DAFTAR LAMPIRAN TABEL

NO. TABEL LAMPIRAN TABEL

Tabel 1 Data Wilayah Administrasi Provinsi Jawa Barat
Tabel 2 Data Kependudukan Provinsi Jawa barat
Tabel 3 Data PHBS Rumah Tangga Tingkat Provinsi Jawa Barat
Tabel 4.a Data Desa Siaga Aktif Menurut Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Barat
Tabel 4.b Data Poskesdes dan Kader Menurut Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Barat
Tabel 4.c Data Posyandu di Provinsi Jawa Barat
Tabel 5.1 Data Sekolah Dasar yang mempromosikan kesehatan di Provinsi Jawa Barat
Tabel 5.2 Data Sekolah Menengah Pertama yang mempromosikan kesehatan di Provinsi Jawa Barat
Tabel 5.3 Data Sekolah Menengah Atas yang mempromosikan kesehatan di Provinsi Jawa Barat
Tabel 6 Data Pelayanan Kesehatan Di Provinsi Jawa Barat
Tabel 7 Data Kebijakan Teknis Promosi Kesehatan di Provisi Jawa Barat
Tabel 8 Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di Provinsi Jawa Barat
Tabel 9.1 Data Mitra Promkes di Provinsi Jawa Barat/ Dunia Usaha/Swasta
Tabel 9.2 Data Mitra Promkes di Provinsi Jawa Barat/ Organisasi Pemuda
Tabel 9.3 Data Mitra Promkes di Provinsi Jawa Barat/ Organisasi Wanita
Tabel 9.4 Data Mitra Promkes di Provinsi Jawa Barat/ LSM
Tabel 9.5 Data Mitra Promkes di Provinsi Jawa Barat/ Organisasi Profesi
Tabel 10.1 Data Sarana Promosi Kesehatan di Provinsi Jawa Barat
Tabel 10.2 Data Lintas sektor yang Bermitra di Provinsi Jawa Barat
Tabel 11.1 Data Media Masa/Media Cetak yang dimanfaatkan Dalam Menyebarluaskan Informasi di Provinsi Jawa Barat
Tabel 11.2 Data Media Masa / Radio yang dimanfaatkan Dalam Menyebarluaskan Informasi di Provinsi Jawa Barat
Tabel 12.1 Data Peningkatan Kapasitas Petugas Promosi Kesehatan
Tabel 12.2 Data Media Masa / Media Televisi yang dimanfaatkan Dalam Menyebarluaskan Informasi di Provinsi Jawa Barat
Tabel 12.3 Data Media Masa / Media Tradisonal yang dimanfaatkan Dalam Menyebarluaskan Informasi di Provinsi Jawa Barat
Tabel 13 Media Promosi Kesehatan di Provinsi Jawa Barat
 HALAMAN
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
Lampiran 7
Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10
Lampiran 11
Lampiran 12
Lampiran 13
Lampiran 14
Lampiran 15
Lampiran 16
Lampiran 17
Lampiran 18
Lampiran 19
Lampiran 20
Lampiran 21
Lampiran 22
Lampiran 23
Lampiran 24
Lampiran 25
Tabel 4. a

DATA DESA SIAGA AKTIF WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGKERTA

TAHUN 2017

N0 NAMA DESA JUMLAH CAKUPAN JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

DESA (%) PRATAMA % MADYA % PURNAMA %

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11

1 BOROS 1

2 AWILEGA 1 76,11
1 89,3

3 TANJUNGMULYA 1

4 KERTAHARJA 1 66,07 1 39.00

5 KERTAMEKAR 1

6 MULYAMEKAR 1 66,07 1 40.00

7 BANYUASIH 1 44.60 1 40.00

3 #REF! 0 #REF! 1 #REF!

7 #REF!
Sumber : Penilaian Desa Siaga 2017
AKTIF

MANDIRI %

12 13

0 #REF!
TABEL 1.
DATA WILAYAH ADMINISTRASI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

NO NAMA DESA LUAS WILAYAH KATEGORI WILAYAH

(1) (2) (3) (7)
1 BOROS 470.0 Pedesaan, pesawahan, dll
2 AWILEGA 380.0 Pedesaan, pesawahan, dll
3 TANJUNGMULYA 264.0 Pedesaan, pesawahan, dll
4 KERTAHARJA 260.0 Pedesaan, pesawahan, dll
5 KERTAMEKAR 180.0 Pedesaan, pesawahan, dll
6 MULYAMEKAR 770.0 Pedesaan, pesawahan, dll
7 BANYUASIH 342.2 Pedesaan, pesawahan, dll

TOTAL 2,666

Sumber : Profil Puskesmas Tahun 2017

Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)

Kolom 2 : berisi kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan

Kolom 3 : berisi luas wilayah setiap daerah baik daratan maupun perairan dalam km2 yang tercantum dalam dokumen resmi daerah
Kolom 4 : berisi jumlah kecamatan yang ada di masing-masing wilayah
Kolom 5 : berisi jumlah desa atau kelurahan yang ada di wilayah tersebut
Kolom 6 : berisi jumlah kelurahan yang ada di wilayah tersebut
Kolom 7 :jumlah penduduk secara, perkiraan dan/atau perlindungan, serta perubahan dari waktu ke waktu berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang
NO NAMA DESA LUAS WILAYAH KATEGORI WILAYAH
(1) (2) (3) (7)

berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll).

Kolom 7 : Berisi jumlah rumah tangga yang ada di Provinsi menurut Kabupaten/Kota berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan

survei (BPS, Badan Survei daerah, dll). Data dapat berupa data tahun periode pelaporan.
perubahan dari waktu ke waktu berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang
aten/Kota berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan
TABEL 2. DATA KEPENDUDUKAN PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

NO LAKI-LAKI PEREMPUAN
KEPADATAN
JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH
NAMA DESA RUMAH /M2 KELOMPOK UMUR (THN) KELOMPOK UMUR (THN)
PENDUDUK JUMLAH
TANGGA

0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 BOROS 2,403 871 5,11 327 737 198 1,262 312 678 151

2 AWILEGA 2,338 852 6,23 279 627 198 1,104 264 774 196

3 TANJUNGMULYA 2,143 700 8,12 245 697 184 1,126 217 664 136

4 KERTAHARJA 2,229 854 12,73 191 853 196 1,240 218 646 125

5 KERTAMEKAR 2,254 647 12,52 232 768 150 1,150 268 741 95

6 MULYAMEKAR 2,525 927 3,28 246 776 274 1,296 287 706 236

7 BANYUASIH 2,777 920 8,12 368 921 171 1,460 339 849 129

TOTAL 16,669 5,771 6,47 1,888 5,379 1,371 8,638 1,905 5,058 1,068

Sumber : Data Profil Puskesmas Tahun 2017

PUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
ANGKA
BEBAN
KELOMPOK UMUR (TAHUN)
JUMLAH JUMLAH TANGGUNGA
N
0 - 14 15 - 64 65+
(13) (14) (15) (16) (17) (18)

1,141 639 1,415 349 2,403 1

1,234 543 1,401 394 2,338 1

1,017 462 1,361 320 2,143 1

989 409 1,499 321 2,229 0

1,104 500 1,509 245 2,254 0

1,229 533 1,482 510 2,525 1

1,317 707 1,770 300 2,777 1

8,031 3,793 10,437 2,439 16,669 1

 TABEL 4. b DATA POSKESDES DAN KADER KESEHATAN PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

N0

(1)
###

###

###

###

###

###

###

TOTAL

Sumber : Puskesmas
TABEL 4. b DATA POSKESDES DAN KADER KESEHATAN PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017
JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH
JUMLAH POSKESDES
NAMA DESA
YANG BEROPERASI
KADER TOMA TOGA KADER TOMA

(2) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

BOROS 1 21 0 1 20 0

AWILEGA 1 15 0 1 13 0

TANJUNGMULYA 0 10 0 1 10 0

KERTAHARJA 1 27 0 1 28 0

KERTAMEKAR 0 20 0 1 20 0

MULYAMEKAR 1 21 0 2 21 0

BANYUASIH 1 26 0 3 26 0

5 140 0 10 138 0
TOTAL

Sumber : Puskesmas

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Desa Siaaga di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah desa/kelurahan (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 5)
Kolom 4 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan pratama (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 5 :jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan madya (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 6 : jumlah
desa/kelurahan siaga aktif
Kolom 7 : jumlah
yang tergolong desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan mandiri (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
dalam
pentahapan purnama
Kolom 8 dapat
(kriteria : jumlah Poskesdes
dilihat di /pelayanan kesehatan dasar lainnya yang ada memberikan pelayanan kesehatan setiap hari dan melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat
Buku Pedoman Umum
Kolom 9 : jumlah kader yang terdata di kabupaten/kota
Desa dan Siaga Aktif)
Kolom10 : jumlah orang
yang dihormati an
Kolom11
berpengaruh: jumlah orang yang dihormati an berpengaruh dalam kehidupan agama masyarakat sehingga sikap dan perilakunya menjadi panutan masyarakat yan
di lingkungan
sosial, politik, atau
Kolom
budaya12masyarakat
: jumlah kader yang telah memperoleh pelatihan kesehatan untuk melaksanakan tugasnya dengan baik di kabupaten/kota
sehingga sikap dan
Kolom 13 :jumlah tokoh masyarakat yang telah memperoleh pelatihan di kabupaten/kota
perilakunya menjadi
Kolom14 : jumlah tokoh
panutan masyarakat yang
agama
terdata yang
di telah
kabupaten/kota
Kolom15
memperoleh : berisi keterangan
pelatihan di yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya jenis pelatihan yang dilakukan, jenis anggaran, atau alasan tidak adanya p
kabupaten/kota
ANG DILATIH KETERANGAN

TOGA

(14) (15)
0

0
 dan Siaga Aktif)
an Siaga Aktif)

dan Siaga Aktif)

ayaan masyarakat

tan masyarakat yang terdata di kabupaten/kota

asan tidak adanya pelatihan, dll)

TABEL 5.1. DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017
1. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH DASAR JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI U

NO NAMA DESA
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 BOROS 2 0 2 0 0

2 AWILEGA 2 0 2 0 0

3 TANJUNGMULYA 2 0 2 0 0

4 KERTAHARJA 1 0 1 1 0

5 KERTAMEKAR 3 0 3 1 0

6 MULYAMEKAR 3 0 3 1 0

7 BANYUASIH 3 0 3 1 0

16 0 16 4 0
TOTAL

Sumber : Puskesmas

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 4 : jumlah sekolah dasar non pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 6 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kabupaten/kota
Kolom 7 : jumlah sekolah dasar non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kabupaten/kota
Kolom 8 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di kabupaten/kota
Kolom 9 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah sekolah dasar milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan dib
Kolom 10 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
TABEL 5.2. DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017
2. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG

NO NAMA DESA
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 BOROS
0 0 0 0 0

2 AWILEGA
0 0 0 0 0

3 TANJUNGMULYA
0 0 0 0 0

4 KERTAHARJA
0 0 0 0 0

5 KERTAMEKAR
1 0 0 1 0

6 MULYAMEKAR
0 0 0 0 0

7 BANYUASIH
1 0 0 1 0

TOTAL
2 0 0 2 0

Sumber : Puskesmas
Keterangan Pengisian Tabel:
Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 4 : jumlah SMP/MTs non pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 6 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kabupaten/kota
Kolom 7 : jumlah SMP/MTs non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kabupaten/kota
Kolom 8 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di kabupaten/kota
Kolom 9 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah SMP/MTs milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan dibagi j
Kolom 10 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
TABEL 5.3. DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017
3. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG M

NO NAMA DESA
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 BOROS
0 0 0 0 0

2 AWILEGA
0 0 0 0 0

3 TANJUNGMULYA
0 0 0 0 0

4 KERTAHARJA
0 0 0 0 0

5 KERTAMEKAR
0 0 0 0 0

6 MULYAMEKAR
0 0 0 0 0

7 BANYUASIH
0 0 0 0 0

TOTAL
0 0 0 0 0

Sumber : Puskesmas
Keterangan Pengisian Tabel:
Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah SMA/MA milik pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 4 : jumlah SMA/MA non pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di kabupaten/kota
Kolom 6 : jumlah SMA/MA milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kabupaten/kota
Kolom 7 : jumlah SMA/MA non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kabupaten/kota
Kolom 8 : jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di kabupaten/kota
Kolom 9 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan dibagi j
Kolom 10 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
MEMILIKI UKS PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
KETERANGAN
JUMLAH

(8) (9) (10)

0 100% slb :6

0 100%

0 100%

0 100%

0 100%

0 100%

0 100%

0 100%
ehatan dibagi jumlah sekolah dasar yang ada dikalikan 100)
AMA YANG MEMILIKI UKS PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
KETERANGAN
JUMLAH

(8) (9) (10)

0 0

0 0

0 0

0 0

0 100%

0 0

0 100%

0 100%
an dibagi jumlah SMP/sederajat yang ada dikalikan 100)
AS YANG MEMILIKI UKS PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
KETERANGAN
JUMLAH

(8) (9) (10)

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
an dibagi jumlah SMA/sederajat yang ada dikalikan 100)
TABEL 3. DATA PHBS RUMAH TANGGA DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH RUMAH TANGGA BER-

N0 NAMA DESA CAPAIAN (%)
TANGGA TANGGA YG DIPANTAU PHBS

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 BOROS 871 871 379 43.51

2 AWILEGA 852 852 371 43.54

3 TANJUNGMULYA 700 700 344 49.14

4 KERTAHARJA 854 854 375 43.91

5 KERTAMEKAR 647 647 323 49.92

6 MULYAMEKAR 927 927 435 46.93

7 BANYUASIH 920 920 457 49.67

5,771 5,771 2,684 46.51

TOTAL

Sumber : Puskesmas

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Desa Siaaga di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah rumah tangga di kabupaten/kota (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 7)
Kolom 4 : jumlah rumah tangga yang dipantau oleh kader/petugas kesehatan (boleh dalam populasi atau sampel)
Kolom 5 :jumlah rumah tangga ber-PHBS yang memenuhi 10 indikator
Kolom 6 : persentase rumah tangga ber-PHBS (jumlah rumah tangga yang ber-PHBS dibagi jumlah rumah tangga yang dipantau dikali 100)
Kolom 7 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
KETERANGAN

(7)
ntau dikali 100)
TABEL 6. DATA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

JUMLAH RUMAH SAKIT

JUMLAH PUSKESMAS
NO NAMA DESA JUMLAH PUSKESMAS
PEMBANTU
NEGERI SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 BOROS 0 0 0 0

2 AWILEGA 0 0 0 0

3 TANJUNGMULYA 0 0 0 0

4 KERTAHARJA 0 0 0 0

5 KERTAMEKAR 1 0 0 0

6 MULYAMEKAR 0 0 0 0

7 BANYUASIH 0 0 0 0

1 0 0 0
TOTAL

Sumber : Puskesmas

Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)

Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah Puskesmas sebagai pelayanan kesehatan dasar yang ada berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 4 : jumlah Puskesmas Pembantu sebagai pelayanan kesehatan dasar yang ada berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 5 : jumlah rumah sakit milik pemerintah sebagai pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 6 : jumlah rumah sakit milik non pemerintah sebagai pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangk
Kolom 7 : jumlah pelayanan kesehatan tradisional yang ada di kab/kota tersebut berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan (misalnya pijat, akupuntur, pengobatan
 JUMLAH PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL

(7)

1
n bersangkutan
n bersangkutan
garan bersangkutan
tur, pengobatan alternatif, dll)
TABEL 7. DATA KEBIJAKAN TEKNIS PROMOSI KESEHATAN DI PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN

NO KAB/KOTA JENIS KEBIJAKAN SEHAT DI DAERAH

(1) (2) (3)
1

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Kebijakan Teknis Promosi Kesehatan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jenis kebijakan berwawasan kesehatan yang ditetapkan dapat berupa Peraturan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota, Peraturan Gubernur/Walikot

Kolom 4 : tahun kebijakan tersebut disahkan (minimal 3 tahun sebelum tahun anggaran yang dilaporkan)
Kolom 5 : Hal yang diatur dalam kebijakan tersebut
EKNIS PROMOSI KESEHATAN DI PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2017

JENIS KEBIJAKAN SEHAT DI DAERAH TAHUN

(3) (4)
Surat edaran Bupati

Perbup no42/2010 Pengembangan tmn Posyandu, SK Kepala Desa,SK Camat,Perbup

no.11/2010,SK Bupati no.416/VI/2011,SK Bupati 440/05/Kep/Kep. Dinkes 2007, Perda Draft
Peraturan Daerah

-
Perda kab bandung No 31/2000,Perbup No.15/2008,Perda No.5/2011
Perda no. 3/2009

Lay. pel.Kes gratis bagi kader beserta anggota kel.yg tercantum dm KK.
Kep bupati Ciamis no.440/Keputusan 292 hukum/2010, Perbup No. 22/2011
Sk bupati no 660/3 KPPS.279 BPLHD/2010, No. 660.2KPTS.383-BPLHD/2009.188-Dinkes/2010, SK. Bupati /kesra/2007
Cirebon Kab. Sehat, Desa siaga, PHBS
Pembinaan desa siaga,kegiatan penyuluhan PHBS tatanan sekolah
SK. Kades, SK. Pokjanal Desa Siaga, Perdes, Perda, SK Bupati, Perbup
Kep bupati no.11/ 2011
kebijakan dukungan program PNPM,surat keputusan desi aktif.
1 Surat Edaran Bupati , 2 SK Bupati
 SK.BUPATI
_
Keputusan Bupati KBB No. 800/Kep/512/Dinkes/2012
Perda no 12 /2009, PERWALI No.7/2010, Nota kesepahaman dgn PKK No. 440/KK 12-DKK/2009, surat edaran walikota no.444/1

_
SK
sistem kesehatan Kota Cirebon Pokjanal Posyandu tk. Kota, Kec Pokjanal kampung siaga aktif
Kota Sehat
_
SK. Walkot

Perda No. 4/2009, SE Walkot Cimahi thn 2008, SK. Walkot cimahi No. 113, No. 170, No. 190,
No. 574
_
SK. Walkot Banjar
-

s Promosi Kesehatan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.

ota (dari 1 sampai seterusnya)
ota yang ada diprovinsi bersangkutan
san kesehatan yang ditetapkan dapat berupa Peraturan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota, Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati, dan Surat Keputusan Gubernur/Walikota/B

disahkan (minimal 3 tahun sebelum tahun anggaran yang dilaporkan)

bijakan tersebut
 TENTANG
(5)
Jamkesda, Desa siaga, KTR

Desa Siaga, Kader Kemitraan Bidan ,Tim Pembina UKS,IMD, Pengembangan Taman Posyandu,Tim KB Sehat,jampersal

-
K3,KTR,Sistem kesehatan daerah
Tentang Kesling
Kartu Sehat bagi Kader Kes,Terjalinnya Kemitraan antaar Bidan dan Paraji
Pembentukan Forum Kab Sehat, Jamkesda
Penetapan KTR, pembentukan tim pembina Adi Pura,pembentukan audit AMP, pembentukan badan narkotika, tim pembina desi,
pembutkan forum KKS, penetapan alur desi
Pengusulan Cirebon Kab. Sehat sebanyak 6 Tatanan, Desa terbebas dari buang air besar,Pengembangan desa siaga untuk
mendukung Kab. Sehat, Pengembangan kawasan tanpa rokok
Penetapan dan pembinaan desa siaga yg melaksanakan 8 indikator
Posyandu dan desa siaga, Poskesdes, KIBBLA, STBM,SKPSS,SPBS,KKS
Pembentukan Forum desa siaga kabupaten
Pembangunan posyandu, ODF,Desi aktif.
Kawasan Tanpa Rokok,Pembentukan Tim Pembina Desa Siaga,Pembentukan Tim Kab Sehat
Desi,Pemberian insentif kader Posyandu
_
Pembentukan forum KBB sehat
KTR, juknis pelaksanaan Perda No. 12/2009, Gersad PHBS, Penyediaan Pojok ASI, Pembentukan tim Pembina UKS, pembentukan
forum kota sehat, pembentukan pokjanal Posyandu, pembentukan tim pembina KTR, pembenrukan pokjanal kelurahan Desi
aktif.

_
Tim pembina Kota sehat dan forum kt. Sehat
-
_
pokjanal siaga 2011, pembentukan tim pembina kt. Sehat th. 2012, pembentukan forum kt. Sehat

KIBla, IMD, Kota sehat, Kota siaga

_
susunan kepengurusan,tujuan, tugas, fungsi forum
-
n Surat Keputusan Gubernur/Walikota/Bupati, Peraturan Desa (tidak termasuk surat keputusan bersama dan himbauan).
 DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2017
TABEL 8.
1. ORGANISASI KEAGAMAAN
NO JUMLAH ORMAS NAMA ORGANISASI
KECAMATAN YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5)
1 BOROS
2 AWILEGA
3 TANJUNGMULYA
4
5
6
KERTAHARJA
KERTAMEKAR
MULYAMEKAR
NIHIL
7 BANYUASIH
TOTAL
Sumber : Puskesmas
TABEL 9.2.
2. ORGANISASI PEMUDA
JUMLAH ORMAS
NO NAMA DESA NAMA ORGANISASI
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5)
1 BOROS
2 AWILEGA

NIHIL
3 TANJUNGMULYA
4 KERTAHARJA
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH 1 1 Pemuda Pancasila
TOTAL 1 1
Sumber : Puskesmas
 TABEL 9.3.
3. ORGANISASI WANITA
JUMLAH ORMAS
NO NAMA DESA NAMA ORGANISASI
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5)

NIHIL
1 BOROS
2 AWILEGA
3 TANJUNGMULYA
4 KERTAHARJA
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
TOTAL

TABEL 9.4.
4. LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT (LSM)/NON GOVERNMENT ORGANIZATION (NGO)
JUMLAH ORMAS
NO NAMA DESA NAMA ORGANISASI
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5)

NIHIL
1 BOROS
2 AWILEGA
3 TANJUNGMULYA
4 KERTAHARJA
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
TOTAL

Sumber : Puskesmas
TABEL 9.5.
5. ORGANISASI PROFESI
JUMLAH MITRA
NO NAMA DESA NAMA ORGANISASI
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5)

NIHIL
1 BOROS
2 AWILEGA
3 TANJUNGMULYA
4 KERTAHARJA
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
TOTAL

Sumber : Puskesmas
NG

BENTUK KEMITRAAN

(6)

BENTUK KEMITRAAN

(6)

Dukungan Kesehatan
BENTUK KEMITRAAN

(6)

BENTUK KEMITRAAN

(6)
BENTUK KEMITRAAN

(6)
TABEL 9. DATA MITRA DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

TABEL 10.1.

1. DUNIA USAHA/SWASTA
JUMLAH MITRA
NO NAMA DESA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 BOROS 0 0 0 0
2 AWILEGA 0 0 0 0
3 TANJUNGMULYA 0 0 0 0
4 KERTAHARJA 0 0 0 0
5 KERTAMEKAR 0 0 0 0
6 MULYAMEKAR 0 0 0 0
7 BANYUASIH 0 0 0 0
TOTAL 0 0
Sumber : Puskesmas

TABEL 10.2

2. LINTAS SEKTOR
JUMLAH MITRA
NO NAMA DESA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 BOROS
2
3
4
AWILEGA
TANJUNGMULYA
KERTAHARJA
NIHIL
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
 TOTAL

Sumber :Puskesmas
TABEL 10. DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

SARANA PROMOSI KESEHATAN

LCD mega layout

video projector
panel pameran
slide projector

public address
generator set
kamera video

lemari media
kamera foto

megaphone
radio kaset

mobil unit

kesehatan
standart
recorder

fipchart

promosi
wireless
NO NAMA PUSKESMAS

system
video
OHP

TV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 TANJUNGKERTA 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 2 0 4 1 0

TOTAL 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 2 0 4 1 0
Sumber : Puskesmas
 peralatan grafs

(20)

0
0
dekstop

(21)
publisher

0
0
papan informasi

(22)

2
2
studio mini
(23)

0
0
 DATA MEDIA MASSA YANG DIMANFAATKAN DALAM PENYEBARLUASAN INFORMASI DI PUSKESMAS TANJU
TAHUN 2017
TABEL 11.
1. MEDIA MASSA CETAK
JUMLAH MEDIA MASSA
NO NAMA DESA
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1 BOROS
2
3
AWILEGA
TANJUNGMULYA
NIHIL
4 KERTAHARJA
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
TOTAL 0 0
Sumber : Puskesmas
TABEL 12.2
2. MEDIA RADIO
JUMLAH RADIO
NO KEC/PUSKESMAS
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1 BOROS 0 0
2 AWILEGA 0 0
3 TANJUNGMULYA 0 0
4 KERTAHARJA 0 0
5 KERTAMEKAR 0 0
6 MULYAMEKAR 0 0
7 BANYUASIH 1 0
TOTAL 1 0
 TABEL 12.3.
3. MEDIA TELEVISI
JUMLAH TELEVISI
NO KAB/KOTA
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1 BOROS
2
3
4
AWILEGA
TANJUNGMULYA
KERTAHARJA
NIHIL
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
TOTAL
Sumber : Puskesmas
TABEL 12.4.
4. MEDIA TRADISIONAL
JUMLAH MEDIA
NO NAMA DESA
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1 BOROS
2
3
4
AWILEGA
TANJUNGMULYA
KERTAHARJA
NIHIL
5 KERTAMEKAR
6 MULYAMEKAR
7 BANYUASIH
TOTAL
Sumber : Puskesmas
DIA MASSA YANG DIMANFAATKAN DALAM PENYEBARLUASAN INFORMASI DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

NAMA MEDIA MASSA CETAK BENTUK INFORMASI

(5) (6)

NIHIL

NAMA RADIO BENTUK INFORMASI

(5) (6)
NIHIL

RSPB FM
NAMA TELEVISI BENTUK INFORMASI

(5) (6)

NIHIL

NAMA MEDIA BENTUK INFORMASI

(5) (6)

NIHIL
 DATA POSYANDU DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

TINGKATAN POSYANDU
NO NAMA DESA JUMLAH POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA
1 BOROS 4 0 4 0
2 AWILEGA 3 0 0 2
3 TANJUNGMULYA 2 0 0 2
4 KERTAHARJA 4 0 3 1
5 KERTAMEKAR 4 0 1 3
6 MULYAMEKAR 5 0 3 1
7 BANYUASIH 5 0 4 1
TOTAL 26 0 15 10
Sumber : Puskesmas
DU
MANDIRI
0
1
0
0
0
0
0
1
TABEL 12. DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

JUMLAH TENAGA
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PELATIHAN YANG DIIKUTI
YANG DILATIH

(1) (2) (3) (4) (5)

1 TANJUNGKERTA 1 1 Manajemen Promosi Kesehatan di Puskesmas

Peningkatan Kapasitas Penyuluh Kesehatan

Konseling Bahaya Merokok dan Sosialisasi KTR

Pelatihan Desa Siaga

TOTAL 1 1
TAHUN PELATIHAN

(6)
2014

2015

2015

2016
TABEL 13. MEDIA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

MEDIA CETAK MEDIA ELEKTRONIK

NO NAMA PUSKESMAS
JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA TENTANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TAB Samsung V3 Akses internet masalah kesehatan dan promosi kesehatan
Video tentang kesehatan dan semua yang berhubungan
2 LED TV
dengan promosi kesehatan
3 Poster, Leaflet, HIV/AIDS,Asi CD, Video BPJS, BAHAYA ROKOK, PHBS, DM
TANJUNGKERTA Lembar balik,Buku ekslusif,Bahaya
saku, Stiker Rokok, Desa siaga,
Gizi Buruk,UKS,
PHBS di semua
tatanan

Sumber : Data Promosi Kesehatan Tahun 2016

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Media Promosi Kesehatan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
ILM,
Kolom 4 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa
Siaga Aktif, dll)
Kolom 5 : jumlah jenis media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnyaspot TV 30 detik, ILM radio 60detik, dll)
Kolom 6 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM,
Desa Siaga Aktif, dll)
 JUMLAH SARANA YANG ADA DI POSYANDU WILAYAH PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017
SARANA

NO NAMA DESA NO NAMA POSYANDU

JML JML JML PAPAN
TIMBANGAN TEMPAT JML NAMA
JML MEJA JML KURSI JML DACIN INJAK JML KMS TIDUR LEMARI POSY
1 BOROS 1 FLAMBOYAN 1 3 5 1 1 1 1 1
2 FLAMBOYAN 2 3 5 1 1 1 1 1
3 FLAMBOYAN 3 3 5 1 1 1 1 1
4 FLAMBOYAN 4 3 5 1 1 1 1 1
2 AWILEGA 5 CATLIA 3 5 1 1 1 1 1
6 ARIMBI 3 5 1 1 1 1 1
7 SILIH ASIH 3 5 1 1 1 1 1
3 TANJUNGMULYA

STOK KMS DI PUSKESMAS & BIDES

8 KARANGMULYA 3 5 1 1 1 1 1
9 LESTARI 3 5 1 1 1 1 1
4 KERTAHARJA 10 MAWAR 1 3 5 1 1 1 1 1
11 MAWAR 2 3 5 1 1 1 1 1
12 MAWAR 3 3 5 1 1 1 1 1
13 MAWAR 4 3 5 1 1 1 1 1
5 KERTAMEKAR 14 KASIH IBU 1 3 5 1 1 1 1 1
15 KASIH IBU 2 3 5 1 1 1 1 1
16 KASIH IBU 3 3 5 1 1 1 1 1
17 KASIH IBU 4 3 5 1 1 1 1 1
6 MULYAMEKAR 18 CEMPAKA 3 5 1 1 1 1 1
19 FLAMBOYAN 3 5 1 1 1 1 1
20 MAWAR 3 5 1 1 1 1 1
21 MELATI 3 5 1 1 1 1 1
7 BANYUASIH 22 MAWAR 3 5 1 1 1 1 1
23 SEROJA 3 5 1 1 1 1 1
24 CEMPAKA 3 5 1 1 1 1 1
25 DAHLIA 3 5 1 1 1 1 1
26 ANGGREK 3 5 1 1 1 1 1
JUMLAH 78 130 26 26 26 26 26
 JUMLAH POSYANDU BERDASARKAN STATUS BANGUNAN WILAYAH PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

STATUS BANGUNAN SUMBER DANA STATUS TANAH

NO NAMA DESA NO NAMA POSYANDU BANGUNAN DI KNTR DESA DI POSKESDES DI RUMAH HAK GUNA
LAIN LAIN APBD SWADAYA HAK MILIK WAKAF
SENDIRI TANGGA PAKAI
1 BOROS 1 FLAMBOYAN 1 V V V
2 FLAMBOYAN 2 V V V
3 FLAMBOYAN 3 V V V
4 FLAMBOYAN 4 Balai RW V V
2 AWILEGA 5 CATLIA V V V
6 ARIMBI V V V
7 SILIH ASIH V V V
3 TANJUNGMULYA 8 KARANGMULYA V V V
9 LESTARI V V V
4 KERTAHARJA 10 MAWAR 1 V V V
11 MAWAR 2 V V V
12 MAWAR 3 V V V
13 MAWAR 4 V V V
5 KERTAMEKAR 14 KASIH IBU 1 V V V
15 KASIH IBU 2 V V V
16 KASIH IBU 3 V V V
17 KASIH IBU 4 V V V
6 MULYAMEKAR 18 CEMPAKA V V V
19 FLAMBOYAN V V V
20 MAWAR V V V
21 MELATI V V V
7 BANYUASIH 22 MAWAR V V V
23 SEROJA V V V
24 CEMPAKA V V V
25 DAHLIA V V V
26 ANGGREK V V V
JUMLAH 24 1 1 26 26
 POSYANDU MEMILIKI STRUKTUR ORGANISASI DI WILYAH PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMILIKI SIP

NO NAMA DESA NO NAMA POSYANDU
ADA TIDAK ADA SIP I SIP II SIP III SIP IV SIP V SIP VI SIP VII
1 BOROS 1 FLAMBOYAN 1 V V V V V V V V
2 FLAMBOYAN 2 V V V V V V V V
3 FLAMBOYAN 3 V V V V V V V V
4 FLAMBOYAN 4 V V V V V V V V
2 AWILEGA 5 CATLIA V V V V V V V V
6 ARIMBI V V V V V V V V
7 SILIH ASIH V V V V V V V V
3 TANJUNGMULYA 8 KARANGMULYA V V V V V V V V
9 LESTARI V V V V V V V V
4 KERTAHARJA 10 MAWAR 1 V V V V V V V V
11 MAWAR 2 V V V V V V V V
12 MAWAR 3 V V V V V V V V
13 MAWAR 4 V V V V V V V V
5 KERTAMEKAR 14 KASIH IBU 1 V V V V V V V V
15 KASIH IBU 2 V V V V V V V V
16 KASIH IBU 3 V V V V V V V V
17 KASIH IBU 4 V V V V V V V V
6 MULYAMEKAR 18 CEMPAKA V V V V V V V V
19 FLAMBOYAN V V V V V V V V
20 MAWAR V V V V V V V V
21 MELATI V V V V V V V V
7 BANYUASIH 22 MAWAR V V V V V V V V
23 SEROJA V V V V V V V V
24 CEMPAKA V V V V V V V V
25 DAHLIA V V V V V V V V
26 ANGGREK V V V V V V V V
JUMLAH 26 26 26 26 26 26 26 26
 SUMBER DANA DI POSYANDU WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2017

SUMBER DANA KELOMPOK DASAWISMA

NO NAMA DESA NO NAMA POSYANDU KENCLENG+KEMIT KENCLENG+DONATUR DONATUR DONATUR
RAAN TIDAK TETAP TETAP JML DASAWISM DASWISMA
DASWISMA A BARU AKTIF
1 BOROS 1 FLAMBOYAN 1 V
2 FLAMBOYAN 2 V
3 FLAMBOYAN 3 V
4 FLAMBOYAN 4 V
2 AWILEGA 5 CATLIA V
6 ARIMBI V
7 SILIH ASIH V V
3 TANJUNGMULYA 8 KARANGMULYA V
9 LESTARI V
4 KERTAHARJA 10 MAWAR 1 V
11 MAWAR 2 V
12 MAWAR 3 V
13 MAWAR 4 V
5 KERTAMEKAR 14 KASIH IBU 1 V
15 KASIH IBU 2 V
16 KASIH IBU 3 V
17 KASIH IBU 4 V
6 MULYAMEKAR 18 CEMPAKA V
19 FLAMBOYAN V
20 MAWAR V
21 MELATI V
7 BANYUASIH 22 MAWAR V
23 SEROJA V V
24 CEMPAKA V
25 DAHLIA V
26 ANGGREK V
JUMLAH 26 1 1
 F2-desa siaga aktif

REKAPITULASI PEMANTAUAN/EVALUASI DESA SIAGA AKTIF

TAHUN 2013

PUSKESMAS : ………………………………………………..

PENTAHAPAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

NO NAMA DESA % keaktifan
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

10

11

12

13

14

15

16

JUMLAH

Sumedang,…………………………….
Mengetahui : Petugas Promkes,
Ka. Puskesmas,

…………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP.

CATATAN :
- Penentuan strata Desa Siaga Aktif berdasarkan pada indikator terendah
- Contoh : Suatu desa teleh memenuhi 7 indikator di strata Mandiri tetapi ada 1 indikator di strata Pratama
maka Desa tersebut stratanya adalah Pratama
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

13
12
11
10
No

JUMLAH
Nama Desa

NIP
Jumlah Rumah Tangga

3
(%) Linakes

Mengetahui :
Kepala Puskesmas,
4
(%) ASI Eksklusif
5

(%) Bayi dan Balita ditimbang

………………...…………………………………
6

(%) Menggunakan Air Bersih

7

(%) CTPS
8

(%) Menggunakan Jamban sehat

9

(%) Memberantas Jentik di Rumah

(%) Makan Buah dan Sayur setiap

10

hari

(%) Aktivitas Fisik Setiap Hari

(%) Tidak merokok di dalam

11

rumah
14
Sehat
PUSKESMAS …………………………………………. TAHUN 2011

Tangga

15
(%) Status Rumah

Tdk Sehat
16

(%) ASI Eksklusif

REKAPITULASI DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TATANAN RUMAH TANGGA

17

(%) Bayi dan Balita ditimbang

NIP
18

(%) Makan Aneka Ragam

(%) Menggunakan Garam

19

Beryodium
Petugas Promkes,
20

(%) Memberikan Suplemen

Sumedang, Desember 2010

………………………………………….
21
Kadarzi
22
(%) Status Keluarga
Tdk Kadarzi
23

Kematian WUS
F2-phbs rumah tangga
 FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN / EVALUASI DESA/KELURAHAN SIAGA
KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2014

KATEGORI NILAI (DIISI OLEH JML DESA) NILAI RATA2

JML KET (SKOR
INDIKATOR
NO PEMANTAUAN/SUB INDIKATOR
100 75 50 25 NILAI/JML IDEAL)
DESA

1 2 3 4 5 6 8
I FORUM DESA/KELURAHAN

Pertemuan Desa/Kelurahan
membahas masalah dan
1
pemecahan masalah secara
berkala

Struktur organisasi forum

2 Desa/kelurahan
3 Rencana kegiatan tahunan
4 Rencana kegiatan bulanan
Penyuluhan langsung kepada
5 masy
Penyuluhan tdk langsung
6 melalui media cetak
Pencatatan/Dokumen
7 kegiatan
8 Laporan hasil kegiatan
JULAH SKOR
NILAI I=
II KADER PEMBANGUNAN MASYARAKAT (KPM/KADERKESEHATAN)

Pertemuan Forum
Desa/Kelurahan membahas
1 masalah dan memecahkan
masalah secara berkala
peran aktif masy

Kader kesehatan(kader posy

dsb) dilatih Desa Siaga
2 melaksanakan keg
mendorong peran aktif masy
lainnya
JULAH SKOR
NILAI II=
III KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN DASAR (POSYANDU)
Posksdes atu UKBM lain yang
1 yg memberikan yankesdas
tiap hari
Puskesmas, Pustu, RS, atau
2 sarana pelayanan kesehatan
pemerintah
Praktek bidan swasta / BP
swasta/ RS swsta / sarana
yankes swasta
3 Petugas kesehatan di desa

Data/Peta sarana-Fasilitas
4 yankesdas, disosialisasikan
kemasyarakat

Alur Rujukan (mekanisme

5 konsultasi & rujukan),
disosialisasikan ke masy
6 Pendataan siaga maternal
 JULAH SKOR
NILAI III=
IV POSYANDU DAN UKBM LAINNYA AKTIF
1 POSYANDU
1.1 Keaktipan Posyandu
1.2 Strata Posyandu
2 UKBM MATERNAL

2.1 Notifikasi Bumil/Surveilance

KIA dan Giji Bumil Balita

2.1.1 Data/Peta wilayah Bumil

Striker P4K atw striker
2.1.2 WASPADA atau striker
lainnya

2.1.3 Pemanfaatan buku KIA atau

Kartu Menuju Sehat (KMS)

2.2 Donor Darah: Data kelompok Donor Darah

Transportasi: Data angkutan
2.3 siaga/ambulan
desa/kelurahan/RW
KATEGORI NILAI (DIISI OLEH JML DESA) NILAI RATA2
JML
INDIKATOR
NO PEMANTAUAN/SUB INDIKATOR NILAI/JML KET
DESA

1 2
2.4 Pendataan Siaga Maternal
2.4.1 Buku Kas Tabulin
2.4.2 Buku Kas Dasolin
3 Sistem Pengamatan Penyakit/surveilans berbasis masyarakat

3.1 Pengamatan dan

pemantauan
a, KIA
3.1.1 b. Gizi
3.1.2 c. Penyakit
3.1.3 d. Faktor resiko Lingkungan
3.1.4 e. Faktor resiko Prilaku
Aksi masyarakat sbg tindak lanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan Penanggulangan
3.2 sederhana dan masalah dari 24 jamkesehatan)
a, KIA
3.2.1 b. Gizi
3.2.2 c. Penyakit
3.2.3 d. Faktor resiko Lingkungan
3.2.4 e. Faktor resiko Prilaku
3.3 Formulir/Catatan Waspada/STRIKER
3.4 Pelaporan Waspada Cepat, kurang
3.5 Pelaporan Kematian
4. Sistem Kesiapsiagaan Penanggulangan Kegawatdaruratan dan Bencana Berbasis Masyarakat
4.1 Peta Rawan Bencana
Promosi kesehatan dan
4.2 bimbingan pencegahan
kedaruratan & bencana

4.3 Pelatihan/Sosialisasi kegawat

daruratan sehari-hari

4.4 Pelatihan/Sosialisasi kegawat

daruratan bencana
 4.5 Simulasi Kegawatdaruratan
4.6 Simulasi Bencana
4.7 Penanganan kasus gadar sehari-hari
Penanganan Bencana
4.8 (Optional bila ada
kerawanan dan kejadian
Bencana)

4.8.1 Peta Alur Evakuasi

(Bimbingan Pengungsian)
Petunjuk Arah Evakuasi
4.8.2 (Bimbingan Pengungsian)

Promosi kesehatan dan

4.8.3 bimbingan mengatasi
kedaruratan&bencana

4.8.4 Pelayanan Kesehatan bagi

pengungsi
Bantuan/Fasilitasi
pemenuhan kebutuhan
4.8.5 sarandas dipengungsian
(air,jamban,pembuangan
sampah/Limbah)

Penyediaan Relawan Donor

4.8.6 Darah Kebutuhan
Kedaruratan&bencana
Upaya menciptakan dan
Terwujunnya Lingkungan
5 Sehat/Penyehatan
Lingkungan
5.1 Data/Peta Kesling Tentang SAB

5.2 Data/Peta Kesling Tentang

Jamban Keluarga
5.3 Data/peta Kesling ttg RumahSehat
5.4 Rencana Tindak Lanjut Pendataan
5.5 Gerakan memelihara lingk sehat

5.6 Promosi pentingnya sanitasi

dasar/pembinaan

KATEGORI NILAI (DIISI OLEH JML DESA) NILAI RATA2

JML
INDIKATOR
NO PEMANTAUAN/SUB INDIKATOR NILAI/JML KET
100 75 50 25 DESA

1 2
Bantuan/fasilitasi
5.7 pemenuhan kebutuhan
sarandas air bersih

Bantuan/fasilitasi
5.8 pemenuhan kebutuhan
sarandas jamban keluarga

Bantuan/fasilitasi
5.9 pemenuhan kebutuhan
sarandas pembuangan
sampah/limbah
Bantuan/fasilitasi upaya
5.10 pencegahan pencemaran
lingkungan
Upaya menciptakan dan
6. Terwujunnya Keluarga Sadar
Gizi (KADARZI)
6.1 Data/Peta Kadarzi tahun lalu/tahun berjalan
6.2 Rencana Tindak Lanjut Pendataan
 Pembinaan bai kader dasa
6.3 wisma/kader lain tentang
kadarzi
6.4 Promosi/Penyuluhan tentang Kadarzi
Pembinaan terhadap Rumah
6.5 Tangga/Keluarga tentang
Kadarzi
6.6 Gerakan peningkatan Kadarzi

UKBM lainnya (alternatif

UKBM dikembangkan sesuai
7 masalah dan kebutuhan
setempat)sebutkan

JULAH SKOR
NILAI IV=
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan didesa (Pemerintah Desa / Keluraha, Masyarakat,
V Dunia Usaha)
Dukungan dana untuk
1 kesehatan dari pemerintah
Desa

Dukungan dana untuk

2 kesehatan dari masyarakat

Dukungan dana untuk

3 kegiatan kesehatan dari
dunia usaha/swasta
JULAH SKOR
NILAI V=
VI Peran serta masyarakat dan organisasi kemasyarakatan
1 Peran aktif masyarakat
2 Peran aktif organisasi kemasyarakatan
3 Jejaring promosi kesehatan
4 Pertemuan jejaring promosi kes
JULAH SKOR
NILAI VI=
VII Peraturan Kepala Desa/Kelurahan,Peraturan Bupati /Walikota
1 Peraturan Kepala Desa/Lurah
2 Peraturan Bupati/Walikota
JULAH SKOR
NILAI VII=
VIII Pembinaan PHBS Rumah Tangga (Upaya menciptakan dan terwujudnya PHBS)
Pembinaan terhadap rumah
Tangga/keluarga tentang
1 PHBS di tatanan rumah
tangga maupun PHBS di
tatanan lainnya
2 Data/Peta PHBS
3 Rencana Tindak Lanjut Pendataan
Pebinaan bagi kader dasa
4 wisma/kader lain tentan
PHBS runah tangga
KATEGORI NILAI (DIISI OLEH JML DESA) NILAI RATA2
JML
INDIKATOR
NO PEMANTAUAN/SUB INDIKATOR NILAI/JML KET
100 75 50 25 DESA

1 2
5 Promosi Penyuluhan tentang PHBS
6 Gerakan Peningkatan PHBS
JULAH SKOR
 NILAI VIII=
IX Cakupan Kegiatan
1 D/S
2 LIL
3 UCI Desa se Kec/Kab
4 UCI Desa
5 K4
6 Linakes
7 Kn2
8 BBLR yang dirujuk
9 Jml bayi tidak naik ditangani
10 Pelayanan KLB dalam 24 jam
11 Rumah Sehat
12 % Posyandu Purnama Mandiri
13 Kadarzi
14 Rumah Tangga berPHBS
JULAH SKOR
NILAI XI=

SKOR TOTAL
% NILAI TOTAL