Nim : 1708045
Tempat Praktek : Ruang Anggrek RST Bhakti Wira Tamtama
Tanggal/jam : Pengkajian Tanggal 09 April 2017
A. IDENTITAS
1. Identitas
Nama : An. J
Alamat : Jl. Srinindito 8/3 neplak simongan
Umur : 5 tahun 8 bulan
Agama : islam
Pendidikan : TK
Jenis kelamin : peremuan
Tanggal masuk : 09/04/2017
Diagnosa medis : Febris
No. CM : 089805
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Srinindito 8/3 neplak simongan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
Hubungan dg klien : ibu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
ibu klien mengatakan anaknya panas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien panas 2 hari naik turun, muntah > 6x, BAB < 5x, makan minum menurun,
perut sakit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumya pernah sakit tapi tidak di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga
ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat keturunan
5. Keluarga
a. Genogram
Ket :
Laki-Laki Perkawinan
Perempuan Keturunan
Sinistra (kiri)
Tidak oedema, akral hangat, CRT kurang dari 2 detik dan kekuatan otot baik
Maka dapat disimpulkan An.J tergolong normal karena masih termasuk dalam
nilai (-2 SD sampai dengan 1 SD)
Umur Kronologis An.J
Tanggal Pengkajian : 09 April 2017
Tanggal Lahir An. J : 14 November 2011
Umur kronologis :
2017 04 07
2011 08 14
5 8 23
Jadi umur An. J = 5 tahun 8 bulan 23 hari/ 68 bulan
Interpretasi Hasil Test
Berdasarkan hasil interpretasi test dapat disimpulkan An.J tidak ada
kelambatan dan maksimum dari satu kewaspadaan (NORMAL)
7. Pemeriksaan penunjang
Hari/tanggal : minggu, 9 April 2017
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. HEMATOLOGI ANAK-ANAK(5thn-14
thn)
Kadar HB 13,9 11-15,6 gr%
Hitung Lekosit 9.500 4.500-13.500 Sel/mm3
Hitung Trombosit 356.000 154.000- Sel/mm3
442.000
Hematokrit 42,5 31-45 %
Eritrosit 5,32 3,7-5,8 Juta/mm3
M.C.V 80,0 69-93 Fl
M.C.H 26,1 22-34 Pg
M.C.H.G 32,6 32-36 gr/dl
2. SEROLOGI
Widal
Widal S Typhi O NEGATIF NEGATIF
P.Typhi A-O 1/80 NEGATIF
P.Typhi B-O NEGATIF NEGATIF
P.Typhi C-O NEGATIF NEGATIF
Widal S Typhi H NEGATIF NEGATIF
P.Typhi A-H NEGATIF NEGATIF
P.Typhi B-H NEGATIF NEGATIF
P.Typhi C-H NEGATIF NEGATIF
8. Obat-obatan (program terapi)
Tanggal
No Nama obat Dosis Indikasi
07/04/2017 08/04/2017
1. Per Oral
L-Bio 2x1 Untuk lambung,
mengatasi
kembung,diare,salur
an cerna
2. Injeksi
Sanmol 10 cc Meredakan demam
dan nyeri Kalau panas
9. Tanda-tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Jenis
No 07/04/2017 08/04/2017
Pemeriksaan
(11.00 WIB) (14.00 WIB)
1. Suhu 380 C 360 C
2. Nadi 122x/menit 100x/menit
3. Pernapasan 24x/menit 26 x/menit
E. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Ibu klien mengatakan Proses Penyakit Hipertermi
anaknya klien panas 2 hari,
DO : - Suhu : 380 C, Nadi :
122x/menit, RR : 24x/menit
2. DS : - Ibu klien mengatakan hiperperistaltik Nyeri
bahwa klien mrasa nyeri pada
perut
DO : - Skala nyeri 4 (nyeri sedang
)
Klien nampak menangis
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik
3. Resiko kekuranan volume cairan berhubungan dengan Inteke output cairan yang
tidak adekuat
G. INTERVENSI
Rencana keperawatan
No Dx Rasional TTD
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Setelah dilakukan - Kaji tanda-tanda - untuk memantau
tindakan keperawatan vital terutama perubahan dan
selama 2x24 jam klien suhu tubuh perkembangan sedini
menunjukkan suhu - Anjurkan klien mungkin
tubuh dalam batas untuk banyak - agar tidak terjadi
normal dengan kriteria minum air putih dehidrasi dan proses
hasil : - Berikan cairan intr penguapan yang
- Suhu 36,50C – avena berlebihan akibat suhu
37,50 C - Kolaborasi tubuh yang meningkat
- Nadi dan RR dala pemberian obat - uuntk mencegah
m rentang normal antipiretik terjadinya dehidrasi
- Mempercepat penurunan
suhu tubuh
2. Setelah dilakukan - Kaji kluhan nyeri - Menevalusi
tindakan keperawatan (skala 1- 10) perkembangan nyeri
2x24 jam nyeri perubahan - Menurunkan tegangan
teratasi denan kritria karakteristik nyeri, abdomen dan
hasil : petunjuk verbal dan mengurangi nyeri
- Klien mengatakan nonverbal - Meningkatkan relaksasi,
tidak nyeri - Atur posisi yang - Melindungi kulit dari
- Skala nyeri 0 nyaman pada klien keasaman feses,
- Klien tidak - Lakukan aktivitas menceah iritasi
menangis pengalihan pada - Analgetik sebagai agen
klien untuk anti nyeri
memberikan rasa
nyaman
- Bersihkan area
anorektal denan
sabun dan air
setelah defekasi
- Kolaborasi
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi
3. Setelah dilakukan - Kaji intake dan - Membantu mendeteksi
tindakan keperawatan output klien adanya ketidak
selama 2x24 jam - Observasi tanda- seimbanan cairan dan
volume cairan adekuat tanda dehidrasi elektrolit
dengan kriteria hasil: - Catat frekuensi - Untuk menentukan
- Klien bisa tidur BAB, karakteristik tingkat dehidrasi
nyenyak dan konsistensi - Dapat menentukan status
- Klien tidak rewel - Observasi tanda- diare klien
tanda vital - Perubahan tanda-tanda
Penatalaksanaan vital merupakan
pemberian cairan gambaran umum klien.
Mengganti cairan klien yang
hilang
H. Implementasi
I
3. memberikan cairan intravena
DS:
DO: . klien terpasang
Jam 06.00
2. mengatur posisi yang nyaman pada klien DS:
DO : klien dengan po
fleksi
II
I
3. memberikan cairan intravena
DS:
DO: . klien terpasang
II
J.
J. EVALUASI
Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I Selasa S: ibu klien mengatakan klien panas
11/04/2017 O: - klien nampak lemas
- Membran mukosa kering
- Suhu 38oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjuutkan intervensi
II Selasa S: ibu klien mengatakan perut klien sakit
11/04/2017 O: - klien tampak meringis
- Skala nyeri 4 ( nyeri seedang)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
III selasa S: ibu klien mngatakan klien muntah 6x, BAB 5x cair
11/04/2017 O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I Rabu S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas
12/04/2017 O: - klien nampak tenang
- Membran mukosa lembab
- Suhu 36,4oC
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
II Rabu S: ibu klien mengatakan perut anaknya sudah tidak
12/04/2017 sakit
O: - klien tampak tenang
- Skala nyeri 0
A: masalah eratasi
P: pertahankan intervensi
III Rabu S: ibu klien mngatakan anaknya BAB sudah normal,
12/04/2017 sudah tidak muntah.
O: klien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi.