Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus

Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik


Elli Arsita

Staf Pengajar Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat korespondensi : elliarsita@gmail.com

Abstrak
Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik dari glomerulonefritis (GN) yang
ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif ( 3,5 g/hari), hipoalbuminemia (<3,5 g/dl),
hiperkolesterolemia, dan lipiduria. Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan sekunder
akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung, obat atau toksin, dan akibat penyakit
sistemik misalnya pada lupus eritematosus sistemik, dan diabetes melitus. Anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaaan urin termasuk pemeriksaan sedimen perlu dilakukan dengan cermat.
Pemeriksaan kadar albumin dalam serum, kolesterol, dan trigliserida juga membantu penilaian
terhadap SN. Pemeriksaan serologik dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis
dan menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder. Pengobatan SN terdiri atas pengobatan
spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi
proteinuria, mengontrol edema, dan mengobati komplikasi.

Kata kunci : sindrom nefrotik, glomerulonefritis, lupus

Diagnostic Approach and Management of Nephrotic Syndrome


Abstract
Nephrotic syndrome is one of glomerulonephritis (GN) clinical manifestations, characterized by
oedem anasarka, massive proteinuria ( 3.5 g/day), hypoalbuminemia (<3.5 g/dL),
hypercholesterolemia, and lipiduria. Nephrotic syndrome can be caused by primary GN and
secondary GN by infection, malignancy, connective tissue disease, drugs or toxin, systemic disease
such as systemic lupus erythematosus and diabetes mellitus. Anamnesis, physical examination, and
urine examination should be carried out accurately. Albumin, cholesterol, trigliseride examination
can help nephrotic syndrome evaluation. Serologic and kidney biopsy are needed to diagnose the
syndrome and exclude the etiology of secondary GN. Specific therapy of nephrotic syndrome aims to
treat the cause of the disease, whereas non specific treatment aims at reducing proteinuria, oedem
control, and treating the complications.

Keywords : nephrotic syndrome, glomerulonephritis, lupus

Pendahuluan

Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah disertai kadar albumin serum rendah, ekskresi
satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) protein dalam urin juga berkurang. Proteinuria
ditandai dengan edema anasarka, proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai kompli-
masif ( 3,5 g/hari), hipoalbuminemia (<3,5 kasi yang terjadi pada SN. Hipoalbumine-
g/dl), hiperkolesterolemia, dan lipiduria. Pada mia,hiperlipidemia,lipiduria,gangguan keseim-
proses awal atau SN ringan untuk menegakkan bangan nitrogen, hiperkoagulabilitas,gangguan
diagnosis tidak semua gejala tersebut harus metabolisme kalsium, tulang, dan hormon
ditemukan. Proteinuria masif merupakan tanda tiroid sering dijumpai pada SN. Umumnya
khas SN, tetapi pada SN yang berat yang pada SN fungsi ginjal normal kecuali sebagian

J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017 73


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

kasus yang berkembang menjadi penyakit studi terbukti memberikan keuntungan.


ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa Dislipidemia pada SN belum secara
episode, SN dapat sembuh sendiri dan meyakinkan meningkatkan risiko penyakit
menunjukkan respons yang baik terhadap kardiovaskular, tetapi bukti klinik dalam
terapi steroid, tetapi sebagian lain dapat populasi menyokong pendapat perlunya
berkembang menjadi kronik.1-4 mengontrol keadaan ini. Obat penurun lemak
Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh golongan statin seperti simvastatin,
GN primer atau sekunder akibat infeksi, pravastatin, dan lovastatin dapat menurunkan
keganasan, penyakit jaringan penghubung, kolesterol LDL, trigliserida, dan meningkatkan
obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik. kolesterol HDL.1-2
Glomerulonefritis primer / idiopatik
merupakan penyebab SN yang paling sering. Ilustrasi Kasus
Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering
dijumpai misalnya pada GN pascainfeksi Pada tanggal 20 Desember 2009, seorang
streptokokus atau infeksi virus hepatitis B, laki-laki, 16 tahun, datang ke rumah sakit
akibat obat misalnya obat antiinflamasi non- dengan keluhan utama seluruh badan bengkak
steroid atau preparat emas organik, dan akibat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.
penyakit sistemik misalnya pada lupus Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit
eritematosus sistemik dan diabetes melitus.1-2 pasien mendadak bengkak seluruh tubuh.
Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab Awalnya disadari saat bangun tidur, wajah
SN sangat luas maka anamnesis, pemeriksaan terutama mata bengkak, kaki membengkak
fisik, serta pemeriksaaan urin termasuk lalu seluruh tubuh membengkak, sisi kanan
pemeriksaan sedimen perlu dilakukan dengan sama dengan sisi kiri disertai perut
cermat. Pemeriksaan kadar albumin dalam membuncit. Pasien mengeluh sesak napas bila
serum, kolesterol, dan trigliserida juga tidur telentang sehingga tidur memakai 1-2
membantu penilaian terhadap SN. Anamnesis bantal, lebih enak miring daripada telentang.
penggunaan obat, kemungkinan berbagai Pasien tidak mengeluh sesak saat beraktivitas
infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain maupun terbangun malam karena sesak. Sesak
perlu diperhatikan. Pemeriksaan serologik dan napas semakin memberat satu hari sebelum
biopsi ginjal sering diperlukan untuk masuk rumah sakit, sesak terus-menerus
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan sepanjang hari, sesak sedikit berkurang dengan
kemungkinan penyebab GN sekunder. beristrirahat. Buang air kecil agak berkurang,
Pemeriksaan serologik sering tidak banyak semakin berkurang satu hari sebelum masuk
memberikan informasi dan biayanya mahal. rumah sakit. Pasien tidak mengeluh nyeri saat
Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologik buang air kecil, air seni tidak berwarna merah,
hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang tidak pernah kencing batu, dan buang air besar
kuat.1-4 normal. Pasien juga mengeluh batuk dengan
Pengobatan SN terdiri atas pengobatan dahak yang sulit keluar, kadang dahak keluar
spesifik yang ditujukan terhadap penyakit berwarna kehijauan, sering sakit tenggorokan,
dasar dan pengobatan non-spesifik untuk sering batuk pilek. Pasien mengeluh mual
mengurangi proteinuria, mengontrol edema, muntah lima kali dalam sehari masing-masing
dan mengobati komplikasi. Diuretika disertai setengah gelas aqua. Pasien tidak mengeluh
diet rendah garam dan tirah baring dapat demam dan menyangkal riwayat bengkak
membantu mengontrol edema. Furosemid oral sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat rambut
dapat diberikan dan bila resisten dapat rontok, sering sakit persendian, kulit
dikombinasi dengan tiazid, metalazon, kemerahan bila kena sinar matahari, sering
dan/atau asetazolamid. Kontrol proteinuria sariawan yang banyak di mulut. Sering haus,
dapat memerbaiki hipoalbuminemia dan sering minum, sering lapar, sering kencing
mengurangi risiko komplikasi yang disangkal. Riwayat minum obat-obatan
ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0,8- disangkal, hanya pernah minum obat turun
1,0 g/kg BB/hari dapat mengurangi panas dan obat flu dari warung.
proteinuria. Risiko tromboemboli pada SN Pasien menyangkal adanya sakit kuning,
meningkat dan perlu mendapat penanganan. kencing manis, alergi obat, hipertensi, sakit
Walaupun pemberian antikoagulan jangka jantung, rematik, dan asma.
panjang masih kontroversial, tetapi pada satu

74 J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

Tidak ada anggota keluarga yang menderita Ventolin:Bisolvon:Normal Saline 1:1:1 ml/
kencing manis, sakit kuning, hipertensi, 6jam, restriksi cairan 600-700 cc/24 jam, ukur
jantung, kanker, keganasan, rematik, dan minum urin balance cairan -300cc/24 jam.
penyakit ginjal. Tidak ada keluarga yang Diet lunak 1700 kkal/hari, protein 0,8
pernah bengkak seluruh tubuh seperti pasien. g/kgBB/hari. Ceftriaxone 1x2g iv, Omeprazole
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan 1x40 mg iv. Furosemide 1x2ampul iv,
umum tampak sakit berat, compos mentis. Ambroxol 3xC1, Paracetamol 3x500mg,
Berat bada pasien 57 kg, tinggi badan 160cm. Captopril 2x 12,5mg.
Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi Pada perawatan hari ke-3 didapatkan hasil
100x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu laboratorium Trigliserida 164 g/dL, kolesterol
36,8 C. Mata : konjungtiva pucat, sclera tidak total 319 g/dL, HDL 53 g/dL, dan LDL 226
ikterik, terdapat edema palpebra superior g/dL. Dipikirkan hiperlipidemia berkaitan
bilateral. Telinga hidung tenggorokan dalam dengan sindroma nefrotik. Terapi ditambah
batas normal, leher JVP 5-2 cm H2O, kelenjar Simvastatin 1 x 20 mg.
getah bening tak teraba. Jantung : BJ I-II Pada perawatan hari ke-9 didapatkan hasil
Normal reguler, tidak ada murmur maupun laboratorium HBSAg (-), anti HCV (-), GD 2
gallop, paru vesikuler, terdapat ronkhi basah jam postpandrial 79, Albumin 1,0 g/dL ureum
halus basal bilateral, tidak ada wheezing. 59 mg/dL, creatinin 2,2 mg/dL. Protein urin
Abdomen : buncit, tegang, hepar, lien, ginjal kuantitatif 20,0 g/24jam volume urin 800cc,
sulit dinilai, ballotement sulit dinilai, bising diuresis 0,556 cc/mnt, TB 165 cm, BB 59 kg,
usus normal, shifting dullness positif. luas permukaan tubuh 1,64, Ureum 64,
Ekstremitas : akral hangat, edema pitting kreatinin 2,0, kreatinin urin 76,9, creatinin
bilateral. clearance 22,53. BTA II tidak ditemukan,
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan CHE (cholinesterase) 11,66 KU/L(5,32-
Hemoglobin 9,8 g/dL, Hematokrit 30 %, 12,92). PT 11,1 Kontrol 10,4. APTT 50,2
Lekosit 13.310/uL, Trombosit 620.000/uL, kontrol 33,6 = 1,49 x. Fibrinogen 606,2, D
Netrofil 63,3%. Gula darah sewaktu 101 g/dL, Dimer 2300ug/L.
Natrium 134,4 mmol/L, Kalium 3,95 mmol/L, Hari perawatan ke-10, USG ginjal sesuai
Albumin 1,1 g/dL, Ureum 40 g/dL Creatinin gambaran sindroma nefrotik, ascites (+).
2,2mg/dL. UL kuning keruh, BJ 1,020, pH 6,5, Hari ke-15 Albumin 1,2, ANA (-), Anti ds
protein (+++), Glukosa(++), keton(-), DNA (-), C3 komplemen 132,81mg/dl (90-
bilirubin(-), urobilinogen 0,2, nitrit(-), arah 180), C4 komplemen 34,45mg/dl. Hari ke 16 :
samar +, lekosit 20-30/LPB, eritrosit 1-2/LPB, AGD (5/1/10) pH 7,343, pCO2 31,5, pO2
sel epitel (+), silinder granular cast 2-4/LPB 94,1, HCO3 16,7, saturasi O2 96,9 %. Na138,
silinder hyaline 0-1/LPB, bakteri(-), kristal (-). K 3,12, Cl 102,0. Ur 79 , Cr 1,5 . Leukosit
Rontgen thorax PA menunjukkan CTR sulit 16190, Hb 9,1, Ht 28, MCV 87,5, MCH 28,3
dinilai, kesan edema paru (+), infiltrat (+/+). Trombosit 599.000. BT 3’, CT 8’, PT 10,2,
Dari data-data di atas didapatkan kontrol 10,8, APTT 43,2 kontrol 32,7. 6/2/10
kesimpulan masalah pada pasien ini yaitu Alb 1,2.
edema anasarka suspek sindroma nefrotik, Hari perawatan ke-22 (11/2/10) ASTO (-)
community acquired pneumonia, sindroma SGOT 21, SGPT 24, Ur 52, Cr 0,8, Trigliserid
dispepsia dengan intake sulit, anemia 285, Kolesterol total 469, HDL 71, LDL 311.
normositik normokromik et causa anemia on Pasien mulai mendapatkan terapi injeksi
chronic disease, trombositosis reaktif, metil prednisolon pada tanggal 31 Desember
hipoalbuminemia, dan acute kidney injury. 2009 pada hari perawatan ke-11.
Rencana diagnosis pada pasien ini antara Pasien mulai ditangani oleh penulis pada
lain profil lipid, creatinine clearance ukur, tanggal 4 Januari 2010 pada hari ke-15
protein urin kuantitatif, hemostasis, ANA(anti perawatan. Saat diterima pasien masih edema
nuclear antibody), Anti ds DNA, C3, C4, anasarka, BB 60 g, TB 165 cm, mengeluh
sputum gram, BTA(basil tahan asam) 3x muntah 3x1gelas aqua. Pasien diterima dengan
kultur resistensi, SGOT, SGPT, HBsAg, Anti- masalah sindroma nefrotik dipikirkan
HCV, ASTO, Cholinesterase, USG ginjal, glomerulonefritis primer, pneumonia, acute
biopsi ginjal. kidney injury pada SN, anemia, trombositosis
Rencana terapi pada pasien ini yaitu reaktif. Pasien diberikan terapi bedrest ½
bedrest, O2 nasal kanul 3L/mnt, inhalasi duduk, mobilisasi bertahap, IVFD venflon

J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017 75


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

saja, batasi minum 800 cc/24jam, ukur minum


urin balance cairan -500cc/24jam, diet 1973 Klasifikasi dan penyebab sindrom
kkal, protein 40 mg + ekstra putih telur enam nefrotik1:
butir/hari (17 g protein setara protein loss Glomerulonefritis primer:
ginjal 17 g/24 jam pada hari ke-18), rendah GN lesi minimal (GNLM)
garam 2 g/hari, rendah kolesterol <600 g/hari. Glomerulosklerosis fokal (GSF)
Ceftriaxone 1x2g i.v. Ambroxol 3xC1, Inhalasi GN meembranosa (GNMN)
V:B:NS 1:1:1 /6jam. Captopril 2x12,5 mg. GN membranoproliferatif (GNMP)
Furosemide 2x2ampul. Ranitidin 2x1ampul, GN proliferatif lain
Methylprednisolon 2x62,5mg i.v.,sampai 19 Glomerulonefritis sekunder akibat :
hari dari hari perawatan ke 11-29. Domperidon Infeksi
3x10 mg, Simvastatin 1x20 mg, CaCO3 3x1, HIV, hepatitis virus B dan C
KSR 2x1, Ascardia 1x80mg.
Sifilis, malaria, skistosoma
Pada hari perawatan ke-22 pasien
Tuberkulosis, lepra
dijadwalkan biopsi ginjal di RSCM dengan
Keganasan
hasil laboratorium yang diperlukan sudah
Adenokarsinoma paru, payudara,
lengkap, namun pasien batal biopsi karena
kolon, limfoma Hodgkin, mieloma
masih mengeluh sesak napas bila tengkurap,
multipel, dan karsinoma ginjal.
belum kuat tengkurap selama 30 menit untuk
Penyakit jaringan penghubung
menjalani prosedur biopsi ginjal.
Lupus eritematosus sistemik, artritis
Hari perawatan ke-29 pasien mengalami
reumatoid, MCTD (mixed connective
perbaikan klinis, tidak ada edema, BB telah
tissue disease).
turun dari 60 kg menjadi 43 kg, pasien sudah
Efek obat dan toksin
bisa tengkurap tanpa mengeluh sesak napas,
Obat antiinflamasi non-steroid,
edema sudah hilang, namun pasien menolak
preparat emas, penisilamin,
biopsi ginjal dan minta pulang paksa. Resep
probenesid, air raksa, captopril,
pulang Methylprednisolon 3x16mg, Cefixime
heroin.
2x100mg, Captopril 2x12,5 mg, Furosemide
Lain-lain :
1x40mg, Ranitidin 2x150mg, Simvastatin
Diabetes melitus, amiloidosis, pre-
1x20mg, CaCO3 3x1, dan Ascardia 1x80 mg.
eklamsia, rejeksi alograf kronik,
refluks vesikoureter, sengatan lebah.
Tinjauan Pustaka

Gambar 1. A Schema of The Average Patient Ages Associated with Various Common Forms of
Nephrotic Syndrome.2

Proteinuria

Proteinuria disebabkan peningkatan memunyai mekanisme penghalang untuk


permeabilitas kapiler terhadap protein akibat mencegah kebocoran protein. Mekanisme
kerusakan glomerulus. Dalam keadaaan penghalang pertama berdasarkan ukuran
normal membran basal glomerulus (MBG) molekul (size barrier) dan yang kedua

76 J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

berdasarkan muatan listrik (charge barrier). processus sel epitel viseral glomerulus dan
Pada SN, kedua mekanisme penghalang terlepasnya sel dari struktur MBG.
tersebut ikut terganggu. Selain itu konfigurasi Berkurangnya kandungan heparan sulfat
molekul protein juga menentukan lolos proteoglikan pada GNLM menyebabkan
tidaknya protein melalui MBG.1-4 muatan negatif MBG menurun dan albumin
Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan dapat lolos ke dalam urin. Pada GSFS,
non-selektif berdasarkan ukuran molekul peningkatan permeabilitas MBG disebabkan
protein yang keluar melalui urin. Proteinuria oleh suatu faktor yang ikut dalam sirkulasi.
selektif apabila protein yang keluar terdiri dari Faktor tersebut menyebabkan sel epitel viseral
molekul kecil misalnya albumin, sedangkan glomerulus terlepas dari MBG sehingga
non-selektif apabila protein yang keluar terdiri permeabilitasnya meningkat. Pada GNMN
dari molekul besar seperti imunoglobulin. kerusakan struktur MBG terjadi akibat
Selektivitas proteinuria ditentukan oleh endapan komplek imun di sub-epitel. Komplek
keutuhan struktur MBG.1-2 C5b-9 yang terbentuk pada GNMN akan
Pada SN yang disebabkan oleh GNLM meningkatkan permeabilitas MBG, walaupun
ditemukan proteinuria selektif . Pemeriksaan mekanisme yang pasti belum diketahui.1
mikroskop elektron memperlihatkan fusi foot

Gambar 2. Schematic Drawing of The Glomerular Barrier. Podo = podocytes; GBM = glomerular
basement membrane; Endo = fenestrated endothelial cells; ESL = endothelial cell surface layer
(often referred to as the glycocalyx). Primary urine is formed through the filtration of plasma fluid
across the glomerular barrier (arrows); in humans, the glomerular filtration rate (GFR) is 125
mL/min. The plasma flow rate (Qp) is close to 700 mL/min, with the filtration fraction being 20%.
The concentration of albumin in serum is 40 g/L, while the estimated concentration of albumin in
primary urine is 4 mg/L, or 0.1% of its concentration in plasma. Reproduced from Haraldsson et
al, Physiol Rev 88: 451-487, 2008, and by permission of the American Physiological Society
(www.the-aps.org).2
peningkatan ekskresi albumin melalui urin.
Hipoalbuminemia Hipoalbuminema dapat pula terjadi akibat
peningkatan reabsorbsi dan katabolisme
Konsentrasi albumin plasma ditentukan albumin oleh tubulus proksimal.1,2
oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan
kehilangan protein melalui urin. Pada SN Edema
hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria
masif dengan akibat penurunan tekanan Edema pada SN dapat diterangkan dengan
onkotik plasma. Untuk mempertahankan teori underfill dan overfill. Teori underfill
tekanan onkotik plasma maka hati berusaha menjelaskan bahwa hipoalbuminemia
meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan merupakan factor kunci terjadinya edema pada
sintesis albumin hati tidak berhasil SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penuru-
menghalangi timbulnya hipoalbuminemia. nan tekanan onkotik plasma sehingga cairan
Diet tinggi protein dapat meningkatkan bergeser dari intravascular ke jaringan
sintesis albumin hati, tetapi dapat mendorong interstisium dan terjadi edema. Akibat

J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017 77


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

penurunan tekanan onkotik plasma dan terhadap sintesis protein oleh hati. Karena
bergesernya cairan plasma terjadi sintesis protein tidak berkorelasi dengan
hipovolemia, dan ginjal melakukan hiperlipidemia disimpulkan hiperlipidemia
kompensasi dengan meningkatkan retensi tidak langsung diakibatkan oleh hipo-
natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini albuminemia. Hiperlipidemia dapat ditemukan
akan memperbaiki volume intravaskular tetapi pada SN dengan kadar albumin mendekati
juga akan mengeksaserbasi terjadinya normal dan sebaliknya pada pasien dengan
hipoalbuminemia sehingga edema semakin hipoalbuminemia kadar kolesterol dapat
berlanjut.1-4 normal.1-2
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi Tinginya kadar LDL pada SN disebabkan
natrium adalah defek renal utama. Retensi peningkatan sintesis hati tanpa gangguan
natrium oleh ginjal menyebabkan cairan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan
ekstraseluler meningkat sehingga terjadi gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi
edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada
akibat kerusakan ginjal akan menambah SN. Menurunnya ektivitas enzim LPL
retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme (lipoprotein lipase) diduga merupakan
tersebut ditemukan secara bersama pada penyebab berkurangnya katabolisme VLDL
pasien SN. Faktor seperti asupan natrium, efek pada SN. Peningkatan sintesis lipoprotein hati
diuretic atau terapi steroid, derajat gangguan terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau
fungsi ginjal, jenis lesi glomerulus, dan viskositas yang menurun. Penurunan kadar
keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati HDL pada SN diduga akibat berkurangnya
akan menentukan mekanisme mana yang lebih aktivitas enzim LCAT (lecithin cholesterol
berperan.1-2 acyltransferase) yang berfungsi katalisasi
pembentukan HDL. Enzim ini juga berperan
Komplikasi pada SN mengangkut kolesterol dari sirkulasi menuju
Keseimbangan Nitrogen hati untuk katabolisme. Penurunan aktivitas
enzim tersebut diduga terkait dengan
Proteinuria masif pada SN akan hipoalbuminemia yang terjadi pada SN.
menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi Lipiduria sering ditemukan pada SN dan
negatif. Penurunan massa otot sering ditandai dengan akumulasi lipid pada debris
ditemukan tetapi gejala ini tertutup oleh gejala sel dan cast seperti badan lemak berbentuk
edema anasarka dan baru tampak setelah oval (oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria
edema menghilang. Kehilangan massa tubuh lebih dikaitkan dengan proteinuria daripada
(lean body mass) tidak jarang dijumpai pada dengan hiperlipidemia.1-2
SN.1-2
Hiperkoagulasi
Hiperlipidemia dan Lipiduria
Komplikasi tromboemboli sering
Hiperlipidemia merupakan keadaan yang ditemukan pada SN akibat peningkatan
sering menyertai SN. Kadar kolesterol koagulasi intravascular. Pada SN akibat
umumnya meningkat sedangkan trigliserid GNMN kecenderungan terjadinya trombosis
bervariasi ari normal sampai sedikit meninggi. vena renalis cukup tinggi sedangkan SN pada
Peningkatan kadar kolesterol disebabkan GNLM dan GNMP frekuensinya kecil. Emboli
meningkatnya LDL (low density lipoprotein), paru dan thrombosis vena dalam (deep vein
lipoprotein utama pengangkut kolesterol. thrombosis=DVT) sering dijumpai pada SN.
Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan Kelainan tersebut disebabkan oleh perubahan
peningkatan VLDL (very low density tingkat dan aktivitas berbagai faktor koagulasi
lipoprotein). Selain itu ditemukan pula intrinsik dan ekstrinsik. Mekanisme
peningkatan IDL dan lipoprotein a sedangkan hiperkoagulasi pada SN cukup kompleks
HDL cenderung normal atau rendah.1 meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi
Mekanisme hiperlipidemia pada SN trombosit, dan penurunan fibrinolisis.
dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan
dan lipoprotein hati, dan menurunnya peningkatan sintesis protein oleh hati dan
katabolisme. Semula diduga hiperlipidemia kehilangan protein melalui urin.1-2
merupakan hasil stimulasi non-spesifik

78 J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

Metabolisme Kalsium dan Tulang kerusakan tubulointerstisium dikaitkan dengan


proteinuria. Hiperlipidemia juga dihubungkan
Vitamin D merupakan unsure penting dengan mekanisme terjadinya
dalam metabolisme kalsium dan tulang pada glomerulosklerosis dan fibrosis
manusia. Vitamin D yang terikat protein akan tubulointerstisium pada SN, walaupun peran
diekskresikan melalui urin sehingga terhadap progresivitas penyakitnya belum
menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar diketahui secara pasti.1-4
25(OH)D dan 1,25(OH)2D plasma juga ikut
menurun sedangkan kadar vitamin D bebas Komplikasi Lain pada SN
tidak mengalami gangguan. Karena fungsi
ginjal pada SN umumnya normal maka Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada
osteomalasi atau hiperparatiroidisme yang SN dewasa terutama apabila disertai
tidak terkontrol jarang dijumpai. Pada SN juga proteinuria masif, asupan oral yang kurang,
terjadi kehilangan hormone tiroid yang terikat dan proses katabolisme yang tinggi.
protein melalui urin dan penurunan kadar Kemungkinan efek toksik obat yang terikat
tiroksin plasma. Tiroksin yang bebas dan protein akan meningkat karena
hormon yang menstimulasi tiroksin (TSH) hipoalbuminemia menyebabkan kadar obat
tetap normal sehingga secara klinis tidak bebas dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi
menimbulkan gangguan.1-2 tidak jarang ditemukan sebagai komplikasi SN
terutama dikaitkan dengan retensi natrium dan
Infeksi air.1

Sebelum era antibiotik, infeksi sering Istilah4


merupakan penyebab kematian pada SN Remisi : albumin urin nol atau minimal
terutama oleh organism berkapsul (proteinuria<4mg/m2/jam) pada 3 x specimen
(encapsulated organisms). Infeksi pada SN pagi hari.
terjadi akibat defek imunitas humoral, selular, Relaps : albumin urin 3+ atau 4+ (proteinuria
dan ganggauan system komplemen. Penurunan >40mg/m2/jam) pada 3x specimen pagi yang
IgG, IgA, dan gamma globulin sering sebelumnya telah mengalami remisi.
ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesis Relaps Frekuen: Dua atau lebih relaps pada
yang menurun atau katabolisme yang awal 6 bulan pertama atau lebih dari 3 relaps
meningkat dan bertambah banyaknya yang dalam 12 bulan.
terbuang melalui urin. Jumlah sel T dalam Steroid dependent : dua relaps terjadi ketika
sirkulasi berkurang yang menggambarkan steroid diselang hari atau dalam 14 hari setelah
gangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan penghentian steroid.
dengan keluarnya transferin dan zinc yang Steroid resisten : Tidak adanya remisi
dibutuhkan oleh sel T agar dapat berfungsi walaupun terapi diberikan prednisolon setiap
dengan normal.1,2 hari 2mg/kgBB/hari selama 4 minggu.4

Gangguan Fungsi Ginjal Diskusi

Pasien SN memiliki potensi untuk Sindrom nefrotik merupakan kumpulan


mengalami gagal ginjal akut melalui berbagai gejala klinis yang ditandai adanya proteinuria
mekanisme. Penurunan volume plasma dan berat lebih dari 3,5g/24jam (ini adalah corner
atau sepsis sering menyebabkan timbulnya stone), hipoalbuminemia, edema, dan
nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang hiperlipidemia.2,3,4 Diagnosis sindrom nefrotik
diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal pada pasien ini ditegakkan berdasarkan adanya
akut adalah terjadinya edema intrarenal yang keluhan bengkak sejak dua hari sebelum
menyebabkan kompresi pada tubulus ginjal.1-4 masuk rumah sakit, proteinuria +++
Sindrom nefrotik dapat progresif dan (20g/24jam), hipoalbuminemia (1,1g/dl), dan
berkembang menjadi PGTA(penyakit ginjal dislipidemia (kolesterol total 319 mg/dl,
tahap akhir). Proteinuria merupakan faktor Trigliserida 164 mg/dl, HDL 53 mg/dl, LDL
risiko penentu terhadap progresivitas SN. 226 mg/dl).3,5,6,7
Progresivitas kerusakan glomerulus, Pada orang dewasa, sebagian besar kasus
perkembangan glomerulosklerosis, dan sindrom nefrotik disebabkan oleh penyakit

J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017 79


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

glomerular primer, seperti nefropati dari obat ini membutuhkan waktu beberapa
membranosa, glomerulosklerosis fokal minggu sampai 28 hari.5,8
segmental, penyakit glomerular dengan lesi Selain ACE-i dan ARB, beberapa
minimal, penyakit glomerular membrano- penelitian juga menunjukkan manfaat
proliferatif, dll. Sindrom nefrotik juga dapat penggunaan antiinflamasi non steroid (AINS)
disebabkan oleh berbagai macam penyakit dalam mengurangi proteinuria dengan cara
seperti diabetes, amyloidosis, SLE, dll. mengurangi laju filtrasi glomerulus5,8 Tetapi
Penggunaan obattertentu juga dapat karena efek samping yang ditimbulkan
menimbulkan sindrom nefrotik seperti terutama komplikasi gastrointestinal, maka
antiinflamasi non steroid (AINS), emas, terapi ini banyak ditinggalkan.
penicillamin, dll.5,8 Pemberian diet rendah protein untuk
Pada kasus ini, sindrom nefrotik dipikirkan mengurangi proteinuria masih diperdebatkan.
karena penyakit glomeruler primer, setelah Diet isokalorik rendah protein yang
kemungkinan penyebab lainnya disingkirkan, mengandung 0,6-0,8 gram protein/kgBB per
seperti tidak adanya riwayat diabetes mellitus, hari tidak secara konsisten mengurangi
tidak adanya gejala 3P(polifagia, polidipsia, proteinuria dibandingkan dengan efek ACE-
poliuria), kadar gula darah sewaktu yang inhibitor. Pemberian diet kedelai rendah
normal untuk menyingkirkan diabetes protein dan rendah lemak yang mengandung
mellitus.3,5,8 Tidak adanya gejala yang 0,7 g protein per kgBB per hari diketahui
mengarah pada penyakit autoimun seperti dapat menurunkan proteinuria dan lipid serum.
rambut rontok, fotosensitivitas, stomatitis, Restriksi protein dapat menimbulkan
artritis, dll, hasil pemeriksaan imunologi malnutrisi kecuali dilakukan supervisi dengan
berupa ANA, anti ds DNA yang normal untuk baik dan dipastikan diet tersebut cukup kalori.
menyingkirkan penyakit autoimun seperti Malnutrisi juga potensial menyebabkan
SLE.3,5,9 Hasil pemeriksaan ASTO, HBsAg, terjadinya kematian pada penyakit ginjal tahap
anti HCV yang negatif menyingkirkan akhir.5,8 Pada pasien ini berdasarkan
penyakit infeksi. konsultasi ahli gizi diberikan diet 1973 kkal,
Prinsip penatalaksanaan sindrom nefrotik protein 40mg + extra putih telur 6 butir per
adalah terapi simtomatik dan spesifik terhadap hari (17 g protein setara protein urin
penyakit glomerulus primer. Karena kuantitatif), rendah garam 2 g/hari, rendah
proteinuria merupakan manifestasi utama dari kolesterol <600g/hari.
sindrom nefrotik dan dipikirkan sebagai Edema pada sindroma nefrotik dapat
penyebab dari semua komplikasi yang terjadi, dikontrol dengan pemberian diuretik dan diet
maka tujuan utama pengobatan adalah untuk rendah garam. Pada sindrom nefrotik terjadi
mengurangi terjadinya proteinuria tersebut.3,5,8 peningkatan abnormal reabsorbsi sodium di
Penggunaan ACE-inhibitoruntuk mengura- tubular ginjal.3 Terapi kunci dari
ngi proteinuria pada sindrom nefrotik penatalakasanaan edema ini adalah dengan
merupakan suatu indikasi walaupun tekanan melakukan keseimbangan natrium negatif.
darah pasien dalam keadaan normal. ACE- Pasien harus membatasi asupan natrium
inhibitor dapat digunakan secara tunggal atau (<100mmol/hari atau 3gram/hari), membatasi
dapat dikombinasikan dengan angiotensin asupan Cairan (1,5L/hari), dan menggunakan
receptor blocker(ARB). Proteinuria dapat diuretik. Karena retensi garam oleh ginjal pada
direduksi tanpa terjadi perubahan tekanan sindrom nefrotik cukup besar, maka diuretik
darah dan kombinasi dari ACE-inhibitor dan loop yang kuat seperti furosemid harus
ARB ini dapat meningkatkan efektivitas diberikan. Selain itu untuk mengurangi
pengobatan. Efek antiproteinuria ACE- reabsorbsi sodium di nefron distal dapat
inhibitor dapat ditingkatkan dengan diet dikombinasi dengan thiazid dan diuretik hemat
rendah garam, pemberian diuretik dan diet kalium. Karena waktu paruh yang pendek,
rendah protein.5,8 maka furosemid harus diberikan dalam 2-3
Dalam menggunakan ACE-I dan ARB, dosis/hari.5,8
penting untuk memantau kadar elektrolit dan Pemberian albumin intravena dapat
kreatinin serum karena efek samping yang meningkatkan efek diuresis dengan cara
mungkin timbul adalah hiperkalemia dan gagal meningkatkan penghantaran diuretik pada
ginjal akut.3,10 Efek anti proteinuria maksimal tempat kerjanya dengan meningkatkan volume
plasma. Tetapi pemberian albumin juga dapat

80 J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

menimulkan efek yang tidak diinginkan seperti tromboemboli, infeksi, malnutrisi protein,
anafilaktik, hipertensi, dan edema pulmonum.5 defisiensi vitamin D dan beberapa ion seperti
Pengurangan edema harus dilakukan Fe, Zinc, dan tembaga.1,3,5,8
bertahap, dengan target penurunan berat badan Tromboemboli merupakan komplikasi yang
0,5-1kg/hari, karena penurunan secara agresif paling berbahaya dari sindrom nefrotik. Pada
dapat menyebabkan gangguan elektrolit, gagal orang dewasa, trombosis vena lebih sering
ginjal akut, dan tromboemboli sebagai akibat terjadi dibandingkan trombosis arteri.
terjadinya hemokonsentrasi.5 Pada pasien ini Trombosis paling sering terjadi pada vena
BB awal 60kg turun sampai 43kg (turun 17kg) dalam dari tungkai bawah dapat pula terjadi
selama 29 hari perawatan jadi BB turun rata- pada vena renalis yang dapat menyebablkan
rata 0,59kg/hari. emboli pulmonal. Risiko terjadinya gangguan
Pada pasien ini terapi diuretik yang koroner juga meningkat. Terjadinya trombosis
diberikan adalah furosemid 2x2ampul atau pada sindrom nefrotik adalah karena terjadinya
2x40 mg/hari. Edema berkurang secara gangguan pada sistem koagulasi dan
bermakna yang ditandai dengan fibrinolitik yang disebabkan perubahan
menghilangnya edema kelopak mata, tungkai sintesis, penghancuran, dan pengeluaran
bawah, tidak sesak lagi, RR 16x/menit, tahan melalui urin dan protein. Ditambah lagi
tengkurap>30 menit, dan berat badan turun dengan adanya pengurangan volume
menjadi seperti sedia kala. intravascular, penggunaan diuretic, dan
Dislipidemia pada sindroma nefrotik imobilisasi. Pada umumnya, pasien sindrom
ditandai dengan peningkatan LDL dan nefrotik mengalami hiperkoagulasi.1,11
trigliserida serta perubahan kadar HDL.10 Pemberian tetrapi antikoagulan pada
Terapi terhadap penyebab dasar dari sindrom sindroma nefrotik dilakukan jika kadar
nefrotik akan menurunkan proteinuria yang albumin kurang dari 2g/dl, atau selama urin
pada akhirnya akan memperbaiki dislipidemia. masih dalam kondisi proteinuria nefrotik.5,8,11
Dislipidemia pada sindrom nefrotik juga dapat Profilaksis yang sederhana unruk mencegah
ditatalaksana dengan terapi non farmakologis tromboemboli juga dapat dilakukan seperti
seperti pemberian protein nabati.3 Untuk latihan fisik pada tungkai bawah, mencegah
pengobatan farmakologis, dapat diberikan terjadinya pengurangan volume, mencegah
statin. Beberapa manfaat statin dalam terapi terjadinya imobilisasi, mencegah melakukan
sindrom nefrotik selain untuk memperbaiki pungsi pada arteri femoralis atau vena.8,11
kondisi dislipidemia adalah mengurangi Pada kasus ini terdapat trombositosis
agregasi trombosit, menurunkan kadar faktor 620.000, PT 1,07x, APTT 1,49xkontrol,
prokoagulan, inhibisi proliferasi sel mesangial, Fibrinogen meningkat 606,2, D Dimer sangat
inhibisi akumulasi matriks, an efek anti tinggi 2300µg/L, namun tidak ada tanda-tanda
inflamasi.10 Dislipidemia pada pasien ini deep vein thrombosis (DVT). Pasien diberikan
sesuai dengan karakteristik dislipidemia pada Ascardia 1x80mg.
sindrom nefrotik, dan terapi yang diberikan Komplikasi infeksi pada sindrom nefrotik
adalah simvastatin 1x20mg. terjadi karena konsentrasi IgG serum yang
Terapi spesifik pada sindrom nefrotik rendah (akibat hilangnya immunoglobulin
tergantung pada penyebab dasar seperti melalui urin, peningkatan laju katabolisme,
pemberian interferon α untuk terapi sindrom dan penurunan laju sintesis), berkurangnya
nefrotik yang berkaitan dengan hepatitis B aktivitas komplemen, dan depresi terhadap
atau glomerulonefritis membranoproliferatif fungsi sel T.2,3 Sebuah penelitian mengatakan
yang berkaitan dengan hepatitis C. Terapi adanya korelasi kuat antara defisiensi
spesifik lainnya seperti terapi pada infeksi transferin (iron binding protein) dengan
yang menjadi penyebab sindrom nefrotik, respons abnormal proliferasi limfosit.
menghentikan pemakaian obat-obatan yang Defisiensi Zinc juga memiliki peranan dalam
menyebabkan sindrom nefrotik, melakukan menurunkan respon imun normal.
kemoterapi atau reseksi terhadap tumor yang Mikroorganisme yang sering menjadi
menjadi penyebab sindrom nefrotik.8 Pada penyebab infeksi pada sindrom nefrotik adalah
pasien ini diberikan metilprednisolon 2x62,5 Streptococcus pneumonia dan Eschericia coli.
mg/hari. Tempat infeksi yang paling sering terkena
Sindrom nefrotik dapat menimbulkan adalah paru-paru dan peritoneum. Penggunaan
beberapa komplikasi, antara lain

J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017 81


Pendekatan Diagnosis dan Tata Laksana Sindroma Nefrotik

antibiotik dan vaksin sebagi terapi profilaktik Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
masih diperdebatkan.3,5 Penyakit Dalam FKUI;2006.
Pada kasus ini, selain sindrom nefrotik 2. Cohen EP. Nephrotic syndrome.
ditegakkan pula adanya pneumonia Emedicine, medscape August25,2009
berdasarkan adanyakeluhan batuk, dahak sulit available at http://www.medscape.com
keluar, tanpa disertai penurunan berat badan, diunduh 23 Februari 2010.
sesak atau keringat malam, ditemukannya 3. Keddish MT, Karnath BM. The nephritic
ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru syndrome. Hospital Physician. October
dan peningkatan kadar leukosit13.310. Pada 2007 p 25-30, 38. Available at
pasien diberikan Ceftriaxon 1x2gr i.v. dan www.turner-white.com diunduh 23
Azitromisin 1x500mg serta Ambroxl 3xC1. Februari 2010.
Keluhan berkurang. 4. Bagga A. Revised guidelines for
Proteinuria yang mengandung banyak management of steroid-sensitive
protein pengikat pada sindrom nefrotik dapat nephrotic syndrome. Indian Journal of
menyebabkan defisiensi dari beberapa ion Nephrology, January 2008.
(besi, tembaga, zinc), vitamin (vitamin D dan Vol.18/Issue1. Downloaded free from
metabolitnya), hormone (steroid dan tiroid), http:www.indianjnephrol.org on Tuesday,
dan penurunan kadar obat.8 December 22, 2009.
5. Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic
Kesimpulan syndrome in adults. BMJ 2008; 336;
1185-9.
Sindrom nefrotik merupakan kasus yang 6. Sobh MA. Nephrology for medical
relatif jarang tetapi memberikan manifestasi students. Diunduh dari
klinis yang penting dari penyakit ginjal. http://www1.mans.edu.eg/pcvs/14122/Ne
Sindrom nefrotik memerlukan pendekatan phrology_for_medical_students.pdf
diagnosis lengkap sesuai klinis pasien untuk tanggal 16 Januari 2018.
mencari etiologinya sehingga dapat diberikan 7. Orth SR, Ritz E. The Nephrotic
penatalaksanaan yang tepat dan tuntas. Ada syndrome. N Engl J Med 1998; 338;
beberapa komplikasi serius yang memerlukan 1202-11.
penanganan yang tepat dan komprehensif 8. Bernard DB. Extrarenal complications of
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan the nephritic syndrome. Kidney
mencegah kematian. Pada pasien ini belum International;1988; 33; 1184-202.
dappat dicari etiologinya karena pasien 9. Day CJ, Lipkin GW, Savage COS. Lupus
menolak biopsi ginjal sehingga penanganan nephritis in the 21st century. Nephrol Dial
yang diberikan tidak dapat sampai tuntas. Transplant; 2008;1-4.
10. Wheeler DC. Lipid abnormalities in the
Daftar Pustaka nephrotic syndrome : the therapeutic role
of statins. J Nephrol 2001;14 (suppl.4);
1. Sudjadi WP. Sindrom nefrotik. Dalam : S70-5.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, 11. Llach F. Hypercoagulability, renal vein
Kolopaking MS, Setiati S, editor. Buku thrombosis, and other thrombotic
ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 4. Jakarta: complications of nephritic syndrome.
Kidney international ; 1985;28;429-39.

82 J. Kedokt Meditek Volume 23, No.64 Okt-Des 2017