RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin KeuskupanSufraganLarantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Umur / TTL : ………………………/ …....………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..
Diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama : …………………………………………………………….
TTL : ……………………………………………………………..
No RM : ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter…………………………………sebagai
dokter penanggungjawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lewoleba, .............................../20

Petugas Pembuat Pernyataan

....................................... ...........................................
(Tanda Tangan & Nama Terang) (Tanda Tangan & Nama Terang)