancia de la resistencia a los ATM y del uso de que puedan asumir una vigilancia epidemiológica
estos fármacos debe llevarse a cabo a un nivel local válida de la resistencia y del uso de ATM, a fin de
y nacional, siendo indispensable para: disponer de información para la contención óptima
de la resistencia.
• Obtener información sobre la magnitud y las
tendencias del problema. • Determinar o crear laboratorios de
• Como guía del tratamiento clínico y control de microbiología de referencia para coordinar una
las infecciones. vigilancia eficaz y epidemiológica acertada
• Realizar el monitoreo de la aplicación de las de la resistencia de los agentes patógenos
guías de tratamiento. comunes a los ATM, tanto en la comunidad
• Actualizar el PNME. como en hospitales y otros servicios de
• Seguimiento del efecto de las intervenciones. atención sanitaria.
• Adaptar y aplicar los sistemas modelo OMS
Los sistemas de vigilancia de la resistencia a los ATM para la vigilancia de la resistencia a los ATM y
son todavía incipientes y no tienen la capacidad de velar por que se envíen los datos al grupo de
dar información suficiente para elaborar las GTE. OPS trabajo especial nacional e intersectorial, a las
analizó una serie de problemas que contribuyen a autoridades encargadas de las pautas modelo
la falta de calidad de algunos datos, entre los cuales de tratamiento nacionales y de las políticas
se destacan: en materia de medicamentos y a quienes
prescriben los fármacos.
• La falta de estandarización en los • Establecer sistemas para la vigilancia del uso
procedimientos del laboratorio por la carencia de ATM en los hospitales y en la comunidad, y
de normas, métodos, técnicas y manuales y de relacionar los resultados con los datos sobre la
control de calidad. resistencia y la vigilancia de las enfermedades.
• No hay integración, coordinación ni normas • Establecer sistemas de vigilancia de los
comunes para todos los laboratorios principales síndromes y enfermedades
integrantes de la red en cada país. infecciosas, ajustándose a las prioridades del
• Falta de programas de control de calidad externo país, y vincular esta información con otros
en la mayoría de los laboratorios de la Región. datos sobre la vigilancia.
• Problemas en algunos países para obtener
reactivos y materiales de buena calidad. En los países en desarrollo se necesita mejorar el
• Falta de recursos económicos. acceso a los laboratorios de ayuda diagnóstica,
• Falta de información, que surge de problemas mejorar la vigilancia de la emergencia de resistencia
de acceso a información actualizada del además de mejorar la regulación del uso de ATM,
exterior y a que ésta no se encuentra disponible y mejorar la educación al público, médicos y
en el idioma del país; dificultades relacionadas veterinarios en el uso apropiado de medicamentos.
con la diseminación de la información y Para el futuro la prioridad debe ser mejorar
la ausencia de una entidad coordinadora la infraestructura de los laboratorios. No solo
encargada de recibir y difundir la información, beneficiará a los pacientes de manera individual
tanto nacional como internacional. sino proporcionará tempranas advertencias sobre

50
la emergencia de organismos resistentes y datos reglamentación. Las actividades se deberían
de vigilancia sobre la tendencia. Esto parecerá planificar de forma que se refuercen entre
caro pero el costo debe ser balanceado contra el sí. Aunque existan normas y reglamentos, su
riesgo de desarrollar infecciones intratables en impacto puede ser escaso si no se educa e
poblaciones vulnerables96. informa a los grupos destinatarios, o si no se
cuenta con sistemas de gestión y supervisión117.
Un diagnóstico situacional de los laboratorios Las intervenciones tienen que ser multifacéticas
de microbiología de algunos hospitales de Lima a largo alcance, basados sobre el entendimiento
realizado por el INS en el 2001 reveló una falta de sólido del comportamiento cometido, con énfasis
uniformidad en los procedimientos de aislamiento e a la educación profesional11,16,38,153. Se desarrolló
identificación bacteriana, así como incumplimiento una encuesta para determinar el tipo y grado de
de las normas específicas para la realización control de ATM en un grupo de hospitales docentes
de pruebas de susceptibilidad a los ATM151. Los en USA. La mayoría usa medidas restrictivas (81%)
Laboratorios de Referencia Nacional del INS cuentan y/o recomendaciones oficiales (56%) para el uso
con un control de calidad externo, a través de de ATM. Se restringe de acuerdo al servicio (69%),
la gestión de OPS, de laboratorios de referencia indicación para su uso (69%) o por el servicio de
internacionales, como son el CDC de Canadá para infectología (60%). Se utilizan formularios para su
N. gonorrhoeae y enteropatógenos, el INPPAZ para uso (44%), el responsable del cumplimiento de las
M. tuberculosis, el Instituto Nacional de Salud de restricciones es el servicio de farmacia (84%), de
Colombia para S. pneumoniae y H. influenzae y el no cumplir las restricciones en un 70% se toman
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas acciones al respecto. No se evaluó el impacto de
Carlos Malbran de Argentina. No se cuenta con un estas estrategias154.
sistema único de recopilación de la información
para diferentes patógenos, ni tampoco cuenta con En los hospitales, el programa de control
una base de datos uniforme. Sin embargo, hay una de infecciones es uno de los tres programas
manual de procedimientos para la evaluación de la esenciales que se superponen con las actividades
sensibilidad a los ATM por antibiograma para asegurar que enfrentan el problema de la resistencia. El
la calidad de los resultados de laboratorio mediante laboratorio clínico proporciona el aislamiento
la estandarización de los procedimientos152. y las pruebas de susceptibilidad del organismo
de la muestra y los datos de vigilancia resumen
4.4.3. Intervenciones Integradas la prevalencia de la resistencia en el hospital. La
tercera actividad esencial es el programa de uso
Las intervenciones multifacéticas y coordinadas de ATM, el cual hace las recomendaciones de los
son más eficaces que las intervenciones aisladas ATM para el formulario del hospital considerando
para mejorar las prácticas de prescripción de los el impacto de la resistencia tanto en el paciente
dispensadores de salud, tanto en el sector público infectado individualmente así como el ambiente, el
como en el privado. Son fomentadas por OMS39. monitoreo del uso de ATM y su racionalidad. Estos
Esas intervenciones deben basarse en análisis tres programas deben funcionar cooperativamente
detallados de los problemas existentes y tener y de manera integral para apoyar la meta de
en cuenta los incentivos financieros. La evidencia contención de la resistencia, pero también tienen
procedente de Suecia demuestra que una inter- la responsabilidad de ofrecer servicio más allá de la
vención multifacética de ámbito nacional puede resistencia.
mejorar el uso de los ATM y contener la resistencia
microbiana. Las estrategias de intervención deben Los programas para el control de infecciones son
reflejar las necesidades locales y pueden compren- parte importante de cualquier estrategia integral
der campañas en los medios de comunicación, para el control de la resistencia, principalmente a
directrices terapéuticas y retroalimentación indi- través de limitar la transmisión de resistencia entre
vidual y colectiva sobre las prácticas27. pacientes131.

Se recomienda emplear una combinación de En Estados Unidos, en un documento conjunto la


estrategias educacionales, gerenciales y de Sociedad de Epidemiología (SHEA) y la Sociedad de

51
Infectología (IDSA)13, recomendó a los hospitales • Desarrollar un sistema para la detección y
grandes y pequeños, con o sin problemas percibidos reporte rápidos de resistencia microbiana en
de resistencia microbiana, lo siguiente: pacientes de manera individual al personal
competente para la toma inmediata de
• Establecer un sistema para el monitoreo de decisiones.
resistencia microbiana y el uso de ATM. • Incrementar la adherencia a las políticas y
• Establecer GTE y otras políticas institucionales procedimientos para el control de infecciones,
para controlar el uso de ATM y responder a los especialmente lavado de manos, métodos de
datos del sistema de monitoreo. barrera y medidas para el control ambiental.
• Adoptar las recomendaciones de la CDC • Incorporar la detección, prevención y
“Guidelines for Isolation Precautions in control de resistencia microbiana como
Hospitals”9, en relación al aislamiento de meta estratégica institucional, proporcionar
pacientes colonizados o infectados con recursos y facilidades, por ejemplo: para
microorganismos resistentes. el lavado de manos, aislamiento, limpieza
• Utilizar los Comités de Hospitales para del ambiente; monitoreo y recolección de
desarrollar políticas locales además de evaluar datos, incluyendo control de infección /
y adoptar como apropiadas guías regionales o epidemiología hospitalaria y mejora de la
nacionales. calidad en el proceso de planeamiento; y metas
• Reconocer que el bienestar financiero de de gestión con responsabilidad para disminuir
la institución y la salud de los pacientes son colonización e infección por microorganismos
los fines y por lo tanto la administración del resistentes.
hospital deberá responsabilizarse por la • Desarrollar un plan para identificar, transferir,
implementación y reforzamiento de políticas dar de alta y readmitir pacientes colonizados
adoptadas por los comités hospìtalarios con microorganismos resistentes específicos.
• Medir los resultados, evaluar la efectividad de Cada hospital debe especificar una lista
las políticas establecidas. de patógenos problemáticos, tales como
Estafilococo aureus oxacilino resistentes,
Goldman D.A. y colaboradores recomiendan11: Enterococo resistente a altos niveles de
penicilina y resistente a vancomicina y bacilos
• Desarrollar un sistema para reconocer y reportar Gram negativos resistentes a cefalosporinas
sin demora cambios significativos y tendencias de tercera generación y aminoglucósidos.
en la resistencia al personal del hospital.

52
5. Metodología para la implementación
de las estrategias para mejorar el uso
de antimicrobianos

Las experiencias en la implementación de Mediciones pre-intervención: 3 (3, 6 y 9


estas estrategias advierten que inicialmente se meses)
debe realizar el trabajo en pequeña escala (ir
progresivamente desde el nivel local a un nivel en Fase 2. Desarrollo de las actividades de
red, luego regional, nacional) y a la vez ir evaluando implementación de las estrategias. 12
el impacto de la intervención, así, es necesario meses
pasar de los proyectos de investigación efectivos Guías de tratamiento estándar: marcador
de pequeña escala a la aplicación de programas índice. 4 (3 médicas y 1 quirúrgica).
que propicien mejoras masivas y sostenidas en los Mediciones durante la implementación:
sistemas de salud25-27,155-158. 3 (3, 6 y 9 meses)

Fase 3. Evaluación de las estrategias, recomen-


Tomando en consideración estas recomendaciones
daciones y reajustes. 12 meses
realizadas por los expertos en el tema, se propone
Mediciones post-intervención: 3 (3, 6 y 9
realizar la implementación de las estrategias
meses)
de intervención para mejorar el uso de los
antimicrobianos como parte de un PROGRAMA Hospitales de la Red: Tres años
INTEGRAL PARA LA CONTENCIÓN DE LA
RESISTENCIA MICROBIANA, el cual debe ser Expansión del Programa
desarrollado primero como un Programa Piloto
en un Hospital Nacional de Lima Metropolitana, y Fase 4. Planificación.
luego expandir su aplicación en su respectiva red. Capacitación de integrantes del Equipo
Multidisciplinario Local.
Programa Integral de Contención de la Diagnóstico situacional con indicadores
Resistencia Microbiana de línea de base.
Mediciones pre-intervención: 3 (3, 6 y 9
FASES DE LA IMPLEMENTACIÓN meses)

Programa Piloto: Lima Metropolitana, un Hospital Fase 5. Desarrollo de las actividades de


Nacional con su respectiva red de hospitales. implementación de las estrategias en el
hospital.
Hospital Nacional: Tres años Mediciones durante la implementación:
3 (3, 6 y 9 meses)
Fase 1. Planificación. 12 meses
Capacitación de integrantes del Equipo Fase 6. Evaluación de las estrategias, recomen-
Multidisciplinario de Red daciones y reajustes
Diagnóstico Situacional con Indicadores Mediciones post-intervención: 3 (3, 6 y 9
de Línea de Base meses)

53
5.1. Fase 1: Planificación 5.1.2. Capacitación de los integrantes
del Equipo Multidisciplinario de
Red
5.1.1. Conformación del Equipo Multi-
disciplinario En vista que las actividades que deberán
realizar los miembros de este equipo son
La conformación de un Equipo Multidisciplinario
multidisciplinarias y multifacéticas, configuran
para el Uso Racional de los ATM en un Programa
una experiencia nueva en el trabajo asistencial.
Integral de Contención de la Resistencia Microbiana
En primera instancia tendrán que planificar sus
es un componente fundamental que permitirá
acciones, para lo cual se debe capacitar a los
superar la insuficiente coordinación y comunicación
integrantes del equipo en los temas relacionados
entre las autoridades administrativas, servicios
a las actividades que desempeñarán e
asistenciales, servicios de apoyo, oficinas y comités
incluyen, entre otros: selección de la lista de
técnicos, evidenciado en el análisis del Informe
los ATM; elaboración de guías con base en los
Diagnóstico. Para ello, es necesario que este equipo
ATM pertenecientes a la lista; cómo realizar
tenga capacidad ejecutiva para asumir la gestión
y evaluar el monitoreo del uso de los ATM;
del Programa.
cómo vigilar las modalidades de resistencia
microbiana; detección de pacientes infectados
El término “Integral” se refiere a que varias líneas
con microorganismos resistentes y su manejo
de trabajo en relación al uso de ATM, control de
correspondiente, así como la supervisión
infecciones y resistencia microbiana, que en el
de las prácticas de prevención y control de
sistema actual son realizados por varios áreas
infecciones.
asistenciales y equipos técnicos (Comité de
Control de Infecciones Intrahospitalarias, Comité
La capacitación de los miembros del equipo
Farmacológico, Departamento de Farmacia, Servicio
multidisciplinario de red debe ser con créditos
de Microbiologia Clínica, Oficina de Epidemiología,
académicos universitarios de post-grado, para
de Capacitación, Departamentos y Servicios Clínicos
que sea un reconocimiento a su participación,
y otros) serán afrontadas en forma conjunta,
considerando que luego replicarán la capacitación
estas actividades comprenden: la prevención y
al personal de salud del hospital nacional y
el control de las infecciones, la elaboración del
posteriormente participarán en la capacitación de
mapa microbiológico, la vigilancia de la resistencia
los equipos multidisciplinarios de los hospitales
microbiana, la vigilancia de la adquisición, suministro
de la red. Los temas a incluir entre otros que se
y uso de los ATM, la capacitación del personal
considere necesarios serían:
asistencial referente al manejo y tratamiento de las
infecciones, los problemas de resistencia a los ATM, 1. Resistencia microbiana, importancia y
la prescripción de una terapia ATM efectiva, segura y contención.
eficiente para el sistema de salud, la monitorización
2. Proceso diagnóstico de infecciones y la
de los infecciones intrahospitalarias multiresistentes,
importancia de los cultivos microbiológicos.
la vigilancia de reacciones adversas a los ATM. El
afrontamiento conjunto de estas actividades es una 3. Uso racional y apropiado de ATM.
necesidad previa para lograr un trabajo con mayor 4. Evaluación crítica de la literatura científica.
eficacia, esto es mejorar el uso de los ATM, mejorar 5. Rol de la industria farmacéutica, influencia y
el control de las infecciones y contener la resistencia promoción.
microbiana, todo lo cual contribuirá con mejorar la 6. Medidas de prevención de enfermedades
calidad del servicio asistencial. infecciosas, incluyendo inmunizaciones.
7. Vigilancia de la resistencia microbiana.
Se tendrá que identificar entre el personal
profesional del hospital a los líderes o expertos 8. Vigilancia del uso de los ATM.
con el perfil requerido para la conformación de 9. Vigilancia de reacciones adversas.
este equipo de trabajo y que estén motivados en 10. Elementos para la elaboración de guías de
participar en la ejecución del programa. tratamiento estándar.

54
5.1.3. Diagnóstico Situacional con In- técnico de los laboratorios de microbiología
dicadores de Línea de Base clínica a fin de contar con personal
adiestrado para la identificación precisa de
En la primera fase, antes de iniciar la implementación microorganismos causales de infecciones
de las estrategias, es necesario realizar mediciones y el desarrollo de pruebas modernas de
basales de los indicadores propuestos para conocer susceptibilidad y/o resistencia.
el contexto de la situación sobre el uso de ATM y
poder realizar un seguimiento y evaluación de la La capacitación debe comprender los siguientes
intervención. temas y otros que se considere necesario:

5.1.4. Sensibilización de las autoridades • Procedimiento de la toma de muestra para


sobre el problema de resistencia mejorar la calidad de las muestras con el
microbiana objetivo de obtener resultados confiables.
• Toma de muestras por métodos invasivos.
Una de las primeras medidas de intervención • Entrenamiento del personal médico y de
debe ser la sensibilización de las autoridades de enfermería para la toma apropiada de los
gobierno y de los hospitales sobre el problema de la materiales, y conservación adecuada fuera del
resistencia microbiana, ya que la responsabilidad de horario de atención del laboratorio.
fomentar el uso racional corresponde a las personas
con capacidad de decisión (administradores), a El fortalecimiento del laboratorio implica la
fin de que el afrontamiento de este problema sea resolución de las deficiencias mas frecuentes en
declarado una prioridad y también sea abordado cuanto al apoyo brindado por el laboratorio a los
por medidas regulatorias y políticas de contención servicios clínicos:
de la resistencia a los ATM.
• Un problema frecuente evidenciado en los
5.1.5. Fortalecimiento del Laboratorio hospitales es el retraso de los informes de
Microbiológico y elaboración del los resultados microbiológicos, lo cual afecta
mapa microbiológico el proceso de toma de decisión de la terapia
empírica y finalmente sus resultados. Se
Mientras se realiza las capacitación del equipo de debe promover en cada hospital el mayor
trabajo y las medidas de línea de base, se debe uso de métodos microbiológicos básicos
efectuar el fortalecimiento del desempeño del (ejm: coloración Gram) y determinar la mejor
laboratorio microbiológico, condición previa para la forma de que los resultados estén disponibles
implementación de las estrategias de intervención oportunamente para guiar o evaluar la terapia
ya que se ha demostrado que la información empírica. En los servicios se debe estudiar la
microbiológica ayuda a la obtención de una terapia factibilidad de hacer uso de los métodos de
empírica mejor dirigida y consecuentemente a cultivos de detección rápida.
mejores resultados terapéuticos y es una pieza • La disponibilidad permanente de los servicios
fundamental para el monitoreo de la resistencia de laboratorio microbiológico en el servicio
microbiana. de emergencia durante las 24 horas, es
una medida necesaria a implementarse,
Con el fin de guiar la selección del tratamiento al menos en los hospitales II y III, para que
apropiado, el laboratorio debe tener la capacidad cuando el paciente hospitalizado ingrese por
de realizar pruebas de alta calidad diagnóstica para emergencia, se asegure la toma de muestra
la identificación microbiológica y la sensibilidad de biológica antes del inicio de la terapia ATM,
los agentes patógenos, para ello es necesario: para su posterior reevaluación cuando se
cuente con los resultados de cultivos.
• Asegurar la provisión de la infraestructura
y equipamiento necesarios, así como el El laboratorio de microbiología debe contribuir
suministro apropiado de insumos. a mejorar la elección de los ATM. Para ello debe
• La capacitación de los profesionales y personal disponer para el antibiograma de los discos

55
de sensibilidad a los ATM de la lista o petitorio ser resueltos teniendo acceso oportuno a la
del hospital. Una estrategia que ayudaría a la información clínica47. El mal uso de ATM puede ser
restricción en el uso de los ATM, cuando se tienen potenciado por la interacción entre la información
ATM de reserva, consiste en que la información de insuficiente y la actitud inadecuada. Así, los ATM
la sensibilidad de los patógenos sea mediante un son frecuentemente escogidos en un escenario
antibiograma selectivo, informando en primera de conocimiento incompleto de los patógenos
instancia la susceptibilidad a los ATM no restringidos causantes. Para enfrentar este problema, es
y en caso de ser resistente a los ATM de primera necesario proporcionar información individual
línea, recién informaría la susceptibilidad a los ATM relevante a la cabecera del paciente cuando el
de uso restringido. clínico esta decidiendo sobre el uso de un ATM48.

Para la obtención de resultados confiables, el 5.2.1. Vigilancia de la resistencia micro-


laboratorio debe implementar o reforzar los biana
controles de calidad interno y procedimientos
de garantía de calidad con control externo. Lo La vigilancia de la resistencia debe ser
recomendable sería estandarizar las metodologías complementaria a otros sistemas de vigilancia
para la realización de las pruebas de sensibilidad a como la de infecciones intrahospitalarias y la de
los ATM a nivel nacional. consumo de ATM. Con estas diferentes fuentes
de información se puede tener una perspectiva
En base a los datos de los cultivos del laboratorio adecuada para preparar programas de control de
se elaborará el mapa microbiológico de los las infecciones y de la resistencia microbiana4.
microorganismos predominantes en el medio
hospitalario local y se determinará los patrones de Este programa deberá:
susceptibilidad. Estos datos deben ser difundidos
al personal requerido como: los administradores, el • Establecer una evaluación de la situación en
comité farmacológico, los prescriptores, farmacia, lo que respecta a la resistencia microbiana a
logística, almacén de medicamentos, personal los ATM, por ser los datos locales la base para
de laboratorio microbiológico, etc. Para tal fin se elaborar normas sustentadas en información
utilizará el manual del INS. clínica y microbiológica.
• Usar el resultado microbiológico como una
herramienta para la toma de decisiones
5.2. Fase 2: Desarrollo terapéuticas.
de las actividades de • Proporcionar los datos para determinar el
impacto de las intervenciones.
implementación de las
estrategias Los elementos de un buen programa para la
prevención de la resistencia microbiana generalmente
Para la selección de las intervenciones más incluye13:
apropiadas, es importante considerar su efectividad
potencial, viabilidad, sostenibilidad, costo, impacto • Un sistema activo de vigilancia de la
y efectos adversos. Debemos considerar cada resistencia,
escenario y los tipos de problemas para planificar • Un programa activo de control de infección y
dichas intervenciones. Generalmente resulta más • Un programa efectivo de uso apropiado de ATM.
efectivo combinar diferentes tipos de intervenciones
El laboratorio de microbiología del hospital
(educativas, gerenciales y reguladoras)
desempeña una función importante en cuanto
implementadas en conjunto o en secuencia, como lo
a detectar y vigilar la resistencia a los ATM, debe
demostraron las experiencias del Instituto Mexicano
producir y difundir los datos de la vigilancia local de
de Seguridad Social desde 199357.
los agentes patógenos predominantes, los patrones
Se menciona que un tercio de problemas de sensibilidad, con información pertinente y
relacionados con los medicamentos pueden oportuna. Para este fin es necesario establecer,

56
en la medida que sea posible, un programa implementación de las medidas sean más viables,
informático de base de datos para recolectar con un mayor grado de compromiso y menor
y analizar la información producida durante la resistencia por parte de los actores implicados.
vigilancia de la resistencia a los ATM. Cada hospital
establecerá como prioridad los microorganismos Las campañas sociales tienen como objetivo
cuya resistencia se va a vigilar basándose en la motivar el deseo en las personas de resolver
problemática de la resistencia local. los problemas que afectan a la sociedad los
cuales deben ser percibidos como propios, a
El laboratorio debe realizar la difusión oportuna de fin de mejorar su bienestar personal y general,
la información obtenida a través de la vigilancia. de modo que sea posible influir en las personas
Sería preferible que el informe de tendencia de para modificar voluntariamente sus actitudes y
sensibilidad sea especificado por especie, sitios de conductas. Entonces el objetivo es lograr el cambio
infección y áreas de hospitalización. Asimismo, debe de determinadas conductas relacionadas con el uso
estar en capacidad de detectar los brotes y patrones inapropiado y excesivo de los ATM.
de resistencias inusuales y de realizar estudios de
rutina (convencionales) y pruebas no convencionales En el hospital, debemos sensibilizar a los
cuando se requiera (gérmenes multiresistentes). profesionales de salud, pacientes y familiares
mediante campañas o estrategias de marketing
5.2.2. Prevención y control de las social sobre el problema del uso de ATM y la
infecciones resistencia microbiana para lograr el cambio de
actitudes y conducta y especialmente, motivar el
La supervisión del cumplimiento de las medidas cambio de comportamiento hacia una prescripción
para la prevención y control de las infecciones apropiada de ATM, previo a la aplicación de las
intrahospitalarias es sumamente importante medidas de intervención, incluso antes de la
porque evitando la producción y transmisión de capacitación del personal de salud.
las infecciones se disminuye el uso de los ATM y
por lo tanto se disminuye o retrasa la aparición de 5.2.4. Intervenciones educativas al
resistencia microbiana. A pesar de que algunas de Personal de Salud
estas medidas son de aplicación sencilla como el
lavado de las manos, uso de barreras de protección El conocimiento insuficiente sobre las enfermedades
y otros, muchas veces no se cumple porque no infecciosas, diagnóstico diferencial, microbiología
solamente requiere que el personal de salud conozca y tratamiento ATM apropiado son elementos que
la importancia de su cumplimiento o adherencia influyen en las deficientes prácticas de prescripción,
para evitar las infecciones sino que depende de las habiendo una necesidad de información de los
motivaciones y actitudes de estas personas siendo prescriptores que generalmente las instituciones
necesario modificarlas��������������������������
para que haya cambios de dejan desatendidas, la cual es aprovechada por la
comportamiento al respecto. industria farmacéutica para influir en los patrones
de comportamiento de la prescripción.
La implementación de esta estrategia consiste en
poner en práctica la ejecución del programa de Se realizarán intervenciones de capacitación en un
prevención y control de las infecciones propuesta y marco de educación continua en el servicio para
emitida por RM 753-2004/MINSA159. mejorar el desempeño profesional de los actores
involucrados en el uso de los ATM: prescriptores160,
5.2.3. Campañas de sensibilización en el dispensadores, personal de enfermería.
hospital
Para que una intervención de capacitación sea más
La resistencia microbiana es un problema grave de eficaz debe estar centrada a la consecución de un
salud pública, por lo tanto se requiere de campañas
��������� objetivo específico y dirigida a los prescriptores161
sociales para concientizar a los profesionales y dar a que presentan el problema en particular. Las
conocer a la población en general su importancia, conclusiones de las investigaciones de intervención
implicancias y consecuencias, de tal forma que la sobre los hábitos de prescripción han evidenciado

57
que es mas fácil formar hábitos de prescripción 11. Elaboración de guías de tratamiento
adecuados que cambiar los comportamientos de estándar.
prescripción inadecuada, por lo tanto será mas 12. Educación a los pacientes sobre conceptos de
favorable la capacitación de los médicos residentes uso racional de los ATM y la importancia del
y de los médicos recién incorporados al hospital. cumplimiento de los regímenes.
También se ha reconocido la influencia de los líderes 13. Evaluación de las actividades de promoción
de opinión que influyen en la enseñanza o mediante y los incentivos económicos de la industria
su desempeño y que sean abiertos al cambio, farmacéutica sobre las prácticas de
por lo que es recomendable identificar dichas prescripción.
personas para tratar de conseguir su participación
en la mejora de las prácticas de prescripción, lo que La capacitación para los profesionales de Farmacia
repercutirá indirectamente en otros médicos. debe incluir:

Uno de los métodos de capacitación mas eficaces 1. Conceptos generales del uso racional de los ATM.
para mejorar las practicas de prescripción, es la 2. Conceptos sobre resistencia microbiana,
“visita académica” centrada en objetivos específicos; génesis y consecuencias.
puede llevarse a cabo por educadores entrenados, 3. Rol de los dispensadores en el afrontamiento
por líderes de opinión y/o profesionales de salud de la resistencia microbiana.
calificados no relacionados con la industria 4. Diagnóstico y tratamiento de infecciones
farmacéutica, Otros métodos efectivos son la sesión frecuentes.
formativa interactiva y la revisión de casos clínicos 5. Evaluación crítica de la literatura científica.
por pares, basados en problemas concretos de los 6. Uso racional de ATM con fines de profilaxis en
servicios asistenciales. la práctica hospitalaria
7. Educación a los pacientes sobre conceptos de
Las intervenciones educativas sin la participación uso racional de los ATM y la importancia del
activa de los receptores de la misma, como la dis- cumplimiento de los regímenes.
tribución de materiales educativos (audiovisuales, 8. Evaluación de las actividades de promoción y
publicaciones escritas) aisladas no son efectivas, los incentivos económicos de la industria farma-
pero pueden ser útiles como complemento a las céutica sobre las prácticas de dispensación.
modalidades más personalizadas. Sin embargo, por
su menor costo relativo, en los países en desarrollo La capacitación para los profesionales de Enfermería
se realizan con frecuencia. debe incluir:

La capacitación a los profesionales médicos 1. Conceptos generales del uso racional de los
prescriptores comprende: ATM.
2. Conceptos sobre resistencia microbiana,
1. Conceptos generales del uso racional de los ATM. génesis y consecuencias.
2. Conceptos sobre resistencia microbiana, 3. Rol de enfermería en el afrontamiento de la
génesis y consecuencias. resistencia microbiana.
3. Medidas de prevención de enfermedades 4. Rol de enfermería en la prevención y control
infecciosas, incluyendo inmunizaciones. de infecciones nosocomiales.
4. Aspectos sobre el control de infecciones. 5. Importancia del cumplimiento de los
5. Avances en el diagnóstico y tratamiento de regímenes ATM en la prevención de la
infecciones frecuentes. resistencia microbiana.
6. Evaluación crítica de la literatura científica. 6. Diagnóstico y tratamiento de infecciones
7. Diagnóstico de infecciones y la importancia frecuentes.
de los cultivos microbiológicos. 7. Uso racional de ATM con fines de profilaxis en
8. Elección adecuada de los ATM. la práctica hospitalaria
9. Evaluación de la terapia ATM. 8. Educación a los pacientes sobre conceptos de
10. Uso apropiado de ATM con fines de profilaxis uso racional de los ATM y la importancia del
en la práctica hospitalaria. cumplimiento de los regímenes.

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9. Evaluación de las actividades de promoción 3. Infecciones y rol de los ATM.
y los incentivos económicos de la industria 4. Resistencia microbiana.
farmacéutica sobre las prácticas prescriptivas. 5. Ecología: interacción entre los seres humanos
y los microbios.
5.2.5. Intervenciones educativas a la po- 6. Importancia de la adherencia (cumplimiento)
blación atendida en los estableci- de los tratamientos con ATM.
mientos de salud 7. Los peligros de la automedicación.

Se debe tomar en cuenta a la población de personas 5.2.6. Elaboración e implementación de


que acuden a los establecimientos de salud para ser Guías de Tratamiento Estándar
atendidas, porque los pacientes en general consti- locales
tuyen un actor clave en el sistema de salud y en el
uso de medicamentos y ATM. En el uso de ATM in- Las Guías de tratamiento estándar (GTE) son instru-
fluyen la relación entre conocimientos, expectativas mentos desarrollados para ayudar al profesional en
e interacciones entre el prescriptor y el paciente así la toma de decisiones sobre aspectos específicos
como el sistema de salud y el entorno de trabajo. del tratamiento. Los objetivos de su utilización son:
Esta complejidad obliga a desarrollar intervencio- mejorar la calidad de atención, orientar la utilización
nes coordinadas dirigidas tanto a los prestadores de adecuada de recursos diagnósticos y terapéuticos,
atención como a los pacientes, las cuales desempe- mejorar la relación costo efectividad en la toma de
ñan un papel importante en la promoción del uso decisiones y proveer una herramienta educativa. Su
racional de los ATM. Hay estudios que demuestran enfoque debe priorizar la mejora de la calidad de la
que intervenciones complementarias dirigidas a los atención.
pacientes promueven un mejor impacto; asimismo
en el contexto de nuestra sociedad pobre y medi- Los servicios deben confeccionar las guías de
calizada, las personas tienden a sobrevalorar más a tratamiento de las enfermedades de mayor
los medicamentos en general y ATM en particular, lo prevalencia involucrando en su elaboración la
cual puede acentuar la necesidad de medicamentos participación activa del equipo médico involucrado
con que vienen a la atención de salud. Por ejemplo, en su utilización, tomar en cuenta las opiniones de
creer que toda fiebre significa infección y que toda los prescriptores para favorecer su adherencia en su
infección requiere el uso de ATM. aplicación.

Una modalidad de educar es mediante la La selección de tratamientos debe basarse de


comunicación entre el personal de salud acuerdo a los grados de evidencia científica
(prescriptor, dispensador o enfermera) y el disponible y dentro de la realidad local, en la medida
paciente, lo cual no se da con frecuencia debido a de lo posible. Su introducción y difusión debe ser
la escasez de tiempo y a la gran demanda. Debe a través de un lanzamiento oficial combinado
capacitarse y estimular al personal de salud para con un programa de entrenamiento intensivo.
realizar esta actividad y en la medida de lo posible Debe realizarse una supervisión continua y
se debería implementar la ejecución de esta entrenamiento adicional para reforzar su uso.
estrategia priorizando a los pacientes de mayor
riesgo. Por ejemplo, una oportunidad educativa en Las GTE tienen que renovarse a través del tiempo y
hospitalización se presenta en el momento del alta someterse a una revisión regular. La primera revisión
del paciente. debe efectuarse al año (los errores, omisiones
o ambigüedades son frecuentes), luego puede
Otra estrategia de capacitación dirigida a un gran revisarse cada 2-3 años. Deben ser utilizadas para
número de personas es a través de la distribución de entrenamiento y evaluación en servicio así como
boletines, trípticos, periódicos murales, exposicio- base para la supervisión y auditoría.
nes, etc. Entre otros temas a desarrollar tenemos:
El proceso de elaboración es largo y complejo,
1. El rol de la publicidad en el uso de los ATM. por lo cual es recomendable empezar con unas
2. Salud y Medicamentos. cuantas guías:

59
• Elaboración e implementación de las Guías de un infectólogo162,163 o clínico experto, para que
tratamiento estándar de las 3 infecciones de proceda la dispensación del ATM; otra modalidad
mayor prevalencia en el hospital. es limitar su dispensación sólo a las primeras 24-
• Elaboración e implementación de la Guía de 48 horas con justificación del motivo (criterios
profilaxis quirúrgica. diagnósticos clínicos y de laboratorio) y toma
previa de muestras para cultivo, de modo que se
5.2.7. Vigilancia del suministro y uso de inicia el tratamiento empírico y posteriormente
los antimicrobianos podría ser evaluado por el profesional
autorizado.
Para promover la utilización racional de los ATM
en el ámbito hospitalario se requiere una buena Los profesionales de Farmacia tendrán a su cargo
gestión del suministro del ATM que incluye: el control del cumplimiento de las restricciones,
selección, adquisición, distribución, dispensación para lo cual requieren contar con un sistema
del ATM e información al paciente. La selección computarizado para el registro y control de
se realiza al elaborar la lista de ATM de uso la dispensación. Además se debe prever la
local, debe asegurarse la adquisición oportuna disponibilidad de tiempo del(os) médico(s) que
evitando su desabastecimiento en la Farmacia y/o autorizará(n) la prescripción. Al inicio puede
almacén hospitalario, la distribución a las salas de generarse situaciones conflictivas y no lograrse
hospitalización debe ser oportuna para asegurar una buena adhesión de los profesionales, quienes
la administración y cumplimiento del tratamiento consideran que estas intervenciones lesionan su
de los pacientes atendidos por Seguro Integral autonomía, característica de la práctica médica,
de Salud. Además se requiere brindar la debida sin embargo, esta situación dependerá del grado
información a los pacientes dados de alta para el de sensibilización logrado en el equipo médico al
cumplimiento del tratamiento. momento de su implementación.

Una amplia revisión de este proceso se encuentra También se puede limitar la dispensación de
en “La Gestión del Suministro de Medicamentos” de determinados ATM por farmacia a un periodo
MSH-OMS, editado en 200267. de tiempo basado en el diagnóstico establecido,
requiriendo clara justificación si se desea utilizar
5.2.8. Elaboración de la Lista de antimi- por más tiempo (por ejemplo para profilaxis
crobianos de uso local quirúrgica 24 horas, neumonía no complicada 10
días), mecanismos para proponer el cambio a la
En base a los datos del mapa microbiológico administración oral en lugar de la administración
y los patrones de susceptibilidad, el Comité parenteral, justificación si se usa más de dos ciclos
Farmacológico en coordinación con el equipo de ATM por paciente en una hospitalización,
multidisciplinario de contención de la resistencia combinación ATM o dosis diaria inusual de acuerdo
en el hospital elaborará la lista de ATM para uso al diagnóstico (sitio de infección), características
local en el hospital. Esta lista incluirá los ATM del paciente (edad, peso, función renal) o
de reserva o de uso restringido basados en los susceptibilidad del microorganismo. La mejor
criterios epidemiológico y de costo; se recomienda forma de implementar esta medida es por medio
como mínimo que se incluyan los siguientes ATM: de programas electrónicos (software) que permite
vancomicina, quinolonas, cefalosporinas de 3ra. y la suspensión automática de la prescripción no
4ta. generación y carbapenemos94. apropiada.
5.2.9. Medidas regulatorias para el uso 5.2.10. Implementación de formularios
de los antimicrobianos de reserva para la prescripción de los antimi-
crobianos
Algunas de las estrategias para el uso racional de
ATM se basan en políticas restrictivas tales como También podría optarse por utilizar formularios
la autorización para el uso de los ATM de reserva. estructurados. Mediante esta metodología el
Para su aplicación se requiere la aprobación de médico tratante puede prescribir los ATM de

60
uso restringido pero debe justificar su uso con farmacéutica antes de la dispensación, colaborando
el diagnóstico o motivo de uso, microorganismo activamente en la prescripción apropiada, en
sospechoso, sitio de infección, información de la disminución de los errores de medicación,
la recolección de cultivos, así como, describir la interacciones y reacciones adversas. Para ello
indicación, dosis y duración de la administración deben estar o ser capacitados en Farmacia Clínica.
para lo cual se proporcionarán a los prescriptores El sistema de dispensación de los medicamentos
formularios impresos diseñados para orientar y por dosis unitaria es la más recomendada porque
corregir errores de medicación. permite la integración y participación del químico-
farmacéutico en las actividades de seguimiento
Además estos formularios puede ser utilizados y evaluación de la terapia de los pacientes
para la revisión del uso apropiado de los ATMs y hospitalizados.
de adherencia a las guías terapéuticas de modo
que pueda identificarse a los prescriptores 5.2.12. Vigilancia de la reacciones adver-
con prácticas inadecuadas que requieran de sas a los ATM
capacitación, enviar recordatorios para el uso de
las GTE e información de retroalimentación de su La Farmacovigilancia es una disciplina que permite
hábitos de prescripción. supervisar, evaluar, monitorizar el seguimiento de
las pacientes expuestos a los medicamentos una vez
Jasovich164 describe un programa de control de comercializados a través de diferentes métodos de
ATM con libertad de prescripción. La metodología diverso grado de complejidad, siendo la principal
aplicada incluye el acompañamiento del médico la notificación espontánea. A nivel internacional se
tratante por el infectólogo hasta la resolución de viene trabajando de manera organizada a través
la patología infecciosa del paciente, elaboración del Programa de OMS165,166 cuya sede actual está en
por consenso de un formulario institucional, Uppsala, Suecia, la cual cuenta en la actualidad con
normatización de las profilaxis y de los tratamientos más de 75 países participantes, entre ellos el Perú
ATM de patologías prevalentes, uso de formularios desde el 2002.
de pedido de ATM con fundamentación,
discusiones sobre las medidas institucionales En nuestro país la Ley General de Salud (1997)
para cambiar los hábitos prescriptivos, como establece la base legal de responsabilidad y
el uso de ATM orales y devolución de los datos obligatoriedad en relación al reporte de reacciones
a los efectores como instrumento principal para adversas y en 1999 se crea el Sistema Peruano
el cambio de conductas. En este programa el de Farmacovigilancia167. Es conocido que los
médico puede prescribir el ATM que considere eventos adversos relacionados con el uso de
necesario sin restricciones, con el único requisito medicamentos pueden producir: deterioro de
de fundamentar científicamente su pedido en un calidad en la atención médica, incremento en
formulario diseñado para tal fin. La farmacia no morbilidad y mortalidad, alteración permanente de
entregará el ATM si la orden de pedido no ha sido la calidad de vida, incremento de hospitalizaciones,
completada. La aplicación de esta metodología prolongación de la estancia hospitalaria, mayor
demandaría la disponibilidad de un gran número ausentismo laboral, mayor utilización de mayores
de infectólogos pero puede implementarse en recursos sanitarios y el consecuente incremento de
casos muy específicos. costos directos e indirectos.

5.2.11. Dispensación de los antimicrobia- Siendo los ATM uno de los principales grupos
nos: Validación de la prescripción farmacológicos prescritos tanto a nivel ambulatorio
por el químico-farmacéutico como hospitalario y causantes de reacciones
adversas, algunas severas que han motivado el
Las actividades de dispensación implican analizar retiro o limitación del uso de varios ATM, resulta
la prescripción para verificar el cumplimiento de la necesario una especial vigilancia dirigida a ellos
política de medicamentos del hospital: validación, para detectar sobre todo las reacciones adversas
la cual debe ser realizada por el profesional químico graves, por qué se presentan y si son prevenibles,
farmacéutico promoviendo la intervención lo cual permitirá tomar las medidas correctivas

61
pertinentes. Igualmente sirve de base para detectar 5.2.14. Medidas regulatorias de la
señales de reacciones adversas inesperadas que intervención de la industria
alimenten el Sistema de Farmacovigilancia Nacional farmaceutica
e Internacional y como método educativo para
generar la cultura del uso de ATM, ampliando la Uno de los factores que influye en la calidad de la
perspectiva de decidir no únicamente en base a la prescripción, dispensación y uso de los medicamen-
eficacia, sino de un buen balance entre beneficio, tos es la promoción comercial de la industria farma-
seguridad y costo. céutica que frecuentemente propone usos que no
son prudentes, ofrece información parcializada e
5.2.13. Estudios de utilización de los incompleta y utiliza mecanismos de persuasión, a
antimicrobianos menudo no éticos, entre los profesionales y público
en general7. Los criterios éticos desarrollados por la
La Vigilancia del uso de los antimicrobianos OMS122 sirven de base para desarrollar normas so-
comprende la evaluación cuantitativa y cualitativa bre la promoción de medicamentos por la industria
de su utilización. Se realizará un seguimiento de las farmacéutica en el contexto hospitalario.
tendencias de consumo de los antimicrobianos con
la finalidad de advertir cambios en su utilización y su Es necesario revisar las normas para la licencia
correspondencia con los patrones de resistencia y la profesional que exija su participación regular en
prescripción inadecuada. El consumo en pacientes actividades educativas no sesgadas55.
hospitalizados se mide dosis diaria definida/100
Las autoridades del Hospital deben normar las
camas-día, unidad recomendada por la OMS,
actividades de la industria farmacéutica dentro
porque permite realizar comparaciones a través
de los ambientes del hospital, así por ejemplo, las
del tiempo e interinstitucionales. Lo recomendable
actividades de sus representantes deben restringirse
seria analizar los consumos de todos los ATM o en
a un área designada en el hospital con registro de
caso de no ser posible, podría limitarse a evaluar
su identificación, registrar el motivo de la visita a
ATM “trazadores o índices”.
un determinado departamento de la institución,
Los datos consumo de los ATM serán proporcionados con quiénes van a establecer contacto personal, las
por Farmacia a partir de la estadística de actividades de promoción y distribución de materiales
dispensación, para ello es necesario que cuente deben ser con autorización previa de las autoridades
con un programa informático que permita obtener y sin contravenir las políticas locales, deberán estar
la base de datos en unidades de medicamento acorde con las GTE, igualmente las actividades de
consumido y si fuera posible con el respectivo investigación deben ser aprobadas por los entidades
cálculo a DDD/100 camas –día. respectivas, las muestras de los productos deben ser
distribuidas por la farmacia y no directamente en las
La evaluación cualitativa permite identificar áreas de atención al paciente36.
la prescripción inapropiada y cuantificar su
incidencia, además es factible investigar los 5.3. Fase 3: Evaluación de las
motivos de la prescripción lo cual puede ser
abordado en estudios de investigación del
estrategias, recomendaciones
uso de los ATM debido a que su abordaje y y reajustes
procedimiento es mas laborioso. Con fines
de realizar un seguimiento de la variación y La implementación de las estrategias requiere de la
tendencia de los patrones de prescripción se monitorización del proceso y resultados mediante
puede evaluar indicadores de utilización de los indicadores para realizar en base a los hallazgos, los
ATM como: la proporción de ATM seleccionados reajustes necesarios. Se recomienda un mínimo de
adecuadamente en base y la proporción de 3 mediciones de indicadores, como los propuestos
pacientes con esquema global adecuado en la sección VI (Monitoreo de la implementación de
a las guías terapéuticas estandarizadas las estrategias de intervención). El programa deberá
implementadas y aplicadas. ser sostenido a través del tiempo y se continuarán
realizando las mediciones y reajustes periódicamente.

62
5.4. Fases 4, 5 y 6: Expansión Este Modelo Piloto realizado a nivel de Hospitales de
una Red de Lima, podrá servir de base para ampliar
del programa integral de progresivamente el Programa a nivel Nacional, en
contención de la resistencia cada Red Hospitalaria.
microbiana a los hospitales
En cuanto a los costos del Programa, son variables
de la red dependiendo de las características de cada hospital
y de los recursos con los que cuenta. Por tanto, debe
Después de comprobar la efectividad de las definirse el hospital nacional y su red de hospitales
actividades de intervención a nivel del Hospital para la ejecución del piloto. En el hospital nacional se
Nacional del Programa piloto se realizará la debe realizar el diagnóstico situacional de base para
expansión del Programa Integral de Control de las determinar la magnitud o el grado de relevancia de
Resistencia Microbiana a los demás hospitales de los nudos críticos y cómo influyen en la calidad del
la red, para lo cual el Equipo multidisciplinario de uso de ATM y la resistencia microbiana local. Según
la red con la experiencia adquirida se encargará de el diagnóstico encontrado y los recursos disponibles
capacitar a los equipos locales para que ejecuten se plantearán el cuadro de prioridades, necesidades
las intervenciones en cada hospital de red. y estrategias de intervención. Para facilitar la imple-
mentación del Programa, el hospital previamente
Las actividades y estrategias a implementar en cada debe tener recursos humanos con especialización
hospital de la red pueden ser los mismos o se ele- en Infectología, Microbiología, Farmacia Hospitalaria,
girán los más apropiados o se adaptarán de acuer- profesionales con adiestramiento y motivación en el
do a las características del hospital y su diagnóstico uso racional de medicamentos, así como cuadros di-
situacional. El equipo multidisciplinario de red rectivos con visión estratégica.
brindará en todo momento apoyo y asesoramiento
a los equipos locales. Los resultados obtenidos en Por ejemplo, se debe determinar qué recursos,
los hospitales a través de los indicadores locales, equipos e insumos necesita para tener un
serán discutidos y analizados con Equipo multidis- laboratorio equipado óptimamente para realizar
ciplinario de la red. estudios microbiológicos las 24 horas del día.

63
6. Monitoreo de la implementación de
las estrategias de intervención

Todos los indicadores serán medidos mediante el considerando que los escasos recursos deben ser
método de series temporales interrumpidas, que empleados de la manera más eficiente87. El dis-
comprende 3 mediciones periódicas de línea de eño en series temporales interrumpidas es el mé-
base (pre-intervención), 3 mediciones periódicas todo cuasi-experimental más poderoso para eval-
durante la implementación y 3 mediciones periódi- uar efectos longitudinales de las intervenciones. El
cas posteriores (post-intervención). análisis por regresión segmentado es un potente
método estadístico para este tipo de estudio. Se re-
Es indispensable contar con un sistema apropiado comienda su uso para evaluar intervenciones políti-
para monitorear el proceso, de modo que se cas y educativas que tienen como objetivo mejorar
garantice que las intervenciones aplicadas sean la calidad del uso de los medicamentos y/o para la
apropiadas y bien dirigidas, para vigilar su efecto en contención de costos169.
el uso de ATM y en la prevalencia de la resistencia
microbiana. Cabe subrayar que el proceso de El Cochrane EPOC Data Collection Checklist69
establecer prioridades es una guía para poner recomienda un mínimo de 3 valores antes y 3
en práctica las intervenciones y no una serie valores después de una intervención bajo una
de normas rígidas. Es importante comprender evaluación en series temporales interrumpidas.
cuáles son las modalidades de prescripción para La adecuación de la evaluación por variaciones
determinar dónde se pueden poner en práctica las estacionales requiere un horizonte mínimo de 24
intervenciones para mejorar el uso de ATM. Luego meses, considerando un análisis de prescripción
de poner en marcha intervenciones para mejorar de ATM170. Los resultados de los indicadores son
el uso de estos medicamentos, se pueden usar los insumos para el análisis e interpretación de los
mismos indicadores para medir su impacto. fenómenos relacionados con el quehacer de los
servicios de salud, aportan una base objetiva para
Para contribuir a este proceso, se ha definido un realizar la evaluación de las actividades del sistema
enfoque para aplicar la estrategia, e indicadores de de prestación de salud, detectar desviaciones de
seguimiento y resultados. Se debe vigilar el impacto lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de
de las medidas de expansión de las intervenciones medidas dirigidas al mejoramiento de la calidad de
de mejora del uso de los ATM. En particular, deben la atención139.
usar indicadores válidos para controlar el impacto
a largo plazo en la calidad del uso. Tales medidas En el uso de ATM, se considera que una intervención
permitirán evaluar los programas y perfilar es de alto impacto si la mejora alcanzada es mayor del
estrategias basadas en la evidencia39,55,168. 30% en relación al control, es de impacto moderado
entre 10 % a 30% de mejora y es de muy bajo o sin
Las intervenciones que ayuden a limitar la resisten- impacto si es menor del 10%. Igualmente se considera
cia a los ATM deben ser cuidadosamente evaluadas de largo plazo si ha sido evaluado por más de 18
para determinar su efectividad y costo-beneficio, meses62.

65
Indicador del uso de medicamentos: descrito por • Vigilar o supervisar periódicamente las prácticas
RPM – MSH171 como mediciones cuantitativas o cuali- de uso de determinados medicamentos.
tativas del desempeño de determinados aspectos de • Evaluar los efectos de una intervención.
las actividades del hospital relacionadas a la gestión y
uso de los medicamentos, que pueden ser compara- Todos los indicadores serán medidos mediante
dos a través del tiempo. Para considerar su utilidad, el método de Series Temporales Interrumpidas,
debe tenerse en cuenta que señale una dimensión el cual comprende tres mediciones periódicas de
importante del desempeño, que pueda ser medido línea de base, tres mediciones periódicas durante la
a pesar de las limitaciones del tiempo y variación de implementación de las estrategias y tres mediciones
la calidad y disponibilidad de una fuente de datos, periódicas posteriores.
que sea confiable, es decir datos consistentes en
diferentes momentos y con diferentes observadores Los indicadores propuestos predominantemente
así como que sea válido, o sea el indicador debe per- provienen del “Protocolo Estudio sobre la
mitir una interpretación clara y un significado similar prescripción, el uso y las reacciones adversas a los
en diferentes situaciones67. antimicrobianos en pacientes hospitalizados” de
la DIGEMID (P) así como del “Informe Diagnóstico
El empleo de indicadores tiene por objeto172: (identificación de nudos críticos) de la calidad del
uso de los antimicrobianos en cinco hospitales
• Describir las prácticas terapéuticas vigentes. de diferentes niveles de complejidad” (ID) de esta
• Comparar el funcionamiento de determinados consultoría.
servicios o prescriptores.

6.1. Indicadores de Monitoreo

Indicadores de resultado

Vigilancia de resistencia a ATM

4.2.1 Resistencia microbiana de acuerdo a todos los cultivos (ID).


4.2.2 Resistencia microbiana de acuerdo a hemocultivos (ID).

Vigilancia de uso de ATM

2.6.1 Prevalencia de prescripción de ATM (P)


2.6.3 Proporción de ATM prescritos en relación al total de medicamentos prescritos (ID)
2.7.1 Promedio de ATM prescritos por paciente (P)
2.8.1 Proporción de ATM prescritos que pertenecen al PNME (P)
2.9.2 Proporción de ATM administrados adecuadamente con fines profilácticos quirúrgicos (P)
1.2.1 Proporción de ATM prescritos con base microbiológica (P)
2.6.4 Consumo de ATM trazador (DDD / 100 camas día) (ID)
Numerador: Consumo mensual de un ATM trazador (gr) x 100
Denominador: DDD (gr) x 30 x N° camas x % ocupación
2.6.6 Proporción del costo por consumo total de ATM trazadores en relación al costo por
consumo total de todos los medicamentos (trimestral, de ser posible mensual) (ID)

Vigilancia de infecciones intrahospitalarias

4.1.2 Tasa de infecciones intrahospitalarias (ASIS)


4.1.2 Tasa de Mortalidad por Infecciones (ASIS)

66
Indicadores de proceso

Implementación y aplicación de Formulario estructurado para guiar la prescripción de ATM.


8.2.2 Cursos o seminarios talleres de terapia razonada basada en problemas +
Capacitaciones en servicio con casos reales realizados sobre infecciones y uso racional de
ATM (ID)
6.3.4 Implementación, difusión y actualización de Guías de Tratamiento Estándar para las tres
infecciones más importantes (Neumonía, ITU, Sepsis) (ID).
2.4.1 Proporción de ATM seleccionados adecuadamente (P).
2.5.1 Proporción de pacientes con esquema global adecuado (P).
6.3.5 Implementación, difusión y actualización de una Guía de Profilaxis Quirúrgica (ID).
7.1.3 Implementación de sistema de dispensación por dosis unitaria (ID).
Proporción de pacientes hospitalizados con cultivos:
N° pacientes hospitalizados con cultivos realizados
/ N° total de pacientes hospitalizados y/o por infecciones
5.2.1 Actividades de vigilancia epidemiológica (Activa, selectiva, pasiva) (ID)
5.2.2 Actividades de prevención y control de IIH (ID)
5.4.1 Difusión de información sobre el mapa microbiológico (ID)
9.1.2 Frecuencia de hemocultivos en pacientes con infecciones intrahospitalarias: (ID)
Proporción de pacientes con IIH con hemocultivos realizados
/ N° total de pacientes con IIH

INDICADORES DE MONITOREO: CUADRO EXPLICATIVO

INDICADORES DE RESULTADO

Indicador Numerador Denominador Interpretación


Vigilancia de Resistencia a ATMª
Proporción de Número de pacientes Número de Ofrece información acerca
resistencia microbiana hospitalizados con pacientes del perfil de resistencia
de acuerdo a todos los cultivo positivo para hospitalizados con microbiana en las bacterias
cultivos una determinada cultivo positivo para aisladas en el hospital ª
bacteria resistente a esta bacteria
un ATM específico*
Proporción de Número de pacientes Número de Ofrece información acerca
resistencia microbiana hospitalizados pacientes del perfil de resistencia
de acuerdo a los con uno o más hospitalizados microbiana en las bacterias
hemocultivos hemocultivos con uno o más aisladas en el hospital ª
positivos para una hemocultivos
determinada bacteria positivos para esta
resistente a un ATM bacteria
específico*
Vigilancia de Uso de ATM
Prevalencia de Número de pacientes Número total de Ofrece información acerca de
prescripción de ATM con prescripción de pacientes con y sin la proporción de pacientes
ATM prescripción de ATM que reciben ATM con relación
al total de pacientes

67
Indicador Numerador Denominador Interpretación
Proporción de ATM Número de ATM Número total de Ofrece información acerca
prescritos en relación al Prescritos medicamentos de la proporción de
total de medicamentos prescritos prescripción de ATM con
prescritos relación a la prescripción de
medicamentos en general
Promedio de ATM Número total de ATM Número de Proporciona información
prescritos por paciente Prescritos pacientes con ATM sobre el uso combinado de
ATM por paciente
Proporción de ATM Número de ATM Número total de Ofrece información acerca
prescritos que prescritos que ATM prescritos del grado de adherencia de
pertenecen al PNME pertenecen al PNME los prescriptores con relación
al PNME
Proporción de ATM Número total de ATM Número total de Ofrece información acerca del
administrados administrados en el ATM administrados momento adecuado en que
adecuadamente con momento adecuado con fines se administra el ATM con fines
fines profilácticos en intervenciones profilácticos en profilácticos quirúrgicos
quirúrgicos quirúrgicas intervenciones
quirúrgicas
Proporción de ATM Número total de ATM Número total de Ofrece información acerca de la
prescritos con base prescritos con ATM prescritos con magnitud del sustento microbi-
microbiológica sustento fines de tratamiento ológico al prescribir un ATM
microbiológico
Consumo de ATM Consumo mensual de Dosis Diaria Definida Ofrece información acerca
trazador(es) (DDD / un ATM trazador(es) (gr) x 30 x Nº camas x de la magnitud del consumo
100 camas día) (gr) x 100 % ocupación mensual de ATM trazador(es)
Proporción del costo Costo por consumo Costo total por Ofrece información acerca
por consumo total de total de ATM consumo de todos de la proporción del costo
ATM trazadores en trazadores los medicamentos de ATM trazadores con
relación al costo total relación al costo total de los
por consumo de todos medicamentos
los medicamentos
Vigilancia de Infecciones Intrahospitalariasª
Prevalencia de Número de pacientes Número total de Ofrece información acerca de
infecciones con IIH pacientes la prevalencia de IIH
intrahospitalarias hospitalizados
Tasa de letalidad por Número de pacientes Número total de Ofrece información acerca de
infecciones IIH fallecidos por pacientes con la magnitud de la letalidad
infecciones IIH x 100 infecciones IIH debida a las infecciones IIH
* En los indicadores 4.2.1 y 4.2.2 del Producto 1 desarrollados en el Producto 2, se recomiendan las bacterias
(inclusive enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido) y sus respectivos ATM
a vigilar.

ª En la vigilancia de la resistencia microbiana se consideran los microorganismos aislados en cultivos,


identificados como agentes causales de infecciones intrahospitalarias y de la comunidad, que presenten
resistencia a ATM (especialmente ATM trazadores); entonces puede ser indicador de vigilancia tanto de
resistencia microbiana como de infecciones intrahospitalarias. En cada hospital para una mayor precisión
la vigilancia debe incluir a los principales microorganismos aislados a nivel de servicios asistenciales
(ejemplo: enterococo en la unidad de cuidados intensivos, pseudomonas aeruginosa en la unidad de
neonatología, etc.)

68
INDICADORES DE PROCESO

Indicador Numerador Denominador Interpretación


Proporción de formular- Formularios Formularios Ofrece información
ios estructurados para estructurados estructurados acerca de la ejecución
guiar la prescripción de implementados y programados de esta estrategia
ATM implementados y aplicados gerencial
aplicados
Proporción de Cursos o Número de cursos o Número de cursos o Ofrece información
seminarios talleres de seminarios talleres seminarios talleres acerca de la ejecución
terapia razonada basada realizados programados de estas estrategias
en problemas educativas
identificados Proporción
de Capacitaciones en Número de
servicio con casos reales Número de capacitaciones en Ofrece información
sobre infecciones y capacitaciones en servicio programadas acerca de la ejecución
uso racional de ATM servicio realizadas de estas estrategias
realizadas educativas
Proporción de Guías de Número de Guías de Número de Guías de Ofrece información
Tratamiento Estándar Tratamiento Estándar Tratamiento Estándar acerca de la ejecución
para las tres infecciones para las tres infecciones para las tres infecciones de esta estrategia
más importantes más importantes más importantes gerencial
(Neumonía, ITU, (Neumonía, ITU, Sepsis) (Neumonía, ITU,
Sepsis) elaboradas, elaboradas, Sepsis) programadas
actualizadas, difundidas actualizadas, difundidas
e implementadas e implementadas
Proporción de ATM Número total de ATM Número total de ATM Ofrece información
seleccionados seleccionados prescritos acerca del criterio del
adecuadamente adecuadamente prescriptor respecto a
la selección del ATM
Proporción de pacientes Número de pacientes Número total de Ofrece información
con esquema global con esquema global pacientes con acerca de la calidad de
de tratamiento ATM de tratamiento ATM tratamiento ATM la prescripción de
adecuado calificado como adecuado ATM
Proporción de Guías de Número de Guías de Número de Guías de Ofrece información
Profilaxis Quirúrgica Profilaxis Quirúrgica Profilaxis Quirúrgica acerca de la ejecución
elaboradas, elaboradas, actualizadas, programadas de esta estrategia
actualizadas, difundidas difundidas gerencial
e implementadas. e implementadas
Proporción de servicios Servicios del Hospital Servicios del Hospital Ofrece información
del hospital con sistema con Sistemas de con Sistemas de acerca de la ejecución
de dispensación de dispensación de dispensación de de esta estrategia
medicamentos en dosis medicamentos en dosis medicamentos en dosis gerencial
unitaria implementado unitaria implementados unitaria programados
Proporción de pacientes Número de pacientes Número total de Ofrece información
hospitalizados con hospitalizados con pacientes acerca del grado de
cultivos cultivos realizados hospitalizados (y/o cobertura de cultivos
hospitalizados por en pacientes
infecciones) hospitalizados

69
Indicador Numerador Denominador Interpretación
Proporción de Actividades de vigilancia Actividades de Ofrece información
actividades de vigilancia epidemiológica vigilancia acerca de la ejecución
epidemiológica (activa, realizadas epidemiológica de estas actividades
selectiva, pasiva) programadas
realizadas
Proporción de Actividades de Actividades de Ofrece información
actividades de prevención y control prevención y control acerca de la ejecución
prevención y control de IIH realizadas de IIH programadas de estas actividades
de IIH realizadas
Mapa microbiológico Mapa microbiológico Mapa microbiológico Ofrece información
elaborado y difundido elaborado y difundido programado acerca de la ejecución
de esta estrategia
gerencial
Proporción de Número de pacientes Número total de Ofrece información
hemocultivos en con IIH con pacientes con IIH acerca del grado de
pacientes con IIH hemocultivos realizados cobertura de
hemocultivos en
pacientes con IIH

70
7. Matriz de nudos críticos, estrategias
e intervenciones para el uso racional
de antimicrobianos en hospitales

Impacto
Nudo Crítico Estrategia e Intervención* Prioridad**
Potencial***

Primer Actor: Profesional Prescriptor

Conocimientos insuficientes Educativas – Regulatorias


del proceso diagnóstico y Objetivo: Promover el uso apropiado
terapéutico, con un deficiente de los ATM a través de educación
concepto del uso racional profesional continua y cursos en base a
de ATM, por lo cual actúa la farmacoterapia orientada a problemas.
basado en la predominancia - Formación del Personal de Salud: Primera Mediano
del criterio clínico empírico Conferencias / Reuniones educativas
para la prescripción del / Clases / Sesión o reunión didáctica
ATM sin una definición / Simposios / Debates / Discusiones /
precisa ni consensuada, cuya Procesos de consenso local.
consecuencia es la prescripción Estudios de casos y hojas de trabajo.
inadecuada de ATM. Trabajos en grupo / Talleres
interactivos / Seminarios /
Interpretación de papeles.
- Métodos Basados en el Encuentro Primera Alto
Discordancia entre la actitud
Personal:
médica y la práctica lo cual
Interacción o visita “cara a cara”
se refleja en un inadecuado
(“face to face” o detailing academic
afrontamiento ante la
educational outreach visits).
incertidumbre diagnóstica, el
- Materiales Educativos Impresos: Segunda Bajo
insuficiente conocimiento del
Publicaciones médicas clínicas
nivel de apoyo diagnóstico
/ Boletines de medicamentos y
e incluso la desconfianza en
terapéutica / Folletos farmacéuticos /
los resultados de laboratorio,
Prospectos.
generando una baja frecuencia
- Monitoreo, Supervisión Clínica, y Tercera Alto
de solicitud de cultivos previo al
Retroalimentación del Desempeño °
inicio de la terapia ATM a pesar
- Control de la Promoción de ATM por la Primera Mediano
de conocer su importancia.
Industria Farmacéutica °

71
Impacto
Nudo Crítico Estrategia e Intervención * Prioridad**
Potencial***
Segundo Actor: Hospital
Trabajo no coordinado (tipo - El Programa de Contención de la Fundamen- Alto
compartimentos estancos) Resistencia Microbiana como base para la tal t
entre las áreas involucradas formación del Equipo Multidisciplinario
en el proceso de uso de ATM: para el Uso Apropiado de ATM y la
departamentos asistenciales Contención de la Resistencia Microbiana
con sus servicios de hospital- a partir del Comité de Control de
ización (medicina, pediatría, Infecciones Intrahospitalarias: médico
cirugía, gineco-obstetricia), infectólogo, microbiólogo, epidemiólogo,
departamentos de apoyo químico-farmacéutico, médico
(laboratorio y microbiología, internista, pediatra, cirujano general,
diagnóstico por imágenes, gineco-obstetra, enfermera (el químico
farmacia), oficinas técnicas farmacéutico y un médico asistencial
(epidemiología, estadística) también son integrantes del Comité
y comités técnicos (farma- Farmacológico). °
cológico y de control de in-
fecciones intrahospitalarias).
Limitaciones de recursos - Fortalecimiento de los servicios de ayuda Funda- Alto
de los servicios de ayuda diagnóstica, especialmente Microbiología: ° mental
diagnóstica en personal, Cobertura de atención permanente.
equipo e insumos (por Personal suficiente y con capacitación
ejemplo cobertura de continua.
cultivos en variedad y Garantizar equipamiento óptimo y calidad
tiempo), así como una de insumos.
información deficiente - Vigilancia epidemiológica de infecciones Primera Mediano
o ausente del perfil (con énfasis en intrahospitalarias). °
epidemiológico clínico, - Vigilancia microbiológica y determinación Primera Alto
perfil microbiológico y del mapa microbiológico (con énfasis en
de resistencia microbiana. resistencia). °
- Sistema de reporte microbiológico selec- Segunda Mediano
tivo de ATM. °
- Fortalecimiento y vigilancia del Primera Alto
Suministro.
- Evaluación del consumo de ATM por el Primera Mediano
Sistema de Dosis Diaria Definida.
Debilidad intrínseca de - Fortalecimiento del Comité Farmacológico Primera Mediano
los comités técnicos, para el Uso Racional de Medicamentos
con un pobre o nulo (ATM en particular).
funcionamiento debido a - Fortalecimiento del Comité de Control Funda- Alto
la escasa capacitación de de Infecciones Intrahospitalarias para el mental t
sus miembros, carencia de afrontamiento de las IIH y la resistencia
tiempo propio asignado, microbiana y ampliación de sus funciones
recursos insuficientes, falta hasta convertirse en la base del Equipo
de incentivos e incluso no Multidisciplinario del Programa de Con-
tienen personal designado. tención de la Resistencia Microbiana, dan-
do énfasis al trabajo integrado y evitando
la duplicación de funciones. °

72
Impacto
Nudo Crítico Estrategia e Intervención * Prioridad**
Potencial***
Existencia de pocas guías - Guías de Tratamiento Estándar. ° Primera Alto
de tratamiento estándar - Guía de Profilaxis Quirúrgica. ° Primera Alto
y de profilaxis quirúrgica, - Lista Institucional de ATM (basado en Segunda Mediano
las cuales además están PNME) correlacionado con Guías.
desactualizadas y no se - Formularios estructurados para guiar la Segunda Mediano
aplican sistemáticamente; prescripción de ATM y supervisión de ATM
sólo hay algunas guías de uso restringido.
nacionales que tampoco (Elaboración, implementación, difusión,
se aplican regularmente, validación y actualización de las Guías y
carencia que tiende a lista de ATM mediante un proceso con
perpetuarse porque no participación activa de los prescriptores,
hay un esfuerzo sostenido basada en evidencias científicas y en el
para la elaboración, perfil de resistencia local)
implementación o
actualización de las pocas
guías existentes de años
anteriores.
Falta de priorización del - Política Nacional de Medicamentos con Fundamen- Alto
problema de la resistencia una Política Nacional de Antimicrobianos tal
microbiana y el uso racional que priorice el Uso Racional de ATM en
de ATM dentro del plan el contexto de un Programa Nacional de
estratégico institucional y Contención de la Resistencia Microbiana. °
los indicadores de gestión. - Determinación de indicadores para vigilar Primera Alto
y evaluar los efectos de las estrategias. °
Tercer Actor: Paciente
Escasos recursos - Cobertura de cultivos y terapia ATM por Primera Mediano
económicos para poder SIS efectivo y ampliado. °
asumir el costo de los - Apoyo de otras organizaciones públicas Tercera Mediano
exámenes de laboratorio, y privadas, nacionales e internacionales,
cultivos así como el canalizado a través del Programa
tratamiento ATM, Nacional de Contención de la Resistencia
problemas que trascienden Microbiana. °
en el proceso de decisión
diagnóstica y terapéutica.
Escaso nivel de Educativas:
conocimiento, hábitos Objetivo: Sensibilizar a los usuarios respecto
inadecuados y al uso apropiado de los medicamentos y
percepciones erradas sobre promover el compromiso del paciente en el
enfermedades infecciosas, cumplimiento de la terapia ATM
rol de ATM y su uso n - Educación al paciente y familiares durante Primera Mediano
el proceso de atención, especialmente en
la Prescripción / Dispensación.
- Materiales educativos. Segunda Bajo

* La implementación de las Estrategias e Intervenciones debe ser liderada y sistematizada por el


Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.
** La prioridad se ha basado de acuerdo con los requisitos básicos necesarios, secuencia lógica,
factibilidad, importancia, nivel de desarrollo (fases o etapas) del programa propuesto. Grados de
prioridad: Fundamental (básica), Primera (alta). Segunda (media), Tercera (baja).

73
*** No existen evidencias consistentes respecto a las intervenciones más importantes de mayor efecto. El
impacto real sobre el uso apropiado de ATM y la contención de resistencia dependerá que se ejecuten
las diversas estrategias de manera coordinada y sostenibles en el tiempo. Se debe considerar además
la relación costo / efectividad bajo la perspectiva del sistema de salud pública. Grados de Impacto
potencial: Alto, Mediano, Bajo.
º Estrategias para mejorar el uso de ATM que no están en el ámbito exclusivo de la DIGEMID y que
pertenecen al contexto de un Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.
t Es la estrategia principal.
n Nudo crítico no abordado directamente en la consultoría, pero reconocido ampliamente en la
literatura, cuyo afrontamiento contribuye al mejoramiento del uso apropiado de ATM.

ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES PARA EL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS


EN HOSPITALES Y PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN

ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
PRIMER ACTOR: PROFESIONAL PRESCRIPTOR
Educativas – Regulatorias ** Programa de Capacitación

- Formación del Personal Objetivo: Promover el uso apropiado de los ATM a través de educación
de Salud: profesional continua y cursos en base a la farmacoterapia orientada a
Conferencias / Reuniones problemas.
educativas / Responsable: Equipo Multidisciplinario, Oficina de Capacitación y
Clases / Sesión o reunión Docencia
didáctica / Auspicio académico: OPS, IDREHH, Universidades de reconocido prestigio,
Simposios / Debates / Dis- otras instituciones
cusiones / Apoyo: Equipo docente universitario de post-grado, infectólogos
Procesos de consenso local. docentes, profesionales entrenados en la enseñanza del uso racional de
Estudios de casos y hojas medicamentos y farmacoterapia racional (Guía de la buena prescripción o
de trabajo. prescripción razonada, Manual de Buenas Prácticas de Prescripción)
Trabajos en grupo / Talleres Evaluación: en base a indicadores de uso de ATM así como exámenes de
interactivos / conocimiento y actitudes al personal profesional (ejemplo: Cuestionario
Seminarios / Interpretación Estructurado de Conocimientos y Prácticas, Producto 1) de aplicación
de papeles. anual.
Motivación: incorporación del programa de capacitación en el proceso de
recertificación profesional por parte de los Colegios Profesionales.
1. Dirigido a: Equipo Muldisciplinario de Red (Comité de Control de
Infecciones Intrahospitalarias), Comité Farmacológico y líderes locales
Temario: (página 49 - 50)
Resistencia microbiana, importancia y contención. Proceso diagnóstico
de infecciones y la importancia de los cultivos microbiológicos. Uso
racional y apropiado de ATM. Evaluación crítica de la literatura científica.
Rol de la industria farmacéutica, influencia y promoción. Medidas de
prevención de enfermedades infecciosas.
Vigilancia de la resistencia microbiana. Vigilancia del uso de los ATM.
Vigilancia de reacciones adversas.
Elementos para la elaboración de guías de tratamiento estándar.
Duración: Dos días
Meta: 100 % de los profesionales del Equipo Muldisciplinario de
Red (Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias), Comité
Farmacológico y líderes locales incluidos en el programa.

74
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
2. Dirigido a: profesionales de salud prescriptores, dispensadores y
administradores de los ATM del hospital
Apoyo como réplica: Equipo Multidisciplinario de Red,Comité
Farmacológico y líderes locales
Temario: (página 53 - 54)
Conceptos generales del uso racional de los ATM. Conceptos sobre
resistencia microbiana, génesis y consecuencias. Rol de los profesionales
de la salud en el afrontamiento de la resistencia microbiana. Rol de
los profesionales de la salud en la prevención y control de infecciones
nosocomiales. Medidas de prevención de enfermedades infecciosas,
incluyendo inmunizaciones, aspectos sobre el control de infecciones.
Diagnóstico y tratamiento de infecciones frecuentes. Diagnóstico de
infecciones y la importancia de los cultivos microbiológicos. Evaluación
crítica de la literatura científica. Elección adecuada de los ATM. Evaluación
de la terapia ATM. Importancia del cumplimiento de los regímenes ATM en
la prevención de la resistencia microbiana. Uso apropiado de ATM con fines
de profilaxis en la práctica hospitalaria. Elaboración de guías de tratamiento
estándar. Educación a los pacientes sobre conceptos de uso racional de los
ATM y la importancia del cumplimiento de los regímenes. Evaluación de
las actividades de promoción y los incentivos económicos de la industria
farmacéutica sobre las prácticas de prescripción, dispensación.
Duración: Un día (50% con temas generales y 50% específicos para cada
profesión).
Meta: 50% del personal profesional en 3 meses (dividido en 6 a 12 grupos)
Se sugiere una segunda capacitación similar como complementación
(3–6 meses después)
El abordaje de los temas en forma secuencial y priorizados de acuerdo
a las necesidades del hospital.

Actividades Educativas Periódicas: la programación y secuencia serán defin-


idas por el Equipo Multidisciplinario y los miembros de apoyo, se sugiere
una frecuencia semanal.

- Métodos Basados en el Responsable: Equipo Multidisciplinario, Oficina de Capacitación y Docencia


Encuentro Personal: In- Apoyo: dos profesionales especialistas en ciencias de la conducta y en
teracción o visita “cara a marketing social.
cara” (“face to face” o de- Preparación de un grupo de profesionales de salud prescriptores y
tailing academic o educa- dispensadores recién egresados, quienes asumirán el rol de “visitadores
tional outreach visits). médicos” interactuando con los prescriptores para promocionar el uso
apropiado y racional de ATM.
Temario: uso racional de ATM, resistencia microbiana, estrategias de mar-
keting social y cambio de conducta
Materiales: elaboración de textos y gráficos didácticos y atractivos
Evaluación de las Estrategias: frecuencia semestral–anual
De acuerdo al problema identificado se podrá medir el uso de ATM a través
de los Indicadores de Vigilancia de Uso de ATM (Sección VII: Monitoreo
de la Implementación de las Estrategias de Intervención ): Prevalencia de
prescripción de ATM. Proporción de ATM prescritos en relación al total de
medicamentos prescritos.
Proporción de ATM prescritos que pertenecen al PNME. Proporción de ATM
administrados adecuadamente con fines profilácticos quirúrgicos. Proporción
de ATM prescritos con base microbiológica. Consumo de ATM trazadores.

75
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
- Materiales Educativos Boletín Epidemiológico y Microbiológico del Hospital
Impresos y/o electrónic- Responsable: Equipo Multidisciplinario, Oficina de Epidemiología,
os: Publicaciones médi- Departamento de Apoyo al Diagnóstico (Servicio de Microbiología
cas clínicas / Boletines de Clínica)
medicamentos y terapéu- Internet: Boletín electrónico con acceso desde página web del Hospital
tica / Folletos farmacéuti- Auspicio: OGE, INS, DGSP
cos / Prospectos. Frecuencia: trimestral (impreso), mensual (electrónico)
Acceso a redes HINARI – OMS, Cochrane
Acceso a Centros de Información de Medicamentos (DIGEMID, FDA, BNF,
etc.) y convenio con Universidades, Sociedades Científicas, etc.

- Monitoreo, Supervisión Reuniones de evaluación de casos representativos o casos problema.


Clínica y Retroaliment- Responsable: Dirección del Hospital, Equipo Multidisciplinario, Comité
ación del Desempeño: Farmacológico
actividades orientadas a Participación: profesionales asistenciales de los servicios involucrados en
fortalecer aspectos forma- el proceso de diagnóstico y tratamiento.
tivos y educativos en los Temario: Evaluación de casos representativos (con información proveniente
prescriptores, identificar de las historias clínicas, base de datos computarizados y/o seguimiento
problemas y proponer es- clínico de los pacientes) e identificar los problemas, limitaciones y/o errores
trategias de solución en el manejo y el proceso de atención. Ejemplos: casos de mortalidad por
infecciones intrahospitalarias o de la comunidad, uso de ATM en ausencia de
procedimientos diagnósticos, uso concurrente de más de 2 ATM durante una
hospitalización, uso de ATM por más de 21 días, etc.
Número: uno a dos casos por reunión
Duración: Sesiones de 120 minutos
Frecuencia: cada 15– 30 días

- Control de la Promoción Aplicación de los Criterios éticos para la Promoción de Medicamentos


de ATM por la Industria OMS 1988, Guías de American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) y
Farmacéutica. Universidad de Utah
Responsable: Dirección del Hospital, Equipo Multidisciplinario y Comité
Farmacológico
Actividades: Difusión de documentos técnicos al personal prescriptor
Ejecución: un semestre
Monitoreo: Verificar conocimiento y actitudes a través de encuestas
(ejemplo: preguntas 14 y 15 del Cuestionario Estructurado de Conocimientos
y Prácticas, Producto 1)
Temario: Normas éticas internacionales vigentes. Discusión e implementación
de normas locales sobre la actividad de los representantes de los laboratorios,
entrega de muestras médicas e incentivos por prescripción.
Evaluación del material de información antes de permitir su difusión a
pacientes y profesionales de la salud.
Conocimiento de las modificaciones obligatorias sobre advertencias
en los rotulados e insertos. Análisis crítico de la literatura científica y
calidad de información. Impacto de la promoción farmacéutica sobre el
comportamiento de los profesionales.
Medidas administrativas complementarias
Directiva aprobada por resolución directoral regulando:
La restricción de actividades de los representantes a un horario y área des-
ignada en el hospital.
Los materiales de promoción de la industria farmacéutica deberán ser apro-
bados por la Dirección, previa evaluación del Equipo Multidisciplinario y/o
Comité Farmacológico.

76
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
SEGUNDO ACTOR: HOSPITAL
- El Programa de Conten- Constitución del Equipo Multidisciplinario.
ción de la Resistencia Mi- Reconocimiento oficial.
crobiana como base para Distribución de responsabilidades.
la formación del Equipo Capacitación inicial (ver programa de capacitación para Primer Actor,
Multidisciplinario para el numeral 1).
Uso Apropiado de ATM y Involucramiento de líderes locales.
la Contención de la Resis- Capacitación del personal asistencial: apoyo como réplica (ver programa
tencia Microbiana a partir de capacitación para Primer Actor, numeral 2)
del Comité de Control de Reuniones periódicas de coordinación y retroalimentación (semanal -
Infecciones Intrahospi- bisemanal)
talarias: Conformado por Reuniones periódicas con el personal profesional asistencial (cada 1
médico infectólogo, mi- - 2 meses) de difusión y discusión del perfil de morbilidad y mortalidad por
crobiólogo, epidemiólogo, infecciones, perfil microbiológico y de resistencia a ATM.
químico-farmacéutico, Responsable: Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias (Equipo
médico internista, pediatra, Multidisciplinario), Comité Farmacológico y Oficina de Epidemiología
cirujano general, gineco- Temas: Difusión y discusión del perfil de morbilidad y mortalidad por
obstetra, enfermera (el infecciones, perfil microbiológico y de resistencia a ATM. Identificación de
químico farmacéutico y un problemas durante el proceso de atención susceptibles de afrontamiento
médico asistencial también y mejoramiento.
son integrantes del Comité Duración: 120 minutos
Farmacológico)
- Fortalecimiento de los Responsable: Dirección del Hospital, Departamento de Apoyo al
servicios de ayuda diag- Diagnóstico: Servicio de Microbiología
nóstica, especialmente Financiamiento: recursos propios, SISMED, SIS (incluir en la atención por
Microbiología: SIS el costo de los cultivos).
Procurar financiamiento externo: proyectos, ONGs que trabajen con el
MINSA.

- Garantizar equipamiento En hospitales nacionales y regionales de referencia:


óptimo y calidad de insu- Se realizará el diagnóstico situacional del Servicio de Microbiología y otras
mos. áreas de ayuda diagnóstica para determinar las necesidades en recursos
humanos, equipos, insumos e infraestructura, utilizando un instrumento
previamente diseñado (referencias: documentos técnicos del INS,
Cuestionario dirigido anexo 13, Producto 1).

- Personal suficiente y con Apoyo: Personal del INS, del laboratorio referencial, etc.
capacitación continua. Meta: 100 % del personal de laboratorio de hospitales con capacitación
adecuada.
Temas: complementación según el diagnóstico situacional.
Procedimiento de la toma de muestra para mejorar la calidad de las
muestras con el objetivo de obtener resultados confiables. Toma de
muestras por métodos invasivos. Entrenamiento del personal médico y
de enfermería para la toma apropiada de los materiales y conservación
adecuada fuera del horario de atención del laboratorio.
Frecuencia: definida por la Jefatura del Servicio en coordinación con la
Oficina de Capacitación del INS
Modalidad: capacitación en servicio, pasantías en el INS, etc.
Evaluación: examen de conocimientos y competencias con frecuencia semestral.

77
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
- Cobertura de atención Ampliar la cobertura del Servicio a 24 horas de atención para pacientes
permanente. hospitalizados y de emergencia
Actividades: Organización (incremento de horas de trabajo y/o personal,
materiales, etc.) para toma de muestras biológicas y ejecución de cultivos.
Meta: luego de 1 año: Incremento de 100 % (duplicar cifra basal) de pacientes
con diagnóstico clínico – laboratorial de enfermedades infecciosas en
quienes se realizaron cultivos antes de iniciar la terapia ATM.
Subsecuente incremento de 25 % de prescripciones de ATM en pacientes
hospitalizados con base o diagnóstico microbiológico (de acuerdo al
rendimiento promedio de los cultivos).

Hospitales periféricos o de apoyo: trabajarán en coordinación con


sus hospitales de referencia para derivar las muestras de los casos de
emergencia o de hospitalización que lo requieran, así como para la
capacitación del personal con características similares descritas.

- Vigilancia epidemiológi- Responsable: Oficina de Epidemiología


ca de infecciones (con Herramientas: Uso de Manuales de: Organización y Funciones, Prevención
énfasis en intrahospi- y Control de Infecciones Intrahospitalarias, Vigilancia Epidemiológica de
talarias). Infecciones Intrahospitalarias, Capacitación Tutorial del Sistema Informático
para la Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias
Meta: Integrarse a la Red de Vigilancia, con información permanente de
acuerdo a criterios establecidos por la OGE
Apoyo: Capacitación por OGE, INS, expertos en el tema
Dirigido a: Personal de Epidemiología, Comité de Infecciones Intrahospi-
talarias (Equipo Multidisciplinario), Personal de Laboratorio, entre otros.
Frecuencia: cada 6 meses
Duración: 1 día.
Evaluación: En base a indicadores (referencia documentos técnicos OGE),
ejemplo:
Proporción de hospitales que se integran a la Red de Vigilancia

- Vigilancia microbiológi- Responsable: Departamento de Apoyo al Diagnóstico: Servicio de


ca periódica y determi- Microbiología
nación del mapa micro- Herramientas: Manual de Procedimientos para la Prueba de Sensibilidad
biológico (con énfasis en Antimicrobiana por el Método de Disco Difusión (INS 2002). Manual de
resistencia microbiana). Procedimientos Bacteriológicos e Infecciones Intrahospitalarias (INS
2001). Otros documentos técnicos. Propuesta de mapa proporcionado por
el Instituto Nacional de Salud.
Meta: Contar con Mapa Microbiológico del Hospital
Difusión: bimestral (hospitales nacionales o cabeza de red), semestral (en
hospitales periféricos)
Dirigido a: Personal que prescribe, dispensa y administra ATM en el
Hospital, administradores, comités técnicos, Departamento de Farmacia,
de Laboratorio entre otros que se consideren importantes.
Requisito deseable: Contar con Whonet operativo

78
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
- Sistema de reporte mi- Elaboración y difusión periódica
crobiológico selectivo de Responsable: Departamento de Apoyo al Diagnóstico: Servicio de
ATM (los equipos técnicos Microbiología
del establecimiento po- Actividad: coordinación con Equipo Multidisciplinario y comités técnicos
drán identificar determi- para seleccionar ATM cuya sensibilidad serán monitoreadas y reportadas
nados microorganismos periódicamente
que ameriten un segui- Frecuencia: bimestral (hospitales nacionales o cabeza de red), semestral
miento más cercano. Esto (hospitales periféricos)
según la realidad de cada
establecimiento)

- Fortalecimiento y vigi- Elaboración del Petitorio Institucional en base al PNME.


lancia del Suministro de Responsable: Comité Farmacológico
medicamentos, en espe- Apoyo: profesionales especialistas del Hospital
cial ATM. Duración: Máximo 6 meses
Meta: Listado de Medicamentos y ATM institucional que oriente a una
apropiada prescripción
Revisión: Cada 2 años
Mejoramiento del Proceso de Adquisiciones.
Responsable: Departamento de Farmacia, Oficina de Logística, Dirección
Administrativa
1. Actividad: Elaboración de catálogo de especificaciones técnicas de los
ATM que utiliza el hospital
Duración: 3 meses
Utilizar: Base de datos de adquisiciones nacionales, base de datos de
adquisiciones de otros hospitales, formulario de medicamentos, PNME,
otros.
Validación: DIGEMID
2. Actividad: Listado Actualizado de Precios Referenciales
Responsable: Oficina de Logística del Hospital
Herramientas: Observatorio de Precios de la DIGEMID, otras fuentes.
Actualización: Permanente (mensual)
Evaluación: Trimestral a través de Indicadores del SISMED
Responsable de Evaluación: Dirección del Hospital, Equipo Multidiscipli-
nario, Departamento de Farmacia
Aplicación de las Buenas Prácticas de Almacenamiento.
Responsable: Dirección del Hospital , Departamento de Farmacia.
Lugar: Departamento de Farmacia, Almacén Especializado de Medica-
mentos
Financiamiento: recursos del Hospital, SISMED
Evaluación: Anual a través de indicadores del SISMED
Garantizar la dotación de stock suficiente en Farmacia Central y de
Emergencia.
Responsable: Dirección del Hospital, Departamento de Farmacia y Oficina
de Logística.
Monitoreo: a través de indicadores de disponibilidad del SISMED
Frecuencia: evaluación trimestral de indicadores

79
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
- Evaluación del consumo Adopción del sistema por el Departamento de Farmacia.
de ATM por el Sistema de Responsable: Departamento de Farmacia, Dirección del Hospital
Dosis Diaria Definida. Actividades:
1º Definir listado de ATM trazadores en base a criterios establecidos y
concordados con los comités técnicos (ejemplo: ATM de mayor consumo,
ATM del petitorio, ATM de uso restringido o de reserva, etc.)
2º Establecer DDD para listado de ATM trazadores del hospital (aplicar
metodología de OMS)
Frecuencia de Evaluación: semestral
Fuentes: Recetas estandarizadas, Historias Clínicas, registro electrónico de
consumos de ATM.
Requisito deseable: registro electrónico del consumo de los ATM para
optimizar el cálculo de DDD

- Fortalecimiento del Co- Los Comités Técnicos deben formar parte del organigrama estructural
mité Farmacológico para del hospital como un órgano de asesoría técnica (denominado Oficina
el Uso Racional de Medi- o Unidad de Comités Técnicos), con presupuesto, personal de apoyo,
camentos (ATM en par- ambiente físico e infraestructura propios necesarios.
ticular). Responsable: Dirección del Hospital, Oficina de Planificación y Presupuesto
Apoyo: DGSP, DIGEMID
Modalidad: Inclusión en la estructura orgánica del Hospital, con
modificación del ROF y MOF

- Fortalecimiento del Co- Garantizar para sus miembros las condiciones de trabajo apropiado,
mité de Control de Infec- tiempo, incentivos, etc.
ciones Intrahospitalarias Indispensables para su conversión en el Equipo Multidisciplinario y su
para el afrontamiento de funcionamiento efectivo.
las IIH y la resistencia micro- Financiamiento: Asignación del nivel central, Recursos propios del
biana y ampliación de sus hospital
funciones hasta convertirse
en la base del Equipo Mul-
tidisciplinario del Programa
de Contención de la Resis-
tencia Microbiana, dando
énfasis al trabajo integrado
y evitando la duplicación de
funciones.

- Guías de Tratamiento Es- Elaboración, aprobación, aplicación, validación y / o actualización


tándar (pág. 28, 31, 54) usando las pautas generales de la Norma Técnica para la elaboración de
- Guía de Profilaxis Quirúr- las Guías de Prácticas Clínicas (MINSA 2005).
gica. Responsable: Dirección del Hospital, Equipo Multidisciplinario, Comités
- Lista Institucional de técnicos del Hospital
ATM (basado en PNME) Elaboración basada en evidencias científicas y en el perfil de resistencia
correlacionado con microbiana local.
Guías. Proceso de implementación con participación activa de los prescriptores.
Revisión: cada 2–3 años
Inicio: 3 guías Anuales: empezar por las infecciones de mayor prevalencia
Evaluación de avance de la elaboración e implementación a través de
Indicadores trimestrales

80
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
- Formularios estructu- Formularios estructurados para guiar la prescripción de ATM
rados para guiar la pre- Responsable: Equipo Multidisciplinario (Comité de Control de Infecciones
scripción de ATM y su- Intrahospitalarias, Comité Farmacológico, Departamento de Farmacia).
pervisión de ATM de uso Explicación: (páginas 34, 60)
restringido. Actividad: Reunión de sensibilización y compromiso con el equipo del servicio.
Prueba piloto: en un servicio asistencial del hospital (ejemplo Cirugía)
- Política Nacional de Cabildeo o lobby en instancias políticas (Ministerios de Salud, Economía
Medicamentos con una y Finanzas, Agricultura, Comisión de Salud y Pleno del Congreso de la
Política Nacional de An- República, Defensoría del Pueblo, etc.) para obtener el reconocimiento
timicrobianos que pri- como grave problema de salud pública y la decisión política de priorizar
orice el Uso Racional de su afrontamiento.
ATM en el contexto de Responsable: DIGEMID
un Programa Nacional Apoyo : DGSP, OGE, INS
de Contención de la Re- Instancia de Coordinación: Comité Nacional de Control de Infecciones
sistencia Microbiana. Intrahospitalarias

- Determinación de in- Elección de indicadores propuestos, monitoreo periódico (mensual


dicadores para vigilar y – trimestral)
evaluar los efectos de las
estrategias.

TERCER ACTOR: PACIENTE


- Cobertura de cultivos y A largo plazo: Cobertura de financiamiento público para la atención
terapia ATM por SIS efec- sanitaria de la población general.
tivo y ampliado. A corto plazo: El hospital debe cubrir el 100 % de cultivos en pacientes
con infecciones intrahospitalarias, Cobertura de cultivos y de tratamiento
en los pacientes: 25 % en primer año, 50 % en segundo año, 75 % en tercer
año y 100 % en cuarto año.
Financiamiento: Seguro Integral de Salud, Presupuesto Público.

- Apoyo de otras orga- Participación de la Oficina de Cooperación Internacional.


nizaciones públicas y Establecimiento de Alianzas Estratégicas con diferentes instituciones que
privadas, nacionales e trabajan en la promoción del uso racional de los ATM, a nivel nacional e
internacionales, canali- internacional (ejemplo: OPS / OMS, CDC, APUA, AIS, Pro-Vida, entre otros)
zado a través del Pro-
grama Nacional de Con-
tención de la Resistencia
Microbiana.
Educativas **: Objetivo: Sensibilizar a los usuarios respecto al uso apropiado de los
medicamentos y promover el compromiso del paciente en el cumplimiento
de la terapia ATM

- Educación al paciente Comunicación individual personalizada entre prescriptor / dispensador y


y familiares durante el pacientes
proceso de atención, Temas: Motivo del tratamiento. Esquema de tratamiento a cumplir.
especialmente en la Pre- Consideraciones para el cumplimiento.
scripción / Dispensación. Posibles reacciones adversas. Automedicación. Percepciones erradas que
se consideren de importancia.
Recomendación: Entrega de materiales escritos con la información.

81
ESTRATEGIA E
PAUTAS DE IMPLEMENTACIÓN
INTERVENCIÓN *
- Materiales educativos. Trípticos.
Videos.
Responsable: Equipo Multidisciplinario (Comité de Control de Infecciones
Intrahospitalarias), Comité Farmacológico, Oficina de Capacitación
Temario: Salud y vida. Salud y medicamentos. Ecología: interacción entre
los seres humanos y los microbios. Infecciones y rol de los ATM. Importancia
del cumplimiento de los tratamientos con ATM.
Resistencia microbiana. El rol de la publicidad en el uso de los ATM.
Distribución y explicación de trípticos: durante el tiempo de espera de los
pacientes para su atención
Emisión de videos: en ambientes de espera en consultorios,
hospitalización.
Financiamiento de material: Recursos del Hospital, SISMED, SIS.

* La implementación de las Estrategias e Intervenciones debe ser liderada y sistematizada por el


Programa de Contención de la Resistencia Microbiana.
** Las características de las estrategias se encuentran descritas desde la página 24 - 42.

82
EJEMPLOS DE INTERVENCIONES

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PROCESO DE


PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRINGIDO

El proceso debe ser liderado por el Programa de 4. En caso de profilaxis quirúrgica, Farmacia
Contención de la Resistencia Microbiana. dispensará tratamiento sólo por 24 horas
(por ejemplo, cefazolina, de acuerdo
1. Es importante contar con las Guías de a la Guía). En caso de terapia ATM
Tratamiento Estándar para las infecciones empírica de inicio, debe ser re-evaluada
más frecuentes a tratar en los pacientes aproximadamente a las 72 horas, tiempo en
hospitalizados (por ejemplo: neumonía, el cual se podría definir el diagnóstico clínico
urinaria, abdominal, post-quirúrgica, asociadas microbiológico para continuar, cambiar o
a dispositivos vasculares), así como una Guía suspender el tratamiento. Es fundamental
de Profilaxis en Cirugía. Estas guías deben que el servicio de Farmacia coordine
elaborarse con la participación activa de permanentemente con el Programa para
médicos asistentes de los principales servicios esta intervención y poder evitar los vacíos
(debe incluir las especialidades de Medicina o demoras en la gestión administrativa
Interna, Pediatría, Cirugía, Gineco-Obstetricia, (por ejemplo, retardo en la dispensación,
Emergencia, UCI). presión de los prescriptores).
2. Similar al anterior, debe elaborarse una Lista de 5. Utilizando el formulario estructurado de
ATM de Uso Restringido (ver PNME 2005 y Oficio prescripción y de acuerdo a los recursos
Circular Nº 1823-2005 DEAUM-URM/DIGEMID/ disponibles del Programa, el equipo realizará
MINSA). El Servicio de Farmacia debe vigilar un seguimiento selectivo de los casos, con
el comportamiento del consumo de todos los supervisión y asesoramiento de aquellos
ATM por los pacientes hospitalizados a través en los cuales exista duda diagnóstica y/
del tiempo y por servicios, preferentemente o sospecha de uso inadecuado de ATM.
con el Sistema de Dosis Diaria Definida y costos Dichos casos se seleccionarán para auditoría,
por ATM. El Servicio de Microbiología debe revisión por pares y retroalimentación o para
vigilar el patrón de resistencia. La Oficina de intervenciones educativas cara a cara.
Epidemiología debe vigilar la prevalencia de
infecciones intrahospitalarias, la mortalidad 6. Se vigilarán cambios en el consumo de ATM,
relacionada con ellas y el promedio de estancia patrones de prescripción en determinadas
hospitalaria. infecciones, patrón de resistencia a los ATM,
prevalencia de infecciones intrahospitalarias
3. Confeccionar un formulario estructurado para (especialmente de infecciones del sitio
la prescripción de ATM de uso restringido (ver de abordaje quirúrgico) y mortalidad por
ejemplo) y una base electrónica que incluya infecciones tratadas en el hospital.
los principales datos del formulario, para
un análisis posterior por los miembros del 7. Como prueba piloto se pondrá en práctica la
Programa de Contención de la Resistencia intervención en un determinado servicio del
Microbiana hospital.

83
84
FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS

HOSPITAL�����������������������������������������������������������������������������������������
……………………………………………………………………………………���������������������������������������������������������
PROGRAMA PARA LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA MICROBIANA
Servicio ……………………………………………. Cama ……………………. Historia
��������������������
Clínica N° ………………………....
��������������������
Fecha ………/………/………………
��������������
Paciente ……………………………………………………………………………………… Edad…………… Sexo M ( )F( ) Peso ………… Talla …………
Enfermedad(es) asociada(s) ……………………………………………………………………………………………………………… Creatinina sérica …………
ATM recibidos recientemente …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motivo del Tto. ( ) Iniciar ( ) Continuar ( ) Profilaxis para ……………………………………………… Cambiar esquema: ( ) IV a VO ( ) VO a IV ( )
Falta de respuesta ( ) Resultado microbiológico ( ) Combinación ATM ( ) Presentar RAM ……………………… ( ) Otro ………………………………
Dx de Infección ………………………………………………………………………………………… Tipo ( ) Intrahosp. ( ) Otro Hospital ( ) Comunidad
Criterios Dx ( ) Fiebre ( ) Hemograma ( ) Dx por imágenes ( ) Ex. orina ( ) Gram de ……………………… ( ) Citoquímico de ……………………
( ) Urocultivo ( ) Hemocultivo Cultivo ( ) CVC ( ) Secreción de …………………………………… ( ) Otro ……………………………………………
Se cultivó ( ) Sí ( ) No Microorganismo ( ) Aislado ( ) Sospechado …………………………..……………….. Resistente a……….…….………………

Considerar función renal, peso corporal, estado inmunológico, sitio y severidad de


ANTIMICROBIANO SOLICITADO infección, susceptibilidad microbiana, uso de vía oral
Dosis Intervalo Vía Duración

………………………………………………………………..
Sello y firma del Médico asistente

EJEMPLO DE UN FORMULARIO ESTRUCTURADO PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS


Basado en el formulario de la Unidad de Farmacología Clínica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD)
EJEMPLO DE LOS PASOS A SEGUIR PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA
INTERVENCIÓN PARA MEJORAR EL USO DE ATM EN PROFILAXIS QUIRÚRGICA

1. Determinar previamente los patrones de pre- céutico, quien determinará si la prescripción


scripción de ATM para profilaxis quirúrgica. es apropiada o no.

2. Análisis de las actitudes, creencias, valores y 8. En caso que la elección del ATM o su esquema
conductas de los cirujanos y anestesiólogos a de dosificación o duración de administración
quienes se dirige el plan. sea inapropiada en relación a lo especificado
en la Guía, el farmacéutico se comunicará con
3. Sensibilización a los profesionales involucra- el anestesiólogo o cirujano que prescribe para
dos referente al problema de la resistencia a recordarle lo indicado en la guía. En caso que
los ATM y la contribución del uso inadecuado no logre comunicarse, devolverá la receta in-
de los ATM en la emergencia de la resistencia dicando el motivo de devolución.
microbiana.
9. Cada prescripción inapropiada será registrada
4. Elaboración de una Guía de profilaxis quirúrgica. en una base de datos consignando la fecha,
el profesional que prescribió, el tipo de ATM
5. Difusión e implementación de la Guía junta- prescrito y el esquema de dosificación.
mente con actividades de educación a médi-
cos cirujanos, anestesiólogos, enfermeras de 10. En caso que el prescriptor continúe recetando
centro quirúrgicos y farmacéuticos sobre la ATM inapropiados, se le enviará un recordato-
elección y esquema de uso de ATM en pro- rio por escrito, adjuntando el registro de sus
filaxis quirúrgica. prescripciones inapropiadas.

6. Solicitud de ATM en formulario especial (en 11. Lo recomendable es que se realice el segui-
papel de color específico para diferenciarlo) miento de la calidad de las prescripciones de
donde especificará diagnóstico, procedimien- manera continua en el tiempo para verificar si
to quirúrgico a realizar y el esquema de trata- se produce el cambio de hábito de prescrip-
miento. ción y si dicho cambio se mantiene, además
para observar si algunos profesionales requie-
7. La dispensación de las recetas de ATM se real- ren reforzamiento o si los recién incorporados
izará previa validación por el químico-farma- requieren de capacitación.

85
8. Bibliografía

1. Wolff MJ. Use and misuse of antibiotics in 10. Brown EM, Nathwani D. Antibiotic cycling
Latin America. Clin Infect Dis. 1993;17 (Suppl or rotation: a systematic review of the
2):S346-51 evidence of efficacy. Journal of Antimicrobial
2. Smith R, Coast J. Global Responses to the Chemotherapy 2005; 55: 6-9
Growing Threat of Antimicrobial Resistance. 11. Goldman DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et
Working Paper Prepared for Working Group 2 al. Strategies to Prevent and Control the
of the Commission on Macroeconomics and Emergence and Spread of Antimicrobial-
Health. CMH Working Paper Series Paper No. Resistant Microorganisms in Hospitals. A
WG2: 17 challenge to hospital leadership. JAMA 1996;
3. Sosa A, Travers K. Physician Antibiotic 275: 234-40.
Prescribing Practices and Knowledge in seven 12. McGowan Jr. Economic Impact of Antimicrobial
countries in Latin America and the Caribbean. Resistance. Emerging Infectious Diseases
A PAHO / APUA Report. January 2002 2001; 2: 286-292.
4. Instituto Nacional de Salud. Vigilancia de la 13. Shlaes DM, Gerding DN, John JF Jr. Society
Resistencia Antimicrobiana en el Perú. Informe for Healthcare Epidemiology of America and
Perú 2003. Lima: Instituto Nacional De Salud; Infectious Diseases Society of America Joint
2003. Committee on the Prevention of Antimicrobial
5. Alvarado L, Guevara J, Silva ME, Valencia A. Resistance: guidelines for the prevention
Resistencia a antimicrobianos en el Perú. of antimicrobial resistance in hospitals. Clin
Vigilancia de la resistencia antimicrobiana en Infect Dis 1997; 25: 584-599
los Hospitales de Loma – segundo semestre 14. Struelens MJ. The epidemiology of
2002. Bol Inst Nac Salud 2004; 3: 7. antimicrobial resistance in hospital acquired
6. Obregón G, Zavaleta A. Control de calidad infections: problems and possible solutions.
de discos de sensibilidad antibiótica BMJ 1998; 317: 652–654.
comercializados en el mercado peruano 15. Surveillance standards for antimicrobial
(1998-1999). Rev Med Exp 2000; 17: 1-4 resistance. World Health Organization
7. La Política Nacional de Medicamentos. Department of Communicable Disease,
Resolución Ministerial N° 1240-2004/MINSA. Surveillance and Response. WHO/CDS/CSR/
Diciembre 2004. DRS/2001.5
8. Acar JF. Consequences of Bacterial Resistance 16. Yates RR. New Intervention Strategies for
to Antibiotics in Medical Practice. Clin Infect Reducing Antibiotic Resistance. Chest 1999;
Dis 1997; 24(Suppl 1): S17-S18. 115: 24S-27S.
9. Centers for Diseases Control and Prevention 17. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of
. http://www. cdc.gov/drugresistance/ antimicrobial resistance on health and economic
healthcare. outcomes. Clin Infect Dis 2003; 36: 1433-1437.

87
18. Executive Summary: Select Findings, 139-142. En: http://www.isaar.org/download/
Conclusions, and Policy Recommendations. scientific_session/M-4.pdf
The Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. 30. Pisonero JJ, Pardo G, Cabrera C, et al. Política
Clin Infect Dis 2005; 41: S224-S227. de antibióticos. Rev Cubana Cir 1998; 37: 143-
19. Canadian Communicable Disease Report 51.
“National Policy Conference on Antibiotic 31. Kranery V Jr. Antibiotics policies; towards
Resistance, 5-7 October 2002: Summary of consensus between the prescribers, regulators,
Proceedings”, Volume 29, Number 18. patients and industry? Clin Microbiol Infect.
20. Smith RD. What does economics have to offer 2001; 7(Suppl 6): S31.
in the war against antimicrobial resistance?. ����
En: 32. Organización Mundial de la Salud. Perspectivas
Knobler SL, Lemon SM, Najafi M, Burroughs T, políticas de la OMS sobre medicamentos.
eds. ��������������������������������������
The resistance phenomenon in microbes La contención de la resistencia a los
and infectious disease vectors: implications for antimicrobianos. Ginebra: OMS; 2005.
human health and strategies for containment. 33. Declaración de Guadalajara para Combatir la
Washington, DC: National Academy Press, Resistencia a los Antimicrobianos en América
2003:108-18. Latina. Guadalajara, Mexico 1º de mayo de
21. Cunha BA. Antimicrobial side effects. Part 4. 2001. Auspiciado por: APUA, OPS, API, y
Principles of Antibiotic Formulary Selection AMIMC. http://www.tufts.edu/med/apua/
for P &T Committees. P&T 2003; 28: 594-596. print/Chapters/Guad/guad_esp.html.
22. Gleckman RA, Borrego F. Adverse reactions to 34. Management Sciences for Health, Drug
antibiotics. Postgrad Med 1997; 101: 97–9. Management Project. Interventions and
23. Caldwell JR, Cluff LE. Adverse reactions to strategies to improve the use of antimicrobials
antimicrobial agents. JAMA. 1974; 230(1): 77- in developing countries: a review. Geneva,
80. World Health Organization, 2001. WHO/CDS/
24. Maki DG, Schuna AA. A study of antimicrobial CSR/DRS/2001.9.
in a university hospital. Am J Med Sci. 1978; 35. Niederman MS. Appropriate use of
275: 271-82. antimicrobial agents: Challenges and
25. Organización Mundial de la Salud, 58ª strategies for improvement. Crit Care Med
Asamblea Mundial de la Salud (Proyecto) 2003; 31: 608–616.
A58/62. 25 de mayo de 2005. Séptimo informe 36. Guven GS, Ozun O. Principles of good use of
de la Comisión A. antibiotics in hospitals. J Hosp. Infect 2003; 53:
26. Resolución EB115.R6 Resistencia a los 91-96
Antimicrobianos: Una amenaza para la 37. Klugman KP. Implications for antimicrobial
seguridad sanitaria mundial. (Décima sesión, prescribing of strategies based on bacterial
22 de enero de 2005). eradication. Int J Infect Dis 2003; 7: S27-S31.
27. Organización Mundial de la Salud, 58ª 38. Murthy R. Implementation of Strategies to
Asamblea Mundial de la Salud A58/14 Punto Control Antimicrobial Resistance. Chest 2001;
13.10 del orden del día provisional 7 de abril 119: 405S-411S.
de 2005. Resistencia a los antimicrobianos: 39. Estrategia mundial OMS de contención de la
una amenaza para la seguridad sanitaria resistencia a los antimicrobianos. WHO/CDS/
mundial. Uso racional de los medicamentos CSR/DRS/2001.2
por prescriptores y pacientes. Informe de la 40. Bantar C, Sartori B, Vesco E. A Hospitalwide
Secretaría. Intervention Program to optimize the quality
28. Keuleyan E, Gould IM. Key issues in developing of antibiotic use: Impact on prescribing
antibiotic policies: from an institutional level practice, antibiotic consumption, cost savings,
to Europe-wide. European Study Group on and bacterial resistance. Clin Infect Dis 2003;
Antibiotic Policy (ESGAP), Subgroup III. Clin 37: 180-186.
Microbiol Infect. 2001;7 Suppl 6:16-21 41. Feucht CL, Rice LB. An Interventional Program
29. Lim V. Policies, Policies, Policies! What to Improve Antibiotic Use. Ann Pharmacother
Antibiotic Policies Work?. Lectures ISAAR 2005 2003; 37: 646-651.

88
42. Gross R., Morgan AS, Kinky DE, et al. Impact of Resistance; Prevention and Control (ARPAC).
a hospital-based antimicrobial management Clin Microbiol Infect 2005; 11: 937–954.
program on clinical and economic outcomes. 54. Holloway K, Green T. Drug and Therapeutics
Clin Infect Dis 2001; 33: 289-295. Committees. A practical Guide. World Helth
43. Gums JG, Yancey RW Jr, Hamilton CA, et al. A Organization. WHO/EDM /PAR/2004.1.
randomized, prospective study measuring 55. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D.
outcomes alter antibiotic therapy interven- Ten recommendations to improve use of
tion by a multidisciplinary consult team. Phar- medicines in developing countries.. Health
macotherapy 1999; 19: 1369-1377. Policy and Planning 2001; 16: 13-20.
44. John JF Jr, Fishman NO. Programmatic Role of 56. Promoting Rational Drug Use. A CD-ROM
the Infectious Diseases Physician in Controlling Training Program (Session Guides Trainers
Antimicrobial Costs in the Hospital. Clin Infect Visual Aids Guides). Edited by Laing R and
Dis 1997; 24: 471-485. Ross-Degnan D. INRUD, MSH.
45. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, et al. Effects 57. Gutiérrez G, Guiscafré H, Reyes H, et al.
of Requiring prior Authorization for Selected Reducción de la mortalidad por enfermedades
Antimicrobials: Expenditures, Susceptibilities, diarreicas agudas. Experiencias de un
and Clinical Outcomes. Clin Infect Dis 1997; programa de investigación-acción. Salud
25: 230–239. Publica Mex 1994; 36: 168-179.
46. World Health Organization. Overcoming 58. le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruskamp FM.
Microbial Resistance. Infectious Disease Intervention research in rational use of drugs:
Report 2000. Geneva: WHO; 2000. a review. Health Policy and Planning 1999; 14:
47. Majumdar SR, Soumerai SB. Why most 89-102
interventions to improve physician prescribing 59. Gould IM. Minimum antibiotic stewardship
do not seem to work. CMAJ 2003; 169: 30-31. measures. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 22-26
48. Burke JP. Antibiotic Resistance - Squeezing the 60. Smith RD, Coast J, Millar MR, et al. Interventions
Balloon? JAMA. 1998; 280: 1270-1271. against Antimicrobial Resistance: A review of
49. Belongia EA, Schwartz B. Strategies for the literature and exploration of modeling
promoting judicious use of antibiotics by cost – effectiveness. Published by the Global
doctors and patients BMJ 1998; 317: 668-671. Forum for Health Research. September 2001.
50. Implementation Workshop on the WHO Global 61. Wilton P, Smith R, Coast J, Millar M. Strategies
Strategy for Containment of Antimicrobial to contain the emergence of antimicrobial
Resistance 25-26 November 2002. Geneva, resistance: a systematic review of effectiveness
Switzerland. Department of Communicable and cost-effectiveness J Health Serv Res Policy
Disease. Surveillance and Response. WHO/ 2002;7:111–117
CDS/CSR/RMD/2003.7. 62. Interventions and strategies to improve the
51. Prevención y Control de la Resistencia a use of antimicrobials in developing countries:
los Antimicrobianos en las Américas. Plan a review. Drug Management Program
estratégico de vigilancia de la resistencia a Management Sciences for Health. Arlington,
los antibióticos. Programa de Enfermedades VA, United States of America. Geneva: World
Transmisibles. División de Prevención y Control Health Organization; 2001.
de Enfermedades. OPS/HCP/HCT/139/99. 63. Avorn JL, Barrett JF, Davey PG, et al. Antibiotic
52. Primer Foro Multidisciplinario Para la Contención resistance: synthesis of recommendations
de la Resistencia Microbiana y el Uso Prudente by expert policy groups Alliance for the
de los Antimicrobianos. Alliance for the Prudent Prudent Use of Antibiotics. WHO/CDS/CSR/
Use of Antibiotics (APUA). Argentina 2001. http:// DRS/2001.10
www.tufts.edu/med/apua/Chapters/ArgForum/ 64. de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV,
ArgForumIndex.html. Fresle DA. Guía de la Buena Prescripción
53. MacKenzie FM, Struelens MJ, Towner KJ, et Organización Mundial de la Salud. Programa
al. European
��������������������������������������
Conference Report. Report of de Acción sobre Medicamentos Esenciales.
the Consensus Conference on Antibiotic Ginebra 1998 OMS / DAP /94.11 .

89
65. de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, et al. center. Arch Inter Med 2001; 161: 1897-1902.
Impact of a short course in pharmacotherapy 76. Avorn J, Soumerai SB. Improving drug-therapy
for undergraduate medical students: an decisions through educational outreach. A
international randomised controlled study . randomized controlled trial of academically
Lancet 1995;346:1453-1457. based “detailing”. N Engl J Med, 1983, 308:
66. Curso Taller “Enseñanza de la 1457–1463
Farmacoterapéutica Racional”. 24 de 77. Thomson O’Brien MA, Oxman AD, Davis DA,
Noviembre – 05 de Diciembre 2003. DIGEMID et al. Educational outreach visits: effects
– UPCH – UNLP - OPS / OMS. on professional practice and health care
67. La Gestión del Suministro de Medicamentos: outcomes. The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Selección, compra, distribución y utilización Oxford: Update Software.
de productos farmacéuticos. Management 78. Paredes P, et al. Intervention trial to decrease
Sciences for Health, Inc., 2002. 2da. Ed. OPS / unjustified use of pharmaceuticals drugs in
OMS. the treatment of childhood diarrhoea, Lima,
68. Thomson O’Brien MA, Oxman AD, Haynes Perú. Presented at ICIUM Chang Mai 1997.
RB, et al. Local opinion leaders: effects 79. Centers for Disease Control and Prevention.
on professional practice and health care National Center for Infectious Diseases.
outcomes. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Division of Healthcare Quality Promotion.
Oxford: Update Software. www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/amr-cdc.
69. Cochrane Effective Practice and Organization ppt
of Care Review Group (EPOC). The data 80. Brinsley K, Sinkowitz-Cochran R, Cardo D and
Collection Checklist en http://www.epoc. the CDC Campaign to Prevent Antimicrobial
uottawa.ca.ca/checklist2002.doc. Resistance Team. An assessment of issues
70. Thomson O’Brien MA, Freemantle N, Oxman surrounding implementation of the Campaign
AD, et al. Continuing education meetings and to Prevent Antimicrobial Resistance in
workshops: effects on professional practice and Healthcare Settings. Am J Infect Control
health care outcomes. The Cochrane Library, 2005;33:402-9.
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 81. Uso de Medicamentos esenciales. Sexto
71. Davis D et al. Impact of formal continuing informe del Comité de Expertos de la OMS.
medical education: Do conferences, OMS. Serie de informes técnicos 850. Ginebra:
workshops, rounds, and other traditional OMS; 1995.
continuing education activities change 82. Ministerio de Salud. Evaluación de la situación
physician behavior or health care outcomes? de los medicamentos en el Perú. Lima: MINSA;
JAMA, 1999, 282: 867–874. 1997.
72. Hayes TM, Allery LA, Harding KG, Owen PA. 83. Ministerio de Salud. Norma Técnica para la
Continuing education for general practice elaboración de las Guías de Prácticas Clínicas.
and the role of the pharmaceutical industry. Lima: MINSA; 2005.
Br J Gen Pract 1990; 40: 510-2 84. The World Medicines Situation WHO/EDM/
73. Freemantle N, et al. Printed educational PAR/2004.5
materials: effects on professional practice and 85. Pestotnik SL. Implementing antibiotic practice
health care outcomes. Cochrane Database of guidelines through computer-assisted decision
Syst Rev 2003. support: clinical and financial outcomes. Ann
74. ParrinoTA. Controlled Trials to improve Intern Med 1996; 124: 884–890.
antibiotic utilization: A systematic review of 86. Rahal JJ et al. Class restriction of cephalosporin
experience, 1984-2004. Pharmacotherapy use to control total cephalosporin resistance
2005; 25: 289-298. in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280:
75. Soloman DH, Van Houten L, Glynn RJ, Badeb 1233–1237.
L, Curtis K, Schrager H, Avorn J. Academic 87. Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the
detailing to improve antibiotic use of broad- Intensive Care Unit. Ann Intern Med 2001; 134:
spectrum antibiotics at an academic medical 298-314.

90
88. Brown EM. Guidelines for antibiotic usage in la OMS. La Declaración de Tokio. Federación
hospitals. J Antimicrob Chemother 2002; 49: Internacional Farmacéutica. 1993.
587-592 101. Clopés A. Intervención farmacéutica. En:
89. Nathwani D. From evidence based guideline Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Cap. 1.3.1.4.
methodology to quality of care standards. Sociedad española de Farmacia Hospitalaria
J Antimicrobial Chemother 2003; 51: 1103- (http://sefh.interguias.com/libros).
1107. 102. Barenfanger J, Short MA, Groesch AA.
90. Raine R, Sanderson C, Black N. Developing Improved Antimicrobial Interventions have
clinical guidelines: a challenge to current Benefits. J Clin Microbiol 2001; 39: 2823-2828.
methods. BMJ 2005; 331: 631–3. 103. Cannon JP, Silverman RM. A pharmacist driven
91. Shiffman RN, Shekelle P, Overhage JM. antimicrobial approval program at a Veterans
Standarized Reporting of Clinical Practice Affairs hospital. Am J Health-Syst Pharm 2003;
Guidelines: A Proposal from the Conference 60: 1358-1362.
on Guideline Standardization. Ann Intern Med 104. Segundo Consenso de Granada sobre
2003; 139: 493-498. Problemas Relacionados con Medicamentos.
92. Avorn J et al. Reduction of incorrect antibiotic Ars Pharmaceutica 2002; 43:.175-184.
dosing through a structured educational order 105. American Society of Health-System
form. Arch Intern Med 1988; 148: 1720–1724. Pharmacists. ASHP Statement on the
93. Hughes JM, Tenover FC. Approaches to limiting Pharmacist´s Role in infection control. Am J
emergence of antimicrobial resistance in Health-Syst Pharm 1998; 55: 1724-1726.
bacteria in human populations. Clin Infect Dis 106. Paiva Gadelha MZ. Guía para el Desarrollo de
1997; 24(Suppl 1): S131–S135. Servicios Farmacéuticos Hospitalarios: Comité
94. Reunión del Grupo Técnico Asesor de Control de Infecciones Hospitalaria. 1997.
sobre Monitoreo y Contención de la 107. Weller TMA, Jamieson CE. The expanding role
Resistencia Antimicrobiana. Conclusiones y of the antibiotic pharmacist. J Antimicrob
recomendaciones de la región. Miami 2 y 3 de Chemother 2004; 54: 295-298.
septiembre 2000. 108. Girón Alguilar N, D’Alessio R. Guía para
95. Henning KJ, Sepkowitz K. Antibiotic use policy el Desarrollo de Servicios Farmacéuticos
in Armstrong C. Infectious Diseases. Mosby. Hospitalarios: Sistema de Distribución de
London 200. Vol 2, 2, 3.1-3.8. Medicamentos por Dosis Unitarias.
96. Hart CA, Kariuki S. Antimicrobial resistance 109. Estrategia farmacéutica de la OMS 2004 - 2007.
in developing countries. BMJ 1998; 317: 647- Lo esencial son los países. Ginebra: OMS; 2004.
650. 110. Resolución Ministerial Nº 614-99-SA/DM.
97. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, Constituye Comités Farmacológicos en
Thomson O’Brien MA, Oxman AD. Audit and diversas dependencias del Ministerio de
feedback: effects on professional practice and Salud. (17/12/99).
health care outcomes (Cochrane Review). In: 111. Drug and Therapeutics Committee. Training
The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Course Participant’s Guide Revised Draft: May
Update Software. 2001 Rational Pharmaceutical Management
98. Evans RS, Pestotnik FL, Klassen DC, et al. Plus Program (Session 1 – 12).
Computer assisted management program for 112. Miniterio de Salud. Manual de Buenas Prácticas
antibiotics and other antiinfective agents. N de Prescripción. Lima: MINSA; 2004.
England J Med 1998; 338: 232-238. 113. Miniterio de Salud. Uso Racional de
99. Stanley L., Pestotnik SL. Expert Clinical Decision Medicamentos en Hospitales. “Un componente
Support Systems to Enhance Antimicrobial del mejoramiento continuo de la calidad”. Lima:
Stewardship Programs. Insights From the Proyecto 2000-MINSA, Racional Pharmaceutical
Society of Infectious Diseases Pharmacists. Management Project, MSH.
Pharmacotherapy.  2005; 25(8): 1116-1125. 114. Kunin CM. Resistance to Antimicrobial Drugs – A
100. El papel del farmacéutico en esl sistema de worldwide calamity. Ann Intern Med 1993; 118:
atención a la Salud. Informe de la Reunión de 557-561

91
115. Emori TG, Gaynes RP. An Overview of 127. Guidelines for Medical Service Representatives
Nosocomial Infections, including the role of (Pharmaceutical Company Representatives) at
Microbiology Laboratory. Clin Microbiol Rev University of Utah Hospitals & Clinics. Revised
1993; 6: 428-442 June 2004. Published by the Department of
116. Cabiedes L, Ortún V. Incentivos a prescriptores. Pharmacy Services and the Medical Service
En: http//www.aes.es/cabiedes_ortn.PDF . Representatives Committee under the
117. Organización Mundial de la salud. Como auspices of the Pharmacy and Therapeutics
desarrollar y aplicar una política farmacéutica Committee and Purchasing Committee.
nacional. 2da. Edición. Ginebra: OMS; 2002. 128. Drug Promotion Database. June 2003. En
118. Organización Panamericana de la Salud. http://www.drugpromo.info.
Legislación sobre antibióticos en América 129. Alberta Antimicrobial Resistance Framework
Latina. Área de Desarrollo Estratégico de Development Process. Managing Antimicrobial
la Salud. Area de Prevención y Control de Resistance (AMR). A Framework for Action.
Enfermedades. Washington D.C.: OPS; 2004. 130. Classen DC, Burke JP, Wenzel RP. Infectious
119. Vigilancia, Prevención y control de las Diseases Consultation: Impact on outcomes
Infecciones nosocomiales en los Hospitales for hospitalized patients and results of a
Españoles, Situación Actual y Perspectivas. preliminary study. Clin Infect Dis 1997; 24:
Informe de la Sociedad Española de 468-470.
Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene 131. Nicolle LE. Infection control programmes to
(SEMPSPH).En:http://www.mpsp.org/mpsp/ contain antimicrobial resistance. World Health
Documentos/inf_nosoc/inf_nos.htm Organization. Department of Communicable
120. Fridkin SK. Routine cycling of antimicrobial Disease Surveillance and Response WHO/
agents as an infection control measure. Clin CDS/CSR/DRS/2001.7.
Infect Dis 2003; 36: 1438-1444. 132. Scheckler WW, Brimhall D, Bucj As, et
121. Principios prácticos para efectuar buenas al. Requirements for Infrastructure and
adquisiciones de productos farmacéuticos. Essential Activities of Infection Control and
Organización Mundial de la Salud, Fondo de Epidemiology in Hospitals: A Consensus Panel
las Naciones Unidas para la Infancia. Fondo Report. SHEA Position Paper. Infect Control
de Población de las Naciones Unidas. Banco Hosp Epidemiol 1998; 19: 114-124.
Mundial. OMS/EDM/PAR/99.5. 133. Prevención de las infecciones nosocomiales.
122. Organización Mundial de la Salud. Criterios Guía Práctica. 2da. Ed. WHO/CDS/CSR/EPH/
Éticos para la promoción de medicamentos. 2002.12
Ginebra: OMS; 1988. 134. Ministerio de Salud. Análisis de Situación de las
123. Zárate CE, Llosa IL. Prescribing habits of Peruvian Infecciones Intrahospitalarias en Perú.1999-
physicians and factors influencing them. Bol 2000. OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000
Oficina Sanit Panam. 1995; 118: 479-87. V.1 Oficina General de Epidemiologia - Red
124. Solari J, Okamoto L. El Comité Farmacológico Nacional de Epidemiología Ministerio de
en el Centro de los intereses de los médicos, Salud del Perú. En: www.oge.sld.pe/BvsOGE/
pacientes, administradores e industria PublioOGE/Doc10.pdf
farmacéutica. Revista de Salud y Medicamentos 135. Cornaglia G, Hryniewicz, Jarlier V. On behalf
2003; 61: 5-7 of the ESCMID Study Group for Antimicrobial
125. Código Español de Buenas Prácticas para Resistance Surveillance (ESGARS). European
la Promoción de los Medicamentos En: recommendations for antimicrobial resistance
http://w w w.diariomedico.com/asesor/ surveillance. Clin Microbiol Infect 2004; 10:
codigo220502.pdf. 349-383.
126. American Society of Hospital Pharmacists. 136. Critchley IA, Karlowsky JA. Optimal use of
ASHP guidelines for pharmacists on the antibiotic resistance surveillance systems. Clin
activities of vendors’ representatives in Microbiol Infect 2004; 10: 502-511.
organized health care systems. Am J Hosp 137. Ministerio de Salud. Guía de uso set de
Pharm. 1994; 51: 520–1. materiales educativos para la Prevención y

92
Control de Infecciones Intrahospitalarias. 152. Instituto Nacional de Salud. Manual de
Lima; MINSA; 2004. procedimientos para la prueba de sensibilidad
138. Klaucke DN, Buehler JW, Thacker SB et al. antimicrobiana por el método disco difusión.
Guidelines for evaluating surveillance systems. Lima: INS; 2002. Series de Normas Técnicas Nº 30.
MMWR 1988; 37(S-5): 1–18. 153. Radyowijati A. Haak H. Determinants of
139. Ministerio de Salud. Manual del Aislamiento Antimicrobial Use in Developing World. Child
Hospitalario. Lima: MINSA; 2003. Health Research Project Special Report 2002;
140. Ministerio de Salud. Manual de Capacitación 4: 1-36.
y Tutorial del Sistema Informático para la 154. Lesar TS, Briceland LL. Survey of antibiotic
Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones control policies in university-affiliated teaching
Intrahospitalarias. Lima: MINSA; 2001. institutions. Ann Pharmacother 1996; 30: 31-34.
141. Ministerio de Salud. Manual de Desinfección y 155. Couper MR. Strategies for the Racional Use of
Esterilización Hospitalaria. Lima: MINSA; 2001. Antimicrobials. Clin Infect Dis 1997: 24(Suppl
142. Ministerio de Salud. Manual de Prevención y 1): S154-S156
Control de Infecciones Intrahospitalarias. Lima: 156. Fefer E. Uso racional de Medicamentos:
MINSA; 2000. Política, Reglamentación y Normas regionales.
143. Ministerio de Salud. Manual de Vigilancia pp. 211-219 En: Resistencia Antimicrobiana
Epidemiológica de las Infecciones en las Americas. Magnitud del problema y su
Intrahospitalarias. Lima: MINSA; 1999. contención. Organización Panamericana de la
144. Ministerio de Salud. Manual Modelo de Salud.. OPS/HCP/HCT/163/2000.
Organización y Funciones de una Unidad de 157. Owens RC Jr, Fraser GL, Stogsdill P. Antimicrobial
Epidemiología Hospitalaria. Lima: MINSA; Stewardship Programs as a means to
2001. optimize antimicrobial use. Insigths from the
145. Organización Panamericana de la Salud. Society of Infectious Diseases Pharmacists.
Protocolo para determinar el costo de Pharmacotherapy 2004; 24: 896-908.
la infección hospitalaria. Programa de 158. Paladino JA. Economic justification of
Enfermedades Transmisibles. División de antimicrobial management programs.
Prevención y Control de Enfermedades. Implications of antimicrobial resistance. Am j
Washington D.C.: OPS; 2000. Health Syst Pharm 2000; 57(suppl 2): S10-S12.
146. Ministerio de Salud. Protocolo: Estudio de 159. Ministerio de Salud. Norma Técnica de
Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias. Prevención y Control de Infecciones
Lima: MINSA; 1999. Documento Técnico. Intrahospitalarias. Lima: MINSA; 2004.
147. Sacsaquispe R, Ventura G. Manual de 160. Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing:
Procedimientos bacteriológicos e infecciones an international perspective. Br J Clin
intrahospitalarias. Lima: Instituto Nacional de Pharmacol 1995; 39: 1–6.
Salud; 2001. Serie de Normas Técnicas Nº 28. 161. Gysssens IC. Educational interventions to
148. Ministerio de Salud. Normas Técnicas de improve antimicrobial prescribing. En: http://
Estándares de Calidad para Hospitales e www.abdn.ac. uk /arpac/Consensus%20Conf
Institutos Especializados. Lima: MINSA; 2003. erence%20presentations/WS2_Gyssens.pdf.
149. Cooke EM. Models for hospital infection control 162. McGowan JE Jr. Minimizing antimicrobial
– a view from UK. Clin Microbiol Infect 2000; 6: resistance: the key role of the infectious disease
408-409. physician. Clin Infect Dis 2004;38:939-942
150. Neu HC. The Laboratory, The Physician and 163. Gómez J, Conde Cavero SJ, Hernández Cardona
Diagnosis of Infection. What should the JL. The influence of the opinion of an infectious
clinician expect from the microbiology disease consultant on the appropriateness of
laboratory? Ann Intern Med 1978; 89(Part2): antibiotic treatment in a general hospital. J
781-784 Antimicrob Chemother 1996; 38: 309-14.
151. Evaluación externa del desempeño en bac- 164. Jasovich A. El control de los antibóticos: ¿hasta
teriología y resistencia a los antimicrobianos. donde duela?. Rev Chil Infect 2003; 20 (supl 1):
Bol Inst Nac Salud 2004; 3: 1. S63-S69.

93
165. WHO. Collaborating Centre for International studies in medication use research. J Clin
Drug Monitoring. En:http://www.who-umc.org Pharm Therap 2002; 27: 299-309.
/index2.html. 170. Ramsay C, Brown E, Hartman G, Davey P.
166. Organización Mundial de la Salud. La Room for improvement: a systematic review
Farmacovigilancia: Garantía de la seguridad of the quality of evaluations of interventions
en el uso de los medicamentos. Perspectivas to improve hospital antibiotic prescribing. J
políticas de la OMS sobre medicamentos. Antimicrob Chemother 2003; 52: 764-771.
Ginebra: OMS; 2004. 171. Rational Pharmaceutical Management Plus
167. Ministerio de Salud. Normas legales Program. How to Investigate Antimicrobial Drug
relacionadas a la Farmacovigilancia. En: http:// Use in Hospitals: Selected Indicators. Working
www.minsa.gob.pe/infodigemid/ degeco/ Draft. Published for the US Agency; 2001.
cenafim/ dispositivo.htm 172. How to investigate drug use in health facilities.
168. Canadian Institute for Health Information. Selected drug use indicators. World Health
Development of Drug Utilization Indicators: Organization. Action Programme on Essential
A Feasibility Study Using Existing Aggregated Drugs. 1993. WHO/DAP/93.1.
Administrative Databases. April 2002 Canadian 173. Simonsen GS, Tapsall JW, Allegranzi B, et al.
Institute for Health Information. The antimicrobial resistance containment and
169. Wagner AK, Soumerai SN, Zhang F. Segmented
���������� surveillance approach – a public health tool.
regression analysis of interrupted time series Bull World Health Organ 2004; 82: 928-934.

94
9. Anexos
Infecciones en Personas / Animales Antimicrobianos

Regulación de ATM Reglamento


Diagnóstico Pruebas de
efectivos
calidad
Adquisición
Lista de ATM
Esquema de
Conocimiento y tratamiento y
actitud del seguimiento Sistema de Calidad del
prescriptor apropiados aprobación Producto

Expectativas y Educación al Sistema de


cumplimiento del paciente distribución Gestión del
paciente suministro

Vigilancia de la Selección y Uso

Vigilancia de Reacciones Adversas UR - ATM Vigilancia del Suministro

CONTENCIÓN DE LA PREVENCIÓN Y CONTROL


RESISTENCIA MICROBIANA DE INFECCIONES

Vigilancia de la Resistencia Vigilancia de Infecciones hospitalarias

Diagrama sobre Contención y Vigilancia de la Resistencia a los ATM

Adaptado de: Simonaen GS, Tapsall JW, Allegranzi B. The antimicrobial resistance containment and

97
surveillance approach - a public health tool. Bulletin of the World Health Organization 2004;82: 928-934
Aislamiento en caso de Uso adecuado de Optimizar prácticas

98
infección / colonización por técnicas de asepsia de control de
organismos resistentes y desinfección infecciones

Diseminación
intrahospitalaria

IN FECCIONES
L DE
RO

T
Aislamiento

ON
Mutación /

C
Diseminación

Y
empírico CONTENCIÓN DE transferencia
inicial por pacientes genética al
RESISTENCIA
Revisión de transferidos carga
MICROBIANA
cultivos microbiana

VENCION
TM

PRE
-A
R
U
Presión de selección UR - ATM

Uso innecesario Limitar cobertura y Implementar y Aplicar PNME,


ATM duración de ATM aplicar GTE medidas

Adaptado de: Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the Intensive Care Unit.
Ann Intern Med 2001;134:298-314
ADMINISTRACIÓN DEL
HOSPITAL

GERENCIA MÉDICA

PROGRAMA PARA LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA MICROBIANA

EPIDEMIOLOGO FARMACEUTICO
INFECTOLOGO INTERNISTA PEDIATRA MICROBIOLOGO ENFERMERA
CLÍNICO CLÍNICO

Educación
Resultados Estrategias para el Control
Análisis de la calidad de Infecciones
Estrategias para el UR-ATM

ESTRUCTURA DE UN PROGRAMA PARA ENFRENTAR LA RESISTENCIA MICROBIANA

Adaptadp de: Murthy R. Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resis-

99
tance.
Se terminó de imprimir en los talleres gráficos de
Editora & Comercializadora Cartolan E.I.R.L.
Jr. Huiracocha 1733, 1735 - Jesús María
Correo e.: editcartolan@infonegocio.net.pe
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Mayo 2007 Lima - Perú
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con el apoyo del:

ENFRENTANDO A LAS AMENAZAS


DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS EMERGENTES Y
REEMERGENTES

Jr. Pablo Bermúdez Nº 150,


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