Anda di halaman 1dari 19

Nama Mahasiswa : Faradila simpu

Nim : 1708045
Tempat Praktek : Ruang Anggrek RST Bhakti Wira Tamtama
Tanggal/jam : Pengkajian Tanggal 09 April 2017

A. IDENTITAS
1. Identitas
Nama : An. J
Alamat : Jl. Srinindito 8/3 neplak simongan
Umur : 5 tahun 8 bulan
Agama : islam
Pendidikan : TK
Jenis kelamin : peremuan
Tanggal masuk : 09/04/2017
Diagnosa medis : Febris
No. CM : 089805
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Srinindito 8/3 neplak simongan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
Hubungan dg klien : ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
ibu klien mengatakan anaknya panas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien panas 2 hari naik turun, muntah > 6x, BAB < 5x, makan minum menurun,
perut sakit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumya pernah sakit tapi tidak di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga
ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat keturunan

C. PERSEPSI DAN HARAPAN KELUARGA SEHUBUNG DENGAN SAKIT


ANAK
1. Mengapa keluarga datang ke RS ?
Ibu klien mengatakan takut terjadi apa-apa pada anaknya karena anaknya panas
dan muntah sehingga di bawa ke Rumah Sakit.
2. Bagaimana persepsi (apa yang diketahui ) keluarga tentang sakit anaknya ?
Ibu klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit anaknya
3. Apa sakit anak ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Ibu klien mengatakan iya, karena kalau mengingat penyakit anaknya menjadi
cemas
4. Harapan apa yang keluarga inginkan selama anak dirawat di RS ?
Ibu klien berharap anaknya segera sembuh dari penyakit yang di deritanya,
5. Anak tinggal dengan siapa ?
Ibu klien mengatakan tinggal bersama ayah, ibunya.
6. Siapa orang yang terpenting bagi anak ?
Ibu klien mengatakan ibu dan ayahnya.

D. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS


1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
1) Apa terjadi gangguan kenyamanan selama sakit ?
Iya, karena badanya panas dan muntah sehinga klien sering sakit perut dan
susah tidur.
2) Apa yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?
Ibu klien mengatakan selalu menemani anaknya.
b. Istirahat dan tidur
1) Bagaimana kebiasaan tidur anak sebelum sakit ? jelaskan waktu, lama,
kualitas tidur ?
Ibu klien mengatakan tidurnya tenang dari jam 09:00-07:00 WIB dan juga
teratur tidur siang
2) Adakah gangguan istirahat tidur selama sakit
ibu klien mengatakan ada, klien susah tidur dan rewel.
2. Hygiene personal
a. Bagaimana kebiasaan anak/keluarga dalam memenuhi kebersihan diri : mandi,
gosok gigi, kuku, cuci tangan sebelum makan ? Jelaskan!
Ibu klien mengatakan klien dimandikan 2x sehari, memotong kukunya 1
minggu sekali dan mencuci tangan klien sebelum makan.
b. Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yang digunakan untuk perawatan diri
?
Ibu klien mengatakan tidak pernah menggunakan bahan kimia untuk digunakan
sebagai perawatan.
c. Bagaimana cara ibu membersihkan bagian parineal setelah BAB ?
Ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa membersihkan sendiri pakai air dari
depan kebelakang.
d. Bagaimana cara membersihkan botol/dot utuk PASI ?
Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak minum menggunakan botol/dot
tetapi mengunakan gelas, dan membersihkan dengan sabun cuci.
3. Keselamatan
a. Pergerakan
Adakah kesulitan rentang pergerakan ?
Ibu klien mengatakan tidak ada kesulitan rentang pergerakan.
b. Pengelihatan
Adakah gangguan pengelihatan ?
Ibu klien mengatakan An.J tidak ada gangguan pengelihatan.
c. Pendengaran
Adakah gangguan pendengaran ?
Ibu klien mengatakan An.J tidak ada gangguan pendengaran klien
d. Cairan
1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama sakit ?
Ibu klien mengatakan ada, klien lebih sedikit minum dibandingkan dengan
sebelum masuk RS.
2) Minuman apa yang disukai ?
Ibu klien mengatakan minuman kesukaan An.J yang manis-manis
3) Minuman apa yang tidak disukai ?
Ibu klien mengatakan klien tidak suka dengan minuman yang mengandung
asam
4) Apakah anak masih minum ASI/PASI ? Jelaskan.
Ibu klien mengatakan klien minum susu formula.
5) Apa anak mempunyai kebeiasaan minum kopi/soda/yang lain ? ibu klien
mengatakan klien tidak biasa minum soda/kopi.
6) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan? Bila ada kapan dan
bagaimana cara mengatasinya ?
Ibu klien mengatakan tidak ada keringat berlebihan pada klien.
7) Adakah sumber perdarahan ?
Ibu klien mengatakan tidak ada perdarahan.
e. Nutrisi
1) Adakah keluhan : Mual, muntah. Bila ya kapan, Frekuensi, dan bagaimana
cara mengatasinya ?
Ibu klien mengatakan klien muntah sebelum masuk Rumah Sakit > 6 kali
2) Apakah sakit menimbulkan perubahan cara makan anak ? bila ya jelaskan !
Ibu klien mengatakan iya , semenjak klien sakit nafsu makan klien
berkurang.
3) Makanan apa yag disukai anak ?
Ibu klien mengatakan An.J suka snack.
4) Apakah ada makanan pantangan untuk anak ?bila ya jelaskan !
Ibu klien mengatakan An.J tidak memiliki makananan pantangan.
5) Apakah anak melakukan deit khusus ? bila ya jelaskan !
Ibu klien mengatakan tidak ada diet khusus untuk klien.
6) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari : contoh menu dalam 24 jam
Pagi : ibu klien paling sering klien minum susu
Siang : Ayah klien megatakan terkadang nasi, sayur dan lauk
Sore : Ayah klien mengatakan sering klien makan nasi, sayur dan lauk.
Makanan selingan diantara waktu makan :
7) Apakah anak mengkonsumsi makanan tambahan (food supplement) ? Bila
ya jelaskan !
Ibu klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi makanan tambahan.
f. Gaya Hidup/pola asuh
1) Apakah dalam keluarga ada yang mempunyai kebiasaan merokok ? jika ya
berapa banyak dalam sehari ? Tidak ada
2) Apakah anak mempunyai kebiasaan makan makanana cepat saji (junk
food), makanan lalapan dll ?
Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada kebiasaan manan cepat saji, tetapi
An.J juga memiliki kebiasaan jajan diluar
3) Apakah anak mempunyai kebiasaan melakukan execise (olah raga) ? jika
ya, berapa kali dalam 1 minggu ?
Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai kebiasaan berolahraga.
g. Elminasi
1) BAB
a) Ada keluhan dalam BAB ? bila ada, apa dan bagaimana cara
mengatasinya ?
Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan untuk BAB pada saat sebelum
sakit.
b) Kebiasaan BAB sebelum dan sesudah sakit ?
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB sekali sehari, dan
setelah sakit sebelum masuk RS klien BAB <5x.
c) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar ? Bila ya, jelaskan jenis dan
frekuensi penggunaanya.
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan menggunakan
pencahar.
2) BAK
a) Adakah keluhan dalam BAK ? bila ada, apa dan bagaimana cara
mengatasinya ?
Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai keluhan BAK.
b) Kebiasaan BAK sebelum dan sesudah sakit ?
Ibu klien mengatakan tidak ada perubahan dalam BAK klien
h. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas ? bila ya, kapan dan bagaimana cara mengatasinya
?
Ibu klien mengatakan An.J tidak mengalami keluhan nafas.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
Gangguan Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan
Kelahiran
kehamilan persalinan persalinan persalinan bayi anak
1 Tidak ada Normal Tidak ada Bidan Tidak ada Baik

5. Keluarga
a. Genogram

Ket :

Laki-Laki Perkawinan

Perempuan Keturunan

Tinggal bersama Klien

b. Kondisi rumah : ibu klien mengatakan kondisi rumahnya bersih


c. Lingkungan tempat tinggal : ibu klien mengatkan lingkungan rumah klien bersih
dan ada selokan tempat pembuangan keluarga
d. Kebiasaan keluarga : ibu klien mengatakan selalu membersihkan rumah setiap
pagi dan sore hari.
6. Pemeriksaan fisik (Head To Toe)
a. Antropometri
1) TB : 98 cm
2) BB sebelum sakit : 20 Kg
3) BB saat sakit : 18 Kg
4) Lingkar lengan : 17 cm
b. Keadaan umum : Klien tampak lemah
c. Kulit, kuku : Warna kilit klien tampak sawo matang dan kuku tampak
pendek.
d. Kepala : Distribusi rambut merata, warna rambut hitam, bersih
e. Leher : Leher klien tampak simetris dan tidak ada benjolan, tidak
teraba
pembesaran kelenjar tiroid.
f. Pulmonal
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Auskultasi : Suara paru normal tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema atau massa
Perkusi : Suara paru sonor
g. Kardio
Inspeksi : Tidak tampak peningkatan ictus cordis
Auskultasi : Bunyi jantung normal tidak ada suara tambahan
Palpasi : Teraba di ICS 5 mid clavicua sinistra
Perkusi : Suara jantung pekak
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simteris
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : ada nyeri tekan
i. Punggung : Daerah punggung klien normal tidak ada kelainan
j. Urongenital : Tidak ada kelainan pada daerah urongenital
k. Ekstremitas
1) Ekstremitas superior (tangan)
Dextra (kanan)
Tidak oedema, akral hangat, CRT kurang dari 2 detik dan kekuatan otot baik
Sinistra (kiri)
Tidak oedema, akral hangat, CRT kurang dari 2 detik dan kekuatan otot baik,
terpasan infus
2) Ekstremitas inferior (kaki)
Dextra (kanan)
Tidak oedema, akral hangat, CRT kurang dari 2 detik dan kekuatan otot baik

Sinistra (kiri)
Tidak oedema, akral hangat, CRT kurang dari 2 detik dan kekuatan otot baik

l. Status nutrisi (z score)


An.j umur 5 tahun 8 bulan/ 68 bulan
TB : 98 cm
BB : 18 kg
Median : 16,6
Distribusi simpang baku IMT/U
IMT : BB = 18 = 18 = 18,5
TB2 982 0,97
Z Score :
Nilai Individu Subjek – Nilai Median Baku Rujukan
Nilai Simpang Baku Rujukan
18,5−16,6 1,9
= 35,6 = 0,5
16,6+19,0

Maka dapat disimpulkan An.J tergolong normal karena masih termasuk dalam
nilai (-2 SD sampai dengan 1 SD)
 Umur Kronologis An.J
Tanggal Pengkajian : 09 April 2017
Tanggal Lahir An. J : 14 November 2011
Umur kronologis :
2017 04 07
2011 08 14
5 8 23
Jadi umur An. J = 5 tahun 8 bulan 23 hari/ 68 bulan
 Interpretasi Hasil Test
Berdasarkan hasil interpretasi test dapat disimpulkan An.J tidak ada
kelambatan dan maksimum dari satu kewaspadaan (NORMAL)
7. Pemeriksaan penunjang
Hari/tanggal : minggu, 9 April 2017
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. HEMATOLOGI ANAK-ANAK(5thn-14
thn)
Kadar HB 13,9 11-15,6 gr%
Hitung Lekosit 9.500 4.500-13.500 Sel/mm3
Hitung Trombosit 356.000 154.000- Sel/mm3
442.000
Hematokrit 42,5 31-45 %
Eritrosit 5,32 3,7-5,8 Juta/mm3
M.C.V 80,0 69-93 Fl
M.C.H 26,1 22-34 Pg
M.C.H.G 32,6 32-36 gr/dl

2. SEROLOGI
Widal
Widal S Typhi O NEGATIF NEGATIF
P.Typhi A-O 1/80 NEGATIF
P.Typhi B-O NEGATIF NEGATIF
P.Typhi C-O NEGATIF NEGATIF
Widal S Typhi H NEGATIF NEGATIF
P.Typhi A-H NEGATIF NEGATIF
P.Typhi B-H NEGATIF NEGATIF
P.Typhi C-H NEGATIF NEGATIF
8. Obat-obatan (program terapi)
Tanggal
No Nama obat Dosis Indikasi
07/04/2017 08/04/2017

1. Per Oral
L-Bio 2x1 Untuk lambung,
mengatasi
kembung,diare,salur
an cerna

Nifudar 3x1 st Untuk diare

2. Injeksi
Sanmol 10 cc Meredakan demam
dan nyeri Kalau panas

Metoclopramid 2,5 Untuk mual muntah


mg dan gangguan
pencernaan

Ringer laktat 20 Sumber elektrolit Jam


tpm dan air untuk 15.20 WIB
dehidrasi

9. Tanda-tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Jenis
No 07/04/2017 08/04/2017
Pemeriksaan
(11.00 WIB) (14.00 WIB)
1. Suhu 380 C 360 C
2. Nadi 122x/menit 100x/menit
3. Pernapasan 24x/menit 26 x/menit
E. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Ibu klien mengatakan Proses Penyakit Hipertermi
anaknya klien panas 2 hari,
DO : - Suhu : 380 C, Nadi :
122x/menit, RR : 24x/menit
2. DS : - Ibu klien mengatakan hiperperistaltik Nyeri
bahwa klien mrasa nyeri pada
perut
DO : - Skala nyeri 4 (nyeri sedang
)
Klien nampak menangis

3. DS : - Ibu klien mengatakan An.J Inteke output cairan Resiko kekuranan


muntah < 6 kali, yang tidak adekuat cairan
- Ibu klien mengatakan
An. J BAB < 5 kali,
DO : - Klien nampak lemas

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik
3. Resiko kekuranan volume cairan berhubungan dengan Inteke output cairan yang
tidak adekuat
G. INTERVENSI
Rencana keperawatan
No Dx Rasional TTD
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Setelah dilakukan - Kaji tanda-tanda - untuk memantau
tindakan keperawatan vital terutama perubahan dan
selama 2x24 jam klien suhu tubuh perkembangan sedini
menunjukkan suhu - Anjurkan klien mungkin
tubuh dalam batas untuk banyak - agar tidak terjadi
normal dengan kriteria minum air putih dehidrasi dan proses
hasil : - Berikan cairan intr penguapan yang
- Suhu 36,50C – avena berlebihan akibat suhu
37,50 C - Kolaborasi tubuh yang meningkat
- Nadi dan RR dala pemberian obat - uuntk mencegah
m rentang normal antipiretik terjadinya dehidrasi
- Mempercepat penurunan
suhu tubuh
2. Setelah dilakukan - Kaji kluhan nyeri - Menevalusi
tindakan keperawatan (skala 1- 10) perkembangan nyeri
2x24 jam nyeri perubahan - Menurunkan tegangan
teratasi denan kritria karakteristik nyeri, abdomen dan
hasil : petunjuk verbal dan mengurangi nyeri
- Klien mengatakan nonverbal - Meningkatkan relaksasi,
tidak nyeri - Atur posisi yang - Melindungi kulit dari
- Skala nyeri 0 nyaman pada klien keasaman feses,
- Klien tidak - Lakukan aktivitas menceah iritasi
menangis pengalihan pada - Analgetik sebagai agen
klien untuk anti nyeri
memberikan rasa
nyaman
- Bersihkan area
anorektal denan
sabun dan air
setelah defekasi
- Kolaborasi
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi
3. Setelah dilakukan - Kaji intake dan - Membantu mendeteksi
tindakan keperawatan output klien adanya ketidak
selama 2x24 jam - Observasi tanda- seimbanan cairan dan
volume cairan adekuat tanda dehidrasi elektrolit
dengan kriteria hasil: - Catat frekuensi - Untuk menentukan
- Klien bisa tidur BAB, karakteristik tingkat dehidrasi
nyenyak dan konsistensi - Dapat menentukan status
- Klien tidak rewel - Observasi tanda- diare klien
tanda vital - Perubahan tanda-tanda
Penatalaksanaan vital merupakan
pemberian cairan gambaran umum klien.
Mengganti cairan klien yang
hilang
H. Implementasi

NO.DX HARI/TGL Implementasi Respon


Selasa 1. mengkaji tanda-tanda vital terutama suhu tubuh DS : ibu klien menga
11-04-2017 DO: S : 38oC,

Jam 06.00 2. menganjurkan klien untuk banyak minum air


DS:
putih DO: ibu klien kooper
dianjurkan.

I
3. memberikan cairan intravena
DS:
DO: . klien terpasang

4. mengkolaborasikan pemberian obat antipiretik


DS :
DO :intravena sanmo
.
Selasa 1. mengkaji keluhan nyeri (skala 1- 10) perubahan DS : klien mengataka
11-04-2017 karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan nonverbal DO: skala nyeri 4 (n

Jam 06.00
2. mengatur posisi yang nyaman pada klien DS:
DO : klien dengan po
fleksi
II

Selasa 1. Catat frekuensi BAB, karakteristik dan DS:


11/04/2017 konsistensi DO: ibu klien menga

Jam 06.00 2. mengobservasi tanda-tanda vital


DS: ibu klien mngata
III
DO: suhu 38oC, N: 1
3. Penatalaksanaan pemberian cairan
DS :
DO : terpasang infus
Implementasi

NO.DX HARI/TGL Implementasi Respon


Rabu 1. mengkaji tanda-tanda vital terutama suhu tubuh DS : ibu klien menga
12-04-2017 DO: S : 36,4oC,

2. menganjurkan klien untuk banyak minum air


DS:
Jam 07.00 putih DO: ibu klien kooper
dianjurkan.

I
3. memberikan cairan intravena
DS:
DO: . klien terpasang

4. mengkolaborasikan pemberian obat antipiretik


DS :
DO :intravena sanmo
.
Rabu 1. mengkaji keluhan nyeri (skala 1- 10) perubahan DS : klien mengataka
12-04-2017 karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan nonverbal sakit
DO: skala nyeri 0
Jam 07.00
2. mengatur posisi yang nyaman pada klien DS:
DO : klien dengan po

II

Rabu 1. Catat frekuensi BAB, karakteristik dan DS:


III DO: ibu klien menga
10/04/2017 konsistensi
Jam 07.00 sehari,
2. mengobservasi tanda-tanda vital
DS: ibu klien mngata
DO: suhu 36,4oC, N:

3. Penatalaksanaan pemberian cairan DS :


DO : terpasang infus

J.
J. EVALUASI

Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I Selasa S: ibu klien mengatakan klien panas
11/04/2017 O: - klien nampak lemas
- Membran mukosa kering
- Suhu 38oC
A: masalah belum teratasi
P: lanjuutkan intervensi
II Selasa S: ibu klien mengatakan perut klien sakit
11/04/2017 O: - klien tampak meringis
- Skala nyeri 4 ( nyeri seedang)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
III selasa S: ibu klien mngatakan klien muntah 6x, BAB 5x cair
11/04/2017 O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I Rabu S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas
12/04/2017 O: - klien nampak tenang
- Membran mukosa lembab
- Suhu 36,4oC
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
II Rabu S: ibu klien mengatakan perut anaknya sudah tidak
12/04/2017 sakit
O: - klien tampak tenang
- Skala nyeri 0
A: masalah eratasi
P: pertahankan intervensi
III Rabu S: ibu klien mngatakan anaknya BAB sudah normal,
12/04/2017 sudah tidak muntah.
O: klien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi.