Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS GEA


(GASTROENTERITIS)

Nama Mahasiswa : Lavian Nanda N


NIM : 2014.C.06A.0552
Tanggal dan jam Pengkajian : 05 November 2018
Ruang Praktek : Ruang Irna Lt. 6

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 05 November 2018,
pukul 13.00 bertempat di ruangan Irna RSUA, dengan teknik anamnesa
(wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku keperawatan
pasien, di dapat data – data sebagai berikut :
2.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Gubang Kelingsingan 1-KA/12
Tanggal MRS : 04 November 2018
Diagnosa Medis : GEA

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan


2.1.2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan merasa mual
2.1.2.2 Riwayat kesehatan
Pada tanggal 04 November 2018 klien datang kerumah sakit dengan
keluhan muntah-muntah ±10 kali, mual +, BAB cair 2x. Klien dirawat inap di
ruang Irna Lt.6.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien seminnggu yang lalu pernah masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.

Gambar Genogram Keluarga

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : Meninggal

2.1.3 Pemeriksaan fisik


2.1.3.1 Keadaan Umum
Tingkat kesadaran klien compos menthis, klien terbaring diatas tempat
tidur, terpasang inf. RL pada tangan kanan 21 Tpm.
2.1.3.2 Status Mental
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian klien. Kesadarannya
compos menthis, berbicara dengan jelas. Ekpresi wajah klien tenang, bentuk tubuh
klien normal. Klien berbaring dengan cara terlentang, dan klien berpenampilan
cukup rapi.
Pada saat pengkajian orientasi, klien mampu membedakan pagi, siang dan
malam, klien mampu membedakan antara keluarga dan perawat, dan tahu di mana
klien berada saat itu. Dan klien dapat menerima penyakitnya.
2.1.3.3 Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. R dapat hasil
tekanan darah 115/86 mmHg, nadi 110x/menit, suhu 37,4˚C pada axilla, dan
respirasi 18x/ menit.
2.1.3.4 Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk,
tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum (dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada
nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe pernasan dada dan perut, irama pernapasan
teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.
2.1.3.5 Cardiovaskular
Klien tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada
pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada
palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill> 2 detik, tidak ada edema, tidak ada
asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara
jantung normal S1 S2 tunggal.
2.1.3.6 Persyarafan
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya
4 karena klien dapat membuka secara spontan, verbal nilainya 5 karena klien
berbicara dengan jelas, motorik nilainya 6 karena klien dapat mengekstensi tangan
dan kaki dengan normal, total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compos
menthis. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kangan positif. Klien
tidak ada mengalami nyeri, tidak gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak
mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang,
dan tidak bingung.
Pemeriksaan saraf cranial nervus cranial I : klien mampu mengidentifikasi
aroma, nervus cranial II : klien mampu membaca, nervus cranial III reaksi pupil
terhadap cahaya baik, nervus cranial IV : pasien mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah, nervus cranial V : ada reflek , klien mampu mengatupkan
gigi pelan pelan, nervus cranial VI : klen mampu menggerakan mata ke samping,
Nervus cranial VII : klien mampu mengencangkan wajahnya, Nervus cranial VIII
: klien mampu mendengar orang berbicara, Nervus cranial IX : klien mampu
mengidentifikasi rasa manis, Nervus cranial X : klien mampu mengatakan ah,
nervus cranial XI : klien mampu mengangkat bahu, nervus cranial XII : klien
mampu menjulurkan lidahnya.
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri
positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif sebelah kiri
positif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif.
Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tanan kanan positif (+) pada kiri
positif (+) skala kanan 2, skala kiri 2. Pada reflek trisep pada tangan kanan positif
(+) denganskala 2, pada tangan kiri positif (+) dengan skala 2. Pada
brachioradialis kanan positif (+) dengan skala 2, tangan kiri positif (+) dengan
skala 2. Pada patella pada kaki kanan positif (+) skala 2 dan pada kaki kiri positif
(+) dengan skala 2. Pada aciles pada kaki kanan positif (+) dengan skala 2, dan
pada kaki kiri (+) dengan skala 2. Pada babinski pada kanan positif (+), dan pada
kaki kiripositif (+).
2.1.3.7 Eliminasi ( Bladder )
Eliminasi pasien dengan produksi urine 1000 ml, dengan warna kuning
dengan bau khas amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak
ada nyeri, panas, tidak ada hematuria.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut klien terlihat normal, bibir normal, gigi klien normal tidak ada
caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal, mukosa bibir
tampak kering, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB cair ± 6 kali/hari,
dengan konsistensi cair. Bising ususnya 14x/menit, tidak ada benjolan.
2.1.3.9 Tulang, Otot dan Integumen
Kemampuan pergerakan sendi klien bebas, tidakada hemiparese, tidak ada
krepitasi, tidak ada nyeri, ada bengkak lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada
kekakuan. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 5,
kanan 5 ektremitas bawah kiri 5, kanan 5. Tidak ada deformasi tulang, ada
peradangan lokasi ditelapak kaki kiri, ada perlukaan lokasi di telapak kaki kiridan
kaki kanan, tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal, Badan klien
panas Suhu tubuh 37,40 C.
2.1.3.10 Kulit Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu
kulit hangat, warna kulit normal,turgor kulit baik, teksture halus, tidak lesi, tidak
ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku
simetris.
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
Pengelihatan klien baik, fungsi pengelihatan normal, bola mata bergerak
normal, sclera berwarna putih, konjungtiva Anemis, kornea berwarna bening,
tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk
hidung simetris tidak ada lesi.
2.1.3.12 Leher dan Limfe
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien
bebas.
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
2.1.3.13.1 Reproduksi wanita ( tidak dikaji )
2.1.4 Pola fungsi kesehatan
2.1.4.1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Klien mengatakan sakit yang diderita bisa sembuh asalkan mendengar apa
yang dikatakan dokter dan teratur minum obat.
2.1.4.2. Nutrisi dan metabolisme
Klien memiliki tinggi badan 153 cm dengan berat badan 54 kg sebelum
sakit, sesudah sakit berat badan klien 54 kg, frekuensi makan sebanyak 3x sehari
sesudah dan sebelum sakit, dengan 1 porsi habis. Nafsu makan klien baik,jenis
makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, dan ikan, sesudah sakit klien
hanya bisa makan bubur, ikan, tahu dan kentang, jenis minuman yang sering di
minum adalah air putih baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman
sebelum sakit 4 gelas besar 1 hari sesudah sakit hanya sekitar 200 cc ( 1 gelas
kecil ), kebiasaan makan biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu
pagi, siang, sore.
2.1.4.3. Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur klien pada saat sakit pada siang hari 2 jam, pada
malam hari 20.00-06.00 pagi. Pola tidur klien sebelum sakit pada siang hari 2-3
jam, pada malam hari 20.00- 05.00 pagi.
2.1.4.4. Kognitif
Sebelum sakit klien dapat berkomunikasi dengan keluarganya, dapat
mendengarkan mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, dapat berespon
dengan baik dengan orang – orang sekitar. Setelah sakit pasien masih dapat
berkomunikasi dapat mengerti apa yang di bicarakan, dan berespon dengan baik.
2.1.4.5. Konsep diri
Gambaran diri klien, klien selalu bersyukur, ideal diri klien mengharapkan
agar dia cepat sembuh, identitas diri klien merupakan seorang perempuan, harga
diri klien mengatakan klien puas dengan pelayanan di rumah sakit, peran klien
adalah istri dan karyawan swasta.
2.1.4.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang
dilakukan adalah bekerja sebagai salah satu karyawan swasta.Setelah sakit klien
hanya bisa berbaring dan duduk.
2.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap stress
Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit keluarga
klien mengatakan klien masih bisa berbicara dengan keluarga.
2.1.4.8 Nilai Pola Keyakinan
Klien beragama Islam,klien mengatakan selalu beribadah.
2.1.5 Sosial spiritual
2.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Klienmampu berkomunikasi dengan kata- kata yang jelas.
2.1.5.2 Bahasa Sehari – hari
Klien mengatakan menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam bahasa
sehari-harinya.
2.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak ada
masalah.
2.1.5.4 Hubungan dengan teman/ petugas kesehtan/ orang lain
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,serta
orang lain baik.
2.1.5.5 Orang Terdekat
Orang terdekat bagi klien adalah keluarganya yang meliputi kedua ortu dan
adik-adiknya.
2.1.5.6 Kebiasaan Mengunakan waktu luang
Sebelum sakit kebiasaan klien dalam meluangkan waktu berkumpul
bersama keluarganya,saat sakit klien lebih banyak istirahat.
2.1.5.7 Kegiatan beribadah
Sebelum sakit klien selalu aktif beridah di masjid setiap hari,selama sakit
klien hanya berdoa ditempat tidur.
2.1.6 Data Penunjang (Laboratorium)
No PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
1 SGOT 11 0-35
2 SGPT 11 0-35
3 Natrium 137 135-147
4 Kalium 3.4 3.5-5
5 Chlorida 104 98-108
6 Calsium 8.1 8.1-10.4

2.1.7 Penatalaksanaan Medis


No Nama Obat Dosis Rute
1. Inf. RL 21 TPM IV
2. Ceftriaxone 2x1g IV
3. Omeprazole 2x1 PO
4. Domperiden 3x1 PO

Surabaya, November 2018


Mahasiswa

Lavian Nanda N
NIM: 2014C.06a.0552

ANALISA DATA
NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS: Pasien mengatakan Masuknya Nutrisi
“masih merasa mual”. Resiko
Nutrisi tidak dapat perubahan
DO: diabsorpsi nutrisi kurang
- TTV : dari
TD : 115/86mmHg Peningkatan asam kebutuhan
N : 110x/ Menit organik tubuh
Suhu : 37,40C
RR : 18x/menit Mual, muntah,
- Terpasang inf. RL 21 kembung, anoreksia
Tpm
- Nafsu makan Asupan nutrisi tidak
menurun ditandai adekuat
dengan adanya sisa
dari porsi makanan
yang diberikan.
- Mukosa bibir tampak
kering
2. S: Hiperperistaltik Defisit cairan
pasien mengatakan “saya dan elektrolit
buang air besar dengan Berkurangnya
konsistensi cair ±6x/hari kesempatan usus
dan berwarna kekuningan menyerap makanan
cair”
D: GEA
 Pasien tampak
lemah, Peningkatan aktivitas
 kesadaran compos sekresi air dan elektrolit
menthis
 Turgor kulit baik Akumulasi dilumen
(kembali < dari 2 intestinal
detik
 Mata cowong Peningkatan sekresi
 Bising usus 13x/m cairan dan elektrolit
 Output ± 800cc/hari melalui feses
intake ± 740cc/hari.
Balance cairan= - Intake dan output tidak
140cc seimbang
- TTV :
TD : 115/86mmHg Defisit cairan dan
N : 110x/ Menit elektrolit
Suhu : 37,40C
RR : 18x/menit
PRIORITAS MASALAH

1. Defisit cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan


melalui feses.
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi
yang tidak adekuat
RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R


Ruang Rawat : Irna Lt.6

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional


1. Defisit cairan dan elektrolit Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan tentang pentingnya 1. Masukan oral yang adekuat
berhubungan dengan keperawatan dalam waktu masukan oral yang adekuat dapat mengganti kehilangan
kehilangan cairan melalui 1x7 jam diharapkan bagi pasien cairan akibat diare.
feses keseimbangan volume 2. Berikan larutan rehidrasi oral 2. Mengganti cairan dan elektrolit
cairan terjaga, dengan (LRO) untuk rehidrasi dan yang hilang melalui diare.
kriteria hasil: penggantian kehilangan 3. Mengganti cairan yang hilang
- Mukosa bibir lembab, melalui feses. karena diare
Mata tidak cowong 3. Kolaborasi dengan dokter 4. Anti diare menghentikan diare,
- Turgor kulit elastis < 2 dalam pemberian cairan antibiotika membunuh kuman
detik melalui IV sesuai ketentuan penyebab infeksi, anti emetic
- Bising usus dalam batas untuk dehidrasi hebat dan mengurangi mual & muntah
normal 8-12x/m muntah. 5. Deteksi tingkatan dehidrasi 
- Produksi BAB 1x/hari 4. Kolaborasi dengan dokter balance negative, mukosa bibir
dengan konsistensi dalam Pemberian obat anti yang kering, kelopak mata yg
normal. diare, antibiotika, anti emetic cowong, fontanela cekung
- Balance cairan antara sesuai ketentuan seperti ,capillary refill time > 2 detik,
intake dan output Cefotaxime 2x200 mg/IV, akral yang dingin & lembab,
seimbang. Ranitidine 2x7 mg/IV, hypothermia, dan denyut nadi >
- TTV batas normal : Sanmol drop 0,6 cc/Oral. 160 x/ menit merupakan tanda
TD 120/80mmHh 5. Observasi tiap 3 jam : dehidrasi.
N: 60-100x/m balance cairan, mukosa bibir,
Rr : 16-20x/m kecowongan kelopak mata,
Suhu : 36,5-37,5oC akral, suhu dan nadi.
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Intake dan 1. Untuk mengetahui
keseimbangan cairan dalam
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 jam, output
tubuh.
kebutuhan tubuh b.d diharapkan kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien makan 2. Keadaan makanan yang
hangat dapat meningkatkan
asupan nutrisi yang 1. Pasien tidak merasa mual dalam keadaan hangat
nafsu makan
tidak adekuat. 2. Asupan nutrisi pasien dapat 3. Anjurkan klien makan 3. Untuk membantu
memenuhi kebutuhan dan
terpenuhi. sedikit tapi sering
mengurangi rasa mual
4. Kolaborasi dengan gizi pasien
4. Untuk menentukan gizi
untuk menentukan diet
yang sesuai kebutuhan
pasien. pasien
5. Untuk membantu proses
5. Kolaborasi dengan
penyembuhan pasien
dokter dalam pemberian
obat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R


Ruang Rawat : Irna Lt.6

Hari/ Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan


Nama Perawat

1. Selasa, 13 November 1. Menjelaskan tentang S: pasien mengatakan mencret 1x, konsistensi


2018 pentingnya masukan cair berampas, warna kuning, muntah (-).
Pukul 21.00-07.00 WIB oral yang adekuat bagi O: Turgor kulit baik (elastic), infus RL 20 Tpm
pasien. jam, kesadaran compos menthis.
2. Berkolaborasi dengan - TTV :
dokter dalam TD : 120/74mmHg
pemberian cairan N : 115x/ Menit
melalui IV sesuai Suhu : 36,80C
dengan ketentuan untuk RR : 20x/menit
dehidrasi hebat dan
muntah A: Masalah teratasi
3. Memberikan larutan P : Hentikan intervensi, pasien pulang.
rehidrasi oral (LRO)
untuk rehidrasi dan
penggantian kehilangan
melalui feses.
4. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat anti
diare, antibiotika, anti
emetic sesuai indikasi.
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
dan
nama perawat
2. Selasa , 06 1. Mengobservasi Intake dan output S:
Pasien Mengatakan sudah tidak ada merasa
November 2018 2. Menganjurkan pasien makan
mual
Pukul 21-00–07-00 dalam keadaan hangat O:
- TTV :
WIB 3. Menganjurkan klien makan sedikit
TD : 120/74mmHg
tapi sering N : 115x/ Menit
Suhu : 36,80C
4. Kolaborasi dengan gizi untuk Lavian Nanda N
RR : 20x/menit
menentukan diet pasien. - Mukosa lembab
A: Masalah teratasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
P: Hentikan Intervensi, pasien pulang
pemberian obat
.